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Volumen VII - Número 1/2009

Fracturas periprotésicas de rodilla.

Opciones terapéuticas

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

Arthros

www.permanyer.comPUBLICACIONES PERMANYER

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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SumarioFracturas periprotésicas de rodilla.

Opciones terapéuticas

Arthros

Artículo de revisión

Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas 5

Bibliografia comentada

Valoración de la eficacia del lavado articular en conejos con osteoartritis en la rodilla J Orthop Res. 14

Un importante papel para el colágeno II en la degradación de la matriz del cartílago: el colágeno II induce citocinas proinflamatorias y MMP en condrocitos primarios humanos J Orthop Res. 15

Los efectos protectores del licofelone, un inhibidor 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa, respecto a naproxeno, en la pérdida de cartílago en rodillas con osteoartritis: el primer Ensayo Clínico Multicéntrico utilizando resonancia magnética nuclear cuantitativa Ann Rheum Dis. 16

Tratamiento de la osteoartritis secundaria a displasia acetabular por artroplastia total de cadera BMC Musculoskelet Disord. 17

Construcción e identificación de un vector recombinante retroviral que contiene un antagonista del receptor de interleucina 1 humana Zhongguo Xiu Fu Chong Jiany su expresión en los condrocitos articulares humanos osteoartríticos Wai Ke Za Zhi. 18

Cirugía de recambio articular en pacientes ancianos con osteoartritis grave de la cadera o la rodilla: toma de decisiones, recuperación postoperatoria y resultados clínicos Arch Intern Med. 19

Las lesiones en la médula ósea predicen el incremento de defectos en el cartílago de la rodilla y la pérdida del volumen articular en mujeres de mediana edad sin dolor en la rodilla durante 2 años Ann Rheum Dis. 20

Midiendo la realización de fisioterapia en pacientes con osteoartritis en la rodilla: un estudio prospectivo BMC Health Serv Res. 21

Discapacidad en la osteoartritis avanzada de rodilla Disabil Rehabil. 22

Construir con validez un cuestionario WOMAC de 12 ítems para la evaluación de la afectación femoroacetabular y de la osteoartritis de cadera Osteoarthritis Cartilage. 23

La expresión de MMP1 en el cartílago y la sinovial de un conejo ACLT con una osteoartritis traumática inducida experimentalmente: estudio inmunohistoquímico Rheumatol Int. 24

Hps-b y p130cas: nuevos factores reguladores de la expresión de MMP13 en condrocitos osteoartríticos humanos Ann Rheum Dis. 25

Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticasF. Celaya, J.C. González, X. aGuilera, J. SaraSquete y M. Jordán

Resumen

El aumento del número de artroplastias de rodilla, así como la mayor expectativa de vida de la población, hacen que las fracturas periprotésicas de rodilla sean cada vez más frecuentes. Por ello, para enfocar el tratamiento más oportuno, se han descrito diversas clasificaciones, si bien todas ellas tienen en común la diferenciación entre fracturas intraoperatorias y postoperatorias. De entre ellas, las más frecuentes son las postoperatorias y, dentro de éstas, las más numerosas son las que afectan al fémur. Sin embargo, las fracturas periprotésicas de tibia, a pesar de su escasa frecuencia, implican un tratamiento más complejo.

En el presente trabajo se presenta un caso excepcional de fractura simultánea peri­protésica de fémur y tibia, y que, además, se acompañó de compromiso vascular.

Palabras clave: Rodilla. Artroplastia. Fractura periprotésica. Complicación vascular.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Sección de Extremidad Inferior Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona

Artículo de revisión

6 Arthros

IntROduccIón

Las fracturas periprotésicas que afectan a la ar­troplastia total de rodilla (ATR) son una compli­cación infrecuente pero potencialmente grave. La incidencia total de fracturas periprotésicas no es muy bien conocida, pero está estimada aproxi­madamente en un 2%, variando entre 0,3 y 2,5% según los estudios revisados. Debido al aumento progresivo en el número de artroplastias de rodi­lla realizadas en nuestro entorno, se espera tam­bién un aumento en el número total de fracturas periprotésicas que nos encontraremos en un fu­turo próximo. Las fracturas de patela y de fémur son mucho más frecuentes que las de la tibia. Las postoperatorias tienen también mucha mayor incidencia que las intraoperatorias. Tanto las frac­turas periprotésicas intraoperatorias femorales como las tibiales se producen con mayor asidui­dad en las cirugías de revisión que en la cirugía primaria.

Los factores de riesgo que se han implicado en las fracturas periprotésicas son múltiples, pero sobre todo predomina la presencia de osteope­nia. Esta condición la encontramos en aquellos pacientes de edad avanzada, tratados crónica­mente con corticoides, inmunodeprimidos o en casos de artritis reumatoide. Otros factores son: el encuentro de zonas debilitadas locales debido a la presencia de material de osteosíntesis alre­dedor de la rodilla, osteólisis local, rodillas pro­tetizadas con secuelas de rigidez, modelos pro­tésicos con alta constricción, el efecto notching o muesca en la cortical anterior femoral y la incidencia, cada vez más frecuente, de prótesis de rodilla con vástagos largos junto a osteosínte­sis de cadera o prótesis de cadera ipsilaterales que producen una zona de debilidad y riesgo de fractura en la interfase.

El objetivo del tratamiento en las fracturas peri­protésicas debe ser conseguir la máxima funcio­nalidad posible de la prótesis, a través de una movilización, lo más rápida posible, de la arti­culación.

clAsIFIcAcIOnes

Existen múltiples clasificaciones de las fracturas periprotésicas de rodilla, y cada una propone un algoritmo terapéutico junto a la clasifica­ción. Como todas las clasificaciones, deben ser

aplicadas con precaución debido a la gran va­riabilidad interobservador y a que, por muchos tipos y patrones de fractura que describan, exis­te siempre la posibilidad de encontrarse frente a casos que no encajen dentro de la tipología descrita.

En las fracturas periprotésicas femorales, la cla­sificación más usada es la de Lewis, Rorabeck, et al. Clasifican la fractura según su desplaza­miento:

– Tipo I no desplazada con prótesis intacta.

– Tipo II desplazada con prótesis intacta.

– Tipo III desplazada o no desplazada con pró­tesis aflojada.

En las fracturas periprotésicas de rótula se suele utilizar la clasificación de Goldberg, et al.:

– Tipo 1 cuando el implante es estable y el apa­rato extensor está intacto.

– Tipo 2 cuando el aparato extensor está afectado o con afectación de la interfase del implante.

– Tipo 3 o fractura del polo inferior:

  •   Rotura del tendón rotuliano.

  •   Sin rotura del tendón.

– Tipo 4 la fractura luxación.

Por lo que respecta a las fracturas periprotésicas de tibia, la clasificación de mayor referencia pro­bablemente es la de Stuart, et al.: describe la localización anatómica en relación a la tubero­sidad anterior de la tibia, el momento de produc­ción de la fractura (intraoperatoria o postopera­toria) y si el componente protésico está bien fijado o aflojado.

– Tipo 1 afecta a la zona del platillo tibial.

– Tipo 2 cuando la fractura alcanza el vástago tibial.

– Tipo 3 cuando es inferior al vástago tibial.

– Tipo 4 cuando la fractura afecta la tuberosidad anterior de la tibia. Se divide en:

  •   Subtipo  4A  si  los  componentes  están  bien fijados.

  •   Subtipo 4B si están aflojados.

  •   Subtipo 4C cuando la fractura es peropera­toria.

Estas clasificaciones se basan generalmente en:

– Localización de la fractura.

Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas 7

– Tipo de la fractura.

– Estabilidad de la prótesis.

Sin embargo, si bien dichas clasificaciones sirven como guía inicial de tratamiento, creemos que cada fractura periprotésica tiene su propia perso­nalidad.

