UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL

DATOS GENERALES

NombresApellidos

Edad Diagnstico

Fecha de valoracin T.O en formacin

Direccin Telfono

Escolaridad

Tipo de Discapacidad

Ayudas tcnicas

1. ANTECEDENTES P: Presente NP: No presente

PRE-NATALESPNPPERINATALESPNPPOST-NATALESPNP

DesnutricinParto prolongadoInfeccin

InfeccinSufrimiento fetalFiebre alta

TxicosAnoxiaDesnutricin

AmbientalHipoxia Epilepsia

FrmacosEstrechez plvicaMetablicos

Rayos XProlapso del cordnTraumatismos

Tx fsico Ictericia Convulsiones

Accidentes HemorragiasVmitos

Incompatibilidad RHMeconio Arritmias

OBSERVACIONES: (se describe los antecedentes)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTORIA ESCOLAR: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________HISTORIA FAMILIAR:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA CLNICA:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AMBIENTE:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. CONDUCTA REFLEJAP: PRESENTEPM: PRESENTE EN GRADO MINIMOPFV: PRESENTE Y FACILMENTE VISIBLEPMG: PRESENTE EN MAYOR GRADOCPCTE: CONTROLADO POR EL PACIENTE

REFLEJOS

REFLEJOS SUPERFICIALESPPMPFVPMGCPCTE

Ojos de Mueca

Superciliar y/o Ciliar

Bsqueda

Incurvacin de tronco

Marcha Automtica

Presin o Graspin Anglosajn

Prensin sobre extensin de miembro superior

Prensin en miembro inferior

REFLEJOS ESPINALES

Retirada Flexora

Empuje Extensor

Extensin Cruzada I

Extensin Cruzada II

RELFEJOS TNICOS

Tnico Nucal Asimtrico

Tnico Nucal Simtrico en Flexin

Tnico Nucal Simtrico en Extensin

Tnico laberintico decbito prono

Tnico laberintico decbito supino

Reaccin Negativa de Soporte

Reaccin positiva de soporte

REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO

Enderezamiento o Rotacin de cuello

Enderezamiento o Rotacin de Cuerpo sobre cuerpo

Enderezamiento Optico

Enderezamiento laberintico prono

Enderezamiento laberintico supino

REACCIONES ASOCIADAS

Moro

Landau

Paracaidas

REACCIONES DE EQUILIBRIO

Supino

Prono

Sedente

Cuadrpedo

Bpeda

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. TONO MUSCULARPARAMETROS DE CALIFICACION

HIPERTONIA LEVEAumento en el tono muscular con detencin en el movimiento pasivo de la extremidad, mnima resistencia en menos de la mitad de su arco de movimiento

HIPERTONIA MODERADAAumento del tono muscular durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte afectada

HIPERTONIA INTENSAAumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos

Escala de AsworthTIPO DE TONO MUSCULARGRADOSMMSSMMII

DerIzqDerIzq

Sin aumento del tono muscular 0

Aumento leve del tono muscular 1

Aumento leve del tono muscular -1

Aumento ms pronunciado del tono 2

Aumento considerable del tono 3

La parte afectada esta Rgida en Flexin4

Escala de Espasticidad de Asworth ModificadaTIPO DE TONO MUSCULARGRADOSMMSSMMII

DerIzqDerIzq

Tono Muscular Normal 0

Hipertonia Leve1

Hipertonia Moderada 2

Hipertonia Intensa 3

Hipertonia Extrema 4

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. FUERZA MUSCULAR

0No movimiento

1Inicio del movimiento, contraccin muscular

2Mitad del movimiento sin gravedad

3Movimiento completo contra gravedad

4Movimiento contra gravedad y ligera resistencia

5Movimiento completo contra gravedad con mxima resistencia

SEGMENTOMSDMSI

ESCAPULA00

HOMBRO00

CODO00

ANTEBRAZO00

MUECA00

METACARPOFALANGICAS00

PULGAR00

DEDOS

00

SEGMENTOMIDMII

CADERA00

RODILLA00

TOBILLO00

METATARSOS00

FALANGES00

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ARCO DE MOVIMIENTO

4/4Movimiento completo

Ms de la mitad de movimiento

Mitad del movimiento

Menos de la mitad de movimiento

0No movimiento

TIPOS DE MOVIMIENTO SI/NO

PasivoSI

Activo

Pasivo asistido

Activo resistido

SEGMENTOMSDMSI

ESCAPULA00

HOMBRO00

CODO00

ANTEBRAZO00

MUECA00

METACARPOFALANGICAS00

PULGAR00

DEDOS

00

SEGMENTOMIDMII

CADERA00

RODILLA00

TOBILLO00

METATARSOS00

FALANGES00

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. CONTROL POSTURAL

a) Adopcin de posturas diferentes

POSICINASUME con apoyoASUME Sin ApoyoMantiene con ApoyoMantiene sin ApoyoADOPTA

Decbito Supino

Decbito Prono

Decbito Lateral derecho

Decbito Lateral Izquierdo

Sedente

Cuadrpedo

Rodilla

Bpedo

Observaciones:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Observacin de Conductas Posturales

