Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios

EditorialAntonio Arbelo López de Letona 9

Gestión del cambioRediseño de procesos y gestión del cambio para implantar un modelo corporativo de sistemas de información 11

Del Río Urenda U, Terol Fernández J, Martínez Escotet L, Riera Velasco JR, Moya Rubiera C, Cubelos Pascual J, Temes Montes JL

Turriano, el sistema de información regional para atención primaria del SESCAM 31

Dr. Alonso Martín AArquitectura sanitaria. Diseño del laboratorio de análisis clínicos 39

Barreiro FJ, Maynou XEl problema de la radiología en los hospitales pequeños. Qué soluciones se pueden adoptar 57

Elviro Peña FJ

Gestión económicaOptimización de la estructura económico-financiera en un hospital 69

Fernández González A, Roibás Valdés A, Suárez González T

Gestión de cuidadosPrescripción enfermera 77

Calvo MJ, Alemany A

OpiniónInnovaciones en la gestión clínica y organizativa de las enfermedades crónicas 95

Bengoa RMedicina basada en la evidencia y también en la conciencia: trato y tratamiento 101

Pacheco Guevara R

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 9 - Número 2 - Abril-junio 2008


Patronato de la Fundación SignoPresidenta: Elena Miravalles González. Secretario General: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Igna-cio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fustero, Carlos Fernández Rodríguez, AlfredoGarcía Iglesias, Eduardo García Prieto, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Jesús Her-nández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz Vicente-Arche, LuisRodríguez Padial, Ana Rubio de Pablo, Yolanda Rueda Falcón, Pere Soley i Bach.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez.Fernando Abellán-García Sánchez, Antonio Arbelo López de Letona, Javier Barreiro González,Francisco Cárceles Guardia, Cristina Cuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J.Ramón González-Escalada Castellón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández,Juan José Muñoz González, Francisco Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa RequenaCaturla, Francisco de Paula Rivas Clemente, Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán SearaAguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

ColaboradoresDelegados autonómicos: Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Gloria Herias Corral (Asturias), FélixMata Fuentes (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo (Canarias); Francisco Cárceles Guardia (Can-tabria), Eduardo García Prieto (Castilla y León), Jesús Hernández Díaz y Luis Rodríguez Padial (Cas-tilla-La Mancha), Pere Soley i Bach (Cataluña), Eduard Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana),Francisco Javier Rubio Blanco e Isabel Tovar García (Extremadura), Mercedes Carreras Viñas (LaRioja) Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Antonio Alemany López, Javier ElviroPeña y Juan José Muñoz González (Madrid), Ginés Madrid García (Murcia), Fernando AstorquiZabala (País Vasco).

©Fundación SignoEdición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.come-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2008Suscripción individual (1 ejemplar): 45 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 200 €Precio por ejemplar: 12 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.


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Índice


Gestión del cambioRediseño de procesos y gestión del cambio para implantar un modelo corporativo de sistemas de información 11


Turriano, el sistema de información regional para atención primaria del SESCAM 31

Dr. Alonso Martín AArquitectura sanitaria. Diseño del laboratorio de análisis clínicos 39

Barreiro FJ, Maynou XEl problema de la radiología en los hospitales pequeños. Qué soluciones se pueden adoptar 57

Elviro Peña FJ

Gestión económicaOptimización de la estructura económico-financiera en un hospital 69


Gestión de cuidadosPrescripción enfermera 77

Calvo MJ, Alemany A


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Índi

ce OpiniónInnovaciones en la gestión clínica y organizativa de las enfermedades crónicas 95

Bengoa RMedicina basada en la evidencia y también en la conciencia: trato y tratamiento 101

Pacheco Guevara R


7(95)


Change managementProcess redesign and change management for the implementation of a corporate information systems model 11


Turriano, regional information system for SESCAM primary care 31Dr. Alonso Martín A

Health architecture. Clinical analysis laboratory design 39Barreiro FJ, Maynou X

Radiology problem at small hospitals. Solutions that can be taken 57Elviro Peña FJ

Economic managementOptimize the financial-economic structure in a hospital 69


Care managementNurse’s hazard 77

Calvo MJ, Alemany A

Contents


8(96)

OpiniónInnovations in clinical and organizational management of chronic diseases 95

Bengoa RThe evidence-based medicine and also in the thought: treatment and treatment 101

Pacheco Guevara R

Con

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“Advertir hermano Sancho que estaaventura y las a estas semejantes no

son aventuras de ínsulas, sino deencrucijadas; en las cuales no se gana

otra cosa que sacar rota la cabeza”.

Don Quijote de la Mancha

El Dr. Antonio Arbelo ha colaborado enla Fundación Signo desde el año 2001,primero dentro del Comité de Redac-ción de la revista y desde el año 2003hasta julio de 2008 como CoordinadorEditorial.

Desde la Revista Gestión y Evaluaciónde Costes Sanitarios de la FundaciónSigno queremos darle las gracias.

Gracias por apuntarse a la aventuraque supone esta Fundación que, en lostiempos que corren, sigue desarrollan-do proyectos de interés común en elámbito de la gestión y evaluación decostes, proyectos que mantienen la fór-mula de participación multihospitalariay multidisciplinaria.

Gracias por liderar y desarrollar algunosde estos proyectos y por implicar en

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Antonio Arbelo López de [email protected]


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ellos todas las herramientas de la Fun-dación (Jornadas, Revista, Monográfi-cos, Puntos de Encuentro, PremiosBarea).

Gracias por atraer personas notables,que aportan su buen hacer, su conoci-miento y su tiempo en trabajar en laFundación: gracias por el equipo for-mado.

Gracias por convertir las encrucijadasen retos y por la enorme capacidad dediversión demostrada cuando se afron-tan.

Gracias porque cuando de estas en-crucijadas hemos sacado rota la cabe-

za, se ha aplicado total responsabili-dad frente al “herido” y frente a terce-ros, como señala el juramento hipo-crático: “Juro por Apolo médico, Hi-giea y Panacea, así como por todoslos dioses y diosas poniéndolos portestigos dar cumplimiento en la medi-da de mis fuerzas y de acuerdo con micriterio a este juramento y compromi-so....”1.

Gracias D. Antonio por todas las leccio-nes que hemos recibido y por los bue-nos ratos en común.

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1 Hipócrates. Antología de la literatura griega.Alianza Editorial.


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Resumen

El presente trabajo presenta el proyecto desarrollado por la Consejería de Salud yServicios Sanitarios del Principado de Asturias, para la implantación de un Sistemade Información Asistencial Integrado (SIAI) y único, para todos los hospitales públi-cos del sistema de salud. El proyecto se ha desarrollado desde abril de 2006, conti-nuando en la actualidad. En él han participado 490 profesionales, en distintas fasesdel proyecto desarrolladas hasta la fecha. MESTESA Asesoría Sanitaria ha desarro-llado el proyecto de Consultoría de Rediseño de Procesos y Gestión del Cambiopara INDRA.

El objetivo del presente proyecto consistía en diseñar un Plan de Gestión del Cam-bio que permitiera: a) Rediseñar los procesos asistenciales priorizados por Conseje-ría; b) utilizar estos modelos rediseñados, para el diseño de un Sistema de Informa-ción Asistencial Integrado, informatizado y único e c) implementar ambos cambios,organizativo y tecnológico, con el menor impacto posible. Una línea prioritaria paraConsejería, fue la implicación del importante potencial que aporta el factor huma-no. Por este motivo se utilizó un modelo de gestión del cambio basado en el papeldel “consultor facilitador”, cuyo objetivo era capacitar a las personas y los equipospara analizar, reflexionar y modificar sus propias actitudes, conductas y modos detrabajar.

La metodología utilizada, tras iniciar el plan de comunicación inicial, y definir elequipo planificación y dirección del proyecto, fue definir equipos de trabajo parapromover el rediseño de la organización con los propios profesionales como prota-gonistas. G

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Rediseño de procesos y gestión del cambio para implantar un modelo corporativo

de sistemas de información

*Del Río Urenda S, **Terol Fernández J, ***Martínez Escotet L, ****Riera Velasco JR,*****Moya Rubiera C, ******Cubelos Pascual J, *******Temes Montes JL

*Directora Área Consultoría Funcional. MESTESA Asesoría Sanitaria. Responsable del Subproyecto de Gestión del Cambio para el Proyecto SIAI

**Subdirector Coordinador Asistencial. Hospital Alta Resolución Benalmádena, Málaga Responsable del Rediseño de Procesos para el Proyecto SIAI. Director Área de Procesos. MESTESA Asesoría Sanitaria

***Responsable Funcional del Proyecto, Área Atención Especializada. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.Dirección General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios, Principado de Asturias

****Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. Director General de Calidad e Innovación, Principado de Asturias*****Gerente de Administraciones Públicas y Sanidad en Indra

******Director de Administraciones Públicas y Sanidad en Indra *******Director de MESTESA Asesoría Sanitaria

[email protected]


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n En la fase I, se constituyó un grupo de alta resolución (GAR) por cada procesopriorizado. Eran grupos multidisciplinares, seleccionados por perfil, quesiguiendo la metodología de gestión por procesos, rediseñaron los procesoscorporativos para todo el territorio asturiano. En las fases II y III se desarrolló laadaptación local a las áreas sanitarias I (Jarrio) y III (Avilés), respectivamente, seconstituyeron equipos de adaptación local (EAL) de estos procesos en cadauno de los centros.

Asimismo, se desarrolló una evaluación de impacto previa a la implantación, quecontinuará tras la implementación del nuevo sistema de información. La metodolo-gía de evaluación de impacto propuesta, parte del análisis de situación desarrolla-do a lo largo de toda la etapa inicial de rediseño de procesos. Para dicho análisis setriangularon los resultados de tres metodologías: análisis de situación por proceso(ASE), técnica GAP y análisis prospectivo de riesgos priorizados (metodologíaAMFE adaptada). Según la metodología planteada, las áreas de mejora detectadasnos ofrecen la base para elaborar y priorizar mejoras a implantar, y el análisis GAPnos da información sobre estrategias específicas de cómo enfocar la gestión delcambio.

Resultados finales:

– Definición de 10 procesos corporativos priorizados, incluyendo flujogramas porcada uno de los grupos.

– Adaptación local de los procesos corporativos priorizados en dos áreas desalud (AS-I, Jarrio y AS-III, Avilés) con catálogo de documentos de normalizacióny mejora de la práctica clínica, en base al análisis de situación desarrollado encada área, para la implantación local de cada proceso.

– Elaboración de líneas estratégicas en base a la información facilitada por todoslos profesionales que participaron en las fases desarrolladas hasta el momento(resultado del informe de análisis GAP).

– Plan de implantación del cambio para el AS-I (Jarrio), incluyendo:• Catálogo de mejoras priorizadas para cada centro, • planificación de recursos identificados, • plan de evaluación y seguimiento y • plan de comunicación y difusión.

Palabras clave: Rediseño de procesos, Gestión del cambio, Sistemas de informa-ción, Facilitadores externos.

Process redesign and change management for the implementation of a corporate information systems model

Abstract

Current article presents an Integral Information System development (SIAI) in Astu-rias Principality unique for every National Health Care System public hospitals.Work is being developed from April 2006 and it´s still on course. In process differentphases 490 professionals have participated. MESTESA Asesoría Sanitaria wasundertake to do consulting works for the Redesign done by INDRA, which was Pro-ject responsible.


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iónDesign of a Change Management Plan for aimed at a.-, redesigning prioritised

Processes selected by the Council of Health Services; b.- using those redesignedmodels for the design of a computerised and unique Integral InformationSystem, and c.- implementing organisational and technological changes withthe least impact. Human factor was key to the Council; therefore a ‘FacilitatorConsultant’ model was used to manage change. The consultant’s taught personsand teams involved, to analyse, think over, and modify their own attitudes to-wards working.

Once the Communication Plan had been initiated and the Planning Team and theProject Management defined, work teams were formed to promote organizationalredesign.

During Phase I of implementation a High Resolution Team was formed for eachprioritised process. They were multidisciplinary groups, selected according to theirprofessional profile that redesigned Corporate Process for the whole Asturias re-gion, using the defined methodology for process management. In Phase II andPhase III a Local Adaptation for HealthCare Areas I (Jarrio) and III (Avilés) was deve-loped and Adaptation Local Teams were formed for each Centre.

Once the new informatics system is completely implemented, it is proposed anImpact Evaluation, developed prior to the implementation process, which will mea-sure the program's effects and the extent to which its goals were attained.

The Methodology of the Impact Evaluation proposed was based on the SituationAnalysis developed during the initial phase of the Redesign Process. Results obtai-ned from the three methodologies,- Process Analysis Situation, High ResolutionTeam technique, and Prospective Analysis of Prioritised Risks, were compared andbrought together, in order to obtain the Situation Analysis. According to the me-thodology proposed, the areas for improvement identified were the basis for im-provement implementation strategy and the GAP Analysis revealed specific strate-gies for Managing change.

Final Results:

– 10 corporate prioritised processes were defined, including flowcharts for eachgroup.

– Local Adaptation of Corporate Prioritised processes for two Healthcare Areas(AS-I Jarrio & AS-III Avilés) with a Regulation Document Brochure and ClinicalPractice Improvement based on the situation analysis developed for eachArea.

– Elaboration of strategic lines based on the information provided by all the pro-fessionals involved in different phases of the project (Analysis GAP result).

– Implementation Plan for the Change of AS-I (Jarrio), including:• Improvements Brochure, prioritised for each centre.• Treatment Plan for Identified Resources.• Evaluation and Monitoring Plan.• Communication Plan.

Key words: Process innovation and redesign, Change management, Informationsystems, External facilitation.


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Introducción

El proceso de implantación de unanueva tecnología en la organizaciónimplica la aplicación de una metodolo-gía que garantice minimizar el impactoorganizacional que genera su imple-mentación, y mejorar las relaciones deeficiencia, efectividad, eficacia, calidady productividad.

La normalización de los circuitos de tra-bajo de una organización sanitaria seutiliza en este proyecto como herra-mienta para la implantación de un siste-ma de información asistencial integradocorporativo, que permita la accesibili-dad de clínicos y gestores a dicha infor-mación. Con un sistema de informacióncomún, es posible establecer estánda-res de comparación entre los distintoscentros asistenciales de la organización.Además, se posibilita la evaluación de laprovisión de asistencia y el seguimientode la implantación efectiva de modelosde gestión.

Para ello se ha utilizado la metodolo-gía de reingeniería de procesos, redi-señando y normalizando los circuitosde trabajo (workflow)1 que se puedenimplantar en todos los centros, mante-niendo la capacidad de adaptaciónlocal, sin desvertebrar los elementosnucleares del modelo normalizado.

La implantación ha seguido herramien-tas metodológicas de gestión del cam-bio, que han permitido fomentar laparticipación con la formación de equi-pos de trabajo efectivos con profesio-nales de los centros2,3.

