CuidadosCuidadosespecíficos de específicos de EnfermeríaEnfermería

Fecha de presentación: 10 agosto 2012

Elaboró: L. Geraldine Tavera M.Gpo: 1553Profesora: Ma. Lourdes Vallejo B.

Objetivos

•Objetivo general:

El objetivo primordial de este capítulo es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto al procedimiento de la toracocentesis.

•Objetivos específicos de la técnica:

La obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.

Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad respiratoria.

Concepto

La toracocentesis es la técnica que permite la extracción de una acumulación de líquido anormal o de aire en el espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica hasta el espacio pleural.

Pleurocentesis o punción pleural

• La toracocentesis puede realizarse con fines terapéuticos cuando la extracción de aire o líquido se hace a fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por la compresión del pulmón; es un procedimiento de emergencia ya que existe un compromiso vital.

• La realización de la toracocentesis con fines diagnósticos tiene como finalidad la obtención d e una muestra de líquido para su análisis bioquímico y microbiológico. Con ello se establecerá un diagnóstico

La pleura

•Definición: es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitorax.

•Pleura parietal

•Pleura visceral

Recubre la pared torácica

Recubre el pulmón

•El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente de ambas hojas pleurales, que permite el deslizamiento uniforme de una sobre la otra en cada movimiento respiratorio.

•Su volumen no supera los 5 – 10 ml en el adulto sin patología.

• La reabsorción del líquido pleural se realiza vía linfática, en su mayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo de intercambio diario de unos pocos mililitros al día.

•La cavidad pleural es una cavidad virtual. 

•El acumulo en ella de aire, sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones, produciéndose un colapso pulmonar parcial o total.

Toracocentesis diagnóstica

• Obtención de muestra en el derrame pleural.

• En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.

• En derrames pleurales significativos (aquellos que superan los 10 milímetros de grosor en la radiografía realizada en decúbito lateral).

Indicaciones

Indicaciones Toracocentesis terapéutica

• presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.

• neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).

• Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica que supone riesgo vital y requiere una evacuación inmediata.  Es un procedimiento de emergencia.

• Recién nacido que presenta sintomatología secundaria al neumotórax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero:

oNo presenta enfermedad pulmonar subyacente.

oNo precisa ventilación mecánica a presión positiva

oNo tenga fuga continua de aire.

Contraindicaciones

• Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.

• Presencia de alteraciones de la coagulación.

• Diátesis hemorrágica.

• Sangrado.

• Ventilación mecánica a presiones elevadas.

• Insuficiencia cardíaca conocida.

• Enfermedad cutánea en el punto de punción.

• Empiema tuberculoso: su evacuación aumenta el riesgo de infección bacteriana y complica el tratamiento del derrame pleural.

Material y equipo•Guantes estériles, gorro y mascarilla.•Gasas estériles.•Campo estéril •Material necesario para instauración de

vía y perfusión intravenosa.•Clorhexidina alcohólica (o la solución

antiséptica que estipule el protocolo del centro para la desinfección de la piel).

•Anestésico local: lidocaína 1%.

Material y equipo• Aguja hipodérmica fina y jeringa de 5ml para la

infiltración de la piel.

• Crema EMLA® (en procedimientos programados, previa a la infiltración con lidocaína).

• Apósito transparente.

Material y equipo• Aguja tipo

palomita, catéter corto, trocar o set de catéter para drenaje torácico neonatal o pediátrico . Seleccionar calibre en función del peso del paciente.

Material y equipo• Llave de tres pasos.• Jeringa de 10ml, 20ml

ó 50 ml desechable (el tamaño de la jeringa vendrá determinado por el peso del paciente y el volumen a extraer).

• Sistema de fijación: pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo.

• Válvula unidireccional tipo Heimlich, indicada en el tratamiento del neumotórax a tensión

•Material y equipo

•Sello de agua o equipo de drenaje torácico desechable (tipo Pleur-Evac®).

Material y equipo

Para la recolección de muestras de líquido pleural.

• Jeringa de gases (con heparina)•Tubo de hematología (EDTA) y bioquímica.•Tubos de cultivo aeróbico y anaeróbico.•Tubo de cultivo para micobacterias y

hongos.•Tubo estéril sin aditivos de reserva

(recomendable).

Descripción de la técnica 1. Información a los padres:

No aseguraremos de que el médico responsable ha informado a los padres del estado del niño y de la técnica que se le va a realizar. A continuación explicaremos a los padres en qué consiste la técnica, con palabras comprensibles y permitiendo que los padres o tutores del niño realicen todas las preguntas que deseen. De esta manera detectaremos déficit de conocimiento y podremos aclarar todas sus dudas.

2. Preparación y monitorización del paciente:

▫Monitorizar ECG, FR, TA y saturación de oxígeno.

▫Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en pacientes pediátricos.

▫Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica.