Posicin Sedente (cmo se sienta, cambia continuamente la postura, estiramientos del cuerpo, balancea las piernas)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Posicin de Pie (Cambia continuamente de apoyo, balanceo del cuerpo, tendencia a sentarse o apoyarse en la pared, persona u objeto)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. HABILIDADES MOTORAS GRUESAS

A. Coordinacin Dinmica general

a) Marcha (ngulo de sustentacin, balanceo de miembros superiores, movimientos gestuales)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Carrera (La coordinacin, balanceo de miembros superiores).___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Salto (con los pies juntos, con ambos pies, con un solo pie)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. Equilibrio

a) Equilibrio esttico (PRUEBA DE ROMBERG: paciente colocado de pie, estticamente en bipedestacin, con los pies juntos y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la informacin visual. Duracin de la prueba, como mnimo 1 minuto, pudindola alargar a 3 minutos. Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la cada es rpida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrs).________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

a) Equilibrio dinmico (PRUEBA DE TANDEM (Caminar en lnea recta no deben presentarse desviaciones o movimientos asociados de boca, cara o manos. Se observa: Punto de apoyo, Introduccin del freno, realizacin de ejercicio sobre objetos elevados y llevando objetos de diferentes tamao y alternado el objeto a la mano contraria) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________B) Coordinacin Estticaa) Caminar sobre las puntas de los pies

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Caminar con los ojos cerrados

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. HABILIDADES MOTORAS FINASA. COORDINACIN DINMICA MANUAL

SEGN EL MODO DE EJECUCIN a) Movimientos alternos (aquellos en que las dos manos ejecutan movimientos de igual valor, pero sucesivamente, una despus de otra)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Movimientos simultneos (aquellos en que las dos manos se mueven en accin conjunta, al mismo tiempo, en forma simtrica, y siendo el movimiento de ambas de igual valor)

Convergentes

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Divergentes

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Movimientos disociados (aquellos en que las manos realizan movimientos de diferente clase: la mano dominante realiza la tarea principal, en tanto que la otra sirve de apoyo)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SEGN LA CLASE DE DINAMISMO a) Digitales puros (en los cuales predomina la actividad con escaso desplazamiento de la mano. Su amplitud es restringida, casi nula)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Actos Gestuales (son movimientos en que participa tanto el brazo como el antebrazo y la mano. Son movimientos de amplitud mayor).

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Manipuleos (son actos prensores con desplazamientos de pequea amplitud. Son casi exclusivamente manuales)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. COORDINACIN VISOMOTRIZ a) PRUEBA DEDO-NARIZ: Se seala al nio que coloque la punta de su dedo ndice (la yema del dedo) sobre la punta de nariz. El movimiento habr de efectuarse lentamente. Esta prueba se repite tres veces con cada mano.UNIFORMIDADSINO

0: No hay temblor, durante el movimiento

1: ligero temblor, presente solo al final del movimiento

2: Temblor marcado, que aumenta hacia el final del movimiento

ADECUCIONSINO

0: El paciente coloca la punta de su dedo correctamente sobre la punta de la nariz, todas las veces

1: El paciente falla en encontrar la punta de la nariz 1 o 2 veces

2: El paciente falla en encontrar la punta de la nariz todas las veces

OBSERVACIONES:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) TRAZADO

OBSERVACIN:

Si el paciente traza la lnea sin tocar las lneas estimuladoras, de una figura a la otra

Si el paciente interrumpe el trazado, sin tocar las lneas estimuladoras de una figura a otra.

Si el paciente realiza el trazado tocando las lneas estimuladoras, una o ms veces.

Si el paciente traza salindose de las lneas estimuladoras

Si el paciente realiza el trazado ms all de cualquiera de las figuras.

OBSERVACIONES:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. Seguimiento Visual

CON DISOCIACION OCULOCEFALICASIN DISOCIACION OCULOCEFALICA

Horizontal

Vertical

Circular

Diagonal

SE OBSERVA:

NigstamusEstrabismoCruce de Lnea Media

Salto en BloqueDivergenciaConvergencia

OBSERVACIONES:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. FUNCIONALIDADPATRONES INTEGRALESDERECHAIZQUIERDA

FNFCNFFNFCNF

Alcanzar

Arriba

Abajo

A los lados

Adelante

Atrs

AgarresFNFCNFFNFCNF

Cilndrico

Palmar

A mano llena

Gancho

Pinzas FNFCNFFNFCNF

Fina

Lateral

Trpode

Lanzar FNFCNFFNFCNF

Rudimentario

Propulsin

Soltar FNFCNFFNFCNF

Rudimentario

Con precisin

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PATRONES FUNCIONALESDERECHAIZQUIERDA

