Fracturas en el niño 269

ACTUALIZACIONES

FRACTURAS EN EL NIÑO

GENERALIDADESLos traumatismos, primera causa de mortalidad

entre los niños mayores de 1 año, constituyen asi-mismo una causa importante incapacidad perma-nente. Se estima que las lesiones del esqueleto re-presentan entre el 10 y el 15% del total de lostraumatismos de la infancia.

Al afectar al esqueleto inmaduro, las fracturasdel niño tienen un evolución diferente a las de losadultos, presentando además modalidades propiasen distintos momentos del crecimiento.

Los principales factores que determinan lasparticulares respuestas al trauma esquelético enla infancia son1:• Las cápsulas articulares y los ligamentos po-

tentes y elásticos, que explican la baja fre-cuencia de luxaciones en la infancia.

• El periostio del niño es más grueso, más resis-tente y biológicamente más activo (ayuda amantener la reducción y es en parte, respon-sable del crecimiento y remodelación ósea)

• La presencia de cartílago de crecimiento: sulesión parcial producirá una alteración del eje,su lesión total en cambio discrepancia de lon-gitud3,6.

• La relación cartílago/hueso es más elevada enla epífisis cuanto más joven es el niño. Debetenerse en cuenta además, que la epífisis es elúnico sector del hueso en donde no existe re-modelación ósea.

• El hueso infantil es más elástico y menos frá-gil que el adulto debido a de su relación agua-/matriz orgánica vs. mineral elevadaEs importante recordar que la radiotranspa-

rencia de las fisis (cartílago de crecimiento) pue-de inducir a diagnósticos erróneos.• La mayoría de las fracturas curan en menores

tiempos que en los adultos.• Fracturas patológicas propias de la infancia por

especial patología y por compromiso fisario2,11.

• El proceso de consolidación y remodelaciónde las fracturas es más rápido cuanto menores el niño. Asimismo el estímulo de crecimien-to longitudinal generado por la reparación deuna fractura, permite tolerar en el niño desvia-ciones o cabalgamientos óseos que serían ina-decuados para un adulto.

• La probabilidad de secuelas, si bien infrecuen-tes, hace necesario sin embargo el seguimien-to a largo plazo para observar la evolución du-rante el período de crecimiento.

• La pseudoatrosis (falta de consolidación) espoco frecuente en un niño sano7,5,4,5,6,1.

• Los niños toleran bien las inmovilizaciones pre-sentando muy baja incidencia de rigidez arti-cular, por lo que la fisioterapia en ellos tiene po-cas indicaciones; habitualmente luego de reti-rado el yeso recuperan espontáneamente lamovilidad y a corto plazo la masa muscular.Se entiende por todo lo señalado que las lesio-

nes osteo-articulares sufridas por los niños ad-mitan un enfoque diferente a las de los adultos.

En general la mayoría de las fracturas se pro-ducen en horario diurno y ocurren durante el jue-go o la actividad deportiva o a consecuencia decaídas. De hecho, alrededor del 50% de los va-rones y 25% de las niñas sufren al menos unafractura durante su infancia, a pesar de la actitudprotectora de la familia que controla en general laalta exposición del niño a los traumatismos duran-te sus actividades4,8,12.

A diferencia de la mayoría de los adultos los ni-ños no se accidentan en el trabajo y si bien ellosno manejan, son los más expuestos en acciden-tes en automóvil o en el transporte público debi-do a su talla y a su peso más bajo1. Este riesgose ve habitualmente incrementado por la falta decorrecta sujeción.

En ciertas ocasiones la familia, o quien está alcuidado del niño son causantes del trauma. Lascaracterísticas de estas lesiones configuran el“síndrome del niño maltratado”. Pueden existircaracterísticos signos físicos de abandono, tales

Dres. Oscar Bassini, Silvana Fiscina, Horacio Miscione

Servicio de Ortopedia y Traumatología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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como desnutrición, fatiga, desinterés constante,falta de higiene y vestimenta descuidada.

