Osteopatia extremidades

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  • 1. 3INDICE INTRODUCCION 7MIEMBRO INFERIORARTICULACION DEL TOBILLO Y PIE1RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL PIE132EXPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO393DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DEL PIEYTOBILLO 614TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 775TECNICAS DE NORMALlZACION 896EJERCICIOS DE CORRECCION DEL PIE119 ARTICULACION DE LA RODI LLA1RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA RODILLA 1272EXPLORACION FISICA DE LA RODILLA1473LESIONES DE LA RODILLA1694DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA RODILLA 1775TECNICAS DE NORMALlZACION 187

2. 4 ARTICULACION DE LA CADERA 1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DE LA CADERA 211 2 EXPLORACION FISICA DE LA CADERA225 3 DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES OSTEOPATICAS DE LA CADERA2434TECNICAS DE NORMALlZACION249MIEMBRO SUPERIORARTICULACION DEL HOMBRO 1 ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DEL HOMBRO 261 2 EXPLORACION FISICA DEL HOMBRO289 3 ARTICULACION ESCAPULOTORACICA313 4 TECNICAS DE NORMALlZACION319 5 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO DE LAS LESIONES ACROMIOCLAVICULARES 325 6 TECNICAS DE NORMALlZACION333 7 ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR343 8 TECNICAS DE NORMALlZACION349 9 ARTICULACION ESCAPULOHUMERAL 35710 TECNICAS DE NORMALlZACION363 3. 5 ARTICULACION DEL CODO1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL CODO3772 EXPLORACION FISICA DEL CODO 3873 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 4034 TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 4095 TECNICAS DE NORMALlZACION 419ARTICULACION DE LA MUECA1 ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULARDE LA MUECA Y LA MANO4332 EXPLORACION FISICA DE LA MUECA Y LA MANO 4573 DIAGNOSTICO OSTEOPATICO 4834 TECNICAS DE ELASTIFICACION GLOBAL 4895 TECNICAS DE NORMALlZACION 501GLOSARIO517BIBLlOGRAFIA519 4. 7INTRODUCCIONEl sistema locomotor perifrico es el que permite la deambulacin y ejecucinde las funciones bsicas laborales, deportivas, etc. Se diferencia anatomofisiolgicamente en dos partes: extremidad inferior yextremidad superior.EXTREMIDAD INFERIOREs la que soporta el peso del cuerpo y la que nos permite movernos, siendo lams expuesta a lesiones tanto deportivas como posturales o laborales, en particularla rodilla que presenta un acoplamiento dbil de sus superficies, poco protegido anivel musculoesqueltico, condicin necesaria para una buena movilidad, quedandoexpuesta a innumerables lesiones traumticas (meniscos, ligamentos cruzados,esguinces, etc.).El pie es el pilar de la esttica y puesto que los bpedos tenemos una raz podal,todas las adaptaciones y compensaciones nos dan una informacin de su base, reper-cutiendo en todo el cuerpo, por lo que podemos considerarlo como otro sistemade compensacin. Est expuesto a mltiples contusiones que afectarn al tringulode sustentacin del apoyo podal (esguinces, hallus valgus, cabezas metatarsianas, etc.).Por ltimo, la cadera, articulacin de carga de peso que se ve afectada porsobrecarga, descartando los procesos traumticos que terminan degenerando enartrosis.EXTREMIDAD SUPERIOREs obligado empezar por la mano, zona efectora que permite realizar las fun-ciones normales de presin y habilidad que afectan habitualmente a zonas de lamueca por fracturas, luxaciones, esguinces, siendo sus problemas mecnicos causa-dos por el codo y hombro, zonas dinmicamente ms resistentes. 5. GA 8IA Otra de las zonas expuestas a lesiones, generalmente graves, es el hombro que,por su conformacin anatmica, es una articulacin por yuxtaposicin sea muyadaptada para el movimiento, lo que hace que su proteccin, tanto sea como mus-cular sea dbil, favoreciendo lesiones por luxacin, rotura de tendones y msculosde insercin, y por ltimo el codo que comparndolo con la rodilla es la articulacinintermedia que termina afectndose por carga de peso en su parte distal, mueca ymano. En trminos generales, cualquier afectacin por traumatismo, compensacin osobrecarga funcional termina afectando a sus sistemas de compensacin y a su vez ala columna con lo que una vez ms comprobamos la interdependencia que tienen losdistintos sistemas del organismo sobre la unidad funcional o cuerpo en la que cual-quier sistema puede afectar al conjunto y viceversa. 6. 9TRATADO DE OSTEOPATIA INTEGRALMIEMBROINFERIOR 7. 11 ARTICULACIONDEL TOBILLO Y PIE i II .II .I 1I f!fIii 8. 13i!1.: i :1I 9. A" 15A RECUERDO ANATOMICO DEL PIE 1eNAl profundizar en la constitucin del pie comprobamos que nicamente el ohombre se diferencia del resto de las especies como el mejor marchador. Las piezasFde su esqueleto se multiplican de atrs hacia delante, un solo hueso atrs, el calc- Ineo. Encima y posado en oblicuo hacia delante y al interior el astrgalo. Este cruceSde los grandes ejes determina adelante dos superficies articulares: calcnea (afuera) Iy astrgala (adentro). La primera, elevada, puesto que el calcneo reposa sobre sus otuberosidades posteriores e inferiores y pertenece a la bveda externa, la segunda, IJen voladizo, pertenece a la bveda interna. o(jDos huesos para la tercera fila, afuera el cuboides, que es ms alargado deatrs a delante que el escafoides, sobrepasndolo. Las tres cuas hacia adentro que Icorresponden al escafoides, la primera presenta una cara inferior ms extendida que Ala cara superior. Las otras dos, al contrario, se dirigen hacia abajo y constituyen laclave de la bveda.Cinco huesos para la cuarta fila, correspondiente a las bases de los metatar-sianos. Las tres primeras a las cuas que pertenecen a la bveda interna. La cuartay quinta corresponden al cuboides y pertenecen a la bveda externa.Todas las cabezas metatarsianas reposan en el suelo. El pie reposa en las tube-rosidades posteriores e inferiores del calcneo hacia atrs y las cabezas metatarsia-nas hacia delante, pero cuando est en carga la bveda plantar externa se baja y labase del 5 metatarsiano constituye una de las cimas del tringulo de sustentacindel pie.Las dos bvedas estn unidas entre s. La bajada de la bveda externa eleva labveda interna constituyendo as una especie de contrafuerte an ms eficaz, aun-que no es una garanta de la integridad de la interna. Est construida como una bve-da gtica cuya clave est fijada por la sola presin ascendente que recibe de sus pila-res. Esto explica el porqu en el nio que nace con los pies planos la bveda plantarse forma cuando comienza a andar. Todo esto confirma que el pie plano es una degradacin como consecuenciade malos hbitos y calzado inadecuado, con lo que podra afirmarse que la funcinhace al rgano y no al revs. La quinta y la sexta filas estn constituidas cada una por cinco huesos. La sp-tima por cuatro. Todos ellos constituyen las falanges y estn situados en el eje delos metatarsianos. 10. GA16IALos movimientos tan complejos del pie estn condicionados no slo por el gran nmero de articulaciones, sino por una pieza nica en todo el esqueleto, el astrgalo, cuya particularidad es que no da insercin a ningn msculo. El juego arti- cular se efecta entre la muesca tibioperonea y la tibioastragalina que produce los movimientos de pie talus y pie equino haciendo cuerpo con el pie. La articulacin calcneo-astrgala determina los movimientos de aduccin y abduccin asociados a los de rotacin interna y rotacin externa al hacer cuerpo con la pierna. Los motores de los piesson los msculos tibiales productores de los movi- mientos antes citados. Tambin son importantes los movimientos de extensin y fle- xin de los dedos producidos por los msculos cortoflexor comn plantar, corto- flexor propio del primer dedodel pie y cortoflexor propio del quinto.En el pie suele darse importancia a las funciones ms marcadas como flexin y extensin, descuidando las dems funciones de los dedos del pie que son de vital importancia. El primer dedo que se ve siempre ms o menos en valgo, debe esta deformacin por una parte al encogimiento de los msculos posteriores, lo que pone en evidencia el movimiento en aumento de abduccin de los primeros dedos en la inclinacin hacia delante en bipedestacin. El primero asocia su accin a la del extensor propio y pertenece a la cara dorsal, los ltimos asocian su accin con la de los flexores y