Factores:

– Expectativa, motivación, actitud del paciente.

– Edad y estado general.

– Entorno social.

– Estado previo de la funcionalidad de la PTR.

Creemos que estos factores son fundamentales para decidir el tratamiento. Igualmente, debemos pensar en el manejo postoperatorio del paciente, sobre todo con respecto al apoyo de la extremi­dad afecta, posibilidad de marcha y funcionali­dad de la rodilla. En definitiva a su nivel de au­tonomía posquirúrgica más o menos inmediata. Por otra parte, estas fracturas periprotésicas no siempre, en absoluto, son debidas a traumatis­mos de alta energía, sino que la mayoría son debidas a traumatismos de baja energía, y mu­chas veces aparentemente banales y/o incluso no traumáticos (fracturas por stress, fatiga, etcétera). En cualquier caso, creemos muy conveniente in­terrogar al paciente sobre la funcionalidad de su rodilla protetizada, previamente a la fractura. Y, por supuesto, si ésta ya no era correcta: examinar no sólo la fijación y estabilidad de la prótesis, sino otros aspectos de la misma, como ser: valo­rar el posible desgaste del polietileno, mal posi­cionamiento, estabilidad, rigidez, tiempo de co­locación de la prótesis, etc.

También es importante conocer el tipo y carac­terísticas de los componentes de la PTR, en cual­quier caso, para poder proceder de la forma más adecuada.

Por otra parte, muchas veces, el hecho de con­seguir una consolidación en una fractura peri­protésica con una PTR fija no garantiza una correcta o aceptable funcionalidad de la rodilla afecta.

FRActuRAs IntRAOPeRAtORIAs

Pueden ocurrir durante la cirugía primaria y más frecuentemente en cirugía de revisión. Habitual­mente afectan a los cóndilos femorales y/o a la meseta tibial, normalmente a uno de sus platillos

externo/interno. Pero también pueden afectar a la diáfisis femoral o tibial, sobre todo, cuando se trata de artroplastia de revisión y se utilizan vás­tagos de extensión.

Fracturas intraoperatorias de fémur

Fracturas de los Cóndilos

Son las más frecuentes respecto a la artroplastia primaria. Se asocian comúnmente con la utiliza­ción de una prótesis tipo posterior estabilizada: – Por la excesiva cantidad de hueso resecado al

trazar el espacio para el cajetín femoral, que puede llegar a poner en peligro la fractura del cóndilo interno durante la cirugía.

– Por la asimétrica colocación del implante fe­moral lateralizándolo medial o lateralmente.

– Por la implantación excesivamente vigorosa de la prótesis definitiva, más aún cuando se han cometido los errores antes mencionados y/o si la implantación se lleva a cabo cuando el cemento empieza a hacer difícil su mane­jo. Evidentemente, estas complicaciones ocu­rren más frecuentemente en una artroplastia de revisión.

Estas fracturas condilares, cuando son descubier­tas intraoperatoriamente, exigen una evaluación minuciosa aunque ello conlleve la extensión del abordaje quirúrgico y/o la utilización de fluoros­copia.

En función de la importancia de la fractura con­dilar se puede utilizar tratamiento conservador consistente en:

– Demorar la movilidad de la rodilla.

– Colocar un ferulaje articulado que permita flexión/extensión.

– Retrasar el apoyo.

En otros casos estará más indicado el tratamien­to quirúrgico: osteosíntesis con tornillos y/o aña­diendo un vástago de extensión, para descargar el cóndilo fracturado.

Fracturas de la diáfisis

Las fracturas de la diáfisis pueden ocurrir duran­te la inserción de la guía endomedular o durante el fresado endomedular. Esta excepcional com­plicación, no lo es tanto cuando trabajas con hueso muy osteoporótico o fémur deformado. En este último caso la planificación preoperatoria es

8 Arthros

evidentemente necesaria para contemplar las po­sibilidades de:

– Vástagos «off-set» cuando la deformidad es meta­fisodiafisaria.

– Vástagos curvos cuando deben sobrepasar una longitud importante básicamente en el fémur, que podría fijarse en 190 mm. Incluso en casos diafisariamente normales, no hay que olvidar la curvatura anterior del fémur.

Estas complicaciones diafisarias difícilmente pa­san inadvertidas intraoperatoriamente, y exigen de la exploración exhaustiva de su alcance, así como de un tratamiento acorde con su importan­cia. En el caso de que se trate de una simple perforación cortical podría tratarse simplemente con una demora del apoyo, o con un apoyo protegido, pero cuando se trate de una fractura más importante será necesario recurrir a las op­ciones oportunas: colocación de un vástago que sobrepase la fractura y/o osteosíntesis de la mis­ma con placas que permitan la colocación de tornillos y cerclajes, e incluso con la colocación de injertos tipo struts, «injertos homólogos es­tructurales corticales estrechos y largos», que permitan dar estabilidad y además aporte óseo a la fractura, al fijarlos a la diáfisis mediante cer­clajes.

También pueden producirse, sobre todo, en artro­plastias de revisión, fracturas/fisuras diafisarias que afecten a la diáfisis distal del fémur en el plano sagital o coronal, y que la mayoría de las veces pueden solucionarse con cerclajes simples.

Fracturas del cuello femoral

Las fracturas del cuello femoral intraoperatorias durante el transcurso de una artroplastia de ro­dilla han sido descritas, pero realmente son ex­cepcionales. De cualquier forma, se tratarían del modo estándar en que se tratan dichas fracturas.

Fracturas intraoperatorias de tibia

Las fracturas intraoperatorias de la tibia son más infrecuentes. De cualquier forma, podrían des­cribirse y tratarse de una forma similar a las descritas en el fémur.

Así, las fracturas de los platillos tibiales pue­den producirse por sobreimpactación del com­ponte tibial sobre el cajetín, quilla, cilindro, aletas, etc., practicado previamente en la me­táfisis tibial.

En este apartado, querríamos enfatizar en la con­veniencia de practicar, en determinados casos: un inicio de fresado/osteotomía; del cajetín ti­bial, quilla, cilindro, aletas… y extracción del hueso, previamente a la colocación de la prótesis de prueba. Esta maniobra puede parecer super­flua. Pero en los casos de importante esclerosis ósea nos puede evitar llevarnos sorpresas des­agradables, en forma de fracturas periprotésicas por impactación.

Las fracturas diafisarias también pueden produ­cirse durante la instrumentación intramedular (guía intramedular, fresado, etc.).

El tratamiento sería básicamente el mismo que el ya descrito para las fracturas diafisarias del fé­mur, e igualmente en función de la zona: plati­llos tibiales, diáfisis tibial.

Fracturas intraoperatorias de la patela

Las fracturas intraoperatorias de la patela son excepcionales en ATR primaria. Sin embargo, no lo son tanto en ATR de revisión:

– Intentando implantar el componente protésico cuando el remanente patelar es poco grueso, inferior a 14 mm.

– Durante el manejo de la fijación y exposición de la patela con instrumentación estándar.

– Al preparar el lecho donde se alojará el com­ponente protésico patelar.

Por último, no podemos olvidarnos de las frac­turas periprotésicas producidas cuando en el transcurso de una revisión protésica debamos extraer una prótesis.

Las prótesis Press Fit, «Roscadas» o «Cementa­das», cuando debemos revisarlas y no están absolutamente aflojadas, pueden llevarnos a si­tuaciones de todo tipo, incluso caóticas, pero pienso que ese tema rebasa las expectativas de este texto.

Creemos que, como conclusión de este somero repaso a las fracturas periprotésicas intraopera­torias de rodilla, lo más importante es conocer y recordar estas potenciales complicaciones; independientemente de la poca o mucha expe­riencia que se tenga en esta técnica quirúrgica y/o incluso también independientemente de lo fácil/difícil que parezca el caso clínico en con­creto.

Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas 9

FRActuRAs PeRIPROtésIcAs POstOPeRAtORIAs

Fracturas periprotésicas de fémur

Fracturas supracondíleas

Son las fracturas periprotésicas de rodilla más habituales.

Probablemente la clasificación de estas fracturas más utilizada es la descrita por Lewis PL, Rora­beck y Angliss RD.

Se pueden tratar conservadoramente en algunos casos especiales, pero el tratamiento estándar es quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción y fijación, como en cualquier tipo de fractura.

Se han descrito diferentes opciones para la fija­ción:

– Montajes con clavos de Rush o Ender intrame­dulares.

– Placas monobloc de 95º.

– Placas de compresión dinámica con tornillo intercondíleo.

– Placas de Mennen.

– Placas con tornillos y cerclajes.

– Etcétera.

Actualmente el tratamiento de elección es el cla­vo endomedular retrógrado encerrojado: flexible o rígido y con sus diferentes prestaciones, en función de los diferentes tipos de modelos. Siem­pre y cuando la escotadura intercondílea proté­sica lo permita.

No obstante, estas síntesis ofrecen una estabili­dad que no permite una carga de la extremidad inmediata, sobre todo cuando la fractura es con­minuta, polifragmentaria, etcétera. En estos casos creemos indicado el tratamiento con aporte óseo tipo chips y/o struts con cerclajes.

Esta técnica tendría como objetivo facilitar la conservación de la longitud del fémur, aumentar la estabilidad de la fractura, acelerar la consoli­dación de la misma y finalmente obtener un callo óseo más firme y resistente.

También, últimamente, pueden utilizarse placas tipo LISS (Less Invasive Stabilizatión System), pla­cas tipo Poly AX (Poliaxial angled locked srews),

placas Cobra, AX SOS… Sin embargo, una vez más hay que valorar lo más objetivamente posi­ble el futuro de la rodilla protésica al utilizar estas osteosíntesis.

Cualquiera que sea el sistema de reducción y fijación de la fractura, debería ser lo suficiente estable como para no precipitar a corto plazo la necesidad de una artroplastia de revisión, que entonces resultaría más compleja y de un pro­nóstico y evolución menos fiable.

Dicho de otra forma, no se trata de resolver el problema fractuario puntualmente, sino de re­cuperar una rodilla protetizada y una funcio­nalidad aceptable a un plazo razonablemente largo.

Evidentemente, en los casos de fracturas comple­jas, y sobre todo cuando la prótesis ofrece dudas sobre el buen funcionamiento, creemos que el tratamiento de elección debe ser la artroplastia de revisión. En algunos casos acompañada del empleo de aloinjertos (Struts, Chips…) y/o au­mentos protésicos. En casos excepcionales pue­den utilizarse injertos estructurales masivos, in­cluyendo la prótesis de revisión, como se utiliza en reconstrucciones de cirugía tumoral.

Fracturas diafisarias

Ocurren básicamente cuando se trata de PTR primarias o sobre todo PTR de revisión que cuen­tan con vástagos largos.

Son casos poco frecuentes y que se tratarían, en general, con las diferentes opciones que hemos comentado anteriormente.

Caso ClíniCo (Figs. 1-6)

Fracturas periprotésicas de tibia

Las fracturas periprotésicas de tibia son raras.

La clasificación más utilizada, probablemente, sea la de Felix NA, Stuart MJ y Hanssen AD.

Las fracturas periprotésicas de la tibia no permi­ten muchas opciones terapéuticas. Se podrían resumir en:

– Tratamiento conservador: cuando la fractura no está desplazada y la prótesis está correcta.

– Tratamiento quirúrgico:

  •   Cuando  la  fractura  sí  está  desplazada  y  la prótesis está correcta.

10 Arthros

Figura 2. Fijador externo. Estabilizador local y general del paciente.

Figura 3. IQ: reducción previa de las Fx. Prótesis de prueba con vástagos.

Figura 1. Atropello. 76 años.PTR flotante Post­Tx.– Fx abierta G2 1/3 distal fémur.– Fx conminuta 1/3 proximal tibia.– Compromiso vascular.

Fracturas periprotésicas de rodilla. Opciones terapéuticas 11

Figura 4. IQ: prótesis CCK con Struts en fémur y tibia.

Figura 5. Aspecto clínico a las 6 semanas.

Figura 6. Rx al año Post IQ. Incorporación Injertos. Rodilla estable. Deambulación «libre» Movilidad 0­110º.

12 Arthros

En este caso, actualmente la técnica de elec­ción sería la osteosíntesis con placas unícor­ticales tipo LISS, Poly AX, Cobra, AX SOS…, ya mencionadas anteriormente. Aunque tam­bién puede recurrirse a otras osteosíntesis, que consideramos menos fiables.

  •   Cuando  la  prótesis  se  ha  aflojado  y/o  está incorrecta, independientemente del despla­zamiento de la fractura.

Evidentemente que, en estos casos, la op­ción terapéutica de elección es la artroplas­tia de revisión con vástagos más o menos largos, en función de la localización de la fractura y con aporte óseo tipo chips o struts y/o aumentos protésicos si ello es conve­niente.

Fracturas periprotésicas de patela

Son fracturas inusuales.

Hay unos factores de riesgo, bien conocidos y descritos, que se dividen básicamente en:

– Factores del paciente.

– Factores del diseño patelar protésico.

– Factores de la técnica quirúrgica.

No vamos a entrar a enumerar todos estos facto­res sino a centrarnos en el tratamiento de las fracturas de patela una vez establecidas.

Para estas fracturas periprotésicas, sí hay una cla­sificación mayoritariamente aceptada, y es la des­crita por Goldberg UM, Figgie HE, Inglis AE.

Las fracturas que no afectan la integridad del aparato extensor, ni la fijación de la prótesis pa­telar, podrían tratarse conservadoramente: inmo­vilización y apoyo parcial progresivo a las 4­6 semanas

Las fracturas que afectan la integridad del apara­to extensor y/o la fijación de la prótesis deben tratarse quirúrgicamente.

De cualquier forma, al proceder al tratamiento quirúrgico de estas fracturas, hay que asegurarse intraoperatoriamente no sólo de la reparación y reconstrucción de la continuidad del aparato ex­tensor, sino de la buena alineación y desliza­miento sobre el componente femoral.

En los raros casos de fracturas conminutas, que prácticamente requerirían una patelectomía, siempre es bueno dejar como remanente el máxi­mo hueso patelar posible.

Evidentemente la prevención de estas fracturas es el mejor tratamiento y eso incluye:

– Apropiada alineación de la PTR.

– Correcto balance de las partes blandas.

– Restauración de la altura patelar correcta.

– Selección de un implante adecuado.

cOnclusIOnes

– Creemos que la mejor manera de evitar las fracturas periprotésicas intraoperatorias, radica en conocer los mecanismos de las mismas y tenerlos en mente durante la cirugía, incluso aunque el cirujano sea un experto en artro­plastias de rodilla.

– En las fracturas complejas periprotésicas posto­peratorias y, sobre todo, en gente de edad avanzada pensamos que es importante valorar y tener en cuenta:

  •   Circunstancias  sociales: expectativas, moti­vación, soporte del paciente y su entorno.

  •   Circunstancias médicas:  edad  y  estado  ge­neral paciente.

  •   Estado previo de la funcionalidad de la PTR.

  •   Considerar el manejo del postoperatorio, apo­yo, marcha.

– En general, en las fracturas complejas peripro­tésicas, hay que pensar no sólo en la repara­ción de la fractura sino en la correcta funcio­nalidad posterior de la rodilla protésica.

– Pensamos que la artroplastia de revisión en fracturas periprotésicas de rodilla es una alter­nativa quirúrgica infrautilizada.