▫Si no disponemos de acceso venoso, canalizar vía venosa periférica y administrar sedación y analgesia según pauta médica.

Preparación y monitorización del paciente:

▫Preparación de los tubos necesarios para la recogida de muestras en caso de derrame pleural (en función de los parámetros solicitados por el facultativo en la petición de analítica).

▫Aplicar crema EMLA® treinta minutos antes de la infiltración del anestésico local en el lugar de punción y tapar con apósito transparente

3. Posicionamiento del paciente:

o    Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada 30º.  Esta es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.

o    El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de derrames pleurales en niños grandes y colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa.

4. Preparación del área de punción:

o Retiraremos el apósito transparente, comprobando la completa absorción de la crema anestésica.

o Seguidamente procederemos a la desinfección  de la piel abarcando un área amplia alrededor del lugar seleccionado para la punción.

o Delimitaremos un campo estéril.

5. Punción:

Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales y las observaciones de enfermería con exactitud, velar por la asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada. 

6. Fijación del catéter:

o    Para fijaciones puntuales, el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a la piel del paciente con micropore, manteniendo así fija la profundidad de la aguja, catéter o trócar.

o    En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y cinta, previo punto de sutura.

Procedimiento

• Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica (auscultación y percusión) y radiológica (radiografía de tórax) para localizar el lugar de punción

En caso de neumotórax sin tensión

1. Posicionamiento del paciente:

Paciente en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada 30º.

2. Punción:• Infiltración con anestésico local (en

niños con analgosedación sistémica, la infiltración de anestésico local no es obligatoria).  La infiltración se realizará por planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC).  En función de la localización del neumotórax, también puede abordarse el 4º ó 5º espacio intercostal, a nivel de la línea axilar anterior (LAA).

Punción

•Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la penetración en el espacio pleural y la presencia de aire.

•Por el mismo punto, introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales

• Introducir la aguja mientras se aspira de manera constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se apreciará un súbito cese de la resistencia y la obtención de aire en la jeringa.

• Aplicar la pinza hemostática a la aguja a nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la aguja o catéter.

• Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocará la válvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de aire del exterior a la pleura.

• Realizar radiografía de comprobación para valorar los resultados y descartar efectos secundarios

•   Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón.  Si la pérdida de aire es continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catéter para la instauración de un drenaje torácico.

•    En el manejo del paciente neonatal, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural, es necesario añadir una aspiración suave.

En caso de neumotórax a tensión

•El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el apartado anterior.

•    En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos característicos (cianosis, disnea, ingurgitación de las vena yugular, disminución de la TA, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y repercusión hemodinámica y respiratoria. 

• La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire.  

La llave de tres pasos también puede unirse a  un equipo de suero con el extremo distal introducido 2 centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua

• Cuando el  paciente ha mejorado clínicamente se puede sustituir el sello de agua por  una válvula unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a precisar transporte.

•    El tratamiento se completa con la inserción de un tubo pleural para completar la extracción de aire mediante un sistema de drenaje torácico (tipo Pleur-Evac®).

En caso de derrame pleural

• Se procederá a la comprobación clínica (por percusión) o ecográfica de la posición diafragmática.  En caso de derrame pleural, está indicada la localización del derrame y la punción del mismo guiada por ecografía.|

1. Posicionamiento del paciente (dependerá del lugar elegido para la entrada del catéter):

▫Linea axilar media (LAM): Paciente en decúbito supino con la cabecera elevada 30º. Es la posición más adecuada para niños pequeños, no colaboradores y enfermos graves.

▫Linea axilar posterior (LAP) o escapular: Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con los brazos apoyados sobre una mesa (fig. 8).

2. Punción:

▫ Infiltración con anestésico local por planos.▫Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente

inferior al del nivel del líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por ecografía).

▫Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, apoyando la aguja en el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para evitar la lesión de los nervios y vasos costales (ver figura 4).  Habitualmente se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal.  Mientras se punciona, se aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención de líquido. 

▫Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se aspira.

Complicaciones asociadas a la realización de la técnica.

• Obstrucción de la aguja o catéter por sangre o por presencia de coágulos (en caso de hemotórax).

• Punción del pulmón con posible lesión broncopulmonar que perpetúe el neumotórax y genere una hemorragia pulmonar.

• Aparición de enfisema subcutáneo por contusión pulmonar.

• Laceración del paquete neurovascular intercostal que incluye la laceración de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma de pared y hemotórax secundario), la lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner) o la parálisis  diafragmática por lesión del nervio frénico.

Bibliografía• Pérez FJ, Pérez RE, Valdés P, Martínez T. Aire

y líquido en patología pleural. Lecturas Pediatricas; . España 2001. pp 23-29.

• Lynn-McHale Carlson. Cuidados intensivos. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurse AACN. 4ª edición. Editorial Médica Panamericana, 2003. pp 63-173.

• Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª edición, España. Editorial Norma-Capitel,; 2002. pp. 589-730.