pertenecen a la cara plantar, desempeando la funcin de sostn del arco anterior. En cuanto al quinto dedo, est dotado no solamente de un cortoflexor sino tambin de un opositor que a menudo se encuentra contracturado produciendo el quintus varus. Tambin est dotado de un abductor cuya funcin se encuentra fre- cuentemente inhibida. La abduccin de los cuatro primeros dedos est producida por los interseos dorsales que asocian su accin a la de los extensores. Los inte- rseos plantares en nmero de tres son aductores y flexores de los ltimos dedos del pie. Por lo expuesto, vemos que son ms numerosos y potentes los msculos sus- ceptibles de producir el hallus va/gus y el quintus varus, favoreciendo el calzado an ms estas deformaciones.. No se puede mantener la morfologa del pie llevando zapatos que lo constri- en. Estos deberan respetar el contorno del pie y dejar a los dedos la libertad de todo movimiento, pero la esttica moderna est reida con la comodidad. Al ser las bvedas unos resortes, el interior de la suela debera ser plano, porque el pie se adapta al suelo y no el suelo al pie. 11. ~17 t-- ~ANATOMIA OSEA DEL PIE YTOBILLO 1 e(VISTA MEDIAL) (VISTA LATERAL) ~ e F MalololateralI Colcneo Cpula del~~4--astrgalo S Malolo medialSeno torsiono"_ --+-..--Cuello del I Calcneoastrgalo el e (Primero articulacinmetatarsofalngicaQuinto articulacin metatarsofalngica ~ARCOS INTERNO Y EXTERNO Y DISPOSICION DE LAS TRABECULAS OSEAS 12. GA 18IAMUSCULOS DEL PIEEXTENSORESLa extensin activa de los dedos se debe a tres msculos: dos msculos extrn-secos, el extensor propio del dedo gordo y el extensor comn; uno intrnseco, elpedio.PEDID..t.:==::-:=,--,. ~ 11.,: / .~. ,,_~ (/ i ! Origen . -~.) // Los cuatro cuerpos carnosos de: :, II : que est formado toman una Extensor largo 1 ,1 j ~,! :) j insercin comn en el piso calc- dedos . !, neo del seno del tarso. :; : : Insercin J ,::! En los cuatro tendones que se unen con el tendn extensor de 1 los cuatro primeros dedos excep- to del primero que se inserta , I / directamente en la cara dorsal de la primera falange del dedo gordo. El quinto dedo carece de pedio. Accin Extensor del primero al cuartoExl. corto dedos dedos.Peroneo anterior , ~ ... Inervacin~~ , , Ex!. corto dedos ; Peroneo profundo (L4, L5 Y SI).Exl.lorgo dedostiI,) ~I~.. . ~.,1, , ..-~ 13. /J19~/JEXTENSOR COMUN1 Origen e Meseta externa de la tibia, tres cuartos proximales deN la superficie anterior del cuerpo del peron, porcine proximal de la membrana intersea, tabiques inter- F. musculares adyacentes y fascia profunda.IS InsercinI Por medio de cuatro tendones que se insertan en lose dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Cada tendn l forma una expansin sobre la superficie dorsal del dedo, y se divide en una lengeta intermedia que see inserta en la base de la falange media y dos lengetasG laterales unidas a la base de la falange distal. IA Accin Extiende las articulaciones metatarsofalngicas del segundo a quinto dedo. Ayuda en la dorsiflexin de la articulacin del tobillo y eversin del pie. Inervacin Peroneo (L4, L5 YSI).EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO Comprende el extensor largo y el extensor corto.EXTENSOR LARGO Origen Dos cuartos de la superficie anterior del peron y membrana intersea adya- cente. Insercin Base de la falange distal del dedo gordo. Accin Extiende las articulaciones metatarsofalngica e interfalngica del dedo gordo. Ayuda a la inversin del pie y la flexin dorsal de la articulacin del tobillo. Inervacin Peroneo (L4, L5 YSI). 14. GA 20.1.A. EXTENSOR CORTOOrigenPorcin distal de las superficies externa y superior del calcneo, ligamentoastrgalo-calcneo externo y vrtice del retinculo extensor inferior.InsercinSuperficie dorsal de la base de la falange proximal del dedo gordo.AccinExtiende la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.InervacinPeroneo (L4, L5 YSI). INTEROSEOS y LUMBRICALES INTEROSEOS DORSALESOrigenCada una de las dos cabezas en la cara adyacente del hueso metatarsiano.InsercinCara interna de las bases de las falangesproximales de los mismos dedos.AccinProduce la abduccin del segundo, ter-cero, y cuarto dedos hacia la lnea axialque atraviesa el segundo dedo, ayuda a laflexin de las articulaciones metatarso-falngicas y puede ayudar a la extensinde las articulaciones interfalngicas delsegundo, tercero y cuarto dedos.InervacinTibial (S I YS2). 15. 21INTEROSEOS PLANTARES Origen Bases y caras internas de las metfisis del ter- cer, cuarto y quinto huesos metatarsianos. Insercin Cara interna de las bases de las falanges proxi- males de los mismos dedos. Accin Produce la aduccin del tercer, cuarto y quin- to dedos hacia la lnea axial que atraviesa el segundo dedo. Ayuda a la flexin de las articu- laciones metatarsofalngicas y puede ayudar a la extensin de las articulaciones interfalngi- cas del tercero, cuarto y quinto dedos. Inervacin Tibial (5 I Y52).LUMBRICALES Origen Tendones del msculo flexor largo del pie. Insercin Borde interno de la falange proximal y expansin dorsal de los tendones del extensor largo de los dedos corres- pondientes al segundo, tercero, cuarto y quinto dedos. Accin Flexionan las articulaciones metatar- sofalngicas del segundo al quinto dedos. InervacinFlexor largo Tibial (L4, LS, 5 I Y52). dedoslUMBRICAl 16. 22PLANO MEDIO DE LOS MUSCULOSDE LA PLANTA DEL PIE Est formado por los flexo res largos: flexor largo. cuadrado carnoso y flexorpropio del dedo gordo.FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS Origen Tres quintos medios de la superficie posterior del cuerpo de la tibia y en la fascia que recubre el tibial posterior. Insercin Bases de las falanges distales del segundo al quin-Flexor largo to dedos.dedos Accin Flexiona las articulaciones interfalngicas proximal y distal y metatarsofalngicas del segundo al quin- to dedos. Ayuda a la flexin plantar de la articula- cin del tobillo y a la inversin del pie.Flexor largodedo gordo Inervacin Tibial (LS, SI YS2).CUADRADO CARNOSO (Flexor accesorio) Origen del cabo interno Superficie interna del calc-Flexor larga dedo gorda neo y ligamento interno del ligamento plantar largo. Origen del cabo externo Borde lateral de la superfi- cie plantar del calcneo y borde externo del ligamen- Cuadrado carnoso to plantar largo.Flexar larga dedos 17. A 23 NA InsercinT Borde externo y superficies dorsal y plantar del tendn del f1exor largo de losO dedos. M AccinO Modifica la lnea de traccin de los tendones del f1exor largo de los dedos.F Ayuda a la flexin del segundo al quinto dedos. IS InervacinI Tibial (S I Y S2). OLOFLEXOR PLANTAR CORTO (Plano superficial)G OrigenI Apfisis interna de la tuberosidad del calcneo, porcin central de la aponeu- j;J rosis plantar y tabique intermuscular adyacente. Insercin Falanges medias del segundo al quinto dedos. Accin Flexiona las articulaciones interfalngicas proximales y ayuda a la flexin de las articulaciones metatarsofalngicas del segundo al quinto dedos. Inervacin Tibial (L4, L5 Y SI). Flexor corto dedosFlexor largo dedos 18. GA24IA FLEXO RES DEL TOBillO Se pueden distinguir en msculos situados por dentro y msculos situados porfuera.MUSCUlOS SITUADOS POR DENTRO Son tres y corresponden al tibial anterior, tibial posterior y al extensor pro-pio del dedo gordo, expuesto en el apartado de extensin.TlBIAL ANTERIOR Origen Meseta externa y mitad proximal de la superficie externa de la tibia, membrana intersea, fascia profunda y tabique inter- muscular externo. Insercin Superficie interna y plantar de la cua interna y base del primer metatarsiano. Accin Produce la flexin dorsal de la articulacin del tobillo y ayuda a la inversin del pie. Inervacin Peroneo profundo (L4, L5 YSI).TlBIAL POSTERIOR Cua interna Origen En la mayor parte de la membrana intersea, porcin externa de la superficie posterior de la tibia, dos tercios proximales de la superficie interna del pero- n, tabiques intermusculares adyacentes y fascia profunda. Insercin Tuberosidad del escafoides y por medio de expansiones fibrosas, en la apfisis menor del calcneo, en las tres cuas, cuboides y bases del segundo, tercero y cuarto metatarsianos. 