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Wong P, Gross AE. The use of structural allografts for treating peripros­thetic fractures about the hip and knee. Orhto Clin North Am.1999;30:259­64.

Assessment of the efficacy of joint lavage in rabbits with osteoarthritis of the KneeValoración de la eficacia del lavado articular en conejos con osteoartritis en la rodillaFu X, Lin L, Zhang J, Yu C

J Orthop Res. 2008

Objetivo: Investigamos la eficacia del lavado articular para modificar la progresión de la en-fermedad en un modelo de rodilla de conejo con osteoartritis (OA) en diversos grados de la en-fermedad.

métodos: Se intervinieron 33 conejos para pro-vocarles OA, tras lo cual se distribuyeron de modo aleatorizado a los conejos en tres grupos (cada uno constaba de 10 de ellos). En el grupo 1, en la primera semana tras la intervención, como grupo de tratamiento se practicó el lavado articular en todas las rodillas de 5 conejos, de-jando sin intervenir a los otros 5 como grupo control. A finales de la segunda semana tras la operación, se sacrificaron los conejos. En el grupo 2, 5 conejos recibieron el lavado articular en la segunda semana, y todos fueron sacrifica-dos en la tercera semana. En el grupo 3, 5 co-nejos recibieron el lavado articular en la tercera

Bibliografía comentadaPor el dr. ViCente torrente SeGarra

HoSPital de la Santa Creu i Sant Pau

BarCelona

semana, y todos fueron sacrificados en la cuar-ta semana. Posteriormente se realizó un estudio anatomopatológico de la estructura del cartílago articular.

Resultados: En cada grupo la evaluación histo-lógica mostró que la lesión del cartílago articu-lar así como la inflamación de la sinovial eran menores en las rodillas tratadas con lavado ar-ticular que en las rodillas de los grupos control. La prueba de enzyme-linked immunosorbent as-say (ELISA) mostró que la expresión en el lí-quido sinovial de IL-1-b y de TNF α disminuyó significativamente en el grupo de tratamiento.

Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que el lavado articular es beneficioso para la OA en los modelos de conejos en diferentes fases de la OA. Clínicamente, el lavado articular puede ser un mé-todo beneficioso para el tratamiento de la OA.

Comentario: El lavado articular es una técnica común entre los grupos de especialistas que reali-zan artroscopia de rodilla, presentando una buena evolución aquellos que lo reciben, ya sea por lesión de partes blandas u otra causa. Por regla general no se practica a sujetos que sufren única-mente OA de rodilla. En este trabajo se observa el beneficio del lavado a nivel bioquímico y de la disminución de citocinas proinflamatorias. Esto hace pensar que su mecanismo de acción puede producir una situación muy favorable para el enlentecimiento del proceso osteoartrítico, haciendo muy recomendable su realización. A nivel de hospital de día, existen grupos de reumatólogos que lo practican y que nos muestran la viabilidad y la necesidad de asumir este tratamiento en el abor-daje del paciente con OA de rodilla.

A critical role for collagen II in cartilage matrix degradation: collagen II induces pro-inflammatory cytokines and mmPs in primary human chondrocytesUn importante papel para el colágeno II en la degradación de la matriz del cartílago: el colágeno II induce citocinas proinflamatorias y mmP en condrocitos primarios humanosKlatt AR, Paul-Klausch B, Klinger G, et al.

J Orthop Res. 2008

Objetivo: Documentamos un proceso que se da en el cartílago articular humano, la acelera-ción de la degeneración de la matriz, un fenó-meno observado comúnmente en la osteoartri-tis (OA).

método: El estudio se centró, primero, en el examen del potencial del colágeno II en la mo-dulación del perfil de expresión genética de los condrocitos primarios humanos (PHC), y, se-gundo, la investigación del compromiso de las cascadas de señalización proinflamatorias. Prime-ro experimentamos en los PHC la inducción de-pendiente de colágeno II de las citocinas proinfla-matorias y metaloproteinasas de matriz (MMP). Los PHC se incubaron con o sin colágeno II monomérico (i.e., no-fibrilar). Entonces, se ana-lizaron las células mediante RT-PCR para la expresión de MMP1, MMP3, MMP13, MMP14 e IL-1-b. Se utilizó la técnica enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) para cuantificar la liberación de IL-6 e IL-8. Para examinar la señalización con colágeno II, específicamente el papel del MAPK p38, se añadió previamente

al tratamiento del colágeno un inhibidor de p38. Los cambios en la concentración IkB se moni-torizaron mediante análisis inmunoblot para de-tectar la señalización de NFkB.

Resultados: La incubación de las PHC con co-lágeno II produjo una inducción dosis depen-diente de MMP1, MMP3, MMP13, MMP14, así como de las citocinas IL-1-b, IL-6 e IL-8. Al mismo tiempo, la inhibición del p38 y la degra-dación de IkB revelaron que la inducción gené-tica dependiente del colágeno II también impli-ca la señalización de MAPK p38 y NFkB. De este modo, proporcionamos la evidencia de un mecanismo feed-forward dependiente de colá-geno II, donde el colágeno II primero induce MMP y citocinas proinflamatorias y entonces libera fragmentos de colágeno procedentes de fibras maduras de colágeno II.

Conclusiones: Todo lo anteriormente descrito induce a más MMP y citocinas proinflamato-rias, y el proceso se repite, lo que da como re-sultado la aceleración y perpetuación de la de-gradación de la matriz del cartílago.

Comentario: Muchas veces intentamos entender un proceso fisiopatológico como la consecuencia de la acción de un agente externo, el cual incide en los procesos fisiológicos de destrucción y re-paración de un tejido sano. En este caso se puede observar como una molécula necesaria y vital para el cartílago, como es el colágeno tipo II, es capaz de producir o favorecer la expresión de degradantes de la matriz del cartílago por los propios condrocitos. Puede que el colágeno II antes de ser fragmentado, ya favorezca la aparición de la OA.

16 Arthros

Protective effects of licofelone, a 5-lipoxygenase and cyclooxygenase inhibitor, versus naproxen on cartilage loss in knee osteoarthritis: a first multi-Centre Clinical Trial using quantitative mRIlos efectos protectores del licofelone, un inhibidor 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa, respecto a naproxeno, en la pérdida de cartílago en rodillas con osteoartritis: el primer Ensayo Clínico multicéntrico utilizando resonancia magnética nuclear cuantitativaRaynauld JP, Martel-Pelletier J, Bias P, et al.

Ann Rheum Dis. 2008

Objetivo: Este estudio multicéntrico exploró los efectos del licofelone como un medicamen-to modificador de la enfermedad (DMOAD) con respecto a naproxeno en pacientes con osteoar-tritis (OA) de rodillas, utilizando la imagen por resonancia magnética (RM) y rayos X.

métodos: Los pacientes con rodillas afectadas de OA (n = 355) se dividieron de modo aleato-rizado para recibir licofelone (200 mg/2/día) o naproxeno (500 mg/2/día). Se realizaron prue-bas basales de rayos X y con RM a los 6 (sólo RM), 12 y 24 meses. Se utilizó la RM para valorar cuantitativamente los cambios en el vo-lumen del cartílago, y los rayos X (Lyon Schuss) para medir los cambios en la anchura del espa-cio articular (AEA) medio y mínimo en el com-partimento medio. Se completaron cuestionarios de evaluación de síntomas. Los datos se presen-taron como intención de tratamiento (ITT) y de acuerdo con el protocolo (ATP).