Los objetivos del plan de gestión delcambio también han sido transmitir lainformación y mensajes clave a la orga-nización, favorecer el liderazgo profesio-nal4 y la identificación con el proyecto.Todo ello ha permitido incrementar elcompromiso de los profesionales, y conél acelerar el despliegue del proyecto.

MESTESA Asesoría Sanitaria ha desa-rrollado un proyecto de consultoría pa-ra Indra, en el Proyecto SIAI de la Con-sejería de Salud y Servicios Sanitariosdel Principado de Asturias, para la im-plantación de un sistema de informa-ción asistencial integrado y único, paratodos los hospitales públicos del Siste-ma de Salud. El proyecto se ha desarro-llado desde abril de 2006, continuandoen la actualidad. En él han participado490 profesionales en distintas fases delproyecto desarrolladas hasta la fecha.

Objetivo

El objetivo del presente proyecto con-sistía en diseñar un plan de gestión delcambio que permitiera:

a) A nivel organizativo, rediseñar losprocesos asistenciales del sistemapúblico asturiano, priorizados porConsejería.

b) A nivel tecnológico, utilizar estosmodelos rediseñados, como basepara el diseño de un sistema de in-formación asistencial integrado,informatizado y único para todo elterritorio del Principado.

c) Implementar ambos cambios, or-ganizativo y tecnológico, con el me-nor impacto posible para los profe-sionales sanitarios, garantizando suparticipación e implicación en elproyecto desde el inicio5,6.

Metodología

El subproyecto de gestión del cambioha transcurrido de forma paralela al derediseño de rocesos, desplegándoseen las siguientes fases:

– Fase de rediseño de procesos en lapreimplantación (I); desde abril adiciembre de 2006.

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– Fase de implantación (II), a travésde la adaptación local de los proce-sos y gestión del cambio en el áreasanitaria 1 (AS-1, Jarrio); desde mar-zo de 2007, continuando en la ac-tualidad.

– Fase de implantación (III), a travésde la adaptación local de los proce-sos y gestión del cambio en el áreasanitaria 3 (AS-3, Avilés); desdenoviembre de 2007, continuandoen la actualidad.

– Fase de evaluación (IV). Se iniciócon la evaluación de impacto en lafase I, previa a la implantación, ycontinuará tres meses después deiniciada la Implantación y arranquedel nuevo sistema de informaciónen cada área.

El organigrama desarrollado para el re-diseño y la gestión del cambio transcu-rre de forma paralela con actividadesíntimamente ligadas.

I) Fase I. Rediseño de procesosasistenciales

En la fase I, 195 profesionales partici-paron en el rediseño de los procesosasistenciales priorizados, en los que seincluyeron sus recomendaciones clíni-cas, así como las de los expertos enmetodología de procesos y los técni-cos informáticos.

En función de los requerimientos surgi-dos, los expertos informáticos del equi-po de desarrollo adaptaron también elproducto a implantar, para dar respues-ta a las necesidades detectadas e in-corporar las propuestas de mejora delos profesionales.

La metodología seguida fue la siguiente7,8:

a) Plan de comunicación inicial parala presentación del proyecto SIAI:

– Dirigido a directivos.

– Coordinadores de grupos de tra-bajo.

b) Constitución equipo planificación ydirección del proyecto, constituidopor miembros de la Consejería deSalud, y consultores de la empresaadjudicataria, responsables del redi-seño, la gestión del cambio y el de-sarrollo tecnológico. Además, con-tando con el apoyo de una oficinatécnica del proyecto que daba so-porte al mismo.

c) Constitución de los grupos de altaresolución (GAR): grupos multidis-ciplinares, seleccionados por perfil,cuyo objetivo era rediseñar un pro-ceso corporativo que serviría comomodelo normalizado a implantarposteriormente en cada centro9,10.

d) Sesiones con los coordinadores degrupos de alta resolución (GAR):

– En ellas se realizaba la presenta-ción del proyecto más en profun-didad, analizando el contexto dedesarrollo y sus implicaciones.

– Formación específica en meto-dología de gestión por proce-sos, gestión de equipos de tra-bajo, comunicación y gestión delcambio.

e) Sesión de introducción a los gru-pos de alta resolución (GAR). Aligual que a los responsables: pre-sentación del proyecto; contextuali-zación y formación básica en meto-dología de procesos.

f) Talleres de rediseño de procesosasistenciales. Se desarrolló un ta-ller con cada proceso priorizado cu-yo resultado es el proceso normali-zado prototipo. Metodología de lostalleres de rediseño11: G

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– Análisis de situación inicial. Iden-tificación áreas de mejora.

– Definición del proceso priorizado.

– Exploración de expectativas.

– Definición de actividades y crite-rios de calidad.

– Descripción del circuito: flujogra-ma rediseñado.

– Selección de indicadores para laevaluación.

g) Retroalimentación a la direccióndel proyecto.

h) Evaluación de impacto, previa a laimplantación. Se inicia en esta pri-mera fase, con el objetivo de mini-mizar el grado de dicho impactomediante la identificación de los fac-tores condicionantes, previo a la im-plementación.

i) Planificación estratégica del cam-bio: en base a toda la informaciónanalizada en la evaluación de im-

pacto iniciada en esta primera fase,se proponen unas líneas estratégi-cas de desarrollo corporativo, conuna serie de objetivos por línea ymejoras priorizadas a implantar12.

II) Despliegue en los centros:adaptación local a las áreas sanitariasI (Jarrio) y III (Avilés) respectivamente.Desde marzo de 2007 a abril de 2008

En las fases II y III, el objetivo era im-plantar tanto los procesos rediseña-dos como el nuevo sistema informáticoen el área sanitaria I (Jarrio) y área sani-taria III (Avilés).

Se constituyeron 10 equipos de adap-tación local (EAL), uno por cada proce-so asistencial. A su vez, cada equipoEAL estaba coordinado por un respon-sable de implantación local (RIL), cu-yo rol fundamental es de agente decambio, promotor del mismo, para elcambio organizativo13,14. Se busca quedesempeñen un papel dinamizador dela organización, que transforme a suvez a los demás miembros del equipode adaptación local, en promotoresdel cambio15.

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Responsableimplantación local


Direccióndel proyecto


Equiposadaptación local



Fig. 1. Organigrama de un equipo de adaptación local (EAL)


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Los equipos EAL estaban compuestospor una media de 10-15 profesionales(según la dimensión del hospital, por lanecesidad de representación de losdistintos perfiles integrantes del proce-so). Su objetivo era adaptar localmen-te el proceso rediseñado a la realidaddel área y liderar la implantación delcambio organizativo y tecnológico11.

La elección de los responsables de im-plantación (promotores de cambio) sehizo en base a perfil, buscando funda-mentalmente15.

– Profesionales de dentro de la orga-nización.

– Líderes formales o informales.

– Con liderazgo clínico.

– Capacidad de cambio.

– Habilidades para la comunicación yel liderazgo efectivo.

– Capacidad de gestión de equipos.

Nos encontrábamos pues ante un cam-bio organizacional con sus fortalezas ydebilidades, que afectaba16:

– A la forma en que se organizan losprofesionales para atender a los pa-cientes englobados en cada uno delos procesos priorizados y rediseña-dos.

– A la herramienta de trabajo quemanejaría el clínico en su diario pa-ra prestar asistencia y comunicarsecon otros profesionales.

Previsiblemente generaría resistenciasal cambio por parte de los profesiona-les que han de cambiar su rutina asis-tencial en esta doble vertiente. Es ne-cesario hacer una adecuada gestión dedicho cambio, entendiendo esta como“el proceso planificado, que permite

alcanzar y consolidar, a través de distin-tas etapas, la visión de lo que quere-mos que llegue a ser la situación ini-cial” Del Río y Terol, 200617.

La propuesta para abordar estecomplejo cambio se sustentasobre una estrategia clave: par-ticipación. Con una máxima pa-ra garantizar la motivación y ad-herencia al cambio: “Los profe-sionales analizan SU realidad, yproponen soluciones”.

Participación

Una línea prioritaria para Consejería,fue la implicación del importante po-tencial que aporta el factor humano.Por este motivo se utilizó el modelo degestión del cambio basado en agentesfacilitadores que buscaban “capacitara otros” en vez de “hacer por otros”18.

Se buscaba ayudar a desarrollar cam-bios internos; para ello, los agentes decambio deben entender qué necesitancambiar, y cómo pueden hacerlo18.

– Con máximo posible de profesio-nales implicados en el cambio.

– Desde el inicio.

– Con información planificada, efecti-va y actualizada.

Se buscó por tanto capacitar líderes decambio interno, capacitándolos comoagentes promotores seleccionados porsu perfil y liderazgo. Resultaron enton-ces claves la aceptación y el liderazgoclínico19 tanto de los responsables deimplantación local (RIL), como de losresponsables de los grupos de alta re-solución (GAR) de la fase I de rediseño.De ahí la importancia de su elección deacuerdo al perfil recomendado por losconsultores de gestión del cambio (GC) G

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y sobre todo atendiendo a que seanverdaderos promotores del cambiomotivados por el proyecto. Su papel li-derando los equipos de implantaciónlocal es fundamental.

Objetivos de las actividades del plan de gestión del cambio

Según la información recolectada, la in-corporación de una nueva tecnología ala organización debe ser llevada a cabobajo un estricto seguimiento, utilizandouna metodología o proceso metodoló-gico que esté en sintonía con los re-querimientos y objetivos de la organiza-ción. Es de vital importancia que todoslos miembros de la organización seanconscientes de asumir el nuevo cambio,para lograr el éxito deseado.

III) Evaluación de impacto

El impacto organizacional podemosdefinirlo como “la evaluación o medi-ción del cambio generado en la orga-nización por implantar una innova-ción”, por consiguiente involucra tresáreas críticas de la organización comolo son el área procedimental, el áreatecnológica y el área humana (Álvarez,1996), las cuales deben ser considera-das en todo momento antes, durantey posterior al proceso de implanta-ción.

Es necesario además, la aplicación deuna metodología de evaluación deimpacto organizacional, que garanticeque minimizamos el grado de dichoimpacto.

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ActividadPlan de difusión y comunicación

Formación de responsables de implantación local (RIL)

Talleres con equipos de adaptación local (EAL)

Sesiones tutorizadas

Sesiones de conclusión de los trabajos los EAL

Evaluación del impactoorganizacional

Objetivo– Comunicación a todos los profesionales implicados– Gestión de resistencias desde el inicio– Identificación de “difusores clave” (responsables

de los grupos de alta resolución-GAR)– Discriminación positiva de los “promotores

del cambio”– Formación de difusores clave– Proporcionar herramientas a los promotores

del cambio– Gestión de resistencias profesionales clave– Discriminación positiva– Análisis de situación local por y para los profesionales– Presentación del prototipo corporativo– Propuesta de modos de adaptación del prototipo– Conocimiento diferencial y priorizado de la aplicación– Adaptación del prototipo por los profesionales

liderados por los RIL y coordinados con los GAR– Refuerzo aceptación y liderazgo RIL y GAR– Retroalimentación del equipo de desarrollo

para los requerimientos surgidos en los trabajos de adaptación local

– Monitorizar el impacto organizacional por la implantación del cambio, previa a la implantación,durante y después

– Minimizar al máximo dicho impacto

Tabla 1. Objetivos de las actividades del plan de gestión del cambio


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La metodología de evaluación de im-pacto propuesta (Del Río, Terol, 2006)parte del análisis de situación desarrolla-do a lo largo de toda la etapa inicial derediseño de procesos. Para dicho análi-sis se utilizaron metodologías de gene-ración de información: análisis de situa-ción (ASE), técnica GAP y análisis deriesgos priorizados (AMFE adaptado).

Según la metodología planteada, lasáreas de mejora detectadas nos ofre-cen la base para elaborar y priorizarmejoras a implantar, y el análisis GAPnos da información sobre estrategiasespecíficas de cómo enfocar la gestióndel cambio.

Sistema de validación de resultados

Una vez concluida la fase I de rediseñose desarrolló una evaluación de impac-to incluyendo el área sanitaria I (Jarrio)y III (Avilés).

Para ello se triangularon los datos re-sultantes de metodologías de genera-ción de información para dicho análi-sis: análisis de situación (ASE), técnicaGAP y análisis de riesgos priorizados:

III.a.) Análisis de situación (ASE)

En cada taller de rediseño se comenzócon una metodología específica deanálisis de situación, en las que los ex-pertos participantes identificaban áreasde mejora para dicho proceso. Estasáreas de mejora o problemas se clasifi-caron, según el modelo propuesto, entres tipos:

– Procedimental.

– Tecnológico.

– Humano o profesional (considera-do también como recurso, se inclu-yen RRHH y RRMM). G

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Mejoraspropuestas

Después

Análisis de situación

Consecuencias

Beneficios

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De soluciones

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AnálisisGAP

Estrategiasgestión cambio

Fig. 2. Esquema de la metodología de evaluación de impacto propuesta en este proyecto


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III.b) Técnica GAP: evaluación de losfactores críticos de éxito de laorganización con respecto a laimplantación del sistema deinformación

Se ha utilizado una técnica de análisiscualitativo que permite valorar la dis-tancia (GAP) entre la posición real(posición competitiva) y la esperada(valor estratégico) de los factores críti-cos de éxito ante una situación decambio.

La identificación y priorización de lasvariables a analizar se ha realizadomediante la metodología de gruponominal para seleccionar los factorescríticos que aseguren el éxito del pro-yecto. Participaron 10 profesionalescoordinadores de los grupos de traba-jo de rediseño de procesos, a los quese les realizó la siguiente pregunta:“¿Cuáles creen que son los factores

que aseguran el éxito en la implanta-ción de un nuevo sistema de informa-ción informatizado en el sistema sani-tario del Principado de Asturias?”.

El objetivo de la técnica GAP en lametodología de evaluación planteadaen este proyecto era hacer una pro-puesta de estrategias de gestión delcambio, que orientasen el proceso deimplantación del nuevo sistema deinformación asistencial integrado úni-co, para el Principado de Asturias.

III.b.1) Resultados GAP

Como resultado de este grupo de tra-bajo se identificaron los siguientes fac-tores con el siguiente resultado devaloración por parte de los profesiona-les informante clave:

La mediana para la valoración estraté-gica fue de 705.

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Problemasdetectados

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Problemastecnológicos

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Solucionespropuestas

Eliminación novalor añadido

Medidoen resultados

likert 1-5Terol, J. 2006

Mejorasprocedimentales

Mejorastecnológicos

Mejorashumanos

Después

Fig. 3. Detalle del esquema de la metodología de evaluación de impacto propuesta


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La desviación estándar media de la va-loración estratégica de los factores crí-ticos fue de 2,03 (1,78; 2,40).

La mediana para la posición competiti-va fue de 375.

La desviación estándar media de laposición competitiva de los factorescríticos fue de 1,09 (0,67; 1,34).