19. A 25 NAAccinT Invierte el pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo. OM InervacinO Tibial (L4, L5 YSI). FISIOLOGIAMUSCULOS SITUADOS POR FUERA Son tres: peroneo lateral largo, peroneo lateral corto y extensor comnde los dedos, descrito en el apartado de extensores.PERONEO LATERAL LARGO Origen Meseta externa de la tibia, cabeza y dos tercios proximales del peron, tabiques intermusculares y fascia profunda adyacente. Insercin Borde externo de la base del primer metatarsiano y de la cua interna. Accin Produce la eversin del pie, ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobi- llo y deprime la cabeza del primer metatarsiano. Inervacin Peroneo superficial (L4, L5 YSI). 20. GA26IA PERONEO LATERAL CORTO Origen Dos tercios distales de la superficie externa del peron y tabiques intermus- culares adyacentes. Insercin Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano, borde externo. Accin Produce la eversin del pie y ayuda a la flexin plantar de la articulacin del tobillo. Inervacin Peroneo superficial (L4, L5 YSI).TRICEPS SURALEst formado por tres cuerpos musculares: gemelo externo, gemelo internoy sleo, que poseen un tendn terminal comn (tendn de Aquiles). El trceps sural,es uno de los msculos ms potentes del cuerpo despus del glteo mayor y el cu-driceps.GEMELOS Origen del interno Porciones proximal y posterior del cndilo interno y porcin adyacente del fmur y cpsula de la articulacin de la rodilla. 21. A 27N AOrigen del externo TCndilo externo y superficie posterior del Ofmur y cpsula de la articulacin de la rodi- Mlla. OInsercin F IParte media de la superficie posterior del cal- Scneo. IAccin OFlexin plantar de la articulacin del tobillo y Lf1exor de la rodilla.O Inervacin G ITibial (S I Y S2). ASOLEO / Origen"-", r . Superficies posteriores de la cabeza del peron y tercio proximal de su cuerpo, lnea del sleo y tercio medio del borde interno de la tibia, y arco tendinoso entre la tibia y el peron. InsercinJuntamente con el tendn de los gemelos,en la superficie posterior del calcneo. Accin Flexin plantar de la articulacin del tobi- llo. Inervacin Tibial (LS, SI Y S2). 22. GA 28IA FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO (1) OrigenSuperficie posterior de los dos tercios distales del peron, membrana inter-sea y fascia y tabiques intermusculares adyacentes.InsercinSuperficie plantar de la base de la falange distal del dedo gordo.AccinFlexiona la articulacin interfalngica del dedo gordo y ayuda a la flexin de laarticulacin metatarsofalngica, a la flexin plantar de la articulacin del tobilloy a la inversin del pie. Inervacin.Tibial (LS, SI YS2). Flexor largo dedo gordo:Iexor largodedos(1) El ffexor larga del dedo gordo est conectado al ffexor larga de los dedos mediante un fuerte haz tendinoso 23. 29FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDOOrigenPorcin interna de la superficie plantar del cuboides, porcin adyacente de lacua externa y en la prolongacin del tendn del tibial posterior.InsercinBordes interno y externo de la base de la falange proximal del dedo gordo.AccinFlexiona la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo.InervacinTibial (L4, L5 Y5 1).ADUCTOR DEL DEDO GORDOOrigenEl cabo oblicuo procede de las bases del segundo, tercero y cuarto metatar-sianos y de la vaina del peroneo lateral largo. Elcabo transverso procede de los ligamentosmetatarsofalngicos plantares del tercero,cuarto y quinto dedos y del ligamento meta-tarsiano transverso profundo.InsercinBorde externo de la base de la falange proxi-mal del dedo gordo.AccinProduce aduccin y ayuda a la flexin de laarticulacin metatarsofalngica del dedogordo.InervacinTibial (5 I Y52). 24. GA 30IA ABDUCTOR DEL DEDO GORDO Origen Apfisis interna de la tuberosidad del calcneo, retinculo de los msculos fle- xores del pie, aponeurosis plantar y tabique intermuscular adyacente. Insercin Borde interno de la base de la falange proximal del dedo gordo. Algunas fibras estn unidas al hueso sesamoideo interno y un haz tendinoso se extiende hacia la base de la falange proximal del dedo gordo. Accin Produce la abduccin y ayuda a la flexin de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo y contribuye a la aduccin del antepi. Inervacin Tibial (L4, L5 Y SI). Aductordedo gordoCobo transverso Cabo oblicuo Abductordedogordo 25. 31 LIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TIBIOTARSIANAIncluyen dos sistemas ligamentarios principales: ligamentos laterales externoe interno y dos sistemas accesorios, los ligamentos anterior y posterior.LIGAMENTOS LATERALES LIGAMENTO LATERAL EXTERNO (L.L.f.) Constituido por tres fascculos, dos de ellos se dirigen al astrgalo y el otro al calcneo. Fascculo anterior (1)Fijado al borde anterior del malolo peroneo (M.P.), se dirige obli-cuamente hacia abajo y hacia delante para fijarse en el astrgaloentre la carilla externa y la abertura del seno del tarso. Fascculo medio (2)Parte de las proximidades del vrtice del malolo y se dirige haciaabajo y hacia atrs para fijarse en la cara externa del calcneo. Suborde inferior est recorrido por el ligamento calcaneoastragalinoexterno (LCAE). Fascculo posterior (3)Parte de la cara interna del malolo, por detrs de la carilla articular,se dirige en sentido horizontal hacia dentro y algo hacia atrs parafijarse en el tubrculo posteroexterno del astrgalo. Est prolongadopor un pequeo ligamento calcaneoastragalino posterior (LCAP). LIGAMENTO LATERAL INTERNO (L.L.I.) Se reparte en dos planos, profundo y superficial. PLANO PROFUNDO Formado por dos fascculos tibioastragalinos: Fascculo anterior (4)Oblicuo hacia abajo y hacia delante, se fija en la rama internadel yugo astragalino. Fascculo posterior (5)Oblicuo hacia abajo y hacia atrs. Se fija en una fosita profun-da situada bajo la carilla interna y sus fibras ms posterioresse insertan en el tubrculo posterointerno. 26. GA 32IA PLANO SUPERFICIALMuy extenso y triangular, forma el ligamento deltoideo (6). Seextiende por una lnea de insercin inferior continua en el escafoides, elborde interno del ligamento glenoideo y la apfisis menor del calcneo. Aspues el ligamento deltoideo no toma ninguna insercin en el astrgalo.LIGAMENTOS ANTERIOR Y POSTERIOR Son simples engrosamientos capsulares. LIGAMENTO ANTERIOR (7)Une en direccin oblicua el margen anterior de la superficie tibial y la rama de bifurcacin posterior del yugo astragalino. LIGAMENTO POSTERIOR (8) Est formado por fibras de origen tibial y peroneo que convergen hacia el tubrculo posterointerno del astrgalo. lPTPlCAP Visto posteriorVisto anteriorlCAP _ _ u. Visto externo Visto interno 27. A 33 NALIGAMENTOS DE LA ARTICULACION TPERONEOTIBIAL INFERIOROMEsta articulacin, desde el punto de vista mecnico, est unida a la tibiotarsia- Ona, perteneciendo al conjunto del tobillo.F ISLIGAMENTO ANTERIOR PERONEOTIBIAL INFERIOR (1) IOGrueso y nacarado, se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia fuera. Su bordeL,inferior ocupa el ngulo externo de la mortaja. OG(LIGAMENTO POSTERIOR (2)A Ms grueso y ancho, se extiende en direccin al malolo interno.Adems de los ligamentos peroneotibiales, los dos huesos de la pierna estnunidos por el ligamento interseo que se fija en el borde externo de la tibia y enla cara interna del peron. (Trazo punteado en grueso en el dibujo).2 2LIGAMENTOS DE LAARTICULACION SUBASTRAGALlNAEl astrgalo y el calcneo estn unidos por ligamentos cortos y potentes, ya quetienen que soportar los esfuerzos considerables que se realizan en la marcha, lacarrera y el salto. 28. GA 34IA El sistema principal est formado por el ligamento calcaneoastragalino inter-seo (1 Y2), formado por dos lminas tendinosas fuertes y rectangulares que ocupanel seno del tarso: FASCICULO ANTERIOR (1)Se inserta en la ranura calcnea, que constituye el suelo del seno del tarso, inmediatamente por detrs de la superficie anterior. Sus fibras, gruesas y nacaradas, se dirigen oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, para fijarse en la ranura astragalina, situada en la cara inferior del cuello del astrga- lo y que forman el techo del seno del tarso. FASCICULO POSTERIOR (2) Se inserta por detrs del precedente, en el suelo del seno, por delante mismo del tlamo. Sus fibras, densas, oblicuas hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera, se fijan en el techo del seno, inmediatamente por delante de la superfi- cie posterior del astrgalo. El astrgalo est unido al calcneo por otros dos ligamentos de menor importancia: LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO EXTERNO (3)Se fija en la apfisis externa del astrgalo y, despus de un trayecto obli- cuo hacia abajo y hacia atrs, termina en la cara externa del calcneo. LIGAMENTO CALCANEOASTRAGALlNO POSTERIOR (4) Cintilla delgada que se extiende desde el tubrculo posteroexterno del astrgalo a la cara superior del calcneo. El ligamento interseo desempea un papel esencial en la esttica y en la dinmica de la articulacin subastragalina, trabajando lo mismo en torsin que en elongacin. 