Resultados: La pérdida de volumen de modo global en la articulación y en los compartimen-tos medio y lateral fue significativamente menor

en el grupo del licofelone que en el grupo del naproxeno, para ITT a los 12 y 24 meses, y para ATP en todos los casos excepto en el comparti-mento medio. Los pacientes con extrusión del menisco medio tuvieron una mayor pérdida de volumen del cartílago. En estos pacientes, el licofelone redujo la pérdida de cartílago marca-damente, tanto en ITT como en ATP a los 12 y 24 meses. Aunque el licofelone muestra una menor reducción de la AEA que el naproxeno, esto, de cualquier modo, no alcanza significa-ción estadística. Todas las variables clínicas mejoraron a los 24 meses (p < 0,0001) en am-bos grupos con un buen perfil de seguridad.

Conclusiones: Ambos medicamentos, el licofe-lone y el naproxeno, son efectivos por igual a la hora de reducir los síntomas de la OA; sin embargo, el licofelone reduce la pérdida del volumen del cartílago a más largo plazo, tenien-do, de este modo, un efecto protector sobre las rodillas afectadas de OA de estos pacientes. Éste es el primer estudio en validar y probar la superioridad de la RM sobre los rayos X en un proceso clínico multicéntrico.

Comentario: En una enfermedad tan prevalente y con tan pocas opciones terapéuticas por vía oral, aparte de los conocidos condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosamina, es importante que aparezcan nuevas opciones. Si bien la comparación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) convencionales pueda no ser la más ambiciosa, es cierto que los resultados son esperanzadores. Parece que la vía de acción podría ser la inhibición conjunta de licofelone sobre la lipooxigenasa y de la ciclooxigenasa, reduciendo la formación de moléculas proinflamatorias. Todo ello precisa de posteriores estudios, aunque las evidencias por RM son prometedoras.

Bibliografía comentada 17

Treatment of osteoarthritis secondary to acetabular dysplasia by total hip arthroplastyTratamiento de la osteoartritis secundaria a displasia acetabular por artroplastia total de caderaAi J, Sun Y, Han Y, Li P

BMC Musculoskelet Disord. 2008;9(1):107

Objetivo: Evaluar la flexibilidad del tratamien-to de la osteoartritis (OA) secundaria a la dis-plasia acetabular por artroplastia total de cadera (total hip arthroplasty: THA), donde el compo-nente acetabular se coloca en el verdadero ace-tabulum y no se realiza la osteotomía femoral

métodos: Desde enero de 1999 hasta diciembre de 2005 se practicaron 35 intervenciones de THA a 32 pacientes en 35 caderas, incluyendo 6 hombres con 7 caderas y 26 mujeres con 28 caderas, con una edad media de 53 años (siendo el rango desde los 28 hasta los 72 años). En las bases de la clasificación Crowe, el tipo I inclu-ye a 10 pacientes con 11 caderas, el tipo II in-cluye a 14 pacientes con 15 caderas, el tipo III incluye a 5 pacientes con 6 caderas, y el tipo IV incluye 3 pacientes con 3 caderas. Todos los pacientes padecían dolor y disfunción graves. En 19 casos, la discrepancia en la longitud de la pierna variaba de 3 hasta 6 cm. La puntuación Harris era de +41,49/–10,13 antes de la opera-ción. En todos los procesos, el tejido blando se liberó por completo y el componente acetabular

se colocó en el verdadero acetabulum, pero la osteotomía femoral no se realizó.

Resultados: El tiempo medio de la operación THA unilateral fue de 50 minutos. Todos los pacientes recibieron transfusiones del orden de 2 a 4 unidades. Todas las heridas quirúrgicas curaron por primera intención. Tras la interven-ción, la longitud de la pierna aumentó 2-6 cm, y ambas piernas resultaron en la misma longi-tud. El seguimiento duró de 12 a 60 meses. La puntuación Harris fue de +84,71/-9,34 tras la operación, mostrando una diferencia estadísti-camente significativa (p < 0,05). De acuerdo con los resultados clínicos y con las placas de rayos X, no se detectaron dislocaciones, fractu-ras femorales ni parálisis del nervio femoral o ciático.

Conclusiones: Es efectivo utilizar procedimien-tos THA para la osteoartritis secundaria a la displasia acetabular. Si el tejido blando se re-tira por completo, la pierna podría ser alargada 4-6 cm sin parálisis del nervio.

Comentario: Este trabajo muestra la eficacia de la técnica de artroplastia total de cadera sin os-teotomía femoral, con buenos resultados y consiguiendo aumentar la longitud de la pierna afecta sin efectos secundarios importantes. Observando la variabilidad de los distintos pacientes en cuanto a la edad, podemos presumir que sea una técnica eficaz tanto en sujetos jóvenes como ancianos.

18 Arthros

Construction and identification of recombinant retroviral vector containing human interleukin 1 receptor antagonist and its expression in osteoarthritic human articular chondrocytesConstrucción e identificación de un vector recombinante retroviral que contiene un antagonista del receptor de interleucina 1 humana y su expresión en los condrocitos articulares humanos osteoartríticosRui Y, Wang Y, Zhang X, Sun H, Qu Z, Dai K

Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008;22(5):533-8

Objetivo: Construir el vector retroviral que con-tiene un antagonista del receptor para interleuci-na 1 humana (IL-1Ra) e investigar la propiedad in vitro de los condrocitos articulares transfec-tado de pacientes osteoartríticos.

métodos: El vector retroviral PLXRN que trans-porta el gen para IL-1Ra (PLXRN-IL-1Ra) se construyó insertando genes IL-1Ra en los luga-res de Sal I y BamH I. El plásmido recombi-nante retroviral fue homólogamente recombina-do en células bacterianas. Tras el screening y la amplificación, se obtiene el plásmido recombi-nante retroviral y es transfectado en células PT67. El retrovirus replicación-defectivo PLXRN-IL-1Ra se empaquetó y amplificó en células PT67. El título viral se determinó infec-tando células NIH/3T3 con sobrenadantes vi-rales seriados diluidos producidos con un vec-tor control. Los experimentos se dividieron en 3 grupos: grupo no transducido (grupo A), grupo de transducción PLXRN (grupo B), y el grupo de transducción PLXRN-IL-1Ra. Se transducie-ron condrocitos primarios articulares de pacien-tes osteoartríticos con PLXRN y con PLXRN-IL-1Ra. Los clones de condrocitos positivos, los cuales eran resistentes a G418, se cultivaron du-rante 3-4 semanas tras ser seleccionados con G418. Se determinó la expresión de ARNm de IL-1Ra en los condrocitos por RT-PCR. Los

niveles de proteínas de síntesis de IL-1Ra en los sobrenadantes se midieron con ELISA.

Resultados: La identificación restrictiva de en-donucleasa y la secuenciación genética confir-mó que el recombinante contenía IL-1Ra ADNc. La titulación viral pudo alcanzar 3 x 10 4 CFU/ml. Los condrocitos primarios cultivados in vi-tro fueron poligonales o en forma de huso y se tiñeron con partículas moradas con tinción azul de toluidina. Tras la transducción estable en los condrocitos, se detectó el fragmento 311 bp del IL-1Ra en el grupo C mediante RT-PCR semi-cuantitativa. La prueba ELISA mostró que la IL-1Ra en los sobrenadantes de los grupos A y B estaban por debajo de los niveles detectables. Las concentraciones en el grupo C fueron de +60,47/–15,13 ng/l. Se hallaron diferencias sig-nificativas entre el grupo de transducción de genes y los grupos de control (p < 0,05).

Conclusiones: La construcción de un vector recombinante retroviral por recombinación ho-móloga en células bacterianas se puede realizar rápida y fácilmente. Se puede llevar a cabo una expresión estable y efectiva de IL-1Ra median-te la transducción con vectores retrovirales en condrocitos articulares osteoartríticos, resaltan-do la utilidad potencial en terapia génica para la osteoartritis.