FNFCNFFNFCNF

Mano cabeza

Mano boca

Mano cuello

Mano hombro

Mano codo

Mano espalda

Mano cintura

Mano rodilla

Mano perin

Mano pie

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. EVALUACION DE LA FUNCION VISO-ESPACIALA. CONOCIMIENTO DEL CUERPORECONOCIMIENTOREALIZANO REALIZA

Es capaz de reconocer las distintas partes del cuerpo sealndolas en l mismo

Es capaz de reconocer las distintas partes del cuerpo sealndolas en otro o en la imagen

IDENTIFICACIONREALIZANO REALIZA

Es capaz de identificar las distintas partes por su nombre

Se le seala una parte y es capaz de nombrarla

FUNCIONALIDADREALIZANO REALIZA

Es capaz de indicar la Funcin de cada una de las partes del cuerpo, y para que sirven

Es capaz de indicar correctamente qu partes del cuerpo utilizara para determinada accin.

CONSTRUCCIONREALIZANO REALIZA

Es capaz de construir un rompecabezas de la figura humana

Es capaz de completar en el dibujo o en el rompecabezas las partes que le hacen falta

OBSERVACIONES:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. DISCRIMINACION DERECHA- IZQUIERDAITEMSREALIZANO REALIZA

EN LMustreme su mano derecha

Mustreme su mano izquierda

Ponga su mano derecha en su oreja izquierda

Ponga su mano izquierda en su pierna derecha

EN OTRA PERSONASeala mi mano derecha

Seale mi mano izquierda

Seale mi ojo derecho

EN EL DIBUJO O LAMINASeale la mano derecha en el dibujo

Seale la mano izquierda en el dibujo

Seale el ojo derecho en el dibujo

OBSERVACIONES:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. LATERALIDADLATERALIDADDERECHAIZQUIERDA

OJOMira por un ojo

OREJAEl telfono o celular en el odo

MANOEscribe su nombre

Recorta con tijeras

Agarra la cuchara

Se cepilla los dientes

PIEPatea un baln

OBSERVACIONES:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. EVALUACION DE LA FUNCION PERCEPTIVAA. Percepcin del ColorPERCEPCION DEL COLORIDENTIFICANOMINASEREA

AMARILLO

AZUL

ROJO

NARANJA

VERDE

MORADO

B. Percepcin de la Forma

PERCEPCION DE LA FORMAIDENTIFICANOMINASEREAAPAREAAGRUPA

FIGURAS GEOMETRICAS SENCILLASCUADRADO

CIRCULO

TRIANGULO

FIGURAS GEOMETRICAS COMPLEJASRECTANGULO

ROMBO

OVALO

C. Percepcin del Tamao

PERCEPCION DE TAMAOIDENTIFICANOMINASEREAAPAREAAGRUPA

GRANDE

MEDIANO

PEQUEO

OBSERVACIONES:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. Percepcin de Nociones Espaciales Bsicas

Nocin espacialEn si mismoFrente a lEntre objetos

Arriba- Abajo

Delante- Detrs

Encima- Debajo

Cerca- Lejos

Dentro- Fuera

Entre

Observaciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. Percepcin de dimensiones

DimensionesNominaIdentifica

largo corto

Ancho Estrecho

Pesado- ligero

Gordo flaco

Grande pequeo

Lleno vacio

Mucho poco

Observaciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________F. Conceptos Temporales BsicosTemporalNominaIdentifica

Ayer- Hoy- Maana

Antes- Despus

Maana- Noche

Das de la Semana

Concordancia entre acciones y momentos del da

El paso de las horas y el uso del reloj

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12. EVALUACION DE LA FUNCION SENSORIALNLa conducta no se observa Nunca

AVLa conducta se observa Algunas Veces

CSLa conducta se observa Casi Siempre

SLa conducta se observa Siempre

SISTEMA VESTIBULAR HIPOACTIVO NAVCSS

Se mece con frecuencia en el puesto y/o mueve la cabeza

No se mantiene sentado

Bsqueda de estmulos de movimientos fuertes (caer, tirarse, girar)

No se marea, as se le den muchas vueltas

SISTEMA VESTIBULAR HIPERACTIVO NAVCSS

Es intolerante al exceso del movimiento

Se marea con facilidad en viajes de carro o en el bus

No le gusta los juegos del parque

Se molesta con los juegos en los que tiene que invertir la posicin de la cabeza

INSEGURIDAD ANTE EL MOVIMIENTO NAVCSS

Temor a situaciones de altura y movimiento

Dificultad para subir y bajar escaleras

Cansancio cuando se est sentado o de pie

Tendencia a tenerse de la silla para no caerse

Frecuentes Cadas

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HIPERSENSIBILIDAD TACTIL NAVCSS

Evita introducir sus manos en pintura para dedos, arena, pegamento, arcilla.