29. A 35 NA LA ARTICULACION MEDIOTARSIANATy SUS LIGAMENTOSOMO Los ligamentos de la articulacin mediotarsiana son cinco: F ISILIGAMENTO GLENOIDEO (1)OJ;Tambin denominado calcaneoescafoideo inferior que une al calcneo y alescafoides y forma, al mismo tiempo, una superficie articular. Su borde interno dainsercin a la base del ligamento deltoideo.LIGAMENTO ASTRAGALOESCAFOIDEO SUPERIOR (2)Se extiende desde la cara dorsal del cuello del astrgalo a la cara dorsal delescafoides.LIGAMENTO EN "Y" DE CHOPART (3)Por su posicin media, constituye la clave de la articulacin. Est formado pordos fascculos cuyo origen comn se encuentra en la cara dorsal de la apfisis mayordel calcneo, cerca de su borde anterior. FASCICULO INTERNO (4) (Calcaneoescafoideo externo). Se extiende en un plano vertical para insertar- se en el extremo externo del escafoides, mientras que su borde inferior, a veces, va a unirse al ligamento calcaneoescafoideo inferior, de modo que divi- de la articulacin mediotarsiana en dos cavidades sinoviales distintas. FASCICULO EXTERNO (5) (Calcaneocuboideo interno). Menos slido que el precedente, forma una lmi- na horizontal que se fija en la cara dorsal del cuboides.LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO DORSAL (6) Es una cintilla delgada que se extiende por la cara superoexterna de la calca-1eocuboidea. 30. GA 36IA LIGAMENTO CALCANEOCUBOIDEO PLANTAR (7Y 8)Grueso y nacarado, se extiende por la cara inferior de los huesos del tarso.Est formado por dos capas distintas:CAPA PROFUNDA (7)Une la tuberosidad anterior del calcneo con la cara inferior del cuboides,inmediatamente por detrs del canal por donde se desliza el tendn del pero-neo lateral largo (PLL).CAPA SUPERFICIAL (8)Fijada por detrs en la cara inferior del calcneo entre las tuberosidades pos-teriores y la tuberosidad anterior; este abanico fibroso se adhiere a la cara infe-rior del cuboides por delante del canal del PLL y sus expansiones terminan enla base de los cuatro ltimos metatarsianos.El gran ligamento calcaneocuboideo plantar es uno de los elementos esencia-les de sostn de la bveda plantar. LP~::r----7 ~~--8 4 5 31. A37NA ARTICULACIONES INTERCUNEALES TOComprenden cada una de las carillas (le) y de los ligamentos interseos (L.I.)Mentre el primero, segundo y tercer cuneiforme (C I, C2 y C3). OFI ARTICULACION TARSOMETATARSIANASIO Tambin llamada interlnea de Lisfranc.L Por dentro, el potente ligamento de Lisfranc (1) que va de la cara externa del Oprimer cuneiforme (C 1) a la cara interna de la base del segundo metatarsiano (Mil).GIPor fuera, un sistema ligamentario que contiene fibras directas (2) entre elsegundo cuneiforme (C2) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el tercer cunei-forme (C3) y el tercer metatarsiano (Mili) y fibras cruzadas (3) entre el tercer cunei-forme (C3) y el segundo metatarsiano (Mil) y entre el segundo cuneiforme (C2) y eltercer metatarsiano (Mili).Est asegurada por numerosos ligamentos que se extienden desde la base decada metatarsiano hasta el hueso tarso que le corresponde y hacia la base de losmetatarsianos vecinos. En particular en la cara dorsal existen ligamentos que se irra-dian desde la base del segundo metatarsiano (Mil) en direccin a todos los huesosprximos, y en la cara plantar ligamentos que se extienden desde el primer cuneifor-me (C 1) a los tres primeros metatarsianos(MI, Mil y Mili). En el lado plantar de labase del primer metatarsiano (MI) se fija el tendn del peroneo lateral largo (LPLL).Sealile IIe le C3 C2 L.!. 1I m(C2)Cl 2 L.!. 3m(C,) MJIMy MIMIMyMIlI 32. GA 38IA Sea. C3-, ,."$ e2 - , .. ., elMy MIY~Wi"MIIlWJ~J--_MJI 33. 39XPLORACION FISICA DEL PIE Y TOBILLO 34. E 41X PEXPLORACION FISICA DEL PIEYTOBILLO L O R El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso duranteAa marcha, estando muy bien adaptados para esa funcin. e I Los almohadillados de taln y dedos actan como amortiguadores en los actos e marcha y carrera, y las articulaciones estn capacitadas para efectuar los ajustes o N1ecesarios para el equilibrio sobre diversos terrenos.A causa de la tensin concentrada sobre el pie y el tobillo, stos se ven afec-F~dos, a menudo, por deformaciones estticas que les afectan por compensaciones Iascendentes o descendentes, segn sea la causa por alteraciones del pie o de la mus- Sculatura plvica que somete a las extremidades inferiores a adoptar posturas defec-I;:uosas que obligan al pie a modificar su esttica fisiolgica.Una de las agresiones que el pie tiene que soportar directamente es el zapato"nadecuado que por s mismo puede producir o complicar muchos problemas deesta parte de la extremidad inferior, por lo que debemos examinar cuidadosamenteel calzado del enfermo, sobre todo el aspecto externo. Las deformaciones del zapato estn producidas por alteraciones de la estruc-tura del pie. Por ejemplo, los zapatos de un paciente con pies planos suelen tener loscontrafuertes mediales rotos a causa de la prominencia de la cabeza del astrgalo.Los zapatos de un paciente con pie cado tienen desgaste de la punta de la suela porfriccin contra el suelo en la fase de balanceo. Los zapatos de las personas que mar-chan con inclinacin de los dedos hacia dentro (pie varo) tienen desgaste excesivoen el borde lateral externo de la suela. Los surcos en la porcin anterior del zapatosugieren patologa del pie, las que son muy oblicuas en vez de transversas indicanposibilidad de rigidez del primer dedo, puesto que el impulso se efecta con la caralateral externa de los otros cuatro dedos. La falta de surcos indica que no hay impul-sos con los dedos del pie. Los problemas del pie tambin pueden originarse por objetos que hacen pro-tuS in dentro del zapato: uas, remaches, costuras espesas o forros arrugados. La exploracin completa del pie y tobillo abarca la inspeccin de toda la extre-midad inferior, comprendida la pelvis y columna lumbar. Hay que observar al paciente mientras se desnuda, comprobando las posturasantilgicas que adopta. Se le pedir al paciente que ande, viendo el comportamientoen la deambulacin, ya que es en posicin de carga cuando se manifiestan los tras-tornos ms importantes. 35. GA 42IAEn la inspeccin, debemos valorar las alteraciones congnitas (dedos supernu-merarios, macrodactilias, sindactilias, etc.).Conviene hacer la exploracin del pie con el paciente sentado, para saber sisus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexin plantar e inversin,en vez de dorsiflexin y eversin.La valoracin general del pie nos informa de sus condiciones normales. Eldorso del pie es acuminado a causa del arco longitudinal medial que se extiendeentre la cabeza del primer metatarsiano y el calcneo. El arco es ms prominente enla posicin que no carga peso. En ocasiones, es demasiado alto (pie cavo), en otrasno lo hay (pie plano). Hay que observar el cambio de color del pie en las posiciones de carga de pesoy de reposo, en condiciones normales se requieren pocos segundos para que cam-bie el color desde sonrosado oscuro hacia el ms claro cuando el pie deja de cargarpeso. Si observamos que del color rosado claro, cuando el pie est elevado, pasa arojo oscuro, cuando est descendido, puede haber enfermedad de los pequeosvasos o insuficiencia arterial, por lo que evitaremos las manipulaciones estructuradaso con traccin.El engrosamiento de la piel, es un dato ms a tener en cuenta ya que nos infor-ma de las zonas normales de carga de peso (taln, borde lateral, cabeza de los meta-tarsianos primero y quinto). El aumento patolgico de este grosor de la piel formalas caractersticas callosidades, causadas por el exceso de peso en dichas reas.Por ltimo, la palpacin, pruebas mecnicas y neurolgicas completan el estu-dio de pie y tobillo. Estas sern explicadas en captulos siguientes. No hay que olvidar la importancia que tiene el pie en relacin con la estticay la comprensin de las consecuencias mecnicas ascendentes, ya que al ser bpedosla informacin