REVISIÓN 2014

Salek AliServicio de Urgencias Hospital Vega Baja Orihuela

Colaboración de Jessica Ruiz

Quién hace GesEPOC

EPOC: DEFINICIÓN

- Limitación crónica al flujo aéreo, poco reversible. - Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)- Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva- Historia natural: De Agudizaciones y comorbilidades

Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58

Tiene una prevalencia estimada de 10,2% . Es la 4ª causa de mortalidad y la primera evitable. El tabaquismo sigue siendo un problema de primer

nivel El 89 % de la población desconoce qué es EPOC Los pacientes a pesar del tratamiento siguen

sintomáticos (80 % disnea, 50 % tos, 30% expectoración.) El cumplimiento terapeútico es insuficiente Problema serio de infradiagnóstico Sigue generando altos costes directos e indirectos:

(0,2% PIB (2% presupuesto SNS)). Aproximadamente 3000 millones €/año

EPOC PROBLEMAS ACTUALES

IMPACTO ECONÓMICO

El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año

Gasto hospitalario

40-45%

Fármacos

35-40%

Visitas y pruebas diagnósticas

15-25%

Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.

HISTORIA NATURAL

Cohorte Framingham Heart Study Offspring

Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10

Disminución progresiva de la función pulmonar.Cambios evolutivos según el hábito tabáquico.La hipersecreción e infecciones recurrentes

favorecen el descenso del FEV1Los pacientes sintomáticos son más

susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.

Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1

Tabaquismo (90%) Polución de aire. Infecciones bacterianas. Profesión (polvos orgánicos o inorgánicos) Deficiencia de alfa-1 antritipsina. Causas desconocidas.

CAUSAS DE EPOC

• Edad avanzada

• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)

• Historial de exacerbaciones previas• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)• Colonización bronquial en fase estable• Hipersecreción mucosa bronquial crónica• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares

(cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)

Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.

Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas:

Según la FEV1. - I: EPOC leve:

a) - Sin factores de riesgo: FEV1 > 50 %b)- Con factores de riesgo: FEV1 > 50 %

- II: EPOC moderada: FEV1 35-50 % - III: EPOC grave: FEV1 < 35 % GesEPOC Propone la clasificación Según el

Fenotipos.

Clasificación del EPOC

FENOTIPOS CLÍNICOS

La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.

La heterogeneidad de la EPOC impide que su descripción sea exclusivamente basada en el FEV1.

El fenotipo clasifica a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.

No agudizador (con enfisema o bronquitis crónica)

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis

crónica

FENOTIPOS PROPUESTOS:

Fenotipo bronquitis crónica

(C) (D)

(B)

(A)

(A): No agudizador (enfisema o b.crónica)

(B): Mixto EPOC-asma

(C): Agudizador con enfisema

(D): Agudizador con bronquitis crónica

Fenotipo agudizador(≥ 2

agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / año

(No agudizador)

Fenotipo Mixto EPOC - Asma

Fenotipo enfisema

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

% consenso

94 %

78 %

89 %

94 %

78 %

78 %

Criterios diagnósticos

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

Mayor

Menor

EPOC

PASO 1 Diagnóstico de EPOC

Sospecha clínica

Edad ≥ 35 añosTabaquismo*≥10paquete/año Síntomas+ +

Espirometría + PBD

Diagnóstico diferencial

El proceso diagnóstico

Disnea + Tos ±

Expectoración

¡Imprescindible!

FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años)

PROCESO DIAGNÓSTICO

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencialSegundo nivel asistencial

Valoración de gravedadValoración de gravedad

Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencial Segundo nivel asistencialSegundo nivel asistencial

Paso 3

Paso 1

Paso 2

Indice BODEx Indice BODE

¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No Si

Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales

Espirometría + PBD

Rx tórax (PA y L)Analítica

Si

Fenotipo no agudizador,

con enfisema o bronquitis crónica

No

Fenotipo agudizador(B,C, D)

¿fenotipo mixto EPOC-asma?

Fenotipo A Fenotipo B

¿fenotipo mixto EPOC-asma?

Si No

¿tos y expectoración crónica?

No

Fenotipo Cagudizador con

enfisema

Si

Fenotipo Dagudizador con

Bronquitis crònica

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE LA EPOC

La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).

Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).

La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).

Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.

INDICE BODE

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction);

D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12

El índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

INDICE BODEX

B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction);

D: disnea; E: capacidad de ejercicio (6MWT)

El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.

Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149

Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3

Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9

ESCALA DE DISNEA MODIFICADA (MMRC)

Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.

grados Actividad

0 - Ausencia de disnea al ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo pendiente poco pronunciada

2 2- La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

CUESTIONARIO CAT (COPD ASSESMENT)

Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.

Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.

8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.

Puntuación global de 0-40.No hay umbrales de CAT que permitan recomendar

una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento

www.catestonline.com

BODEx

0 - 2 3 - 4 ≥ 5

BODE

ILeveEstadios

IIModerada

IIIGrave

IVMuy grave

VFinal de vida

≥ 3 hospit/año

Disnea 3-4/4

Activ.física

Dependenc.

Insuf. Respirator.