En el siguiente gráfico se muestra larelación entre la posición competitiva yel valor estratégico de cada factor:

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Factores críticos de éxito PC GAP VE1 Herramienta manejable 382 340 7222 Implicación directiva 491 225 7163 Implicación líderes 477 225 7024 Implicación profesionales 406 336 7425 Capacidad análisis información 403 268 6716 Integración de la información 294 378 6727 Gestión información no asistencial 348 254 6028 Explotación información por los profesionales 321 384 7059 Análisis situación previo 421 256 677

10 Participación profesional proceso implantación 405 335 74011 Ahorro de tiempo 346 363 70912 Mejora de la calidad 375 291 66613 Continuidad asistencial 361 368 72914 Recursos 333 413 74615 Obtención de resultados inmediatos 314 339 65316 Mejora de la accesibilidad al usuario 338 315 65317 Confidencialidad 399 322 721(PC: posición competitiva; VE: valoración estratégica).

Tabla 2. Resultados GAP: factores críticos de éxito priorizados por el grupo

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2001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Posición competitiva Valor estratégico Med. PC Med. VE

1. Herramienta manejable. 2. Implicación directiva. 3. Implicación líderes. 4. Implicación profesionales. 5. Capacidadanálisis información. 6. Integración de la información. 7. Gestión información no asistencial. 8. Explotación información por los profesionales. 9. Análisis situación previo. 10. Participación profesional proceso implantación.11. Ahorro de tiempo. 12. Mejora de la calidad. 13. Continuidad asistencial. 14. Recursos. 15. Obtención de resultados. 16. Mejora de la accesibilidad al usuario. 17. Confidencialidad.

Fig. 4. Resultados GAP: gráfica que muestra la distancia o Gap

entre valor estratégico y posición competitiva


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Los puntos fuertes de la organizaciónse valoran observando los factores conmayor valoración estratégica que tie-nen una alta posición competitiva, se-rán los puntos fuertes para el desarro-llo de líneas estratégicas. Aunque noes muy frecuente encontrar estos resul-tados, en este caso los puntos fuertesencontrados fueron:

– Implicación directiva.

– Implicación de líderes.

– Implicación profesional.

Los factores con una peor posicióncompetitiva son:

– Integración de la información.

– Explotación de la información porlos profesionales.

– Obtención de resultados inmediatos.

– Recursos.

Según los profesionales consultados,los factores con una mayor distanciaentre VE y PC y por tanto áreas a prio-rizar en las estrategias de gestióndel cambio son:

– Explotación de la información porlos profesionales.

– Integración de la información.

– Continuidad asistencial.

– Recursos.

III.c) Análisis de riesgos priorizados:AMFE adaptado

Una tercera metodología utilizada jun-to a las anteriores para complementarel análisis de situación y la evaluaciónde riesgos preimplantación fue la me-todología AMFE adaptada20,21.

La metodología AMFE (análisis modalde fallos y errores), utilizada en análisisde calidad, fue seleccionada por ser unmétodo prospectivo y sistemático parala identificación y prevención de proble-mas de los procesos antes de que ocu-rran, con lo cual, una vez adaptada alentorno de SSII, permitiría valorar ries-gos y priorizarlos, antes de implantar di-cho sistema.

La técnica AMFE está estructurada en5 fases:

a) Selección de procesos (los prioriza-dos por Consejería para el proyectoSIAI).

b) Diagramar procesos con flujogra-mas (desarrollado durante la fasede rediseño, para los procesos prio-rizados).

c) Análisis de riesgo: desarrollado enla fase preimplantación.

d) Definición de acciones de mejora yefectos probables.

e) Análisis y evaluación de nuevosprocesos.

Los resultados, una vez calculado el ín-dice de prioridad, de los riesgos iden-tificados por dichos profesionales, co-mo directamente relacionados con laimplantación, fueron:

1. Desconocimiento sobre la sistemáti-ca de registro en el soporte digital:¿Dónde registrar? ¿Qué? Proponenunificar la metodología de registrode datos que haga posible una pos-terior explotación y el entrenamien-to y formación para ello.

2. Temor a la interferencia en la relaciónprofesional-paciente. Sobre todo enlas fases iniciales de adquisición dehabilidades por parte del profesionalrequerirá una mayor atención, lo cual

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les hace pensar que pudiera ir endetrimento del tiempo dedicado alpaciente o de la percepción de este.

3. Riesgo por el desconocimiento dela terminología específica. La for-mación es una de las áreas espe-cialmente resaltada por la mayorparte de los profesionales, debidoa que no solo cambia la herramien-ta, sino que también puede verseafectada la forma de organizarsesegún los procesos.

4. Falta de cultura de criterios de se-guridad para el manejo sanitario dela información: uso de claves, confi-dencialidad de la historia clínica(HªCª), etc.

5. Sobreesfuerzo por la inevitable con-vivencia del soporte digital y papel.La convivencia de ambos se ha reco-mendado en unos 18 meses. Anteesto los profesionales se muestranbastante concienciados y con unaactitud positiva. Lo único en que in-sisten es en que la convivencia nosea permanente y conocer su fechafin.

6. Disponer de demasiada informacióny no utilizarla (intoxicación). La ma-yor dedicación inicial por falta de ha-bilidad tecnológica puede hacer quedisminuya la atención sobre el so-porte papel, que por otra parte pue-de estar hipertrofiado por procesoscrónicos. Algunos ven una oportuni-dad de mejora porque piensan quese mecanizará la información real-mente importante, además de ac-tualizar y mejorar su calidad.

Resultados

Resultados intermedios

– Desarrollo de un plan de gestióndel cambio específico para el Pro-yecto SIAI, basado en un análisisestratégico de situación de la asis-tencia sanitaria que se estaba ofer-tando en el Principado de Asturiasen ese momento (2006).

– Igualmente se desarrolló un análisisGAP, que definía la distancia entrela situación de ese momento, y lasituación a la que se quería llegar:

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FaseAnálisis de situaciónGeneración de un potente grupo de promotores del cambioDefinición de prototipos (de proceso y aplicativo) a implantarComunicar la visiónPotenciar a otros para poner la visión en marchaPlanificar la obtención de éxitos a corto plazoConsolidar las mejorías y producir más cambiosInstitucionalizar los nuevos métodos

FaseASE, ISI, GAP, AMFE adaptadoEquipos adaptación local + Responsables imp. localDefinición modos óptimos de adaptación para parametrizaciónPlan de difusión y comunicaciónFormación de formadores (RIL)

Participación profesionales (EAL)

Planificación estratégica de la implantación del cambioEvaluación, retroalimentaciónConsolidación

Adaptado de Kotter et al.7

EstadoCumplimentadoCumplimentado

Cumplimentado

En cumplimentaciónCumplimentado

Cumplimentado

En cumplimentación

En cumplimentación

Tabla 3. Resultados de la primera evaluación del plan de implantación del cambio

en el área aanitaria I (Jarrio)


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sistema de información asistencialintegrado para todo el Principado,con una organización reorientada aprocesos asistenciales que implica-ran implantar una mejores prácticasclínicas.

– Se desplegó una evaluación delimpacto organizacional, previa alinicio de la implantación, para iden-tificar los principales riesgos que sepodían derivar del cambio organi-zativo.

Resultados finales

– Definición de 10 procesos corpora-tivos priorizados, incluyendo flujo-gramas por cada uno de los gru-pos.

– Adaptación local de los procesoscorporativos priorizados en dosáreas de salud (AS-I, Jarrio y AS-III,Avilés) con catálogo de documen-tos de normalización y mejora de lapráctica clínica, en base al análisisde situación desarrollado en cadaárea, para la implantación local decada proceso.

– Elaboración de líneas estratégicasen base a la información facilitadapor todos los profesionales queparticiparon en las fases desarrolla-das hasta el momento (resultadodel informe de análisis GAP).

– Plan de implantación del cambiopara el AS-I (Jarrio), incluyendo:

• Catálogo de mejoras priorizadaspara cada centro.

• Planificación de recursos identi-ficados.

• Plan de evaluación y seguimien-to.

• Plan de comunicación y difusión.

Se utilizó un modelo de gestión delcambio basado en el papel del consul-tor facilitador (1), cuyo objetivo eracapacitar a las personas y los equipospara analizar, reflexionar y modificarsus propias actitudes, conductas y mo-dos de trabajar. Se desarrolló utilizan-do:

– Asociación mantenida durante eltiempo de consultoría de gestióndel cambio.

– Un enfoque de agentes externos(consultores) e internos (equipos detrabajo como los grupos de alta re-solución GAR, o los equipos deadaptación local, EAL).

– Ayuda para el desarrollo (potencia-lidades de las personas): formaciónde competencias específicas, capa-citación como agentes internospromotores del cambio, formaciónde formadores.

– Enfoque de aprendizaje de adultos,en este caso especialmente, portratarse de profesionales altamentecualificados.

– Cobertura limitada, pero de altaintensidad: combinando consulto-ría presencial con tutorización con-tinua utilizando tecnologías de lainformación.

Resultados de la evaluación de impacto organizacionalpreimplantación

Participantes

En los talleres de rediseño participaronun total de 195 profesionales, paraconstituir los grupos de alta resolución(GAR); elegidos de forma intencional,de acuerdo a su perfil, conocimientosprevios y proyectos relacionados en losque hubiera participado, aunque debi-do a la participación en más de un

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taller, el número total de profesionalesdistintos fue de 144.

En el AS-1 (Jarrio) se desarrollaron, dejunio a septiembre de 2007, 10 talle-res de adaptación local, en los queparticiparon profesionales multidisci-plinares y multinivel.

En los talleres de adaptación local AS-Iparticiparon un total de 90 profesio-nales, elegidos de forma intencional,de acuerdo a su perfil, conocimientosprevios y proyectos relacionados en losque hubieran participado, aunque de-bido a la participación en más de untaller, el número total de profesionalesdistintos fue de 74.

Al finalizar cada taller se les propor-cionó una encuesta de satisfacciónauto cumplimentada para que eva-luaran distintos aspectos, no solo re-

lacionados con el desarrollo del ta-ller, sino también con aspectos re-lacionados con la implantación delnuevo SIAI, así como el impacto delcambio.

A continuación se presentan resultadosde la segunda evaluación de impactopreimplantación, que se desarrolló enel área sanitaria (AS) 1 (Jarrio):

El porcentaje de cumplimentación fuedel 64,4%, teniendo 6 talleres EALuna cumplimentación entre el 77,8% yel 70%, y 2 de ellos entre 66,7% y el57,1%.

Metodologías empleadas

La metodología empleada fue valora-da por los participantes en un 8,25 (1-10) de media, siendo la moda 8 y ladesviación estándar del 0,93.

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No sabe/no contesta(4)

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Fig. 5. Resultados de la valoración global de los talleres de adaptación local,

perteneciente a la segunda evaluación de impacto preimplantación,

que se desarrolló en el área sanitaria (AS) 1 (Jarrio)


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Resultados sobre efectividad/eficiencia

Valoración global del taller

El taller EAL valorado con mayor pun-tuación fue el de prestación informa-tizada de cuidados, con 9,5 (1-0), y elmenos valorado el taller EAL de hos-pital de día 7,3 (1-10), siendo el valormás repetido o moda 8.

– El 74,2% de participantes pun-túa el taller entre 8 y 10 pun-tos.

– El 34,5% de participantes otor-ga una valoración global al ta-ller EAL entre 9 y 10 puntos

Grado de participación-implicaciónde los profesionales

El grado de participación-implicaciónfue valorado en la fase I de rediseñode procesos en 7,36 (-0,91 puntos), loque significa un aumento de 1,27puntos para esta fase II en el AS1-Ja-rrio. La moda fue de 7 (-2 puntos) en lafase I, aumentando en un punto (8) enla fase II (Jarrio).

Contribución a los procesosorganizacionales

De cara a evaluar el balance efectivi-dad/eficiencia se planteó la valoración(de 1 a 10) de la pregunta “¿En qué me-dida cree que el prototipo desarrolladofacilitará la organización de la asistenciaen los procesos del hospital?”, tras seradaptados localmente para el funcio-namiento de la organización. A conti-nuación se muestran los resultados ob-tenidos:

La media de dicha valoración en lafase I de rediseño de procesos fue de7,56 (un 0,69 menor); la moda de 8 y ladesviación standard de 1,36.

Aplicabilidad de los resultados en la práctica profesional

De igual modo, de cara a ratificar elbalance efectividad/eficiencia, se con-sultó a los profesionales participantessobre la aplicabilidad (y por tanto usa-bilidad) del nuevo sistema de informa-ción rediseñado para su práctica clínicahabitual, en base a la nueva herramien-ta informática y las adaptaciones orga-nizativas propuestas. En este caso, seutilizó una escala de Likert, de 1 a 5:

– Media: 4,29.

– Moda: 4.

– Desviación standard: 0,62.

Conclusiones

Los resultados obtenidos a través delas distintas técnicas utilizadas y trian-gulados posteriormente, nos ofrecenuna valoración estratégica muy eleva-da de elementos poco usuales como laimplicación directiva y de los líderes,además de la de los profesionales.

Desde el primer momento se tuvo lavisión estratégica por parte de la direc-ción del proyecto, de la oportunidadque ofrecía un evento con tanto im-pacto como la implantación de un nue-vo sistema de información, para redi-señar la organización a nivel corporati-vo con los profesionales y para ellos.

El plan de gestión del cambio llevadoa cabo hasta ahora ha permitido la par-ticipación de profesionales clínicosasistenciales y responsables en el pro-yecto SIAI, desde su mismo inicio.

Creemos que el hecho de que unalínea prioritaria para Consejería, fuerala implicación del importante potencialque aporta el factor humano, debe ha-ber influido positivamente en la valora-

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ción y satisfacción de los profesiona-les22. Por este motivo se utilizó el mo-delo de gestión del cambio basado enagentes facilitadores que buscaban“capacitar a otros” en vez de “hacerpor otros”.

Para ayudar a desarrollar cambios in-ternos, los agentes de cambio debenentender qué necesitan cambiar y có-mo pueden hacerlo. Esto implica iden-tificar elementos relacionados con laorganización o los profesionales, quepueden facilitar o dificultar la adopciónde mejores prácticas, y gestionar lareducción de barreras identificadaspara el progreso23.

La esencia de la facilitación es ayudar alos profesionales a entender cómonecesitan cambiar, darles herramien-tas, monitorizarlo y continuar propor-cionándoles apoyo cuando lo necesi-ten23.

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Resumen

El propósito de este artículo es explicar detalladamente el desarrollo y evoluciónde Turriano, uno de los proyectos pioneros y más innovadores en cuanto a implan-tación de un sistema de información regional para atención primaria. Turriano es elsistema de información corporativo para el área de atención primaria del Serviciode Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), desarrollado e implementado poriSOFT. Este sistema de información corporativo lleva en funcionamiento ya cincoaños, siempre en constante evolución y aportando numerosos beneficios a los pro-fesionales de atención primaria del SESCAM.

Palabras claves: iSOFT, SESCAM, Turriano, Sistema de información, Atención pri-maria.