Los pacientes suelen presentar al examen fí-sico heridas o fracturas múltiples en diferente mo-mento evolutivo, coincidentemente con quema-duras o lesiones de otro tipo viscerales o cutáneas.Los hematomas se localizan generalmente en es-palda, muslos y nalgas. Las fracturas afectan confrecuencia a los huesos largos, cráneo y parrillacostal. El maltrato debe siempre sospecharse enniños menores de 1 o 2 años con fracturas de du-dosa explicación: el relato de los padres es enestos casos a menudo vago e incompleto; el exa-men físico suele no concordar con la historia re-latada5,7,10,11. (Figura 1).

Sin embargo debe establecerse un cuidadosodiagnóstico diferencial con otras alteraciones endonde no existe el maltrato, tal como ocurre en laosteogénesis imperfecta.

Otra forma, sin bien menos habitual de lesio-nes motivadas por los padres, son las provocadaspor la sobre exigencia física en competencias de-portivas que dan como resultado las fracturas porstrees9,10.

FisiopatologíaEl hueso poroso y flexible facilita en los niños

la producción de fracturas en “rodete” y en “talloverde”, inexistentes en los adultos. Asimismo lasfracturas articulares son poco frecuentes; de he-cho puede observarse en el niño una fractura dela cadera cada 100 en los adultos. Ello se debe aque los cartílagos de crecimiento (fisis) y su pe-ricondrio ejercen una acción biomecánica espe-

cial: al ser “gomosos” almohadillan las superfi-cies articulares, haciendo infrecuentes por ejem-plo las fracturas de la cadera y del raquis1,6,11.

INCIDENCIA DE LAS FRACTURAS Diferencias climáticas

Los niños en clima frío, con hielo o nieve es-tán más expuestos al riesgo de fracturas que losde climas cálidos. En tanto que el tiempo de ex-posición de actividades al aire libre es mayor enniños que habitan en climas templados.

Las fracturas en la infancia son más frecuen-tes en los meses de verano, cuando los niños novan al colegio y se exponen durante más horas aactividades físicas. El factor climático más esta-ble en relación al riesgo parece ser el número dehoras de sol.

Grupos de edadesDesde el nacimiento hasta los 12 años existe

un aumento lineal de la incidencia de lesionestraumáticas. • Durante el primer año de vida, son relativamen-

te raras las fracturas traumáticas comunes aotras edades. Sin embargo la observación defracturas graves múltiples, deben sugerir laexistencia de de trastornos metabólicos o dis-plasias esqueléticas, así como también de frac-turas patológicas por otros procesos, o comose ha dicho, ser causadas por maltrato.

• La incidencia de traumatismos con o sin lesiónósea, presenta un pico entre el primero y se-gundo año de vida, siendo las lesiones más fre-cuentes las entidades no ortopédicas, comotraumas craneales, laceraciones y abrasiones2,6,7.

• A partir de los 2 años, los huesos que se frac-turan con mayor frecuencia son la clavícula,los huesos del antebrazo, en especial el radiodistal.

• Las fracturas del miembro superior tienen ma-yor incidencia en la edad preescolar inmediatay en los dos primeros años de la escolaridad.

• Las fracturas supracondíleas del codo tienensu pico de máxima incidencia en la edad es-colar.

• Las fracturas de antebrazo, pese a ser comu-nes en niños de pocos años, vuelven a tener unpico de alta incidencia en la adolescencia y enlas segunda década de la vida, debido a la ma-yor exposición en las actividades deportivas.

• Mencionamos como hecho de observación clí-nica el discreto, pero significativo predominiode fracturas de los miembros del lado izquier-do. La causa de esta diferencia no es conoci-da; se debería a un aumento en la fragilidad oa una menor coordinación neuromuscular dela extremidad no dominante de la poblaciónmayormente diestra6,10,12.

