Héctor LópezR1 Traumatología y Ortopedia

Clavos y Escayolas para las Fracturas Inestables de la Diafisis TibialFijación externa del pobreDos clavos de Steinmann lisos de 2.4mm

introducidos de forma transversa en el fragmento proximal y en l distal o el calcáneo, después se incorporan en una escayola

Los calvos se retiran a las 3 – 6 semanasSe coloca escayola completa de pierna

Fijación con Tornillos (ASIF)Fracturas oblicuas largas o espiroideasTornillos de compresiónSe colocan a intervalos regulares,

perpendicular a la línea de fractura y lejos de la zonas periféricas mas estrechas

Tx Post OperatorioCon rodilla en ligera flexión y el tobillo en

posición neutra se aplica un yeso desde el muslo hasta los dedos durante 3 a 4 semanas

Posteriormente un yeso largo de marcha y se permite apoyo progresivo con muletas en las siguientes 8 a 10 semanas

Tras 10 semanas solo es necesario el uso de yeso corto con conformación para el tendón rotuliano hasta que se complete la consolidación generalmente a los 3 o 4 meses

Fijación con Placa y TornillosEs mas adecuada en caso de fracturas

cerradas con buena cobertura de tejidos blandos

Placa de compresión dinámica para fracturas agudas

Placas estándar AO con el compresor externo para las seudoartrosis.

Es preferible 4 tornillos proximales y distales al foco de fractura

Tx Post OperatorioSi la fijación es estable se puede colocar

férula posteriorMovilización precozEl soporte del peso debe de ser mínimo

durante 6 semanas y se aumenta gradualmente de la semana 6 a la 12.

Fijación Intramedular de las Fracturas de TibiaCalvos de EnderClavo de LottesClavo intramedular encerrojados

Fijación con Clavos de EnderSon adecuados para la fractura de tercio medio

de la diáfisis de tibiaEstán pre incurvados y proporcionan una buena

fijación por su principio de fijación en tres puntos A menudo es necesario el uso de yeso

suplementarioIndicación:

Reducción cerrada insatisfactoriaFracturas abiertas tipo IFracturas que han perdido la reducción

Tx Post operatorioSi se consigue el control de la rotación y la

angulacion, se permite la marcha con muletas con apoyo sin carga

Si la fijación no es segura puede ser necesario el soporte con un yeso corto o largo.

Clavo Intramedular EncerrojadoLas fracturas estables del istmo se pueden

tratar sin tornillos de bloqueoLas fracturas proximales al istmo requieren

dos tornillos de bloqueo proximalLas facturas mas distales al istmo deben

bloquearse con dos tornillos distalesLas fracturas inestables deben de bloquearse

con dos tornillos proximales y dos distales

Rx tibia sana para evaluar diámetro del clavo, la cantidad esperada de fresado y la longitud final del clavo.

La longitud del clavo debe de permitir que en la región proximal este al ras del hueso y en extremo distal centrado en la epífisis distal.

El método mas preciso para medir la longitud del clavo es la distancia de la tuberosidad tibial al maléolo medial.

El diámetro del clavo se establece midiendo el punto mas estrecho del canal medular, se aprecia mejor en la radiografía lateral

El fresado o no fresado se refiere a la técnicaLa introducción de calvos sin fresar precisa

el uso de clavos con diámetro de 8 a 10mmEl fresado permite introducir clavos de mayor

diámetro mas resistentes.Se recomienda

Clavos fresados para fracturas abiertas o cerradas con lesión leve de tejidos blandos

Clavos sin fresar para fracturas con lesiones mas graves de tejidos blandos

Tx Post OperatorioInicialmente férula removible y se comienza

precozmente a realizar ejercicios de arcos de movilidad

Pacientes no colaboradores o en fracturas inestables se coloca yeso con conformación rotuliana hasta que haya consolidación suficiente para asegurar la estabilidad

Se restringe la carga de peso hasta que se produce el callo precoz (de 4 a 6 semanas)

Tx Retardo de ConsolidaciónDinamización del clavoRecambio de clavo o retirada del calvo e

introducción de un clavo mas grande previamente fresado es efectivo enRetardo de consolidación en calvos bloqueados

sin fresarImplantes pequeños o aflojadosFracturas axialmente inestablesFracturas perimetafisiarias

Fracturas de la Meseta TibialTipo 1: mínimamente desplazadasTipo 2: compresión localTipo 3: compresión cizallamientoTipo 4: condilea completaTipo 5: bicondilea

Lesiones de alta energía se asocian a:Lesión nerviosa o vascularSíndrome compartamentalTrombosis venosa profundaContusión y aplastamiento de tejidos blandosHeridas abiertas

Lesión compleja de rodilla: lesión de dos o mas compartimientos siguientesCobertura de tejidos blandos de la rodillaLigamentos estabilizadoresEstructuras Oseas del fémur distal o tibia proximal

Clasificación de las Fracturas SchatzkerTipo I: separación puraTipo II: separación combinada con

hundimientoTipo III: hundimiento central puroTipo IV: fracturas del cóndilo medialTipo V: fracturas bicondileasTipo VI: fractura de meseta con disociación

de la metafisis y la diáfisis.

Clasificación de las Fracturas Luxaciones (Hohl y Moore)Tipo I: Fractura con separación coronalTipo II: fractura completa del cóndiloTipo III: fractura con avulsión marginalTipo IV: fractura por compresión marginalTipo V: fractura en cuatro fragmentos

EvaluaciónHistoria clínica completaExploración física detalladaRadiografía a/p lateral y oblicuaTac

TratamientoRestauración congruencia articularAlineación axialEstabilidad articularMovilidad funcionalIndicación tratamiento quirúrgico

InestabilidadLesión de ligamentosDesplazamiento articularFracturas abiertasFracturas asociada a síndrome

compartamental

Fracturas graves o complejas de la meseta tibial:Fracturas bicondileas (tipo V Schatzker)Fracturas meseta tibial con discontinuidad

metafisoepifisaria (tipo VI schatzker)Fracturas abiertas con abrasiones graves de

tejidos blandos, contusión o aplastamiento (tipo II o III de Tscherne) con síndrome compartamental o con lesión vascular

Fractura Cóndilo LateralLa produce fuerza en valgo sobre la rodillaEs menos frecuente que el cóndilo fracture al

peroné en su cuello

Fractura del Cóndilo MedialSon necesarios la reducción abierta, la

elevación y la fijación de la meseta tibial medial.

Se puede realizar por el abordaje anterior o anteriomedial

Se puede colocar placa de soporte de la AO en el lado medial y la fractura se fija con tornillo de esponjosa en la parte proximal dela placa y tornillos cortical en la porción distal de la placa