Turriano, regional information system for SESCAM primary care

Abstract

This article has the objective to explain with detail the development and evolutionof Turriano, one of the pioneering and more innovative projects for the PrimaryCare Regional Information Systems implementation. Turriano is the CorporativeInformation System for Primary Care Area in Castilla-La Mancha Healthcare Service(SESCAM), developed and implemented by iSOFT. This corporative informationsystem works already from five years, always in evolution and giving a lot of benefitsand success to the SESCAM Primary Care professionals.

Key words: iSOFT, SESCAM, Turriano, Information system, Primary care.

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Turriano, el sistema de información regional para atención primaria del SESCAM

Dr. Alonso Martín ADirector Comercial y Marketing de iSOFT para España, Latinoamérica y Portugal

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Introducción

Turriano es uno de los proyectos pio-neros y más innovadores en cuanto aimplantación de un sistema de infor-mación regional para atención prima-ria. Este sistema de información corpo-rativo lleva en funcionamiento ya cincoaños, aportando numerosos beneficiosa los profesionales de atención prima-ria del Servicio de Salud de Castilla-LaMancha (SESCAM). A continuación,desarrollamos detalladamente cadauna de las fases de este innovador pro-yecto, que está en constante evolu-ción.

Situación de partida

El Servicio de Salud de Castilla-LaMancha (SESCAM) cuenta con un totalde 194 zonas básicas, 194 centros desalud y 1.142 consultorios locales, re-partidos por toda la comunidad autó-noma, cubriendo a una población de1.988.179 habitantes.

Este servicio regional de salud necesita-ba un sistema de información para opti-mizar la gestión del área de atenciónprimaria, que le permitiese la interco-nexión y comunicación permanente en-tre todas las áreas, centros y profesiona-les de atención primaria que conformanla red corporativa, utilizando una únicabase de datos centralizada y la mismahistoria clínico-administrativa para todoel territorio.

En 2003, el SESCAM convocó a con-curso público la adjudicación del pro-yecto Turriano, la herramienta corpora-tiva de gestión integral de la historiaclínica en atención primaria para todala comunidad sanitaria de Castilla-LaMancha.

Después de estudiar todas las ofertaspresentadas a concurso público y trasanalizar exhaustivamente todas las so-

luciones informáticas existentes en elmercado, el Servicio de Salud de Casti-lla-La Mancha decidió que e-SIAP, elsistema de información para atenciónprimaria de iSOFT, era el software quemejor se adaptaba a sus necesidades yse presentaba como la solución baseideal para el desarrollo del sistema deinformación Turriano y crear la historiaclínica única para atención primaria enCastilla-La Mancha.

En 2003, el SESCAM adjudicó su pro-yecto de gestión integral de la historiaclínica en atención primaria a iSOFTconvirtiéndose, desde entonces, ensocio tecnológico de este servicio re-gional de salud.

Descripción del proyecto

Este proyecto pretendía aportar im-portantes mejoras y efectividad en laasistencia sanitaria, facilitando el inter-cambio de información entre las dife-rentes organizaciones y economías sa-nitarias que conforman este servicioregional de salud.

El proyecto se estructura bajo el objeti-vo inicial de convertir el sistema deinformación Turriano (evolución de e-SIAP) en la herramienta corporativa degestión integral de la historia clínica enatención primaria, para dar respuesta atodas las necesidades de cualquierprofesional sanitario y poner a su dis-posición todas las herramientas clavesque le permitan ofrecer al ciudadanoun servicio de calidad, optimizando losrecursos asistenciales.

La primera acción fue el desarrollo delsistema de información. El equipo dedesarrollo de iSOFT, con la colabora-ción de los responsables de atenciónprimaria, farmacia e informática delSESCAM trabajó en la evolución de lasolución e-SIAP para su adaptación alas necesidades del SESCAM y conver-

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tirla, de este modo, en Turriano, la he-rramienta corporativa de gestión inte-gral de la historia clínica en atenciónprimaria para toda la comunidad sani-taria de Castilla-La Mancha.

Una vez desarrollada la aplicación “amedida”, en julio de 2003 comenzó laimplantación de Turriano en todos loscentros de salud del SESCAM, co-menzando en el Centro de Salud Es-quivias (Toledo) y culminando en elCentro de Salud Las Pedroñeras (Cuen-ca) en octubre de 2007. Durante estaetapa de implantación, la formaciónfue uno de los aspectos más cuidados,realizando cursos de formación inicialpor toda la comunidad y realizando so-porte in situ durante los primeros díasde uso de la aplicación. Igualmente,esta formación inicial fue completadacon formación continua (manuales deversión y guías rápidas), formación on-line y formación de formadores.

Una vez terminada la implantación,iSOFT mantiene y evoluciona el siste-ma de información de acuerdo a lasnecesidades del proyecto. Turriano esuna aplicación que está en continuaevolución, adaptándose a las nuevasnecesidades de los profesionales sani-tarios y del servicio. Los cambios y me-joras que se introducen se discutenmediante grupos de trabajo en los queparticipan los usuarios (a través de unbuzón de sugerencias), responsablesde servicios centrales, profesionalestécnicos del SESCAM e iSOFT, en cali-dad de socio tecnológico del proyecto.

Actualmente, Turriano está implantadoen 1.303 centros sanitarios de Castilla-La Mancha, gestionando la informaciónde 2.358.224 pacientes. En cuanto alnivel de actividad por jornada laboral,cabe destacar que cada día Turrianogestiona 4.267 agendas programadas,105.304 citas, 95.327 visitas, 128.604recetas, 1.321 partes de IT y 4.018 inter-consultas.

Turriano, un sistema de informaciónregional

Turriano es un sistema de informaciónmodular y centralizado que permite atodos los usuarios del sistema trabajarsobre la misma información y dondecada usuario autorizado pueda extraerlos datos que necesite y realizar suconsulta en el formato y presentaciónmás adecuada para su perfil.

Turriano ofrece una serie de herramien-tas, estructuradas en tres módulos, de-sarrollados teniendo en cuenta el pun-to de vista de los diferentes perfilesprofesionales que trabajan en un cen-tro de salud:

– Módulos administrativos: que in-cluyen admisión, gestión de citaprevia y cita web, listados, manteni-miento de datos administrativos dedesplazados y solicitud de ambulan-cias.

– Módulos clínicos: Turriano ofreceun núcleo de información común(núcleo de la historia clínica) paralos perfiles clínicos, en el que cadapaciente puede visualizar los episo-dios (organizados por contactos oproblemas de salud codificadoscon CIE9-MC), antecedentes perso-nales y familiares, datos administra-tivos de interés, problemas de sa-lud, medicación actual, anotacionessubjetivas, alertas ante alergias, fac-tores de riesgo, etc., y programasde salud.

Además de esta información gene-ral y común, el sistema de informa-ción ofrece diferentes vistas segúncategorías profesionales (médico,enfermería, pediatra, matrona, odo-tología, trabajador social, fisiotera-pia, urgencias e inspectores IT).

Por ejemplo, concretamente para lacategoría “médico”, el sistema de G

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información gestiona los principalesprogramas de salud de la cartera deservicios del SESCAM (cardiovascu-lar, despistaje…), la incapacidadtemporal, la solicitud de pruebas einterconsultas con sus formularioscorrespondientes, monitorizaciónde resultados (analíticas, paráme-tros clínicos…) y prescripción. Elmódulo de prescripción utiliza elnomenclátor del Ministerio de Sani-dad que se enriquece con la guíade medicamentos eficientes y prin-cipios recomendados por el SES-CAM. Además, ofrece alertas anteinteracciones entre medicamentos yalergias a principios activos o gru-pos terapéuticos.

– Módulos de gestión: el módulo deexplotación de datos de Turrianopermite a los gestores obtener, de

forma on-line, información críticasobre su área de gestión, con el ob-jetivo de poder tomar medidas co-rrectoras en el momento oportuno.

Por otra parte, también ofrece a los clí-nicos la posibilidad de realizar unseguimiento y estudio de la poblaciónde su cupo, a través de diferentes indi-cadores clínicos, eliminando todos losinformes administrativos relativos acoberturas vacunales, actividad (SIS-PRIMA), etc., que debían enviar ante-riormente a sus gerencias.

Así, la información se presenta en dife-rentes niveles de agregación, segúnlos diferentes perfiles de los usuarios:servicios centrales, gerencia, zona bási-ca de salud y profesional. Actualmen-te, destacan las explotaciones de pres-cripción, actividad, vacunaciones e IT.

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Fig. 1. Sistema de información de atención primaria

Red asistencial

Base de datos única

Sistema deInformación de iSOFT

Servicios relacionados

• Consultoría de procesossanitarios y análisis de lasnecesidades tecnológicas

• Gestión de proyectos• Integración de sistemas.• Test y validación de siste-

mas• Mantenimiento evolutivo

y correctivo• Formación a usuarios.• Service desk y soporte a

usuarios

Características técnicas

• Desarrollado en JAVA, (J2EE), multicapa,multiplataforma e independiente delgestor de base de datos

• Internalización de la aplicación con capacidad de soportar varios lenguajes

• Soporte para la distribución como aplicación Java y/o como Applet Java.Portabilidad de la aplicación sin restricciones hardware/softwarede ningún tipo. Distribución de softwarepor Internet con sistema de actualización de versiones remoto

• Acceso al sistema de información poblacional a través de sockets TCP/IP.Lectura de diferentes tipos de tarjetassanitarias

• Soporte para la impresión de documentos y de etiquetas en diferentes tipos de tarjetas sanitarias

• Soporte para la impresión de documentos y de etiquetas en diferentes plataformas (Solaris, Linux, Windows, etc.)

• Realización de un sistema de ayuda sensible a contexto

• Alta calidad en el interfaz gráfico deusuario

• Reutilización de componentes gráficosen diferentes partes de la aplicación.Conseguir un diseño reutilizable paramejorar la extensibilidad del producto

• Altamente interoperable e integrablecon sistemas de información de terceros

Características funcionales

Módulos administrativos• Gestión de agendas• Gestión de cita previa• Administrador del sistema• Gestión administrativa:

– Pacientes crónicos e incapacidadtransitoria

– Explotación de datos• Centro de atención y respuesta

telefónica CART (Contact Center Sanitario)

Módulos clínicos• Consultas de historias clínicas• Vacunas• Prescripciones• Extracciones

Principales herramientas por categorías profesionales• Médico de familia• Pediatra• Trabajador social• Odontólogo• Enfermería• Matrona• Fisioterapeutas• Médicos de urgencias• Inspectores IT


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Integración con otros sistemas de información

Una de las principales ventajas de Tu-rriano es su fácil integración con diver-sas aplicaciones para completar los ser-vicios que aporta a los profesionales deatención primaria del SESCAM. Turria-no se integra con:

– Turriano-tarjeta sanitaria: permiteactualizar de forma on-line los de-partamentos administrativos de lospacientes, utilizando la informaciónde la tarjeta sanitaria.

– Turriano-SITRAP: permite solicitar yconsultar transportes programados.

– Turriano-Martindale: permite pre-sentar en Turriano las interaccionesentre medicamentos basados enStockley.

– Turriano-laboratorio: hace posibleel envío y recepción automático delas peticiones y resultados de prue-bas analíticas. Debido a la variedadde aplicaciones de laboratorio, estaintegración utiliza el estándar HL7,basado en XML, y la plataforma deintegración BIE.

– Turriano-Ykonos: esta integraciónsupone la extensión de la radiolo-gía digital desde los hospitales atodos los centros de salud de la co-munidad. Se ofrece a los usuariosuna herramienta para la consulta ytratamiento de imágenes de radio-logía, así como el informe radioló-gico correspondiente.

– Turriano-Taocam: esta integraciónpermite a los profesionales de aten-ción primaria consultar los datos desus pacientes que están en trata-miento de anticoagulación oral.Ofrece a los usuarios la evolucióndel INR y medicación actual.

– Turriano-Fierabrás: permite a losprofesionales de atención especiali-zada realizar las prescripciones conel mismo sistema que utiliza el áreade atención primaria, permitiendoal profesional de especializada co-nocer la medicación que está to-mando actualmente el paciente ybeneficiándose de todas las ayudasque el sistema de prescripción ofre-ce al profesional de primaria (detec-ción de alergias a medicamentos ycontrol de interacciones medica-mentosas).

Evolución del proyecto

El SESCAM continúa evolucionando suproyecto global de gestión integral dela historia clínica en atención primaria.Entre los hitos que marcan el presentey el futuro de este proyecto destaca-mos:

– Implantación de la receta electró-nica. A finales de 2006, el SESCAMquiso dar un paso más y realizó unaampliación del proyecto Turriano,incluyendo el desarrollo e implanta-ción del sistema de informaciónregional para la gestión de la recetaelectrónica en los centros de saludy consultorios locales dentro delámbito del proyecto y pertenecien-tes al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).

Este software permite al médico deatención primaria enviar a las far-macias las recetas de sus pacientes,vía electrónica, a través de su orde-nador, estableciendo un vínculoautomático entre el facultativo y elfarmacéutico que agiliza y optimizala asistencia prestada al ciudadano.El sistema de información desarro-llado por iSOFT integra los proce-sos de prescripción y dispensaciónde fármacos, con el fin de eliminarla receta en papel. Igualmente, elsoftware cumple estrictamente los G

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requisitos de protección de datos,utilizando la firma electrónica en losprocesos de prescripción y dispen-sación.

Entre los beneficios que aporta es-te software al Servicio de Salud deCastilla-La Mancha, SESCAM, pue-den destacarse:

• Agilizar la prescripción médica,ayudando al cumplimiento delos tratamientos y evitando erro-res de dispensación.

• Reducción del número de visitasa las consultas de los centros desalud, con la consecuente des-congestión de la actividad asis-tencial y del proceso de citación.

• Los pacientes que necesiten me-dicación por patologías crónicasserán los principales beneficia-rios del nuevo sistema, ya que seles podrá prescribir su medica-ción por un largo periodo detiempo, sin necesidad de acudira la consulta cada vez que estase agote, permitiendo una retira-da planificada y controlada delas oficinas de farmacia.

• Mejorar la gestión del tiempodel profesional clínico.

El objetivo del proyecto es exten-der, de forma progresiva, la implan-tación de la receta electrónica entodos y cada uno de los centros desalud pertenecientes al SESCAM yen todas las oficinas de farmacia dela región. iSOFT, además de ser laempresa responsable del desarrollodel software informático, es respon-sable de realizar la formación a losusuarios y de dar soporte técnico alos centros de salud para fomentarel uso de esta herramienta que con-llevará un avance significativo haciael uso racional del medicamento.

– Integración con laboratorios. Esteproyecto tiene el objetivo de infor-matizar las solicitudes de analíticaspara que lleguen de forma electró-nica al laboratorio y que este de-vuelva los resultados también deforma electrónica al centro de sa-lud. De esta forma, se agiliza elnivel de respuesta y los profesiona-les médicos no tienen que teclear amano los resultados, como se veníarealizando anteriormente cuandolos resultados del laboratorio serecibían en papel. Actualmente, elproyecto está en marcha en la ge-rencia de Alcázar para extenderse,posteriormente, a las 7 gerenciasrestantes de la región de Castilla-LaMancha.