Comentario: Se conoce la importancia del papel de la IL-1 en el proceso de degeneración del cartílago articular. Mediante este estudio se puede presumir una posible utilidad de la terapia gé-nica en la osteoartritis (OA), mediante el bloqueo de la expresión del receptor de la IL-1. Con esto, supuestamente, conseguiríamos parar o minimizar el proceso catabólico secundario a la acción de IL-1 y la señalización intracelular en el condrocito de su receptor.

Bibliografía comentada 19

Joint replacement surgery in elderly patients with severe osteoarthritis of the hip or knee: decision making, postoperative recovery, and clinical outcomesCirugía de recambio articular en pacientes ancianos con osteoartritis grave de la cadera o la rodilla: toma de decisiones, recuperación postoperatoria y resultados clínicosHamel MB, Toth M, Legedza A, Rosen MP

Arch Intern Med. 2008;168(13):1430-40

Objetivos: La osteoartritis (OA) de la cadera y de la rodilla es una causa común de dolor e incapacidad en pacientes ancianos. La cirugía de recambio articular puede aliviar el dolor y restaurar la función, pero está asociada a riesgos y disconfort.

métodos: Hemos llevado a cabo un estudio pros-pectivo de cohortes para examinar la toma de decisiones y los resultados clínicos en pacientes ancianos (edad mayor o igual a 65 años) con OA grave en la cadera o la rodilla con síntomas con-trolados inadecuadamente con tratamientos con-servadores. Se valoraron los síntomas osteoartrí-ticos y el estado funcional al inicio y a los 12 meses. Se valoraron los síntomas postopera-torios y la función a las 6 semanas, a los 6 meses, y a los 12 meses tras la cirugía.

Resultados: En los 174 pacientes estudiados (de los cuales el 76% era mujer, 17% era no blancos, 69% tenía OA de rodilla, y 31% tenía OA de cadera; con una media de edad de 75 años) la puntuación media en el Índice de Osteoartri-tis de las Western Ontario and McMaster Uni-versities (WOMAC) que fue de 56 sobre una escala de 100 puntos. Durante el seguimiento

de 12 meses, el 29% tuvo cirugía de recambio articular. De los pacientes a los que se les practicó cirugía, no murió ninguno, el 17% tuvo compli-caciones postoperatorias, y el 38% tuvo dolores postoperatorios que duraron más de 4 semanas. El tiempo medio en recuperar la autonomía para caminar fue de 12 días y la capacidad para realizar las tareas de la casa fue de 49 días, con tiempos similares para pacientes con edades entre los 65 y los 74 años, y aquellos con 75 años o más. A los 12 meses, las puntuaciones WOMAC mejoraron en 24 puntos en pacientes que recibieron cirugía y una mejora de 0,5 puntos en pacientes que no tuvieron cirugía (p < 0,001); las mejores fueron de 19 y 0,3 puntos en pacientes de 75 años o más (p < 0,001). Entre los pacientes que no recibieron cirugía, el 45% da cuenta de que la cirugía no fue ofrecida como una opción poten-cial de tratamiento.

Conclusiones: Los pacientes ancianos con re-cambio de rodilla o de cadera en casos graves de OA tardaron varias semanas en recuperarse pero experimentaron resultados excelentes a lar-go plazo. A menudo los médicos no hablan de la cirugía de recambio articular con los pacien-tes ancianos que podrían beneficiarse.

Comentario: En los últimos años las técnicas quirúrgicas han mejorado y, sobre todo, las medidas postoperatorias. Hoy en día existe una población muy numerosa de personas con 65 años o más, con una buena calidad de vida, y una óptima esperanza de vida. Los resultados de esta revisión nos permiten pensar que la cirugía de recambio articular puede no resultar tan traumática como se le supone a personas de edad avanzada. Es bueno plantearse si debiéramos recomendar cirugía de recambio en rodilla y cadera por OA a personas de edad avanzada.

20 Arthros

Bone marrow lesions predict increase in knee cartilage defects and loss of cartilage volume in middle-aged women without knee pain over 2 yearslas lesiones en la médula ósea predicen el incremento de defectos en el cartílago de la rodilla y la pérdida del volumen articular en mujeres de mediana edad sin dolor en la rodilla durante 2 añosWluka AE, Hanna FS, Davies-Tuck M, et al.

Ann Rheum Dis. 2008

Objetivos: Las lesiones en la médula ósea (BML) son importantes en el establecimiento de la os-teoartritis (OA) en la rodilla, prediciendo el do-lor y la progresión de la enfermedad. Se desco-noce si las BML están asociadas con cambios longitudinales en la estructura de la rodilla en la población asintomática.

métodos: 148 mujeres de mediana edad, sanas y sin dolor, sin historial de enfermedad en la rodilla u OA clínica en la rodilla a las que se les hizo una RM de su rodilla dominante en el inicio, y otra RM 2 años después para valorar si teniendo una BML presente al inicio afecta a cambios en defectos del cartílago tibio femoral y del volumen del cartílago tibial.

Resultados: Las BML estaban presentes en el 14,9% de las mujeres al inicio. El riesgo de progresión de la totalidad de los defectos del cartílago tibiofemoral fue significativamente mayor cuando existía una BML muy grande

(OR: 5,55; IC 95%: 1,04-29,6) que cuando di-cha lesión no estaba presente, tras ajustar las variables de confusión. En el compartimento lateral, el porcentaje de pérdida de volumen del cartílago fue significativamente mayor cuando había BML, tras ajustar las variables confusio-nales (Coeficiente de regresión de 39,2 mm3, IC 95%: 11,1-67,2; p = 0,007).

Conclusiones: En mujeres sanas sin dolor de base, las BML extensas se asociaron tanto con la progresión de los defectos en el cartílago en toda la articulación tibiofemoral como con una rápida pérdida de cartílago lateral tibial. Estos datos sugieren que la relación entre las BML y el cartílago de la rodilla en mujeres sanas es similar que en aquellas descritas con la OA establecida. Es posible que las BML puedan predecir un incremento del riesgo de OA en la rodilla, y facilitar la identificación de nuevas intervenciones para prevenir la enfermedad.

Comentario: Es difícil encontrar pacientes con lesiones que puedan predecir la aparición de la OA, ya que, generalmente, la OA es diagnosticada cuando ya está presente, en mayor o menor grado. El hecho de que las lesiones como el edema en médula ósea de zonas cercanas a una arti-culación (meseta tibial, cóndilos femorales, etc.) pueda favorecer la aparición de OA es importan-te, ya que si detectamos esta lesión (principalmente por RM, ya que la radiología simple en ese momento es normal o muy inespecífica) podemos actuar más tempranamente para prevenir o re-trasar la aparición de la OA.

Bibliografía comentada 21

measuring physiotherapy performance in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective studymidiendo la realización de fisioterapia en pacientes con osteoartritis en la rodilla: un estudio prospectivoJamtvedt G, Dahm KT, Holm I, Flottorp S

BMC Health Serv Res. 2008;8:145

Objetivos: Habitualmente los pacientes con os-teoartritis (OA) de rodilla son también tratados por fisioterapeutas en atención primaria. La me-dida del rendimiento de la fisioterapia es impor-tante antes del desarrollo de estrategias para mejorar su calidad. La propuesta de este estudio es medir la realización de fisioterapia en pacien-tes con OA de rodilla comparando la práctica clínica con las revisiones sistemáticas.

métodos: Desarrollamos un formulario de re-cogida de datos e invitamos a todos los médicos privados de Noruega (n = 2.798) para recabar datos de modo prospectivo en el manejo de un paciente con OA de rodilla a lo largo de 12 se-siones de tratamiento. La práctica actual se comparó con los hallazgos de una visión global de revisiones sistemáticas, resumiendo el efecto de las intervenciones de fisioterapia en las ro-dillas con OA.

Resultados: Un total de 297 fisioterapeutas do-cumentaron su manejo de pacientes con OA de rodilla. El tratamiento más utilizado fue el ejer-cicio, proporcionado por el 98% de los fisiote-rapeutas. Hay una evidencia de alta calidad en que el ejercicio disminuye el dolor y mejora la funcionalidad de los pacientes con OA de rodilla.