parte de los pies y todas las cadenas musculares tienen una raz podal,por lo que es de suponer que en toda lesin osteoptica se debe examinar el pie. MECANISMOS LESIONALESLa convexidad de la superficie articular del astrgalo se encaja bien en la con-cavidad de la superficie articular tibial correspondiente. El peso del cuerpo exige unencajamiento perfecto est o no la articulacin en movimiento. La tibia determina laposicin del astrgalo en la posicin de pie. 36. E 43 XP Comparando las superficies articulares de los malolos interno y externo con L as del astrgalo observamos que durante la flexin y la extensin, el malolo exter- Oo posee una superficie de contacto con el astrgalo ms importante que la del R1alolo interno. Las posiciones del astrgalo y del peron estn en armona, sobre A-odo en la posicin de pie, donde el peso del cuerpo asegura el contacto.eIo~~ Nl~- Podemos ver pues, que la posicin del astrgalo en los movimientos del tobi- o en carga debe mantener en todo momento las relaciones precisas con los hue-sos de la pierna y en particular la tibia. Cuando el pie est en carga la posicin del astrgalo est determinada por la ibia y el peron. Existe bastante juego entre la tibia y el astrgalo para que ste sigaal peron en las lesiones de rotacin. Cuando existe una lesin, el astrgalo se posi-ciona en relacin a la tibia en lastases de la marcha donde el tobilloo est en carga. Cada vez que elastrgalo reajusta su posicin enelacin a la tibia, el ligamento astr-galoperoneo anterior o posterior segn la posicin del peron) quedaen tensin. Esto constituye lo que se haado en llamar un esguince astrga- o-peroneo secundario a una lesin;:ibioperonea. A cada paso, los liga- entos de la articulacin tibiopero-nea inferior sufrirn el aumento de ensin. 37. GA44IALos movimientos son pequeos y pasivos: En extensin plantar la parte ms ancha del astrgalo se hunde entre los malolos. En flexin plantar inverso al anterior. En eversin la parte anterior se desliza hacia afuera. En inversin al contrario.Cuando hay una lesin de la cabeza del peron, automticamente, arrastra alastrgalo. El peron tiene un punto de balanceo muy alto y las masas musculares seencuentran arriba.M. peroneoloterollorgoQuinto hueso meto1arsianoSi hay un peron anterior nos vamos a encontrar un malolo posterior y unarotacin interna del peron. 38. E45 X PSi hay un peron posterior nos vamos a encontrar un malolo anterior con una Lrotacin externa.O R A e I O N La cabeza del peron posterior y malolo posterior producen una rotacinexterna.TOBILLOLa flexin y la extensin sobre el eje transversal, inversin y eversin, pone enjuego la articulacin tibio-peroneo-astragalina, astrgalo-calcneo-escafoidea y calc-neo-cuboidea.IIIIInversin: el pie se desplaza hacia adentroEversin: el pie se desplaza hacia afuera 39. GA 46IA Si hay dolor a la flexin en la parte ante-rior o limitacin, lesin de tibia anterior. Elpaciente no se puede poner en cuclillas, sien-do el dolor en brazalete en la parte anterior. Si hay dolor a la extensin en la parteposterior o limitacin, lesin de tibia poste-rior.Si el movimiento de aduccin y abduccin del calcneo produce dolor o limi-tacin, lesin subastragalina entre el astrgalo y el calcneo. 40. E47 X PESGUINCESl O RLESION DEL ASTRAGALO EN R.I. (Esguince externo)A eSe produce por un movimiento brusco de inversin y de hiperextensin o I iperflexin.O N SIGNOS CUN/COS Dolor inmediato y vivo y edema periarticular, la inversin pasiva provoca un dolor por la puesta en tensin de los ligamentos laterales externos. La hiper- extensin a veces es dolorosa. PUNTOS DOLOROSOS PRECISOS Ligamento peroneoastragalino anterior y sobre todo el posterior, ligamento peroneocalcneo medio. La equimosis confirma la gravedad del alcance liga- mentoso. El pie queda situado en inversin sobre el plano articular. Los ligamentos se vertical izan. Alcance ms constante: haz posterior.EXPLlCAC/ON DEL MECANISMO LES/ONAL Calcneo Bascula hacia afuera y su cara anterior mira hacia adentro. Apertura de la interlnea externa con el astrgalo. Astrgalo La cara anterior mira hacia adentro, la parte externa choca contra el malolo externo y lo separa. Cuboides Es arrastrado en rotacin externa. Escafoides Solicitado por el astrgalo en rotacin interna.El esguince externo se produce por una inversin con el pie fijado al suelo. soli-: Lando bruscamente el plano ligamentoso lateral externo. 41. GA 48IA El astrgalo bascula hacia afuera produciendo un bostezo astragalocalcneo ytibioastragalino. Primer tiempo Apoyo del calcneo en su cara inferolateral externa, cierre astragalocalcneo interno y bostezo externo del seno del tarso. Segundo tiempo Cabeza del astrgalo contra el borde anterior de la tibia que no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los peroneos y extensores, quedando en fijacin de rotacin interna. Clnica Punto doloroso retromaleolar externo (L.L.E). Tensin de los peroneos que pueden provocar calambres e incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie, como mecanismo de defensa.MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE EXTERNO LESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON INTERNA 42. E 49X PLESION DEL ASTRAGALO EN R.E. (Esguince interno)L O Se produce por un movimiento brusco de eversin.R AEl esguince interno se produce por una eversin y una posicin forzada de ladorsiflexin del tobillo cuando el pie est bloqueado, proyectando hacia adentro el eesqueleto tibia!.I o Primer tiempo N El astrgalo arrastrado por su pinza del malolo va a bascular hacia adentro produciendo un bostezo interno de la articulacin tibioastragalina y astragalo- F calcanea. I S Segundo tiempo I Cuando el pie toma su posicin inicial el segmento tibial se verticaliza, el astr- ~ galo no puede volver a tomar su movilidad debido a la contractura reaccional de los tibiales. Cierre externo del seno del tarso. Pi. La cabeza del astrgalo mira hacia afuera, repercutiendo sobre el escafoides, quedando una lesin de rotacin externa. Clnica Punto doloroso peroneoastragalino anterior (L.L.I.).Tensin de los tibiales que pueden provocar calambres, incomodidad a la marcha prolongada y dficit a la extensin del pie.Tanto en el esguince externo como en el interno se produce una rotacin delastrgalo que mantiene tensos y vertical izados los ligamentos, por lo que antes de elajarlos hay que normalizar el astrgalo. El esguince interno produce una rotacin del astrgalo de dentro a fuera ten-sando el ligamento tibioastragalino anterior. El esguince externo al contrario que el anterior (ligamento peroneo-astragali-10 posterior).El seno tarsiano est afectado, aSenoenudo, por los esguinces de tobillo. La Tarsianoconcavidad normal del seno puede estar ena por edema y la trayectoria del Iiga-ento peroneoastragalino anterior sevuelve dolorosa. El dolor profundo den-: o del seno es prueba de algn proble-a dentro del complejo subastragalino. 43. GA 50IA MECANISMO LESIONAL DEL ESGUINCE INTERNOLESION DEL ASTRAGALO EN ROTAClON EXTERNAARTICULACION DE CHOPARTLa articulacin de Chopart comprende las relaciones articulares astragaloes-cafoidea y calcaneocuboidea.Vista desde arriba la interlnea forma una "S". 44. E51 X PARTICULACION MEDIOTAR51ANA ABIERTA L O 1.Haz interno = calcaneoescafoideo externo. R A 11. Haz externo = calcaneocuboideo interno. e 111. Calcaneocuboideo dorsal. I O IV. Ligamento glenoideo. NV. Ligamento calcaneocuboideo plantar. Capa profunda y superficial.VI. Ligamento astragaloescafoideo superior.Si el msculo peroneo lateral largo est con-trado va a tirar del cuboides y lo va a arrastrar enrotacin interna. Es una consecuencia mecnicadescendente. (El punto fijo se encuentra arriba). Siel punto fijo est debajo del metatarsiano lo va aarrastrar hacia afuera.El peroneo lateral largo y el tibial posterior tienen una accin conjunta, hacenmover al escafoides y cuboides como ruedas dentadas. Cuando el cuboides pivota enrotacin interna, el escafoides lo hace en rotacin externa.Peroneo lateral Tibial ----hll---.:I. t.------ largoposterior / / J I - - - - Peroneo lateral corto 45. 52TibiolposteriorPIE PLANOEn el pie plano nos encontramos con una disminucin o depresin del arcolongitudinal interno del pie que merma su capacidad para soportar el peso del cuer-po. Puede ser congnito o adquirido, en este ltimo ser donde el ostepata podrtratar con mejores resultados.PIE PLANO ESTATlCO 1.