Figura 1: A- Niña de 8 me-ses: presenta hematomasmúltiples y lesiones por que-madura. B- Fracturas costalesen distintos periodos de evo-lución. C- fractura de codo.

A

B C

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Fracturas en el niño 271

Accidentes vialesDe acuerdo a estadísticas oficiales, durante el

año 2004 murieron por accidentes 1386 personasen la franja entre 0 a 15 años. El 70% pertenecíanal sexo masculino. No existen estadísticas res-pecto a los accidentados no muertos pero congraves lesiones óseas.

Ante un politramatizado deberán evaluarse lasprioridades de los tratamientos y adecuar el ma-nejo de las fracturas a cada situación particular.

Los niños con traumatismos graves sufren ha-bitualmente lesiones músculo-esqueléticas. Sinembargo, también suelen presentarlas en otrasáreas del cuerpo, configurando gravedad varia-ble, hasta poner en riesgo la vida. Aunque lostraumatismos severos son una causa principal demorbilidad y muerte en este grupo etario, los ni-ños y adolescentes exhiben mayor capacidad pa-ra sobrevivir, así como en general mejores res-puestas a los tratamientos que los adultos.

La morbilidad en el largo plazo y la discapaci-dad se producen principalmente por lesiones delSistema Nervioso Central y el músculo-esquelé-tico. Por tal motivo, es necesario un manejo coor-dinado con los otros especialistas en el manejo detodas las lesiones9,10,11.

A diferencia con los adultos, existen en los ni-ños lesiones distintas ante un traumatismo simi-lar. Un ejemplo de esto es el peatón atropelladocon un auto: en el adulto es común en estos ca-sos la lesión de tibia y rodilla, porque están a laaltura del paragolpes del automóvil. (Figura 2).

En un niño, según su altura, el paragolpes leproduce una fractura de fémur o de pelvis y en unbebé, una lesión del tórax, raquis o la cefálica.(Figura 3).

Como la masa corporal de un niño es propor-cionalmente menor, tiene más propensión a con-

vertirse en proyectil al ser atropellado, lo cual leprovoca lesiones adicionales con el suelo o al gol-pear con otro objeto.

El ejemplo clásico es la tríada de Waddell, con-sistente en fractura homolateral de fémur, contu-sión toracica y lesión contralateral de cabeza. Porsu menor tamaño los niños tienen mayor propen-sión asimismo a quedar atrapados bajo un obje-to en movimiento, como un vehículo y sufrenaplastamientos fracturas y daños de tejidos blan-dos. (Figura 4).

Si las lesiones músculo-esqueléticas son ce-rradas, las otras áreas del cuerpo no requierencirugía y el estado del niño es crítico, el manejocerrado (inmovilización enyesada) podría ser elmétodo inicial más adecuado, aunque la alinea-ción que se obtenga no sea óptima. El manejodefinitivo se puede demorar varios días mientrasse cuida la supervivencia del paciente.

Si hay que operar en otras partes del cuerpoel día del accidente, el manejo quirúrgico-ortopédi-co debe hacerse en forma simultánea de ser po-sible.

Figura 2: Adolescente embestido por auto, impactando el pa-ragolpe sobre su tibia o rodilla, luego es arrojado hacia de-lante, con heridas cabeza, cuello, tórax por el parabrisas.

Figura 3: Niño pequeño embestido por automóvil : presen-tará lesiones en el tórax y la cabeza, por impacto sobreparagolpes, luego, lesiones por aplastamiento de extremi-dad inferior, al ser arrastrado debajo del vehículo.

Figura 4: Tríada de Waddell: lesión homolateral del fémur ytórax por el impacto inicial, luego es arrojado hacia delan-te y golpea contra el pavimento con el lado contralateral dela cabeza.