– Integración con Mambrino XXI.Mambrino XXI es el proyecto deinformatización de la historia clíni-ca en los hospitales del SESCAM.Se está trabajando para conseguiruna historia clínica única de lospacientes, de forma que desde loshospitales se pueda consultar lahistoria clínica de atención prima-ria.

Beneficios

En calidad de socio tecnológico, iSOFTha trabajado junto al SESCAM en adap-tar la solución e-SIAP para crear un siste-ma de información corporativo Turrianoque ha conseguido resolver grandesproblemáticas existentes en la comuni-dad sanitaria de dicha región:

– Escaso tiempo de atención que elmédico podía dedicar a la visita delpaciente debido a la gran cargaasistencial.

– El profesional asociaba que el siste-ma de información era una herra-mienta que ralentizaba su ratio deatención al paciente.

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– Dispersión geográfica de los cen-tros de salud y consultorios.

– Movilidad del paciente.

– Repetición de pruebas, de solicitu-des, etc.

– Pobre estructuración de la historiaclínica.

Así, a partir de ahora, gracias al siste-ma de información Turriano, los profe-sionales sanitarios del área de atenciónprimaria del SESCAM cuentan con be-neficios como:

– Acceso a información crítica cuan-do y donde el profesional de aten-

ción primaria la necesite, de formasegura, de acuerdo a los estánda-res de seguridad.

– Historia clínica única de los pacien-tes de atención primaria.

– Unificación de la información, evi-tando los problemas de la disper-sión geográfica de los centros desalud y consultorios.

– Mayor calidad asistencial.

– Optimización del tiempo y de losrecursos.

– Reducción del gasto.

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Resumen

Un espacio mal distribuido o insuficiente puede influir negativamente en la seguri-dad laboral, en la calidad del trabajo y en la sensación de bienestar, comodidad yconfort del personal. Como normas generales deben tenerse en cuenta los si-guientes puntos:

– La fase de diseño del laboratorio es crucial para la adecuación del mismo a lastareas que en él deben realizarse. Se requiere la colaboración en el proyecto nosolo de la dirección técnica (arquitecto, ingeniero, etc.), sino también de ladirección facultativa del laboratorio para aportar información sobre los proce-sos, procedimientos y prácticas a llevar a cabo en el laboratorio; las interrelacio-nes entre las distintas partes del mismo, recepción de muestras y de pacientes,distancia al servicio de urgencias, Core, áreas de pruebas especiales, archivo demuestras, etc.

– El diseño del laboratorio debe tender al espacio diáfano y permitir flexibilidadpara futuros procesos de reorganización, teniendo en cuenta siempre el CódigoTécnico de la Edificación y otras normativas de obligado cumplimiento específi-cas para el ámbito hospitalario así como ordenanzas municipales y normativasde ámbito autonómico.

El compromiso del laboratorio con la fiabilidad, la puntualidad y el coste, lo estállevando a procesos de reorganización. No todos los laboratorios requerirán porsus características el mismo nivel de automatización. La preparación de un proyec-to de organización pasa por la identificación de las necesidades del laboratorio.También tienen cada día más importancia aspectos de bioseguridad y de trata-miento de residuos.

Palabras clave: Diseño de laboratorios, Organización de laboratorios, Arquitecturasanitaria, Adecuación de espacios e instalaciones de laboratorio.

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Arquitectura sanitaria. Diseño del laboratorio de análisis clínicos

*Barreiro FJ, **Maynou X *Director Comercial

**Consultor organización de laboratorios Roche Diagnostics

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Situación actual y tendencias

La misión del laboratorio es la gestiónde la información útil, precisa y atiempo para servir de apoyo a la clíni-ca en la prevención y seguimiento te-rapéutico de las enfermedades, as-pecto éste que cada día cobra másimportancia por su implicación en lagestión clínica. Sin embargo, su evo-lución es consecuencia del desarrollotecnológico (mejora en la calidad delos reactivos, automatización de losprocesos analíticos y preanalíticos yperfeccionamiento de los sistemas deinformación). Los laboratorios másevolucionados y que por tanto estánmás preparados para abordar el com-petitivo futuro, son aquellos que apro-vechan mejor las ventajas que la evo-

lución tecnológica aporta a sus orga-nizaciones.

Dentro del proceso asistencial, los la-boratorios de análisis clínicos han teni-do que evolucionar notablemente enlos últimos años para atender, conunos recursos limitados y en ocasionesdecrecientes, la demanda asistencialde su área de salud.

El gasto del sector de diagnóstico invitro en España es del orden del 1,8%del gasto total de Sanidad, represen-tando en el presupuesto de un hospi-tal alrededor del 2-3% (entre un 10 y un12% del capítulo II –gasto–). El sectorpúblico representa aproximadamenteel 81%. A pesar de su escaso porcenta-je del gasto, el laboratorio puede ser

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Abstract

An insufficient or badly distributed space may negatively influence labor securityand quality and the sense of convenience and personal comfort. In general, thefollowing points must be taken into account:

– Laboratory design phase is crucial to adapt it to the tasks to be performed in it.Cooperation not only from the technical direction (architect, engineer,...) butalso from the lab's management is needed in order to provide information onthe procedures and practices to be carried out and the relationships betweenthe different areas: samples and patients reception, distance to the emergencyward, Core-Lab, special tests area, sample archive...

– Lab design tends to diaphanous space and to allow a good degree of flexibilityfor future reorganization processes in accordance with the technical buildingcodes and other norms applicable to the hospital environment, apart frommunicipal bylaws and autonomous communities regulations.

The laboratory's commitment with reliability, punctuality and cost is taking it toreorganization processes. According to their characteristics, not all the labs requirethe same automation level. Preparation of a reorganization project goes throughthe identification of the clinical lab's needs. Besides, biosecurity and waste mana-gement aspects are gaining importance and must also be taken into account.

Keywords: Laboratories design, Laboratories organization, Health architecture,Adequacy of space and laboratory facilities.


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un motor de eficiencia del coste totaldel proceso del paciente y una mejoraen el diagnóstico (exactitud y rapidez)que puede representar ahorros en eltratamiento y en los costes de infraes-tructura.

Por lo que respecta al proceso pro-ductivo, la fase preanalítica ocupaaproximadamente el 49% del tiempo yprovoca un 46% de los errores. Es pre-cisamente en esta fase, en la que la ro-botización no solo ahorra costes (delorden del 40% en la fase preanalítica) ytiempo (del orden del 57%), sino queaporta además un incremento de lacalidad y sobre todo de la seguridad,con una reducción de errores del or-den del 56%.

Este es el contexto1 en el que ha deoperar el laboratorio que, conscientede su propia problemática, debe hacerfrente a:

– Un número de tubos a manejar ca-da vez mayor, con diferentes proce-dencias y horas de llegada.

– Una fuente de errores importanteen la fase preanalítica: errores decodificación, muestras hemolizadas,extracción insuficiente, fibrina porincorrecta centrifugación, etc.

– Múltiples procesos previos al proce-samiento de las correspondientesdeterminaciones: registro, centrifu-gado, alicuotación, calibraciones,etc.

– Tiempos de respuesta muy cortos.

– Necesidad de incorporar nuevastecnologías: absorción atómica, se-cuenciadores, microchips, robotiza-ción y el desarrollo de las áreas degenómica, proteómica y metaboló-mica. G

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Incidencia de errores1

Tiempo total de respuesta2

Fase preanalítica

Proceso manual

Fase analítica

Proceso automatizado

Organización

por tecnología

Alto 49%

Alto 46%

Bajo 18%

Alto 47%

Medio 33%

Bajo 7%

Fase postanalítica

Manual/automatizado

Muestra EquipoRegistroCentrifu.Alicuotado

MantenimientoPrep. reactivosCalibradores

1 Acreditaciones del laboratorio clínico. David Burnett 1998.2 Samples: from the pacient to the laboratory. The impact of preanalytical variables on the quality of laboratory results. 1996

ValidaciónRepeticionesDilucionesConfirmaciones

Fig. 1. Distribución del tiempo de respuesta y los errores según procesos

en el laboratorio clínico actual


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– Espacios insuficientes o inadecua-dos para implantar los nuevos siste-mas y tecnologías.

– Necesidad de mejoras en los siste-mas de información.

– Múltiples secciones y laboratoriosmuy compartimentados.

Por todo lo indicado2, se está produ-ciendo una reorganización del labora-torio con las siguientes particularida-des:

1. Orientación del laboratorio a la in-formación diagnóstica y la calidadtotal.

2. Mayor diálogo con el clínico, aumen-to de los tests reflejos, de los perfilesdiagnósticos y de las guías clínicas.

3. Separación del proceso productivorespecto del de la información,

orientando el sistema informáticode laboratorio hacia el diagnósti-co.

4. Mejora del proceso productivo:constitución de Core Labs (área deautomatización en que se realiza lamayoría de la producción) median-te integración y consolidación detecnología analítica. Esto permitedesviar recursos (humanos, técni-cos, económicos...) a otros proce-sos, con el fin de adecuar el labora-torio a las nuevas demandas y ade-más simplificar la organización ynúmero de tubos a manipular. Tam-bién posibilita el trabajo continuo yla utilización de sistemas de controlde las muestras y del flujo de pro-ceso.

5. Integración del sistema de informa-ción, tanto en las distintas áreas dellaboratorio como en las fases pre- ypostanalítica y en el área sanitaria, a

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Integración

Distribución

Consolidación

Centrifugación Centrifugación

Suero

Químicaclínica

ISE Proteínas Drogas HormonasMarcad.

tumoralesEnferm.infecc.

Otrastecnolog.

Coagul. Orinasedimen.

Hemato.

Plasma Orina Sangre

Seroteca

Tratamiento de residuos

Alicuotado

Clasificación

Fig. 2. Conceptos de consolidación e integración


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través de las conexiones del siste-ma hospitalario con el sistema deprimaria.

En resumen, la tendencia3 es a mejorarel proceso productivo creando el “CoreLab” o área de máxima automatizacióncon el objetivo de:

– Simplificar la organización y reducirel número de tubos a manipular.

– Posibilitar el trabajo continuo (labo-ratorio 24 horas).

– Favorecer la utilización de sistemasde control de las muestras y de suflujo de proceso.

La contención de costes se está convir-tiendo en una condición fundamentalpara la sostenibilidad del sistema sani-tario.

Los tres puntos básicos de esta con-tención pueden ser:

– Mejora de la salud de la población(“case mix” y volumen).

– Mejora del proceso del paciente(recursos por caso).

– Mejora de la implicación de los pro-fesionales (gestión clínica).

El uso de medidas preventivas y descreening, como el muestreo de las pre-disposiciones a determinadas patolo-gías por antecedentes familiares, edad,etc. será más frecuente en tratamientospreventivos de enfermedades comopor ejemplo el cáncer, la diabetes o laosteoporosis, mejorándose la salud dela población y abriendo paso a la perso-nalización del tratamiento en funcióndel perfil genómico particular. Esto evi-tará efectos indeseables, optimizará los G

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ÁreaSuero

S. total

Coagulación

– Separación de la producción de la información– Concentración en espacio del proceso productivo y dotación analítica reducida– Simplificación de la organización logística

Velocidades

Áreas especiales

CORE-LAB

Áreas especiales

Orinas

Fig. 3. El Core Lab


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recursos por paciente y brindará a losclínicos unos diagnósticos más certerosy unos tratamientos más precisos, almenos por grupos polimórficos, en laspatologías de más prevalencia.

También el uso de guías clínicas y laprotocolización de procesos se irán im-poniendo como necesidades, en espe-cial en aquellas patologías más comu-nes y aún más en aquellas que puedancronificarse. Esto acelerará el uso deldisease management.

La ayuda que el laboratorio clínicopodrá prestar al proceso del pacientese verá incrementada sin duda. Seavecina un cambio desde actitudesreactivas que intentan contener cos-tes, a otras proactivas que promue-van valor.

– Actitudes reactivas (reducir costes)

• Organización (unificación, exter-nalización…).

• Uso (protocolos que restrinjan lapetición…).

– Actitudes proactivas (generar valorañadido)

• Optimización (uso de pruebasque aporten más valor diagnós-tico).

• Sincronización (coordinación conlos clínicos en los procesos delpaciente).

Se avecinan además cambios en nues-tro sistema sanitario en los próximosaños.

– Cambio generacional (jubilación in-minente de un altísimo número deprofesionales).

– Cambios tecnológicos que son siem-pre ineludibles (robótica, genómica,proteómica…).

– Cambios en la forma de gestióncon mayor ponderación del criteriocoste-efectividad.

Carga de trabajo

La estimación del número de extraccio-nes por habitante y año en España esde 1,27 con una media de 12,5 prue-bas/extracción (entre 9 y 18 según setrate de un paciente externo o de unohospitalizado).

En función de la procedencia, observa-mos las siguientes proporciones (Tabla 1).

La distribución porcentual de la cargade trabajo (pruebas) por secciones esla siguiente (Tabla 2).

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Urgencias 20%-30%Hospitalarias 20%-30%Atención primaria 40%-60%

Tabla 1. Procedencia de las muestras

Suero 77%-80%Hematología 14%-15%Microbiología 6%-8%

Tabla 2. Carga de trabajo por secciones


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Reorganización

Todo lo expuesto anteriormente con-duce a procesos de reorganización delos laboratorios clínicos y su correspon-diente diseño, que es lo que expon-dremos en los siguientes apartadosbajo las premisas del compromiso dellaboratorio con la fiabilidad, la puntua-lidad y el coste.

No todos los laboratorios requeriránpor sus características el mismo nivelde automatización4. La preparación deun proyecto de organización pasa porla identificación de las necesidades delos laboratorios de análisis clínicos,procediéndose:

– Estudio de la organización: estudiodetallado de la actividad (flujo demuestras, estudios de tiempos ymétodos), organización adminis-trativa (secretaría unificada, unidadde recepción y emisión de resulta-dos), potencial y tendencias delcentro.

– Los proyectos que han de ser per-sonalizados: laboratorios centraliza-dos, 24 horas, satélite, línea pediá-trica, urgencias, laboratorios a tiem-po real, robotización, mejoras en larentabilidad, etc.

– Las soluciones que deben ser glo-bales: sistemas automáticos quepermitan incorporar el mayor nú-mero de aquellos parámetros queantes se realizaban en equipos in-dependientes y con tecnologíasanalíticas diferentes (consolida-ción) y sistemas informáticos parala gestión de datos, el control detodo el proceso y la conexión a lossistemas de información de asis-tencia primaria y hospitalaria (inte-gración).

– Implantar medidas de bioseguri-dad.

– Adecuar el espacio arquitectónico yel diseño del laboratorio y sus insta-laciones.

Diseño del laboratorio

Un espacio mal distribuido o insufi-ciente puede influir negativamente enla seguridad laboral, en la calidad deltrabajo y en la sensación de bienestar,comodidad y confort del personal.