5 - 6 ≥ 73 -40 -2

CLASIFICACIÓN DE LA EPOC EN NIVELES DE GRAVEDAD

1er nivel

2º nivel

Niveles de gravedad de GesEPOC Niveles de gravedad de GesEPOC

Impacto CATBajo(≤10)

Moderado(11-20)

Alto(21 – 30)

Muy alto(31 – 40)

Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar en cada nivel de gravedad)

Agudizaciones Valorar número y gravedad

II(Moderado)

III(Grave)

IV(Muy grave)

BODE

BODEx

0 - 2

0 - 2

3 - 4

3 - 4

5 - 6

≥ 5*

≥ 7

I(Leve)

Disnea (mMRC)

FEV1 %

0 - 1

> 50%

1 - 2 2 - 3 3 - 4

Hospitalizaciones

Nivel de actividad física

Alto(≥120 min/día)

Moderado(30–120 min/día)

Bajo (<30 min/día)

<50% <30%

0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2

TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Medidas generales: Abandono del tabaco Actividad física regular Evaluación y tratamiento de las comorbilidades. Vacunación: Antigripal en todos los pacientes,

antineumocócica (23 serotipos). La base del tratamiento de la EPOC estable son

los broncodilatadores de larga duración (BDLD). Los fármacos que se deben añadir a BDLD

dependerán del fenotipo del paciente.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

1. Reducir los síntomas crónicos

2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.

3. Mejorar el pronóstico.

Beneficios a corto plazo

Control de la enfermedad

Beneficios a medio-largo plazo

Reducción del riesgo

- - No agudizador (A): (Enfisema o bronquitis crónica): Uso de los BDLD en combinación.

- - Fenotipo mixto (B): Utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).

Con enfisema (C): BDLD a los que se puede añadir CI y teofilina según el nivel de gravedad.

Con bronquitis crónica (D): Utilización de BDLD a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y mucolíticos según la gravedad. En casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

Tratamiento según el fenotipo:

Fenotipo

I(Leve)

II(Moderado) III

(Grave)IV

(Muy grave)

Nivel de gravedad de GesEPOC

Fen mixto EPOC-Asma( ± agudizac.)

B

F. no agudizador con enfisema o

bronquitis crónica

A

Fenotipo agudizador

con enfisemaC

Fenotipo agudizador

con bronquitis crónica

D

LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+TeofilinasSABA o SAMA* LABA+ LAMA

LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CIValorar añadir teofilinaValorar añadir IFDE4*

LABA + LAMALAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI

Valorar añadir teofilinaLABA o LAMA

LAMA o LABA

LABA + LAMA

(LABA o LAMA) + (CI o IFDE4)

LABA+LAMA + (CI o IFDE4)

(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast

Valorar añadir carbo o NAC**

LABA + LAMA + CI + IFDE4LABA+LAMA + CI o IFDE4

Valorar añadir carbo o NAC**Valorar añadir teofilinas

Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA

A-I A-II A-III A-IV

B-I B-II B-III B-IV

C-I C-II C-III C-IV

D-I D-II D-III D-IV

SABA: beta-2 agonista de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; LAMA: anticolinérgico de larga duración; LABA: beta-2 agonista de larga duración;

TRATAMIENTO SEGUN EL FENOTIPO.

FENOTIP A FENOTIP B FENOTIP C FENOTIP DNO AGUDITZADOR

MIXT. MPOC/ASMA

AGUDIT. EMFISEMA

AGUDITZ. BRONQ

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA.BRONCODILATADORES DE ACCIÓN LARGA.

CORTICOIDES INHALADOS.CORTICOIDES INHALADOS.

MUCOLÍTICOS

iPDE4

ANTIBIOTICOS

OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA

Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.

Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.

La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.

La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.

El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA

Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente

PaO2<55 mmHg PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia Hematocrito >55%

La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).

SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO

Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.

La indicación puede valorarse si:- PaCO2 >55mmHg

- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia

>2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave

La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.

CRITERIOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

FEV1 basal <50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año

Agudización moderada

Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo

CRITERIOS PARA ESTABLECER LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN

Disnea 3/4 (mMRC) Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva apariciónSpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHgPaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)Comorbilidad significativa graveComplicaciones (arritmias graves, IC...)

Agudización grave

Remitir al hospital (Algoritmo 4)

No antibiótico Antibiótico

Esputo purulento?

SiNo

Leve Moderada Grave/muy grave

Adecuar trato de base

Revisión en 72 horas

Mejoría No mejoría

Esputo purulento

≥2 criterios Anthonisen

1 criterio Anthonisen

No antibiótico

Mejoría No mejoría

Adecuar trato de base

Revisión en 72 horas

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Antibiótico

ValorarGravedad y etiología de la

exacerbación

BD de acción corta

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad

RR temprana

Profilaxis de ETE

¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC?:

Exacerbaciones moderadas de la EPOC : En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).

Exacerbaciones leves de la EPOC?: No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el

Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE

Corticoides sistémicos y EPOC

Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir el fracaso terapéutico. Los Broncodilatadores inhalados siguen siendo la base del tratamiento farmacológico de la EPOC, a los que se suman CI en pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV-1 Menor del 50%

Corticoides sistémicos y EPOC

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.

El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.

Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.

Espirometria: Mide el flujo respiratorio. FVC (capacidad vital forzada) (litros). FEV1: ( Vol. Espiratorio máximo durante el

primer segundo). mas del 80% del vol. Es sacado durante el primer segundo.

FEV1/FVC: (80%) parámetro mas importante de obstrucción.

Espirometría

ESPIROMETRIA

PATRON OBSTRUCTIVO

PATRON RESTRICTIVO

PATRON MIXTO:

PATRONES:

FIN

GRACIAS