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La opción quirúrgica en estos pacientes de-penderá del tipo de fractura (cerrada o expuesta),del estado neuro-vascular y de las partes blan-das, considerando principalmente el estado gene-ral del paciente. También se evaluarán las dispo-nibilidades de adecuados elementos de osteosín-tesis y de tecnología en el centro asistencial.

Los tutores externos, son una buena opción enniños con lesiones músculo-esqueléticas múltiples,ya que aportan una buena estabilización de la frac-tura, permiten una gran versatilidad en la coloca-ción de los clavos de Schawnz y modificaciones enla corrección de angulaciones. El manejo es sen-cillo para el cuidado posterior e higiene en la salade terapia intensiva, permitiendo la rotación delpaciente; se evita de este modo la colocación deyesos. Esto tiene vital importancia para los pacien-tes con gran pérdida de partes blandas y defectosde cobertura extensos4,6,8. (Figura 5).

¿QUÉ SE FRACTURAN LOS NIÑOS?Registro del Servicio de Ortopedia y Trauma-

tología del Hospital Garrahan. (Mayo 03/05). (Fi-gura 6).

BIOLOGIA DE LA CURACION DE LAS FRACTURASEl proceso normal de curación de las fracturas

en cualquier parte del hueso sigue un orden cro-nológico conocido.

Cualquiera de estas fases puede interrumpir-se o demorarse si las lesiones de los tejidos blan-dos vecinos son excesivas, ya que la irrigaciónsanguínea del hueso es una parte importante dela curación

La curación de las fracturas se divide por logeneral en 3 fases6,7:1. Inflamatoria2. Reparadora3. Remodeladora

1. Fase inflamatoriaInmediatamente después de producirse una

fractura se inician diversos procesos celulares.

Formación del hematomaEl sangrado del periostio (hematoma) del hue-

so adyacente y de las partes blandas lesionadaspone en marcha el proceso de reparación a travésde la liberación de factores de crecimiento, cito-quinas y prostaglandinas. A cada lado de la frac-tura existe necrosis local, ello hace probable queprovoque la liberación de factores de crecimientoretenidos en el interior del hueso. Luego se orga-niza el hematoma. El tejido fibrovascular sustitu-ye al coagulo por una matriz rica en colágenos ti-po I, III y IV; esto lleva a la mineralización y forma-ción del hueso primitivo del callo provisional2,5,11.

2. Fase reparadoraOrganización celular

Luego de 10 -14 días el callo fibroso comien-za a verse en las radiografías. Clínicamente pacien-te tiene muy escaso dolor.

Figura 6: Registro del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Garrahan. (Mayo 03/05).

Figura 5: Politraumatismo grave. Fractura expuesta de pier-na con gran lesión de partes blandas. Fractura cerrada defémur. Colocación de tutor externo.

Total: 328 fracturas quirúrgicas.Miembro superior:

Supracondílea de codo 95Cóndilo externo húmero 38Antebrazo 32Cúpula radial 19Epitróclea 14Símil Galeazzi 8 (fracturas de cú-bito proximal asociadas a fractu-ras-luxaciones del radio proximal)Olécranon 11Total = 217

Miembro inferior:Diáfisis femoral 28Tobillo 21 Espina tibial 14 Tibia y peroné 12Pelvis 9Fémur proximal 8Total = 92Otras: • Fracturas del raquis (N 12) • Fracturas de las costillas (N 2)

Supracondílea de codo29%

Antebrazo 10%

Galeazzi 3%Cúpula radial

6%

Olecranon3%

Patológicas6%

Epitroclea4%

Pelvis3%

Tibiay

Peroné4%

Tobillo7% Diáfisis femoral

9%Espina tibial

4%Cóndilo extremo

12%

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La consolidación clínica se obtiene cuando elfoco de fractura no presenta movilidad y es indo-loro a la manipulación.

3. Fase de remodelaciónSe inicia con la reabsorción de partes del ca-

llo, ineficientes y mecánicamente innecesarias.Esta fase es la más larga de las tres y teórica-mente continúa hasta la madurez esquelética.