Como normas generales deben te-nerse en cuenta los siguientes princi-pios:

– La fase de diseño del laboratorio escrucial para su adecuación a lastareas que en él deben realizarse.La dirección técnica (arquitecto,ingeniero, etc.) no es la única quedebe colaborar en el proyecto.También la dirección facultativa dellaboratorio debe aportar informa-ción sobre los procesos, procedi-mientos y prácticas que se llevan acabo en el mismo y sobre las inter-relaciones entre las partes que loconstituyen (recepción de muestrasy de pacientes, distancia al serviciode urgencias, Core, áreas de prue-bas especiales, archivo de mues-tras, etc.).

– El diseño del laboratorio debe ten-der al de un espacio diáfano y favo-recer la flexibilidad para futurosprocesos de reorganización, tenien-do siempre en cuenta el CódigoTécnico de la Edificación y otrasnormativas de obligado cumpli-miento, específicas para el ámbitohospitalario, así como las ordenan-zas municipales y la normativa deámbito autonómico.

A la hora de diseñar un laboratorio5 sedeben tener en cuenta los siguientespuntos:

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Tipo de laboratorio

POC, Bed-Side, Near Patient Testing

– Realiza parámetros de emergenciay críticos (~20 pruebas) de accióninmediata.

– Apropiado para los quirófanos, pe-queñas UCIs u otros sitios con nú-mero de análisis limitado o de usoselectivo en casos de urgencia; detest sencillos y estandarizados quese necesiten con inmediatez.

– Fuera del horario laboral si se puedeahorrar la guardia del laboratorio sa-télite.

– El tiempo de respuesta debe serentre 1 y 10 min.

– Conectado con el sistema de infor-mación del laboratorio y supervisa-do por el laboratorio central (con-

trol de calidad, mantenimientos, re-sultados, formación, etc.).

Laboratorio Satélite

– En el laboratorio satélite se realizanel perfil básico de urgencias (~50pruebas) y las pruebas de rutina asu-mibles en función de la capacidadde los sistemas y del personal, asícomo pruebas para tratamientos crí-ticos.

– El tiempo de respuesta debe ser in-ferior a 60 min.

– Se debe disponer de sistemas au-tomáticos compatibles con los dellaboratorio central.

– Se debe poseer un sistema de in-formación conectado al del labora-torio central y al hospitalario.

– Debe disponerse de personal cuali-

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Hospital central y hospitales afiliados

Hospital 1

Hospital 2

Hospital 3Hospital 4

Hospital 5Transportede las muestras

: POCT

SL: laboratorio satélite

Las redes integradas de salud (IHS) también incluyenatenciones primarias y secundarias (especializadas)conectadas a los hospitales y coordinadas en la red

1-5

Lab. central

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SLSL

SL

Fig. 4. Red integrada del servicio de análisis de laboratorios


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ficado intercambiable con el del la-boratorio central.

Laboratorio central

– El laboratorio central es un labora-torio altamente automatizado y es-pecializado, compartido por varioshospitales.

– Realiza un amplio espectro de pará-metros de rutina y pruebas especia-les (unas 600).

– Procesa los análisis que requierenmás tiempo y los que son de rutina.

– Determina las pruebas muy espe-cializadas o incluso complejas.

– Estudia y realiza, en su caso, los pa-rámetros nuevos.

– El tiempo de respuesta ha de serentre 1 hora y 24 horas para prue-bas diferidas.

– También realiza los análisis de urge-ncias y los críticos del propio hospi-tal con un tiempo de respuesta en-tre 10 y 60 min según pruebas deemergencia vital o de urgencias.

– Controla todos los sistemas de equi-pos diagnósticos en el resto de cen-tros para garantizar la compatibili-dad y fiabilidad de los resultados.

Modelo organizativo

En primer lugar podemos distinguirdiversos tipos de laboratorios centra-les en función de si reciben muestras

de su área sanitaria y de si presentanlas urgencias integradas o no.

El caso más complejo es el del labora-torio que recibe muestras de área yposee las urgencias integradas1. Loscondicionantes para su ubicación den-tro del hospital son los siguientes:

1. Estar cerca del acceso de los pa-cientes.

2. Ubicarse cerca del acceso desde lacalle.

3. Disponer de zona de extracciones.

4. Poseer zona de espera de pacientes.

5. Destinar un espacio a extraccionesespeciales (semen, pruebas funcio-nales, etc.) y mobiliario (camillas,etc.).

6. Estar situado cerca de la puerta deurgencias.

7. Disponer de tubo neumático (des-de UCI, coronarias y urgencias) delongitud limitada, trayectos lo másrectos posible sin brusquedades enel desplazamiento.

8. Habilitar un espacio para neverasde transporte (lectores de chips oRFID de condiciones de transpor-te…).

9. Situarse en la planta baja o en lasplantas ±1.

10. Contar con acceso por montacar-gas si está en las plantas ±1.

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Urgencias en laboratorio Área sanitariaSí No

Sí 1 2No 3 4

Tabla 3. Tipos de laboratorios centrales


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11. Ser accesible a personas discapaci-tadas.

12. Permitir la entrada de equipamien-to grande (puertas, rampas).

13. Poseer área de atención a pacien-tes (despachos).

14. Tener laboratorio de microbiologíay de orinas con posibilidad de eva-cuación de aire al exterior.

En el caso del laboratorio con urgen-cias pero sin área sanitaria (tipo 2), nose requiere el punto 8 del tipo 1.

En el caso del laboratorio sin urgenciascon área sanitaria (tipo 3), no se requie-ren los puntos 6 y 7 del tipo 1.

Para el caso más simple, el laboratoriosin urgencias y sin área sanitaria (tipo

4), no se requieren los puntos 6, 7 y 8del tipo 1 y se requiere menos espaciopara el punto 9.

Organización intralaboratorial6

En cuanto a la organización intralabora-torial, podemos distinguir los siguien-tes:

1. Laboratorio de 24 horas (rutina-urgencias-emergencia vital).

2. Laboratorio de rutina + laboratoriode urgencias independientes.

3. Laboratorio para pruebas especia-les integrado.

Cada modelo presenta ventajas e in-convenientes: en el caso del laboratoriode 24 horas frente al de rutina y urgen-cias, estos serían los pros y los contras:Ba

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ProsMenos máquinas

Menos espacioMenos personalMenos costeMenor complejidadMayor transferibilidad de resultadosMayor consolidación e integración

ContrasSi laboratorio de urgencias tiene más de 600peticiones al díaSi no se puede ubicar cerca de urgenciasSi hay oposición por parte del personal

Tabla 4. Pros y contras del laboratorio de 24 horas frente a los laboratorios

de rutina y urgencias separados

ProsAprovechamiento de instalacionesAprovechamiento de maquinaria: algunas pruebas se pueden hacer en los mismos equiposMejoras en logística: reactivos, instalación de agua, etc.Aprovechamiento muestras de pacientes: un sólo tuboMenos requerimientos de personal auxiliar

ContrasFalta de espacioNo se cubre toda la cartera de pruebas especiales

Laboratorio excesivamente grande

Si ya se dispone de una unidad de investigación.Ej. laboratorio.

Tabla 5. Pros y contras del laboratorio con pruebas especiales

integradas frente al que no las posee


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En relación al laboratorio con pruebasespeciales integradas frente al que nolas posee, las ventajas e inconvenien-tes serían los siguientes:

El desarrollo de nuevas áreas como labioseguridad, la biología molecular yla atención a pacientes, junto con lareducción del espacio en otras comoel Core Lab a causa de la crecienteautomatización, producirán una redis-tribución de los requerimientos segúnse muestra en la tabla 6.

El laboratorio será un centro de cono-cimiento diagnóstico e incrementarásu relación con los clínicos co-creandovalor en torno al proceso del paciente.

En la tabla 6 se muestran las tenden-cias en los requerimientos de espacioen función de las nuevas áreas de de-sarrollo de los laboratorios clínicos.

Personal y superficie

Según diversas publicaciones, la esti-mación del volumen de personal facul-tativo (Fac) y no facultativo (NO Fac)necesario en un laboratorio clínicoautomatizado en función de la cargade trabajo es la que se muestra en latabla 5 (no se incluye al personal nece-sario para guardias ni sus correspon-dientes libranzas).

La superficie necesaria por persona sesitúa en torno a los 20-23 m2 para ellaboratorio de rutina y 50 m2 para el deinvestigación. Una forma de cálculo dela superficie total consiste en multipli-car la superficie del mobiliario más losequipos por un factor de entre 1,7 y2,0.

El espacio funcional de trabajo puedeser entre el 30 y el 55% del espacio

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Relación con clientes (clínicos)

PocaMásMásMásMás

Son clínicosNo

Tendencias

Bioquímica, inmunoquímica,hematimetría, rutina coagulaciónBiología molecular

Genética, genómica, proteómicaMicrobiología, evolución hacia:– Inmunología, PCR– Automatización (bio. molec.)Pruebas esp. coagulaciónHematología (clínica)IT (bioinformática)– Bases de datos de genómica

Requerimientos espacio

↓ Máquinas más pequeñas con más canales y más rápidas↑ Incremento número de pruebas y técnicasconfirmatorias vs. screening↑ Ahora muy poco espacio↑ Incremento número de pruebas y técnicasconfirmatorias vs. screening

== consultores↑ Se incrementará en el futuro

Tabla 6. Nuevas áreas de desarrollo en los laboratorios clínicos

Área N.º dets/año (x 1.00) N.º Fac. N.º No Fac.Bioquímica 550-650 1 3Hematología 170-200 1 3Microbiología 55-70 1 5Inmunología 45-55 1 –Hospital comarcal 350 1 3

Tabla 7. Aproximadamente al personal necesario en el laboratorio


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total disponible (tabiques, estancias,pasillos, espacios muertos).

Estos datos de personal y superficieestán basados en bibliografía y en laexperiencia de 177 proyectos de orga-nización de laboratorios efectuados enlos últimos 9 años.

Adecuación de espacios y orientación

La fase de diseño es crucial para laadecuación del laboratorio a las tareasque en él deben realizarse. Se requierela colaboración en el proyecto no solode la dirección técnica sino también dela dirección facultativa, tal y como ya seha visto en el apartado 4 anterior en elque también se han resumido las con-secuencias negativas para el personal(seguridad y confort) de un espaciomal distribuido o insuficiente y las vir-

tudes del espacio diáfano y flexiblepara reorganizaciones futuras.

Hay que tener presente, además, la cir-culación de personas y materiales: laszonas de tránsito deben tener una an-chura de al menos 1.500 mm.

Existe tendencia a la forma cuadrada orectangular. Deben evitarse plantascomplejas con muchos ángulos.

Las instalaciones auxiliares tales comoalmacenes, cámaras refrigeradas o au-toclaves, pueden situarse en las zonaslaterales o incluso sin iluminación natu-ral, mientras que las de mayor ilumina-ción natural deben destinarse al CoreLab y al resto de áreas analíticas.

En relación al consumo y la conserva-ción de energía, es recomendable laexposición de una mínima superficie

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Fig. 5. Ejemplo de reducción de la superficie de trabajo necesaria

en un laboratorio automatizado


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de paredes exteriores a la luz solardirecta y el uso de luz indirecta siem-pre que sea posible. Se debe evitar laexposición directa a la luz solar de losequipos y las muestras: por esto esrecomendable, cuando así se requiera,el uso de pantallas protectoras.

Los patios interiores son elementosque deben valorarse en cuanto queconducen luz natural y aire fresco haciael interior del laboratorio y ademásconstituyen un espacio para el descan-so del personal.

Seguridad

General

En este apartado trataremos funda-mentalmente de la seguridad del per-sonal del laboratorio.

En el laboratorio debe disponerse dearmarios dedicados a productos tóxi-cos, inflamables y corrosivos.

Las duchas de seguridad y lavaojos de-ben ubicarse en zonas de tránsito de fá-cil acceso y visibles, a menos de 8 m delos puestos de trabajo y menos de 15”de tiempo de desplazamiento. En cuan-to a los residuos7 distinguimos entre:

Sólidos

• Infecciosos: se dejan en contene-dores que manejan empresas espe-cializadas (Figura 6).

• Líquidos: los residuos concentradosde los analizadores (muestras +reactivos) deben verterse y recoger-se en contenedores específicos quemaneje una empresa especializadasegún el procedimiento propio delos residuos infecciosos.

Para mejorar la gestión ambiental,puede construirse una red de sanea-miento como alternativa al sistema dealmacenaje de los residuos líquidosresultantes de los procesos analíticos(Figura 7).

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Fig. 7. Red de saneamiento

Fig. 6. Contenedores para residuos sólidos


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A continuación, incluimos algunas nor-mas relativas a la gestión de residuostanto de ámbito europeo como estatal:

Directivas europeas:

1. DR-2005: acuerdo europeo relativoal transporte internacional de mer-cancías peligrosas por carretera.

2. Directiva del Consejo 75/442/CEE,de 15 de julio de 1975, relativa a losresiduos (con las modificaciones dela Directiva del Consejo 91/156/CEE, de 18 de Marzo de 1991).

3. Directiva 91/156/CEE del Consejo,de 18 de marzo de 1991, por la quese modifica la Directiva 75/442/CEErelativa a los residuos.

4. Directiva 91/689/CEE del Consejo,de 12 de diciembre de 1991, relativaa los residuos peligrosos.

Normas estatales:

1. Ley 10/1998, de 21 de abril, de Resi-duos (BOE n.º 96, de 22 de abril de1998).

2. Real Decreto 833/1998, de 20 dejulio, por el que se aprueba el Re-glamento para la ejecución de la Ley20/1986, de 14 de mayo, básica deresiduos tóxicos y peligrosos (BOEn.º 182, de 30 de julio de 1998).

3. Real Decreto 1771/1994, de 5 deagosto, por el que se adecuan de-terminados procedimientos admi-nistrativos en materia de aguas, cos-tas y residuos tóxicos a la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régi-men Jurídico de las Administracio-nes Públicas y del ProcedimientoAdministrativo común (BOE n.º 198,de 19 de agosto de 1994).

En cada unidad del laboratorio debehaber lavabos de manos con agua co-

rriente instalados preferentemente cer-ca de la salida.

Las puertas de acceso al laboratoriodeben estar protegidas contra incen-dios y cerrarse automáticamente. Ade-más, estarán provistas de mirillas concristal de seguridad de 40 por 23 cm,situado a la altura de la mirada. Sumisión es evitar accidentes y poderexaminar el interior del laboratorio sinabrir la puerta.

La anchura de puertas de entrada allaboratorio debe ser de al menos 120cm y las interiores no inferiores a 90cm.

Deben observarse, asimismo, las si-guientes normativas de prevención deriesgos laborales:

Ley 31/1995, de 8 de noviembre, dePrevención de Riesgos laborales (LPRL),BOE 10/11/1995.

Seguridad en el laboratorio de bacteriología

En este laboratorio se trabaja con agen-tes biológicos que precisan una conten-ción de nivel 2. Debe estar aislado delas zonas de tránsito y deben utilizarsecabinas de seguridad biológica (CSB)para proteger al operador.

Para el apartado de micobacterias serecomienda un nivel de contención 3,implicando un sistema de doble puer-ta sin apertura simultánea de ambas.