- Lesin primaria: pelviana o vertebral. 2.- Lesin secundaria: debilidad de la musculatura del pie que afecta a la zona tarsiana. 46. E53XPLO Tibial posteriorRR.1. ESCAFOIDES(dbil)AeIONPIE PLANO CONGENITOVista interna Vista anteriorVista posteriorLa lesin o relajacin del tibial anteriorpuede producir una lesin en rotacin interna oexterna de las cuas. 47. GA54IA HALLUS VALGUSEsta afeccin se puede producir por una relajacin del peroneo lateral largo yel aductor del primer dedo que lo desplaza hacia adentro y en rotacin interna.Cuando hay una subluxacin del sesamoideo externo y entra entre los metatarsia-nos, ya no hay posibilidad de realizar la normalizacin osteoptica, siendo compe-tencia del cirujano.Uno de los causantes ms comunes del hallus valgus son los zapatos inadecua-dos terminados en punta, que hacen que el dedo se desplace hacia dentro y realiceuna rotacin interna. La agravacin se produce cuando el sesamoideo externo sedesplaza entre los dos metatarsianos y acta en forma de cua impidiendo la correc-cin. A menudo los dolores del hallus valgus son debidos a la gota, con alojamientode los cristales de cido rico localizados entre la bolsa y el sesamoideo. D oo Q~O ~b~" METATARSIANOSARCO TRANSVERSOEl arco transverso de la porcin distal del pie est localizado inmediatamentepor detrs de las cabezas de los metatarsianos. Es este arco el que hace ms promi-nentes las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. La palpacin de estas cabe-zas nos informa de la prominencia o desproporcin de las mismas. Si esto ocurre conalguna de ellas es que carga una cantidad no acostumbrada de peso y estar expues-ta a diversos problemas.Estas alteraciones patolgicas ocurren ms a menudo en la cabeza del segun-do metatarsiano, formando callosidades a causa del aumento de presin que puedeocultar por completo a esta cabeza. El dolor en las cabezas de los metatarsianos 48. E 55X Psegundo, tercero o cuarto puede ser secundario a necrosis aspticas (falta de circu- Llacin sangunea), que a su vez, produce marcha antilgica.O R A e I o N F I S I e ANEUROMA DE MORTONNeuromo_ I - ,-,"H I~de MorlonNeuroma doloroso que suele estarlocalizado entre las cabezas del tercero ycuarto metatarsiano.DEDOS EN GARRA Y MARTILLO Producidos generalmente por un desplazamiento anterior de la linea de grave- ad del cuerpo.Dedos en garra Dedos en martillo 49. GA56IA TRIANGULO DE APOYO PLANTARSi las lneas de gravedad que llegan al escafoides y al cuboides son desviadas,toda la esttica pelviana est perturbada. Base externa :.- ~VrticeBase internaPUNTOS DE APLlCACION DEL PESO DEL CUERPO La rotura del tringulo de apoyo plantar repercute sobre: P.L.L. - CUBOIDES T.P - ESCAFOIDES O los dos asociados. 50. E57 X PCONSECUENCIAS MECANICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES L OEjemplo de las consecuencias mecnicas ms comunes a travs del sistema de Rcompensacin plvico desde el pie hasta la columna lumbar y viceversa. A CCONSECUENCIACONSECUENCIA IMECANICAMECANICA O ASCENDENTEDESCENDENTE NRotacin interna de la Inversin o supinacin IF del pie cadera IC. Lumbar F.L.= R. izda. SC. Lumbar E.L. i:- R. izda.ISacro Izdo/lzdoCCADERA ACADERAlIiaco posterior izquierdoIliaco anterior derecho.Sacro Dcho/lzdo.R. Externa coxofemoralR. Interna coxofemoralRODILLA RODILLAPeron posteriorPeron anteriorR. Ext. de tibiaR. Int. de tibiaTraslacin internaTraslacin externa de la rtulade la rtulaFijacin del Fijacin del menisco internomenisco externoPIE PIEMalolo anteriorMalolo posteriorR. 1m. astrgaloR. Ext. astrlagoCalcneo en varoCalcneo en valgo. Ext. cuboides R. Ext. escafoides~. Int. escafoidesR. Int. cuboides 51. GA58IAPRUEBAS NEUROLOGICASPRUEBAS FUNCIONALESDORSIFLEXORESLos dorsiflexores primarios del pie se encuentran en el compartimiento tibialanterior. Como tienen una inervacin comn (nervio tibial anterior) cualquier alte-racin patolgica que impida el funcionamiento del nervio dar por resultado unacada del pie. Msculo tibial anteriorMsculo extensor propioInervado por el nervio tibial anterior que del dedo gordocorresponde a las races de L4 y L5 Inervado por el tibial anterior (L5)/ / !Msculo extensor comn de los dedos Inervado por el tibial anterior (L5)-:- ~-:::~~ .-- / 52. E 59X PFLEXORES PLANTARES LPeroneos laterales largo y cortoGemelos y sleo OInervados por el nervio musculocutneo (5 1)Inervado por el citico poplteo interno (51-52) R A e I O1 N . Flexor largo del dedo gordoFlexor largo comn de los dedos del pie Inervado por el citico poplteo interno (LS) Inervado por el citico poplteo interno (L5) Tibial posteriorInervado por el citico poplteo interno (L5)Tibiolposterior 53. GA 60IAPRUEBAS DE REFLEJ.Q.SREFLEJO DEL TENDON DE AQUILES (SI)El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo tendinoso profundo, mediado porlos msculos gemelos y sleo. Es conducido de manera predominante por los ner-vios que salen del nivel medular de Sl.Si la raz de SI est afectada faltar de manera virtual el reflejo del tendn deAquiles.PRUEBAS DE SENSIBILIDADLa sensibilidad de la piel de la pierna y el pie es proporcionada por nervios quesalen de las regiones lumbares y sacras. 54. 61IAGNOSTICO DE LASLESIONES OSTEOPATICASDEL PIE Y TOBILLO 55. 63 DIAGNOSTICOTEST DE LOS RECEPTORES DE CHOQUEPaciente en supino. El terapeuta en la parte inferior de la camilla, atrapa el pie enlesin por la articulacin del tobillo, levantando la extremidad inferior con una ligeraflexin de cadera, manteniendo la pierna recta. En esta posicin, el terapeuta golpeasobre el calcneo comprobando si la articulacin subastragalina manifiesta dolor.Esta pruebanos informa de la in-flamacin tibiopero-neoastragalina.MALEOLO EXTERNO.I IJVGi2 -1>- 170 1 rutLESION ANTERIOR O POSTERIORG Vcf2~ ~ VCJf- e~ ~Paciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla coge el tobillo,inmovilizando la tibia mientras con el dedo ndice y el pulgar de la otra mano en formade pinza atrapa elmalolo externodesplazndolo haciadelante y atrs.Sihay~limitacin a la pre-sin hacia atrs,malolo anteriQ[, alcontrario, maloloposterior. 56. GA64IA VARIANTESe realiza en la misma posicin que el anterior, ayudndose de la flexin y ex-tensin de tobillo para ampliar el movimiento de la articulacin peroneotibial.Flexin de tobillo, movilizacin posterior; extensin de tobillo, anterior.MOVILlZAClON ANTERIORIiJf!ci2 -eL i2( + ruj (,~rJ.e)MOVILlZAClON POSTERIOR~tJCI2S - ~ k:>e.; bOr (:=ltUC) 57. 65LESION SUPERIOR O INFERIOR DEL MALEOLO EXTERNO Esta lesin suele ser traumtica y afecta a la articulacin tibioperonea inferiory superior, por lo que el diagnstico se realiza en las dos articulaciones.LESION INFERIORPaciente en supino. El terapeuta al lado, sita ambos pulgares superpuestos olas eminencias tenar e hipotenar en la parte inferior del peron, realizando una pre-sin ascendente, comprobando el movimiento pasivo y la sensibilidad a la presin.LESION SUPERIOR Paciente en supino con laJ erna flexionada. El terapeuta al 2do contrario de la lesin, sita s pulgares superpuestos encima::e la cabeza del peron, presionan-- en sentido descendente. Si- probamos una restriccin en_ movimiento o dolor, nos confir-~a la lesin. 58. GA 66IA TEST DE LA ARTICULACION TIBIO-ASTRAGALlNATEST DE FLEXION-EXTENSIONPaciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, realiza unaflexin y extensin de tobillo en ambos pies. La limitacin y dolor en flexin nos .i}-dica lesin de tibia anterior y en extensin, lesin de tibia posterior. LESION DE TIBIA ANTERIORLESION DE TIBIA POSTERIOR 59. D67 I AVARIANTE EN DESLIZAMIENTO ANTEROPOSTERIORGPaciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta en el extremo in- Nferior de la camilla, inmoviliza el tobillo con una mano y con la otra coge el taln por Osu zona plantar y apoya el antebrazo en la planta del pie, colocndolo a 90. En estaSposicin, desplaza el pie hacia arriba y hacia abajo.T IUna limitacin o dolor eanteroposterior nos informa de Ouna lesin de tibia p-osterior, yal contrario, anterior.i):;J ABDVALGO ~ VARO DEL CALCANEOFI.lC/..u;o Ce;. (("1 u ea --P A- ,4.,Frog -G(ccr.uPaciente en supino. El terapeuta en el borde inferior de la camilla, coge ambosmalolos y realiza un movimiento comparativo en varo y valgo, comprobando la de-sigualdad en la amplitud, restriccin d~ movilidad Q. hi ermovilidad.Una limitacin en varo o valgo de uno de los calcneos nos informa de una le-sin subastragalina,- 60. GA68IA TEST DE ROTACION INTERNA y EXTERNA DEL ASTRAGALOPaciente en supino. El terapeuta atrapa el pie, situando los dedos pulgares en eltubrculo interno y externo de la cabeza del astrgalo movilizando la articulacin eninversin y eversin, comprobando la restriccin de movilidad.Si comprobamos que el tubrculo interno de la cabeza del astrgalo no cede ala presin en una inversin de 40, nos indica lesin de rotacin interna. Si lo efec-tuamos en eversin de 20 y el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo no cede,nos confirma una lesin de rotacin externa.TEST DE ROTAClON INTERNA DEL ASTRAGALOITEST DE ROTAClON EXTERNA DEL ASTRAGALO 61. D 69I ATEST DE LA ARTICULACION MEDIOTARSIANAG N Este test se realiza para valorar la elasticidad global de la zona mediotarsiana. O SPaciente en supino. El terapeuta en el mismo lado de la lesin, apoya el calc-,.neo sobre su pierna, inmovilizndolo con una mano mientras con la otra coge el con-Ijunto de la articulacin escafoides-cuboides e imprime un movimiento de rotacininterna y externa. Si hay restriccin o dolor en alguno de los movimientos, compro-bar separadamente el movimiento de los huesos del tarso. 