Los criterios para una posición aceptable deuna fractura se basan en la predicción de la capa-cidad de remodelación de cada caso3,6 (Figura 7).

Esta capacidad de remodelación se halla de-terminada por 3 factores:• La edad del niños: mayor poder de remodela-

ción a menor edad• La localización de la fractura: la región meta-

fisaria presenta mayor actividad. • El grado de la angulación.

TRATAMIENTOPuesto que diferentes técnicas de tratamien-

to pueden conseguir objetivos deseables simila-res, para la adopción de una decisión apropiada,se deben tener en cuenta4,7,1,11:• La edad del paciente.• Las eventuales lesiones asociadas, en espe-

cial las neurovasculares• Las radiografías deben abarcar las articulacio-

nes proximal y distal a la fractura.• La complejidad de la fractura y la extensión

de la participación cartilaginosa.

• Debe explicarse a los padres la evolución es-perable, la posible necesidad de intervencio-nes quirúrgicas y de eventuales secuelas.La reducción incruenta y la inmovilización con

yeso es lo adecuado para mantener la alineaciónnormal en la mayoría de las fracturas en los niños.Como se ha dicho, la remodelación plástica desus huesos produce buenos resultados finales enlo anatómico y en la función4,12. (Figura 8).

Actualmente se observa la tendencia haciaconductas más quirúrgicas, producto de los si-guientes cuatro factores:1) Mayor posibilidad de diagnósticos exactos de-

bido a que los modernos estudios de imáge-nes permiten una definición precisa de la lesión

2) Mejoras en la tecnología que permiten fijacio-nes percutáneas, mínimamente invasivas y tran-sitorias (sin hacer grandes abordajes quirúrgi-cos) (Figura 9).

Fracturas en el niño 273

Figura 7: A- 7 años, fractura medio-diafisaria de ante-brazo. B- Tratamiento incruento. C- 3 meses de evolu-ción. D- 8 meses de evolución. E- 3 años de evolución conremodelación completa.

Figura 8: A- 4+2 Varón con fractura de fémur proximal.B- Tratamiento con yeso pelvipédico. C- 6 meses de evo-lución. D- 1 + 6 años de evolución. E- 2+8 años: nótesela remodelación fracturaria.

A

B

C D E

Figura 9: A- Epifisiolisis de tobillo. B- Mediante mini incisiónse reduce y estabiliza la misma. C- Control intra-operatoriocon IDI. D- RX post-operatorio. E- Seguimiento alejado.

A

B C

D

E

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3) Presión social y económica para acortar lostiempos de hospitalización

4) Expectativas por parte de la población de unresultado óptimo en todos los casos.La cirugía está indicada en:

• Fracturas expuestas y pacientes politraumati-zados para facilitar manejo posterior en salade cuidados intensivos

• Fracturas intraarticulares, fracturas epifisariasde más de 2 mm de desplazamiento

• Fractura supracondílea de codo. (Figura 10).• Fracturas desplazadas de codo. • Fractura del cuello de fémur. (Figura 11).• Fracturas en que no se logra una reducción

satisfactoria con la inmovilización incruenta.• Fracturas inestables.• Presencia de compromiso vascular.

COMPLICACIONESExcluído el mal manejo, las complicaciones

posibles en los niños obedecen principalmente alesqueleto en crecimiento2,5,4,5,7,6,1,11.

Por ejemplo la deformidad angular, frecuente enlas lesiones que afecten a la fisis. (Figura 12).

La Necrosis avascular: infarto óseo que ocu-rre en las epífisis de los huesos largos que llevana distintos grados de deformidad, incongruenciay artrosis precoz, dependiendo de la extensiónde la misma. Figura 13.

A diferencia con adultos los retardos de con-solidación y la pseudoartrosis (falta de unión) sonraros. (Figura 14).