No acepta todas las texturas en ropa o en la comida: rechaza lo spero, lo suave, lo blando, lo duro, etc.

Manifesta desagrado al ser peinado, que le laven los dientes o el rostro)

Responde con rabia o fastidio al ser tocado repentinamente

HIPOSENSIBILIDAD TACTIL NAVCSS

Preferir andar descalzo

Se hace masajes con ciertos juguetes o texturas

Es excesivamente carioso: abraza todo el tiempo, se acerca demasiado o busca caricias

Tiende a chuparse la ropa, ponerse las manos en la boca, lpices, etc

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROCESAMIENTO PROPIOCEPTIVO NAVCSS

Es brusco al moverse

Hace ms fuerza al escribir, colorear o manipular objetos.

Sabe en qu posicin tiene las piernas o los brazos si nos los mira

No puede imitar posiciones o movimientos

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. EVALUACIN DE PERCEPCIN

PERCEPCIN VISUALPRESENTEAUSENTE

Constancia de la forma

Posicin en el espacio

Visualizacin espacial

Figura fondo

Secuenciacin visual

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PERCEPCIN AUDITIVAPRESENTEAUSENTE

Localizacin

Discriminacin

Figura fondo

Memoria auditiva

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. EVALUACION DE LA FUNCION COGNITIVAA. ATENCION

ITEMSRealizaNo Realiza

Es capaz de centrar la atencin en la lmina

Es capaz de seleccionar por criterio los animales, ejemplo: los de cuatro patas, los que nadan y los que vuelan

Marca con una X los de cuatro patas, con una crculo los que no tienen patas, y con una cruz los de dos patas.

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. MEMORIA VISUAL

DESCRIPCION: Cubrir con un papel los dibujos de la ficha. Destapar el dibujo de la primera fila; taparlo rpido y decir su nombre. Proceder de la misma forma con las dems filas. Colocar una X la fila o filas de dibujos cuyos nombres no se recordaron de forma ordenada.Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. IMAGINACIONInventa una historia con las imgenes.

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________D. COMPRENSIN

Seguimiento de instrucciones de un solo paso

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________15. EVALUACIN DE LA ESCRITURA Y LECTURAESCRITURALECTURADICTADO

DIRECCIONALIDAD

OMISION

SUSTITUCION

DISORTOGRAFIA

INVERSION DE LETRA

FUSION DE PALABRAS

COORDINACION VISOMOTRIZ

FLUIDEZ

SILABICA

TONO DE VOZ

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16. EVALUACIN DE TCNICAS GRFICAS Y NO GRFICAS

TECNICAAGARREDIRECCIONALIDADUNIFORMIDADRESPETA LIMITESCRUCE DE LINEA MEDIAMODULACION DE FUERZAMOVIMIENTOS ASOCIADOS

SINCINESIAS

Recortado

Rasgado

Pegado

Amasado

Contorneado

Coloreado

Punzar

OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EVALUACION DE LOS PROCESOS MATEMATICOSNUMEROESCRITURASUMA-RESTA

ASPECTOSINOASPECTOSINOASPECTOSINO

NominaNumeracin en espejoUbica Cifras

IdentificaRealiza Operaciones

SecuenciaDireccionalidadIdentifica Signos

OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. EVALUACIN DE LENGUAJE E INTERACCIN

LENGUAJE: MORFOSINTAXIS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FONETICA:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FONOLOGIA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

LEXICO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRAGMATICA:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INTERACCION:AUTOCONTROL:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESEMPEO DEL ROL : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIONES INTERPERSONALES ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18. EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIAIIndependiente

INAIndependiente Necesita Ayuda

DDependiente

AVDDERECHOIZQUIERDO

VESTIDOIINADIINAD

Coloca y quita ropa interior

Coloca y quita camisa

Coloca y quita el pantaln o la falda

Coloca y quita medidas

Coloca y quita zapatos

Manipular botones, hebillas, ganchos y broches

ALIMENTACIN

Vierte lquidos

Pasar slidos de un plato

Agarra el vaso

Come con cuchara

Corta la carne con cuchillo

Utiliza el pitillo

HIGIENE

Peina el cabello

Cepilla los dientes

Afeita o maquilla

Baa, seca manos y cara

Baa, seca cabeza y tronco

Baa, seca miembros inferiores

Va al bao

Control de Urinario

Control Fecal

TRASLADOS

Sube/ baja escaleras

Sube/ baja rampas

Utiliza silla de ruedas

Traslada silla Ruedas a Silla y viceversa

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________

__________________________ SUPERVISORA DE PRCTICA

T.O. EN FORMACION