62. GA70IA TEST DEL CUBOIDES Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado contra-rio a la lesin, inmoviliza el calcneo con una mano, y con el ndice y el pulgar de laotra atrapa el cuboides, movilizndolo en rota~in interna o exte a.IIr [ e La lesin se en-cuentra en el movi-miento facilitado.VARIANTE EN SUPINOEl terapeuta al lado, sita el borde interno del pie sobre su pierna, inmovilizan-do el calcneo con una mano y con el pulgar e ndice de la otra atrapa el cuboidesen forma de pinza, movilizndolo en R.1. y R.E.. La restriccin en alguno de los movi-mientos nos confirma la lesin. 63. D71IATEST DEL ESCAFOIDES GN Paciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, sujeta la articulacinOsubastragalina con una mano y con el ndice y el pulgar de la otra atrapa el escafoi- Sdes, movilizndolo en rotacin interna y extern1 comprobando el sentido de res-Ttriccin y si existe dolor./S {,-/wc;vIICo.uIeo :::,t"CUNEIFORMES Paciente en prono con la pierna flexionada a 90. El terapeuta del lado de la le-sin, inmoviliza con una mano el escafoides, y con el ndice y el pulgar de la otra, enforma de pinza,atrapa el primer cu-neiforme, movili-zndolo en rota-cin interna y ex-terna.La limitacinen rotacin internamplica lesin enrotacin externa yiceversa. 64. GA72IA VARIANTE EN SUPINO El terapeuta al lado, apoya el calcneo sobre la camilla o sobre su pierna, in-movilizando el escafoides con el ndice y pulgar de una mano en forma de pinza,mientras con los mismos dedos de la otra mano atrapa la primera cua, movilizn-dola en rotacin in-terna y externa. ~restriccin en algunode los sentidos nosconfirma la lesin.PRIMER METATARSIANO EN SUPERIORIDAD O INFERIORIDAD I I I I2 a. l(" He ~cd --t> 6-(&v 3u-~ /~"" Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el borde externo del pie sobresu pierna o la camilla, inmovilizando con los dedos ndice y pulgar de una mano elprimer cuneiforme y con los de la otra atrapa el primer metatarsiano y lo dewlaE.h.-.cia arriba y haciaab~o. L~ i2 t - i2 e En la lesin ensuperioridad nos en-co~s una limita-cin o dolor en in-ferioridad y al contra-rio en inferioridad. 65. D 73I A ARTICULACION METATARSOFALANGICA DEL PRIMER DEDO G N Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con los dedos ndice Ouna mano ~arte dist~-~Lprimer metatarsiano y con los de la otra la arte ro- Sxi mal de la rimera falange, realizando movimientos de diferenciacin de las lesionesTde la articulacin, que pueden ser, de fijacin de la articulacin, donde realizaremos Iun movimiento de descoaptacin valorando el desplazamiento articular o de hallus ~valgus, efectuando movimientos en varo y valgo que nos confirmen la lesin.OTest en descoaptacinSe realiza efec-tuando movimien-tos de traccin yde torsin. Si com-probamos que laarticulacin no sesepara en el movi-miento y la torsinest limitada nosconfirmar la le-sin.Test de valgo y_varoSe efectaJara valorar la res-Lriccin de movi-miento en varo deas lesiones de ha- lus valgus realizan-do el movimientoen ambos sentidos. 66. GA 74IA TEST DE LUXACION DEL SESAMOIDEO INTERNOEsta tcnica se realiza para valorar la lesin de hallus valgus y si nos permitetodava efectuar la correccin. Con el paciente en supino, se presiona con el pulgar entre los dos metatarsia-nos, si aparece dolor agudo y encontramos el sesamoideo externo en el canal nosconfirma la luxacin. ==CABEZAS METATARSIANAS EN INFERIORIDAD El paciente ensupino. El terapeuta alborde inferior de lacamilla, atrapa conambas manos enforma de pinza la ar-ticulacin o articula-ciones metatarsofa-lngicas, realizandouna flexin plantar ycomprobando la res-triccin al movimien-~ y al dolor que nosconfirma la lesin. 67. D 75 IACABEZAS METATARSIANAS EN SUPERIORIDAD GNSe realiza en el movimiento contrario al anterior, realizando una extensin Oplantar.STIeOVARIANTEEste test se utiliza como com-plemento a los anteriores, para con-firmar la lesin. Paciente en supino. El terapeu-ta al lado, atrapa con una mano elmetatarso y con la otra la falangeproximal, efectuando un movimientoen presin contrariada, valorando sihay restriccin en alguno de los sen-tidos. 68. GA76IA TEST DE LAS FALANGES El terapeuta sujeta el pie del paciente con una mano en la zona metatarsiana ycon el ndice y pulgar de la otra en forma de pinza, moviliza las articulaciones faln-gicas, realizando un estiramiento, lateralizacin y rotaci2i-comprobando la sensibili-dad y el dolor. 69. 77 ECNICASDE ELASTI fICACIO!N~:GLbB:~hi: ! l ; ; tU, t11" 70. T79 E eTECNICAS DE INHIBICION N I e A sTIBIALE5 EPaciente en supino. El terapeuta al lado, inmoviliza la pierna con una mano a la Laltura del tobillo y con la eminencia tenar o hipotenar de la otra va presionandoAlenta y profundamente desde el origen hasta la insercin del vientre muscular. S T I F I e A e l. o N 71. GA 80IA PERONEOS Igual que la tcnica anterior, en rotacin interna para facilitar la manipulacin. 72. T81EeGEMELOS y SOLEOSNIPaciente en prono. El terapeuta al lado, sita ambas manos en los vientres mus- eculares de los gemelos, a la altura de la rodilla y va presionando sobre uno de ellos Ade origen a insercin del vientre muscular, al mismo tiempo que inmoviliza el con-Strario paralelamente.ELASTIFIe~rou,eos I . ).c;,v/";ar1oe!0( ji r;1 Presin en rotacin interna.Se efecta en sentido contrario al anterior. 78. T 87E j , -) eCOLUMNA DEL CALCANEO CUf.EO - r-rTtlT N Presin en rotacin interna. I ePaciente en decbito lateral. El terapeuta aliado. sita una mano en el cal- A cneo y la otra en el borde externo del pie, movilizando la zona desde el cal-s cneo hasta el metatarso. - ---rctUlf;V M (,Icacerroe rr, i ;0- ~ E L A S T I F I e A e I o N Presin en rotacin externa.Paciente en decbito lateral. El terapeuta aliado, sita una mano en el cal- cneo y la otra en el borde externo del pie, efectuando una presin desde el c~l~ne~hasta el met~tarso, en direccin plantar. 1 I r-C" t~r r; ,: " tC("~()t 79. GA88IA ARTICULACION METATARSOFALANGICAELASTlFICACION METATARSOFALANGICA DORSAL Paciente en supino. El terapeuta al lado, atrapa con una mano el pie (a la altu-ra metatarsiana) ycon la eminenciatenar e hipotenar dela mano libre sobrela articulacin meta-tarsofalngica, efec-ta una presin ~ontrariada movilizandoen direccin descen-._--- -dente hasta las falan-ges distales. ---- ---ELASTlFICACION METATARSOFALANGICA PLANTARIgual que la anterior, efectuada sobre la zona plantar.Nota: despus de la inhibicin muscular, se elastifica el tejido celular subcutneo si estadherido o con prdida de elasticidad. 80. 89ECNICASDE NORMALIZACION 81. T91 E e NORMALIZACIONES N I eMALEOLO ANTERIOR (Tcnica para nios)A sPaciente en supino. El terapeuta al lado contrario, coloca la pierna en ligera ro-tacin interna y los pulgares superpuestos sobre el malolo, realizando la traccinNcon un movimiento vertical descendente. Q R M A L I Z A e I Q ,NVARIANTE (Para adultos)Se realiza igual que la anterior pero utilizando el pisiforme. 