Ocurre lo mismo con la rigidez articular, si noesta lesionada directamente la propia articula-ción.

Las refracturas y la miositis osificante son me-nos frecuentes. Esta última entidad, secundariaa traumatismos, se caracteriza por la prolifera-ción de tejido fibroso y de cantidades variables dehueso que se localizan en la superficie ósea o entejidos blandos2,3,4,6.

274 Medicina Infantil Vol. XIII N° 3 Septiembre 2006

Figura 10: A- Fractura supracondílea de codo desplazada.B- Reducción cerrada. C- Estabilización percutánea conclavijas.

Figura 11: A- Fractura bilateral de cuello femoral. B- Osteo-síntesis con tornillos canuldos. C- Buen resultado alejado.

Figura 12: Deseje en varo, secuela de lesión fisaria por frac-tura de tobillo.

Figura 13: Necrosis de tróclea secundaria a epifisiolísis dehúmero. Codo con deformidad en varo.

Figura 14: A- Pseudoartrosis de radio, post tratamientoincruento. B- Aspecto clínico del antebrazo, “deseje”

A B

C

A B C

A B

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Fracturas en el niño 275

PREVENCIONLas conductas preventivas deben ser motivo de

atención por parte de todos los miembros de la co-munidad y especialmente por quienes están alcuidado de los niños2,4,9. • Informar a la familia como evitar las lesiones

traumáticas en la infancia y sus probables se-cuelas.

• Informar a las asociaciones deportivas de laconveniencia de crear programas de preven-ción.

• Adecuar la vivienda para evitar los riesgos deaccidentes al niño.

• Adecuar los lugares de esparcimiento en lasescuelas.

• Reforzar la prevención en la educación vial• Utilizar a los medios en acciones de prevención

del trauma.En síntesis, para la correcta atención de los

traumatismos esqueléticos en los niños el profe-sional deberá estar familiarizado con la causa y elmecanismo probable de la lesión, la respuestabiológica a largo plazo de la región lesionada (enparticular cuando está afectado el cartílago decrecimiento) y con las directrices apropiadas deltratamiento en cada la lesión específica, cono-

ciendo sus particulares capacidades de repara-ción y remodelación3,5,6.

Si el médico se basa en los principios de tra-tamiento aplicables a los traumatismos del hue-so maduro, los errores de juicio en la terapéuticapueden manifestarse luego como defectos per-manentes.

REFERENCIAS1 Ogden J “ Traumatismos del esqueleto en el niño” Editorial

Salvat 1986 – Barcelona – España.2. Encyclopedie Medico Chirurgicale “ Aparato locomotor”. 2003

Editorial E.M.C – Paris Francia.3. Campbell W “Cirugía Ortopédica” Editorial Panamericana 8va edi-

ción 1993 – Madrid – España.4. Blount W “Fracturas en los niños” Editorial Intermédica 1979

1º edición – Argentina.5. Green N, Swiontkowski M “Traumatismo esquelético en niños”

Editorial Panamericana 2000 – Madrid – España.6. Lovel and Winter’s “ Pediatric Orthopaedics” Editorial Lippincott

Williams & Wilkins 6ta Edición, 2005 – Philadelphia USA.7. Rockgood and Wilkin’s “ Fracturas en el niño” Editorial Marban

5ta Edición, 2003 – Madrid – España 8. Staheli L “ Ortopedia Pediátrica” Editorial Marban, 2003 – Madrid

– España.9. Tachdjian M “Ortopedia clínica pediátrica, diagnóstico y

tratamiento” Editorial Panamericana 1999 – Bs. As. – Argentina.10. Canale, S “ Tratado de Ortopedia Pediátrica” Editorial Mosby 1º

edición en español 1992 – Madrid – España.11. De Pablos J, Gonzalez Herranzs P “ Fracturas infantiles, con-

ceptos y principios” Editorial MBA, 2da Edición 2005 – Madrid– España.

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