El 35% de los fisioterapeutas usaron acupuntura, terapia láser de baja intensidad o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Existen eviden-cias del moderado resultado en la reducción del dolor de dichos tratamientos en rodillas con OA. La educación del paciente, apoyada por la evidencia de moderada calidad en mejora de los resultados psicológicos, fue proporcio-nada por el 68%. Los fisioterapeutas utilizaron una media de cuatro tipos diferentes de moda-lidades de tratamiento para cada paciente. Ofrecieron algunas modalidades de tratamien-to basadas en evidencias de baja calidad o sin evidencia en revisiones sistemáticas, e.g. trac-ción y movilización, masaje y estiramientos.

Conclusión: El ejercicio se utilizó en casi todas las sesiones de tratamiento en el manejo de la rodilla con OA. Esta práctica es deseable por-que está sustentada con una evidencia de alta calidad. Los fisioterapeutas también proporcio-nan algunas otras modalidades de tratamiento basadas en evidencias de moderada o de baja calidad, o sin ningún tipo de evidencia en revi-siones sistemáticas. Se han de idenficar y eva-luar los modos de promover la práctica de alta calidad en fisioterapia.

Comentario: Este trabajo nos habla de la utilidad del ejercicio físico como tratamiento de la pro-pia OA, terapia realizada por casi la mayoría de los rehabilitadores especialistas noruegos. Existen otras técnicas que conocemos que no aportan tanto beneficio y que son menos usadas, como el láser, la neuroestimulación eléctrica transcutánea (transcutaneous electrical nerve stimulation: TENS) y la acupuntura, pero que son bastante usadas también. Otras técnicas con peores resultados se utilizan también, y es que no todos los pacientes con OA responden de igual manera a cada terapia, por lo que, creemos, cuanto mayor sea el abanico de posibilidades y mayores los conoci-mientos de los especialistas, mejor será la atención al paciente. Muchas veces las técnicas quirúrgicas no pueden ser realizadas, y el tratamiento reumatológico no ofrece alternativas suficientes, por lo que la optimización y el uso de la terapia rehabilitadora es tan necesaria como las anteriores.

22 Arthros

Disability in end-stage knee osteoarthritisDiscapacidad en la osteoartritis avanzada de rodillaKauppila AM, Kyllonen E, Mikkonen P, et al.

Disabil Rehabil. 2008:1-11

Objetivo: Examinar los atributos asociados a la discapacidad en la rodilla con osteoartritis (OA) avanzada mediante el análisis entre la discapa-cidad subjetiva y objetiva, midiendo la funcio-nalidad tras el control del dolor, factores carac-terísticos personales y factores patológicos.

métodos: Este estudio se hizo con un diseño transversal. Los sujetos (n = 88, de edades entre 60 y 80 años) se seleccionaron para una artroplas-tia total unilateral de rodilla (total knee arthroplas-ty: TKA) en su rodilla con OA. La discapacidad subjetiva y el dolor se midieron mediante el Índi-ce de OA de las Western Onario and McMaster Universities (WOMAC) y el Examen de Salud de 36 ítems RAND (RAND-36). Los pruebas físicas consistían en una deambulación de 15 metros y la subida de una escalera. Se midió la fuerza muscular isométrica de la rodilla. El examen clínico incluía análisis de comorbilidad, índice de masa corporal (IMC), y un examen exhaus-tivo de la rodilla: se midió el Rango de Flexión en Movimiento (range of movement: ROM). Asimismo, se valoró la presencia de problemas en la alineación: varo/valgo y la laxitud antero-posterior. Las radiografías se analizaron median-te la escala de grados de Kellgren-Lawrence.

Resultados: En el modelo de regresión lineal de la escala del dolor WOMAC, la laxitud an-teroposterior de la rodilla, la edad y el IMC dan cuenta del 54,8% de la varianza en la puntua-ción funcional WOMAC. En los análisis biva-

riados la puntuación funcional WOMAC tiene una correlación positiva en la prueba de deam-bulación 15-m (r(s) = 0,32; p = 0,003), el test de subir escaleras (r(s) = 0,40; p = 0,001), y el test de bajar escaleras (r(s) = 0,38; p = 0,001), y tiene una correlación negativa en la exten-sión del RPT (r(s) = -0,45; p < 0,001) y en la flexión del RPT (r(s) = -0,39; p = 0,001) del lado afectado, así como en la flexión del RPT del lado contralateral (r(s) = -0,39; p < 0,001). Los resultados de las pruebas físicas también se correlacionaban con la puntuación de la Fun-ción Física (Physical function: PF) RAND-36. Las enfermedades asociadas y el dolor deteriora-ron los resultados de los test de pruebas físicas y de la discapacidad subjetiva. Las mujeres de edad avanzada obtuvieron peores resultados en los test de pruebas físicas y en el PF RAND-36, pero no en la puntuación funcional WOMAC. Los problemas de alineación, la restricción en la flexión ROM de la rodilla y la severidad ra-diológica de la rodilla con OA no afectaron a la discapacidad subjetiva.

Conclusión: El dolor, el IMC y la laxitud ante-roposterior de la articulación de la rodilla son atributos mayores en la discapacidad subjetiva. El efecto negativo en la calidad de vida, en re-lación a la salud, de las comorbilidades y la condición femenina en edad avanzada fue sig-nicativo. Los resultados de las pruebas físicas se correlacionaban con la discapacidad subjetiva.

Comentario: Es importante conocer las variables que condicionan un peor estado de salud, obje-tivo y subjetivo. En este caso, sabemos que el dolor, el sobrepeso, la obesidad y la laxitud antero-posterior de rodilla condicionan un peor estado subjetivo de salud. Así pues, una vez podamos reducir el dolor y minimizar el exceso de peso, estaremos incidiendo en dos variables modificables que empeoran la calidad de vida de nuestros pacientes con OA de rodilla. No hay que olvidar que el dolor hay que tratarlo y, si éste no se modifica con el uso de fármacos que frenen la evolución de la OA, debemos implementar el tratamiento analgésico.

Bibliografía comentada 23

Construct validity of a 12-item WOmAC for assessment of femoro-acetabular impingement and osteoarthritis of the hipConstruir con validez un cuestionario WOmAC de 12 ítems para la evaluación de la afectación femoroacetabular y de la osteoartritis de caderaRothenfluh DA, Reedwisch D, Müller U, Ganz R, Tennant A, Leunig M

Osteoarthritis Cartilage. 2008

Objetivo: Evaluación de la validez de la cons-trucción interna del Índice de Osteoartritis de la Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) adaptado para su uso en pacientes con afectación femoroacetabular (FAI) y os-teoartritis (OA) de cadera.

métodos: Se distribuyó una versión alemana del WOMAC a pacientes en su primera consul-ta. Se incluyeron pacientes con FAI [n = 100, media de edad de 31,7 años, con una desviación estándar (standard deviation: SD) de 9,7] y con OA (n = 57, media de edad de 60,3 años, con una SD de 11,7) y sin comorbilidades o cirugía de cadera previa, y se les comparó en edad y senectud con una población control para FAI (n = 200, media de edad de 32,6 años, SD 5,6). Los datos de 157 cuestionarios WOMAC se evaluaron mediante análisis Rasch, utilizando el software RUMM2020.