– Presión negativa, con aire acondi-cionado independiente del restodel laboratorio.

– Salida de aire controlada por filtroHEPA.

– CSB de clase II con conducto her-mético de salida con extractor y sis-tema de alarma.

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En el apartado de hemocultivo tam-bién puede requerirse un nivel 3 decontención biológica (para Salmonella,Coxiella, Brucella, etc.) con la consi-guiente CSB de tipo II, presión negati-va y aire acondicionado independiente.

Debe incluirse un despacho sin entra-da de luz para situar los microscopiosde fluorescencia.

Los residuos biológicos deben guar-darse, en recipientes adecuados, enuna habitación intermedia antes de serretirados, no después de 24 h, por laparte trasera del laboratorio.

A continuación se indican algunas nor-mativas a tener en cuenta antes dediseñar y estructurar un laboratorio debacteriología:

– “Ordenanza General de Seguridade Higiene en el Trabajo”, Orden de9 de marzo de 1971.

– Norma Básica de la Edificación (NBECPI 91 y la anterior, NBE CPI 82).

Seguridad en el laboratorio de radioinmunoensayo

Si hay instalaciones de radioisótopos,se deben acondicionar de acuerdo alas normas de seguridad para dichasinstalaciones.

El aire acondicionado no debe ser usa-do para recircularlo ni para climatizarotras zonas. La extracción del aire nodebe incidir sobre viviendas o zonashabitadas próximas.

Los materiales residuales deberán seralmacenados en un búnker de produc-tos radiactivos exterior al edificio, a laespera de su posterior traslado y pér-dida de actividad. Los productos quedeben ir a saneamiento (papel, guan-tes, etc.) deberán tener un almacén deespera hasta su pérdida de actividad.

Instalaciones eléctricas, agua, informática

Es recomendable8, en la medida de loposible, que las conducciones de su-ministro (agua, electricidad, aire, cone-xiones informáticas, etc.) estén expues-tas a la vista o bien discurran sobre te-chos practicables para permitir su fácilredistribución.

Aire acondicionado

Es importante tener en cuenta la pro-ducción de calor en el laboratorio, so-bre todo en su área de automatización.

A continuación se muestra un ejemplopara un laboratorio con equipamientoautomático para realizar 1.500 pacien-tes/día y su generación de calor apro-ximada por tipo de equipo; si a ella lesumamos la producción de calor delpropio personal, la potencia total emi-tida se aproxima a las 60.000 Kcal/hora.

– Equipos analíticos y preanalíticos:35.000 Kcal/h.

– Neveras, congeladores y centrífu-gas: 12.000 kcal/h.

– PCs, impresoras y SAIs: 9.000 Kcal/h.

– Personal: 15 pers. * 250 Kcal/h per-sona = 3.750 Kcal/h.

Iluminación

Los puestos de trabajo deben dispo-ner de un nivel de iluminación mínimode 500 lux según la norma técnica DIN5053. Se recomienda el uso de coloresclaros en paredes y suelos.

Deben evitarse los reflejos en las su-perficies de trabajo, pantallas de orde-nador y analizadores. G

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De todos modos, se ha demostradoque la agudeza visual se incrementamediante luz indirecta que no producesombras y por tanto, con este sistemapuede reducirse el nivel de iluminacióncon el consiguiente ahorro energético.

Ruido

Las emisiones sonoras de los distintosequipos presentes en el laboratorioson variables en función del tamañodel equipo y del estado operativo delmismo, aunque en las especificacionesdel fabricante suele indicarse que noexceden los 65 dB.

No obstante, la presencia de numero-sos equipos en un espacio reducido ylas reverberaciones producidas porparedes, suelos y techos pueden llegara producir un nivel sonoro por encimadel nivel de confort: es recomendable,por tanto, el uso de materiales absor-bentes. Debe tenerse en cuenta la com-partimentación de ciertos espacios, co-mo los despachos y salas de reunionespara minimizar el impacto sonoro.

Suministro de agua y lavado de material

Deberá habilitarse una habitación parala limpieza de material con capacidadpara lavadoras y autoclaves. En casode requerirse, puede instalarse en estemismo espacio el sistema de suministrode agua desionizada específico para ellaboratorio, que consiste habitualmen-te en un equipo de ósmosis inversa conun caudal de suministro de 100 l/horaaproximadamente y un sistema poste-rior de columnas de resina de intercam-bio iónico (ejemplo para 1.500 pacien-tes/día).

Ese espacio ha de estar cerrado paraevitar contaminación acústica hacia elresto del laboratorio.

Sala de servidores y SAIs

Para la ubicación de los servidoresinformáticos y sistemas auxiliares, asícomo de las SAIs, se debe adecuar unahabitación refrigerada.

El número de SAIs precisas suele serde 2 a 3; se dedican a las plataformasautomáticas que mayor carga de tra-bajo han de soportar. La potencia desuministro suele ser de 15.000 VA porunidad (ejemplo para 1.500 pacientes/día).

Suelos, paredes y puertas

Los suelos deben ser perfectamentehorizontales ya que las pendientes, porpequeñas que sean, impiden la correc-ta instalación de las plataformas de au-tomatización.

Los recubrimientos de los suelos de-ben ser lisos, p.ej. de lámina de vinilocon juntas soldadas.

Los suelos y paredes han de acabarsecon materiales no porosos, fáciles delavar y desinfectar y resistentes al calory a productos químicos como ácidos,disolventes orgánicos y álcalis.

Deben ser resistentes a golpes, silen-ciosos, elásticos, antielectricidad está-tica, ignífugos, impermeables y anti-deslizantes.

Bancadas de trabajo

Para calcular la superficie necesaria debancadas debe tenerse en cuenta ladotación de equipos bench-top que seinstalen (pequeños analizadores auto-máticos, microscopios, centrífugas au-xiliares, estufas de cultivo, agitadores,incubadores), sus dimensiones y el es-pacio adicional requerido para su co-rrecto manejo.

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En relación a los puestos de trabajo devalidación, debe considerarse la ade-cuación de espacio para un ordenadorcon su impresora y superficie suficientede escritorio. Se recomiendan banca-das movibles para facilitar reorganiza-ciones de las áreas de trabajo.

Las bancadas que deban soportarequipos sensibles a las vibraciones ta-les como microscopios y balanzas, de-ben disponer de un soporte robusto yelementos elásticos de aislamiento.

Ya hemos visto que un método común-mente aceptado para calcular la super-ficie total para cada área de trabajoconsiste en multiplicar la longitud totalde las bancadas más la de los equiposde suelo requeridos por un factor deentre 1,7 y 2,0.

Mobiliario

El mobiliario para el laboratorio debeser de tipo modular y móvil para adap-tarse a los continuos cambios de orga-nización. Deben tenerse en cuenta lasnecesidades de almacenado de ma-nuales de los analizadores y equipos,papel para las impresoras y consumi-bles en general, así como reactivosalmacenables a temperatura ambien-te.

Despachos y salas de reuniones

Para un laboratorio con una plantillade 200 personas se requerirá aproxi-madamente:

– Dos despachos individuales paraatención a pacientes: comentariossobre los resultados, realización depruebas funcionales, etc.

– Sala de usos múltiples dividida en2-3 apartados para sesiones clíni-cas, conferencias y biblioteca con

una capacidad de 10-15 personascada una, convertibles en una únicapara unas 30 en total.

– Dos o tres salas de despachos defacultativos con capacidad para 5-6personas cada una.

– Otros despachos individuales parael director del laboratorio, supervi-sor, coordinador de informática, etc.

– Área de secretaría y de archivo.

– Área de descanso del personal concapacidad para 10-15 personas.

– Área de servicios y vestuarios.

Almacenes

Deberá disponerse un espacio especí-fico para cámaras frigoríficas centrali-zadas. En este capítulo están ganandopopularidad los sistemas de almacena-do vertical con acceso automático a losproductos.

Asimismo, se requiere espacio para ne-veras y congeladores móviles en fun-ción de los requerimientos de las dis-tintas áreas de trabajo. Un estándar ad-mitido es que este espacio refrigeradosuponga un 5-7% del espacio total dellaboratorio.

Señalización

En el laboratorio deben estar señaliza-das todas las áreas de trabajo con sunombre y los pictogramas correspon-dientes a las condiciones de seguridada tener en cuenta.

En la zona de extracciones debenseñalizarse las circulaciones más usa-das con pictogramas o colores, asícomo la zona de “prohibido el paso”,“salida de emergencia” y elementos G

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de seguridad como extintores, man-gueras, alarmas, etc.

En la Figura 8 se muestra una propues-ta teórica de dotación de superficie ydistribución de espacios para un labo-ratorio de 1.500 peticiones/día, en elcual trabajarían 100 personas (80 enturno completo) disponiendo de unasuperficie total de 1.720 m2. Por noalargar más este artículo, no se incluyela memoria justificativa de esta pro-puesta de espacios que, por sí misma,podría ser motivo de otro artículo.

Agradecimientos

– Dr. J.I. Monreal. J. Servicio ClínicaUniversitaria de Navarra por lainformación facilitada.

– C. Giribet. Arquitecto, por la reali-zación de los planos.


1. Griffin B. Laboratory Design GuideArchitectural Press. Gran Bretaña: Ox-ford; 2005.

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Fig. 8. Propuesta de distribución de espacios para un laboratorio de 1.500 peticiones/día


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El problema de la radiología en los hospitales pequeños.

Qué soluciones se pueden adoptar

Elviro Peña FJFundación Signo

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Resumen

Se está produciendo en nuestro país un desarrollo importante de hospitalespequeños, comarcales, ubicados en municipios donde hace años era impensableque se construyera un hospital. También se está ampliando la oferta asistencial dehospitales de media y larga estancia. Esa es la demanda de los ciudadanos y en esalínea están convergiendo todos los sistemas sanitarios.

Pero ese tipo de hospitales genera problemas importantes para poder garantizarun servicio adecuado a la población. Uno muy importante se produce en el diag-nóstico por imagen, ya que la estructura y organización tradicional de los serviciosde radiología no da el soporte adecuado a este tipo de hospitales. ¿Es cierto orealmente el problema exclusivo es que hay falta de radiólogos?

Palabras clave: Radiología, Hospitales pequeños, Diagnóstico por imagen.

Radiology problem at small hospitals. Solutions that can be taken

Abstract

In our country is happen a significant development for small district hospitals loca-ted in municipalities where it was unthinkable that be built a hospital years ago. Isalso expanding hospital´s care supply for middle and long stay. That is the citizensdemand and all health systems are converging on this process.

But that kind of hospitals generate main difficulties to ensure an adequate serviceto people. A very important one is happen in imaging diagnostic imaging becauseradiology services traditional structure and organization didn´t give right support tothese hospitals. Is it really true or the sole problem is there is a lack of radiologists?

Key words: Radiology, Small hospitals, Imaging diagnostic.


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M.A.: La realidad de los hospitalespequeños es que tienen más aparatosque profesionales. Es decir, hay pocosradiólogos para asumir todas las técni-cas de diagnóstico por imagen que vana demandar los clínicos. Y no es un pro-blema coyuntural, sino que va a incre-mentarse.

Ante esta situación, se están buscandodiferentes soluciones. Una de ellas es

asumir técnicas, principalmente la eco-grafía, por parte de algunas especiali-dades como reumatología, cirugía, uro-logía, digestivo, etc. Otra solución es latelerradiología, bien a través de un hos-pital nodriza que pueda dar soporte auno o varios hospitales, bien a travésde una empresa externa. Con esta so-lución se puede complementar la de-manda de pruebas radiológicas sinnecesidad de desplazar a los pacientes

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PUNTO DE ENCUENTRO

Participantes:Mercedes Álvarez Bartolomé (M.A.). DAS Hospital El Escorial. San Lorenzo de El Escorial. Madrid.Isabel González (I.G) Jefe de Servicio de Radiología. Hospital San Juan. Alicante.Modoaldo Garrido Martín (M.G.). Director Gerente del Hospital La Fuenfría. Sermas.Miguel Ángel Trapero (M.T.). Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Clínico.Dr. Hans Billing (H.B.). Director Médico. Telemedicine Clinic. Barcelona.Ignacio Ayerdi (I.A.). Director General Philips Cuidado de la Salud. Key Market Iberia.

Moderador (Mod.): Francisco Javier Elviro Peña. Fundación Signo. Madrid.

De izquierda a derecha: Ignacio Ayerdi, Hans Billing, Francisco Javier Elviro, Mercedes Álvarez.


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a otro centro u hospital y, además, darcobertura a la atención continuada quees uno de los problemas graves quetienen los hospitales pequeños.

M.G.: El Hospital La Fuenfría es uno delos denominados de media y larga es-tancia. Nuestros pacientes, derivadospor los grandes hospitales o por aten-ción primaria en función de una carterade servicios común para este tipo dehospitales del SERMAS, son atendidosen unidades asistenciales (de recupera-ción funcional, de cuidados continuos,de crónicos agudizados, etc.), no en ser-vicios como tales. El tipo de actividad yel número y grado de especialización delos facultativos disponibles (en exclusivainternistas y geriatras), genera la necesi-dad imperiosa de derivar a otros espe-cialistas un volumen considerable depacientes. Para nosotros la telemedici-na, no solo la telerradiología aunque seael tema que centra el debate en estepunto de encuentro, se ha convertidoen una herramienta imprescindible.

Efectivamente creo que es la solución.A través del sistema evitamos derivacio-nes que se han convertido en innecesa-rias y mejoramos la formación continua-da de nuestros profesionales. Estamosevitando traslados en ambulancia y mu-chas horas de incomodidad a nuestrosmayores, habida cuenta que cada pa-ciente podía estar “en tránsito” o espe-rando la interconsulta hasta 7 u 8 horas.

En nuestro caso, la mayor actividad através del sistema, está siendo la que

generan las consultas de telerradiolo-gía y de traumatología. Quisiera co-mentar que el grado de satisfaccióntanto de nuestros pacientes como denuestros profesionales con la utilizaciónde la herramienta está siendo muy alto,una vez superadas las inevitables resis-tencias que genera de entrada un pro-yecto de este tipo.

Aún hoy sobrevive un sentimiento am-bivalente por parte de algunos profe-sionales ante la penetración de las TICen el ámbito de la asistencia. En supuesta en marcha ha resultado determi-nante el apoyo y asesoría que hemosrecibido de los compañeros adscritos ala Sanidad del Ministerio de Defensa,de la que quiero dejar constancia de miprofundo agradecimiento. Asimismo engeneral, por la apuesta de la sanidadmilitar por la telemedicina, creo que hasido pionera en nuestro país en la nor-malización e institucionalización de laherramienta y así debe ser reconocida.

I.G.: Es cierto que hay un problemaporque faltan radiólogos pero, si secorrigiese, seguiríamos con el conflictoen los pequeños hospitales.

En primer lugar porque la demanda deimagen supera su capacidad con la for-ma tradicional de trabajar, y como nose corrija va a seguir ampliándose esadiferencia. Lo que habría que hacer esplantearse eliminar la radiología inne-cesaria. Se hace un 30% no indicada. Sise eliminase esta demanda no sería tansignificativo el problema.