82. GA 92IA VARIANTE TECNICA DE LATIGAZO Paciente en supino. El terapeuta a los pies del paciente, atrapa el tobillo conambas manos, colocando el pulgar su er uesto encima del malolo. En esta posicinrealiza una ~accin de extensin a flexin de tobillo, presi~nando con los pulgareshacia abao en forr~ de ~atigazo:PRIMERA FASESEGUNDA FASE 83. T93EeMALEOLO POSTERIOR (Tcnica para nios)NI Paciente en prono con los pies fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie a e~o, mantenindolo con su pierna; con los ~e_dos pulgar~s superpuestos en la parte Aposterior del malolo realiza la traccin hacia abajo (hacia adelante).-- ~ - ---SNORMALIZAeIONVARIANTE (Para adultos) Igual que la anterior pero utilizando el pisiform~ 84. GA94IA VARIANTE TECNICA DE LATIGAZOPaciente en prono al borde de la camilla. El terapeuta coge con ambas manosel tobillo, colocando los pulgares en la parte posterior del malolo externo, efec-tuando una traccin de flexin a extensin de tobillo, presionando hacia abajo el ma-lolo en forma de latigazo, p~evia descoaptacil!.PRIMERA FASESEGUNDA FASE 85. T95EeMALEOLO INFERIORNIPaciente en supino. El terapeuta al lado, coloca el pulgar en ~ arte inferior del emalolo y con la eminencia tenar de la otra golpea so"bree pulgar en sentido cra- Aneal. sNOPRIMERA FASERMAL IZAeIoNSEGUNDA FASE 86. GA96IA MALEOLO SUPERIORPaciente en supino con las piernas flexionadas. El terapeuta al lado, coloca une.0 ar sobre la arte su erior de la cabeza del eron y presiona sobre el pulgar conla ~minencia hipotenar de la otra en sen~ido descendent~PRIMERA FASESEGUNDA FASE 87. T97EeDESCOAPTACION GLOBAL DE LA TIBIANI Paciente en supino. El terapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astr- egalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizando una traccin en estira-Amiento, procurando que el ie se encuentre ~n la posicin ms neutra posib~sEsta tcnicase realiza despusNde una inmoviliza-Ocin prolongada, (alRser retirada una es-Mcayola, despus deAun vendaje y ~Lde la normalizacin Ide las lesiones de la Ztibia). AeIONTIBIA ANTERIORPaciente en supino. El terapeuta aliado, desliza el pulgar y el ndice de una manoa ambos lados de los malolos hasta apoyar el ngulo formado por el primer y se-gundo metacarpia-nos sobre la cabezadel astrgalo y conla otra mano atrapala tibia, realizandouna descoaptacinen ligera extensin,pasando a la movili-zacin en traccin---vertical descenden-te sobre el bordeinferior de la tibia. 88. GA98IA VARIANTE Paciente en supino con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del lado con-trario, bloquea el taln con el ngulo formado por el primer y segundo metacarpia-nos sobre la camilla, y con la otra mano atrapa la tibia, colocando el pisiforme en suborde inferior, realizando la tr~ccin con uQ movimiento anterop~ster~~a.VARIANTE EN PRONOPaciente en prono con la ierna flexionada a 90. El terapeuta del mismo ladode la lesin, coloca una mano en la tibia y la otra en el calcneo, realizando la trac-cin con un movimiento contrariado, previa descoaptacin. 89. T 99 EeTIBIA POSTERIOR NI Paciente en supino con el pie fuera de la camilla. El terapeuta coloca el pie en eflexin de tobillo, pasando con los dedos pulgar e ndice de una mano a ambos lados Ade los malolos, sobre la cabeza del astrgalo. Con la otra mano inmoviliza la tibiaatrapando el tendn del scalcneo con los dedos, yNrealiza la traccin con elpi~ en sentido descen-odente, ayudndose de laRpierna para mantenerloMen flexin neutra.AL1ZA(::1.".~, "DESCOAPTACION GLOBAL DEL ASTRAGALO Paciente en supino. El terapeuta al lado, coloca la pierna en flexin mxima decadera y rodilla, cogiendo con una mano el calcneo (a la altura de la insercin deltendn), y con la otra pasa el ndice y pulgar por delante de los malolos 1 situandoel ngulo formado por estos dos dedos sobre la c_abei~ del astrgalo, llevando el piea flexin de tobillo. En esta posicin sujeta el calcneo, presiona en extensin sobreel astrgalo, aprovechando la palanca del pie. (ejo eu. caro p0;/. cid 1-3 le//. ,,-,," 1.:;> To,a t,lo~ UeOfPOS/ClON DE PARTIDA FASE DE CORRECClON 90. GA 100I E vC? 510~.A ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE INTERNO) Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge el calcneo con una mano, colo-cndolo en ~~; la otra mano, con apoyo del pisiforme sobre el tubrculo externode la cabeza del astrgalo (lado externo), a!rapa e~pie colocr~dolo en flexin de to-billo. En esta posicin se realiza la traccin con un movimiento combinado de ex-tensin + varo.+- IlVVEeSIOIJPRIMERA FASE SEGUNDA FASE 91. T101E eVARIANTE PARA UNA ROTACION EXTERNA DEL ASTRAGALO NPaciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla atrapa el calcno con Iuna mano y con la otra el pie (a la altura metatarsiana), situando el cuarto dedoesobre el tubrculo externo de la cabeza del astrgalo. En esta posicin realiza la trac- Acin sobre el astrgalo con un movimiento combinado de extensin + varo, contra- srio a la lesin. (Posicin de partida: flexin + valgo). N OPOS/ClON DE PARTIDAR M A L1 Z A :C ,1: OFASE DE CORRECClON 92. GA 102ILlUvEi2">rClUA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO (ESGUINCE EXTERNO)Se realiza en los esquemas contrarios a la anterior. Normalizacin de varo avalgo + extensin de tobillo por presin del tubrculo interno de la cabeza del as-trgalo con el pisiforme. El terapeuta se sita del mismo lado de la lesin, partiendodel esquema de lesin (flexin + varo). ~ r. . . C/-. + IJ ~o , +-,. (, ~ l.(PRIMERA FASESEGUNDA FASE 93. T103E eVARIANTE PARA UNA ROTACION INTERNA DEL ASTRAGALO NPaciente en supino. El terapeuta a los pies de la camilla, atrapa el calcneo con Iuna mano y con la otra el pie, situando el cuarto dedo sobre el tubrculo interno de ela cabeza del astrgalo. En esta posicin, realiza la traccin sobre el astrgalo con unAmovimiento combinado de extensin + valgo contrario a la lesin. (Posicin de par- stida: flexin + varo).NPOSIClON DE PARTIDA ORM A LI,Z A eill~O~.FASE DE CORRECClONNota: tanto la variante para una rotacin externa del astrgalo como para la internaestn indicadas para pies grandes. 94. GA104IA ESGUINCESREARMONIZACION LIGAMENTOSAEsta tcnica va encaminada a quitar la tensin ligamentosa. Se realiza presio-nando con el pulgar sobre el recorrido del ligamento, de forma transversal o longi-tudinal, colocando la articulacin lesionada en el mximo acortamiento li amentoso. Se realiza des-pus de la normaliza-cin ~astr~ enrotacin interna oexterna, con el fin deelastificar y flexibili-zar el tejido conecti-vo local.ESCAFOIDES EN ROTACION EXTERNA Paciente en supino con los pies fuera de la camilla. El terapeuta del mismo ladode la lesin, apoya el pie en su pierna ) fP Gr((j)da- ( .por su cara externa, cogiendo con unamano el tobillo e inmovilizando el as-trgalo. Con la otra mano atrapa eldorso del pie, con apoyo de la articula-cin . metaf I~ T-o!~. _Lorep ll/(I ~scC.(?El n ulo medial interno del am lato (j) H t- iUol ..- ra -);,lr __-1 -[ - I ~(situado a nivel de D3), sirve de referencia ~()(Jo. "-vi /1 J, ~para el punto de insercin del msculo rom- l?") H i?OLQ.(l.x, ~! ~I"~boides menor.("1- ()Y/ ,,~ _______ @~Los romboides son msculos postura-1k-r-~:";~, ---- -5]-1.bros en posicin de atencin. Las ersonas t/~ se sientan escribe.!)...L!:TI~ uina o en~_.~:Iordenador durante periodos prolongados se/71~~2~rquejarn de dolor en la masa muscular y en"Ibj-t=?.,- .la insercin de los romboides. Para diferen-~ f ,- ~~, =1ciarlos del msculo tra ecio, se pide al I 1paciente que ponga el brazo or detrs con el codo en flexin, el hombr2._en rotacinintern~ y ~mpuje_contra resistencia.DORSAL ANCHOSe palpa cerca de la insercin, con elbrazo en abduccin, prosiguiendo la palpa-cin en sentidO caudal hacia la cresta i1iaca. 264. E299 XPSERRATO MAYOR LSe ~ al mismo tiempo que la paredOmedial de la axila. El msculo serrato mayorRimpide que el omplato se levante al fijar el Aborde vertebral del mismo contra la cajaetorcica. ION ARCOS DE MOVILIDAD Los arcos de movilidad del complejo articular del hombro abarcan seis movi-mientos: Abduccin. Aduccin. Extensin. Flexin. Rotacin interna. Rotacin externa.PRUEBAS ACTIVAS DE LOS ARCOS DE MOVILIDAD 1 .lD-?J? PRUEBA DEL "RASCADO DE APLEY" Va~U..-e -e, .?>i afr:!;1:l1-/Es la manera activa ms rpida de valorar los i ?I~ ,:A.(~",i(~: / )" j . t ,arcos de movilidad del paciente. Se realiza para some-ter a prueba la abduccin y rotacin externa. Se pide ~.ial paciente que pase la mano por detrs de la cabeza ;.;f; ~1.:~y se toque el ngulo medial superior del omplatoopuesto. {Lt".ce.a ~O-Q ~ L Avvlo _~ ~_-.o/?&"",~e(r 1 .~3u"-.,. !Hzc ?>