Resultados: La suma del WOMAC muestra que el subconjunto del dolor aporta una adecuada adaptación y es unidimensional, la reducción del ítem es necesaria para adaptar al modelo Rasch un subconjunto unidimensional de ítems funcionales. La suma de los rendimientos de los dos subconjuntos adaptados de nuevo, el mode-lo inadaptado leve y la multidimensionalidad

necesitarían de nuevo una reducción de ítems. Por último, una versión de 12 ítems del WO-MAC se muestra como un buen modelo adap-tado y unidimensional, i.e., la validez de su construcción interna, para la valoración de pa-cientes con FAI y con OA sin Ítem Funcional Diferencial (DIF). El Índice de separación de una persona (PSI) = 0,93, nos indica una gran consistencia en la confianza para la subescala de 12 ítems. Las puntuaciones para FAI son significativamente mayores que las del grupo control (p < 0,001, tamaño del efecto de 0,71) y son menores que en grupo con OA (p < 0,001, tamaño del efecto de 0,45). Se muestra un poder estadístico adecuado al discriminar a los tres grupos, indicándose por tanto alguna evidencia en la validez de la construcción externa.

Conclusiones: El WOMAC como construcción total es multidimensional y la suma de los sub-conjuntos en una puntuación total no es válida. La versión reducida de 12 ítems del WOMAC ha demostrado tener una validez en su construc-ción interna para valorar tanto a pacientes con FAI como con OA en una misma escala con una gran confianza en su consistencia interna. La discriminación de los grupos con el poder esta-dístico adecuado también indica una validez de la construcción externa.

Comentario: Cuando podemos precisar la discapacidad de enfermedades de lenta evolución como la OA mediante herramientas como el WOMAC, es lógico pensar que puedan utilizarse en la prác-tica diaria. La aplicación de un cuestionario como el WOMAC a todos los pacientes con afección en cadera es dificultosa por su extensión, por lo tanto, una herramienta igualmente aplicable pero que precise menor tiempo para su utilización, es de vital importancia para que consiga implantar-se en el día a día. Actualmente, estos cuestionarios suelen utilizarse sólo en estudios o ensayos clínicos, por lo que en el futuro es necesario que podamos valorar la afectación subjetiva de estas entidades a diario en pacientes no incluidos en determinados estudios.

24 Arthros

Expression of mmP-1 in cartilage and synovium of experimentally induced rabbit AClT traumatic osteoarthritis: immunohistochemical studyla expresión de mmP1 en el cartílago y la sinovial de un conejo AClT con una osteoartritis traumática inducida experimentalmente: estudio inmunohistoquímicoWu H, Du J, Zheng Q.

Rheumatol Int. 2008.

Objetivo: Observar el nivel y la distribución de MMP1 en el cartílago y la sinovial bajo la in-fluencia de la osteoartritis (OA) en un modelo de conejo ACLT, y explorar la relación entre la cantidad de expresión de MMP1 y el grado de degradación del cartílago con OA.

métodos: Se indujo la OA a 20 conejos a los que previamente se les había realizado una sec-ción del ligamento cruzado anterior (ACLT) y 10 conejos fueron sacrificados en las semanas 4 y 8, respectivamente, tras la operación. Ade-más, 10 conejos se intervinieron de un artroto-mía unilateral de rodilla como grupo control. Se observó mediante muestra al microscopio, la degradación del cartílago, análisis inmunohisto-químicos y morfométricos se hicieron para fijar el nivel en el tejido y la distribución de MMP1 en el cartílago y la sinovial.

Resultados: La degradación del cartílago en ambos grupos ACLT fue más importante que el grupo control, y la degradación en el grupo

ACLT de 8 semanas fue mayor que en el gru-po ACLT de 4 semanas. MMP1 se expresó pre-dominantemente en las capas superficiales e intermedias del cartílago y en la capa interna de la sinovial. Su expresión fue incrementando de modo constante sobre la progresión de OA tanto en el cartílago como en la sinovial, pero había una pequeña diferencia en el tipo de au-mento entre ellos: el incremento de MMP1 en la sinovial se ralentizaba en comparación con el cartílago en fases iniciales de OA.

Conclusión: MMP1 está involucrado en el de-sarrollo de la OA en los conejos modelo ACLT, y el incremento de su expresión está relaciona-do con el grado de degradación del cartílago. El incremento de la expresión de MMP1 en la si-novial es más lento que en el cartílago, sugirien-do que la enfermedad de OA se originó en el cartílago, pero la sinovitis puede estar implica-da en la degradación del cartílago, especialmen-te en estados medios y tardíos de la OA.

Comentario: Las rodillas con lesiones de partes blandas son más susceptibles de sufrir enfermedad degenerativa en el cartílago. En este modelo de conejos con OA inducida se detecta una mayor degradación del cartílago cuanto mayor es el tiempo de evolución desde la lesión traumática inicial. A su vez, la expresión de agentes catabólicos como MMP1 va aumentando en el cartílago y en la sinovial, pero de forma más marcada en el primero, por lo que cabe pensar que posiblemente el origen de la OA empiece en el cartílago, y en la sinovial se observen cambios secundarios a un proceso del cartílago subyacente.

Bibliografía comentada 25

Hsp90-b and p130cas: novel regulatory factors of mmP-13 expression in human osteoarthritic chondrocytesHps-b y p130cas: nuevos factores reguladores de la expresión de mmP13 en condrocitos osteoartríticos humanosFan Z, Tardif G, Hum D, Duval N, Pelletier JP, Martel-Pelletier J

Ann Rheum Dis. 2008

Objetivo: Identificar reguladores de la expre-sión/producción de MMP13 en condrocitos L (Low)-OA humanos, determinar su efecto en la expresión de otros MMP y el efecto de IL-1-b sobre dichas moléculas.

métodos: Previamente clasificamos condro-citos humanos afectados de OA en L-OA y H (High)-OA de acuerdo con los niveles ba-sales de MMP13 y la inducción de IL-1-b. En los condrocitos H-OA, se identificaron las proteínas reguladoras p130cas y NMP4 actuando sobre el promotor de MMP13. La identificación de las proteínas de los condro-citos L-OA interactuando específicamente sobre el promotor de MMP13 AGRE-site se llevo a cabo por espectrometría de masa. Se transfectaron Hsp90-b, p130cas y NMP4 ARN-si a los condrocitos L-OA, y fueron incuba-dos con o sin IL-1-b. La expresión de genes se determinó por PCR en tiempo real, la pro-ducción de MMP1 y MMP13 por enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), y la vía de activación de la señal mediante Wes-tern blot y ELISA.

Resultados: Se identificó a Hsp90-b como una proteína del complejo específico L-OA/AGRE. Silenciando a p130cas y a Hsp90-b se incre-mentó significativamente la expresión (alrede-dor de 4 y 2 veces, respectivamente) y la pro-ducción de MMP13. El sip130cas afectó en menor medida a la expresión de MMP1 (2 ve-ces) y a su producción. El siNMP4 no mostró efectos. Las expresiones de MMP2, MMP3, MMP9 y MMP14 no se vieron afectadas. El silenciar tanto a Hsp90-b como a p130cas tuvo un efecto aditivo significativo, pero no sobre la expresión de MMP1, cuyo nivel era similar al del sip130cas solo. La IL-1-b disminuyó la ex-presión/producción de p130cas y de Hsp90-b, indicando otra vía por la cual las citoquinas regulan la expresión de MMP. En las células silenciadas, las vías de señalización desencade-nadas por IL-1-b responsables de la regulación de MMP no se vieron afectadas.

Conclusión: Este estudio ilustra la compleja regulación de MMP13, mostrando el efecto inhibidor de dos moléculas citoplasmáticas, p130cas y Hsp90-b, en los condrocitos L-OA.

Comentario: La expresión genética abrirá las puertas en el futuro de la terapia génica, y este es-tudio nos ilustra la posibilidad de que un agente catabólico para el cartílago, como es MMP13, es regulado por diferentes factores; estos factores inducirían la producción de esta metaloproteasa de forma selectiva y no de otras, favoreciendo la destrucción articular, todo ello controlado por la presencia de IL-1-b como limitador de este efecto.

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