Otro problema es que la formación delos residentes en grandes hospitales,donde se les forma para ser especialis-tas por órganos, no es la que necesitanlos hospitales pequeños y, por eso, noes apetecible para ellos. No son cons-cientes de la necesidad social de estoshospitales. Por eso, aunque se equili-bre la oferta y demanda no irán porqueno les gustan. G

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Con esta solución se puede comple-mentar la demanda de pruebas radio-lógicas sin necesidad de desplazar alos pacientes a otro centro u hospital y,además, dar cobertura a la atencióncontinuada que es uno de los proble-mas graves que tienen los hospitalespequeños.

Mercedes Álvarez


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M.A.: Estoy de acuerdo. Los clínicostendrán que afinar mucho más a la horade solicitar las pruebas. Hay que añadirvalor a nuestro trabajo y evitar explora-ciones. Por otro lado, en las direccionestenemos un trabajo que hacer, que esproporcionar una atención a los pa-cientes, y para ello debemos contarcon todas las posibilidades que hoy díanos da la tecnología y la gestión y olvi-darnos de si estos son mis radiólogos,mi servicio, etc. recurriendo a todos losrecursos que nos permitan dar la asis-tencia.

Mod.: Parece que en los hospitalespequeños se está implantando la te-lerradiología, lo que cambia la formade trabajo tradicional. ¿Está bien va-lorada por los clínicos? ¿Y por los ra-diólogos? ¿Les gusta o consideranque representa una pérdida de cali-dad en su trabajo?

M.G.: Nuestro proyecto ya afecta aotros dos hospitales de media y largaestancia del servicio madrileño, Guada-rrama y La Poveda. Cada uno tiene unhospital nodriza que le da soporte a

distancia para todas aquellas consultasy exploraciones que precise.

Estamos en fase de desarrollo y hayque solventar aún problemas, casi to-dos en términos de organización de laactividad, en ningún caso tecnológicos,que a estas alturas ya están claramenteresueltos.

El coste no lo hemos calculado todavía,pero el ahorro en personal y ambulan-cias seguro que nos permite amortizarla inversión en menos de cuatro años.Además la mejora de la calidad de laprestación y el grado de satisfacciónque tienen los profesionales compen-san estos costes, por no hablar de lospacientes.

M.T.: Yo he trabajado también en hos-pitales pequeños y este problema noes actual, porque existe desde hacebastante tiempo. Son plantillas cortas,lo que obliga a tener un tipo de radió-logo diferente a la concepción queactualmente tienen los residentes quepiensan en especializarse, bien por ór-ganos o por aparatos. Un hospital co-

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marcal exige un radiólogo general. Poreso, es importante facilitarle la consultacon radiólogos expertos por órganos.

Además, la plantilla escasa añade otroproblema: guardias muy frecuentesque alteran mucho la vida familiar. Tam-bién hay una cierta insatisfacción profe-sional porque los nuevos radiólogosidentifican el desarrollo profesional conel especialista por órganos que publicamucho y el campo del radiólogo gene-ral no es tan brillante. Además, suelentener peor tecnología, pero eso se hamejorado mucho y yo creo que ya noes tan importante.

Este problema se agudiza en escasez.En Madrid todavía no se ha planteadomucho porque no había hospitalespequeños, pero ahora vamos a empe-zar. En Cataluña esta situación está másextendida y ellos han aprendido a or-ganizarse y prestarse apoyo. Han co-municado los hospitales, compartenguardias, compartían especialistas quese desplazan de unos a otros hospitalesy siempre me ha parecido un ejemplode cómo buscar el tipo de especialistaque necesita el hospital. Hay que com-partir servicios.

Mod.: ¿Hasta que punto esas nuevasformas de organización son atracti-vas para los profesionales?

M.A.: Yo creo que hay dos tendenciasen la especialidad. Unos que mantie-nen su defensa de la estructura tradi-cional y otros que están a favor de apli-car nuevas formas de trabajo queresuelvan los problemas, como la tele-rradiología. Es cierto que cambia lacomunicación entre el radiólogo y elclínico, y ese problema no está comple-tamente resuelto pero debemos avan-zar por ese camino.

I.G.: Lo importante es que se produzcaun consenso entre todos los implica-dos. Debe existir menos rigidez laboral,

mayor flexibilidad, facilidad para des-plazarse de un hospital a otro, inclusoaunque se fuerce la situación. No sepuede dejar a la única voluntad delradiólogo el desplazarse o no de unhospital a otros cuando el beneficiosocial de esa medida es enorme. Seríaimportante que los residentes pasasenal finalizar su residencia por estos hos-pitales completando una formacióngeneral de la que carecen y ampliandosu visión de la profesión, no solo enaspectos técnicos sino en otros de ren-tabilidad social y desarrollo personal.

En cuanto a la telerradiología es unaherramienta y no un fin. Por tanto con-diciona la forma de trabajar de losradiólogos pero deben acostumbrarsea ella. Hay que verla como cualquierotra herramienta.

Además, hay que interiorizar que la fal-ta de radiólogos no es un tema coyun-tural sino que esa situación va a conti-nuar durante muchos años, porque lademanda de imagen supera la capaci-dad de respuesta con la forma tradicio-nal de trabajar. Por tanto, aunque hayaradiólogos esos hospitales tendránsiempre ese problema y debe abordar-se desde otra óptica. En esa línea hayque pensar qué aportan las nuevas tec-nologías para resolver o al menos me-jorar, esta situación. ¿Qué tecnologíaes necesaria?, ¿en que tipo de hospita-les?, y del análisis de todo ello podre-mos encontrar soluciones.

Mod.: Quizás es que muchos profe-sionales ven la telerradiología no co-mo una herramienta sino como unaamenaza. Y puede que tengan razónporque podría ser un motivo para de-jar de tener radiólogos en el hospital.

H.B.: La telerradiología debe ser unaparte integral de lo que realmente esun servicio de radiología. No deberíaestar fuera del servicio de radiologíacomo algo ajeno a él y que gestiona el G

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hospital sin los radiólogos, sino quedebería estar dentro del servicio comouna parte más. La telerradología de porsí no es la solución pero puede ser granparte de la solución.

Por ejemplo, en los pequeños hospita-les se tiene que ser radiólogo genera-lista, pero muchas veces se precisa unaespecialización que no todo hospitalpuede tener. La telerradiología puedeayudar mucho en esos casos, puesestás conectado con especialistas porórganos o aparatos que pueden anali-zar el estudio contigo y compartir suconocimiento. Por eso creo que debeser una herramienta de los servicios deradiología y no estar fuera de ellos.

Además, el hospital debe mantener elcontrol de la calidad de todas susexploraciones. Hoy día es posible quedesde un país como la India te infor-men de todas las exploraciones querealices. Y los radiólogos seguro queson buenos, pero yo no debo perder elcontrol de la calidad de lo que hago.Por eso no es bueno externalizar el ser-vicio sin control, porque el gerente sepuede quitar problemas de entrada,pero a la larga estará perjudicando a suhospital.

I.G.: Lo difícil es encontrar el equilibrio.Los servicios deben ser eficientes. Elradiólogo debe ser una persona ence-rrada evitando interrupciones. Es nece-sario atender las dudas y consultas delos técnicos y a los clínicos y muchasotras incidencias, pero eso hay que

compatibilizarlo con una organizaciónque permita al radiólogo dedicarse altrabajo de estudio y diagnóstico de lasexploraciones.

Los servicios de radiología han sidositios de paso donde acudían los clíni-cos continuadamente a hablar, discutircasos, y el trabajo de lectura se inte-rrumpía constantemente. Yo les digo amis radiólogos que tienen que ponerun horario a los clínicos para venir aconsultar, que no puede ser que esténabriendo la puerta continuamente.

H.B.: Para una empresa de telerradio-logía es muy importante conocer laorganización y el flujo de trabajo de losservicios de radiología, para mejorar surendimiento. Yo analizaba los informesde resonancia que hacía por hora com-parado con la clínica a la que le hacíalos informes y era un 70% superior.

En un hospital hay muchas interrupcio-nes que alteran y disminuyen el trabajodel radiólogo clínico. También es im-prescindible hacer una buena protoco-lización. Hoy día el 98% de las explora-ciones se pueden protocolizar sin ne-cesidad de tener al radiólogo en lamisma.

I.A.: Al hilo de lo que se comenta ydesde el punto de vista de la industria,no hay que olvidar que también so-mos parte del sistema y, por lo tanto,conscientes de los retos existentes.Queremos contribuir, y vamos a hacer-lo, desarrollando tecnologías que denuna mejor respuesta a las nuevas ne-cesidades planteadas. Pero la tecno-logía aunque es imprescindible no

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La telerradiología debe ser una parteintegral de lo que realmente es un ser-vicio de radiología. No debería estarfuera del servicio de radiología comoalgo ajeno a él y que gestiona el hospi-tal sin los radiólogos, sino que deberíaestar dentro del servicio como una par-te más.

Hans Billing

Para una empresa de telerradiologíaes muy importante conocer la organi-zación y el flujo de trabajo de los servi-cios de radiología, para mejorar surendimiento.

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es suficiente. Hoy en día existen solu-ciones tecnológicas que han demos-trado su utilidad en aplicaciones detelemedicina/telerradiología.

Quiero recordar que la telerradiologíaempezó como una herramienta deapoyo al radiólogo que quería consul-tar con otro compañero más expertosus dudas. Desde el punto de vistatecnológico, la solución era sencillaporque el tiempo de respuesta no eracrítico y el volumen de datos maneja-ble. Las experiencias que se hicieronfueron proyectos piloto, la participa-ción de los radiólogos fue entusiastapero no se hizo una buena transición

para incorporar la técnica en el trabajocotidiano.

De esas primeras experiencias a las ne-cesidades actuales hay un abismo: losvolúmenes de datos que se trasmitense han multiplicado exponencialmenteal igual que se ha acelerado el tiempode respuesta, ya no se trata tanto deuna segunda opinión cuanto de emitirel diagnóstico a distancia, etc. Por esocreo que la industria debe incorporarseal análisis de las soluciones desde el G

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De izquierda a derecha: Modoaldo Garrido, Hans Billing e Ignacio Ayerdi.

Al hilo de lo que se comenta y desdeel punto de vista de la industria, nohay que olvidar que también somosparte del sistema y, por lo tanto, cons-cientes de los retos existentes, quere-mos contribuir, y vamos a hacerlo, de-sarrollando tecnologías que den unamejor respuesta a las nuevas necesida-des planteadas.

Isabel González

Los volúmenes de datos que se trasmi-ten se han multiplicado exponencial-mente al igual que se ha acelerado eltiempo de respuesta, ya no se tratatanto de una segunda opinión cuantode emitir el diagnóstico a distancia,etc. Por eso creo que la industria debeincorporarse al análisis de las solucio-nes desde el punto de vista tecnológi-co en la fase inicial para dimensionaradecuadamente las necesidades deredes de comunicación, característicasde la estación de trabajo, etc.

Isabel González


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punto de vista tecnológico en la faseinicial para dimensionar adecuadamen-te las necesidades de redes de comuni-cación, características de la estación detrabajo, etc.

Si hay un problema, debemos implicara todos los interesados o afectados por-que sino el resultado será menos satis-factorio o, al menos, más caro.

I.G.: Eso es importantísimo, cuandouno planifica, si no incorpora a todosmal vamos. Además, si en un proyectono ven todos el beneficio, es difícil lle-varlo adelante. La telerradiología seráuna herramienta positiva y válida sitodos, administración, pacientes, radió-logos y clínicos ven su utilidad. Si no esasí, es difícil que se implante adecua-damente.

Mod.: Es cierto que en todo procesode planificación es necesario que par-ticipen todos, pero muchas veces elproblema es que precisamente losradiólogos no quieren participar enel proceso y el gestor no sabe comoilusionarlos, ¿qué hacemos?

M.G.: Lo que tiene que quedar claro esque el clínico tiene un problema y hayque resolvérselo o ayudarle al menos.

Yo insisto no solo en la telerradiologíasino en la telemedicina como la solu-ción óptima para nuestros hospitalesde media estancia, para muchas urgen-cias atendidas en los centros extrahos-pitalarios sin medios y alejados de losgrandes hospitales, así como en la me-jora de la capacidad de resolución dela atención primaria. Hay mucha partede los problemas que se presentan enestos hospitales que se pueden resol-ver perfectamente a distancia, mejo-rando la capacidad diagnóstica y te-rapéutica del médico y sin marear alpaciente trasladándole a otro centrocon lo que lleva de molestias y gastosasociados.

Creo que los radiólogos, sus socieda-des científicas, la OMC, deberían traba-jar codo con codo con las administra-ciones públicas para liderar el cambioinevitable que va a conllevar parte de lasolución al problema estructural de fal-ta de especialistas que tenemos enci-ma de la mesa. Habrá que plantearseen algún momento, enseñar a los TER(técnicos especialistas de radiología) lonecesario para que pueda realizar de-terminadas pruebas a distancia (las queprocedan) bajo la supervisión a distan-cia de un radiólogo. Quien mejor pue-de decir lo que puede o no puede ha-cer un TER es un radiólogo.

M.T.: Problemas tecnológicos actual-mente no existen o son mínimos. Ahorael TAC más complejo ocupa menosque cualquier película que se baja deInternet. La red de la Comunidad deMadrid va a tener capacidad para tras-mitir la imagen.

Los problemas son organizativos y decambio. Adoptar otra forma de traba-jar, al final lo que produce es miedo yese es el reto que tenemos. Hay mu-chas resistencias al cambio, a perder elrol tradicional del radiólogo, a dejar desupervisar directamente el trabajo delos técnicos.

En Madrid se ha hecho una planifica-ción de los nuevos hospitales calcu-lando una actividad de mañana entodos los hospitales, porque es nece-sario que cada día se resuelvan losestudios urgentes o preferentes. Porla tarde, sin embargo, se podrán in-terpretar a distancia, tal y como se

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Habrá que plantearse, en algún mo-mento, enseñar a los TER lo necesariopara que puedan realizar determina-das pruebas (las que procedan) bajo lasupervisión a distancia, no in situ, deun radiólogo.

Modoaldo Garrido


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hace en muchos hospitales o empre-sas.

Yo creo que esta organización va aplantear cambios organizativos quedebemos considerar. El primero es quelos técnicos van a ser mucho más autó-nomos, trabajando por protocolos. Sipodemos separarlos físicamente mejor.El segundo es que ya no hablaremosde telerradiología sino de trabajo enred. Estoy disponible para que mehagas una consulta, para cubrir guar-dias, para informar sobre la actividadque se hace de tarde. Esto permite jun-tar recursos generalistas que debe ha-ber en todos los hospitales con recur-sos especializados.

Yo creo que irán por ahí las cosas perohay que vencer muchas resistencias.Creo que el clínico se va a sentir perfec-tamente atendido porque el Pacs tepermite discutir directamente con élviendo los dos la imagen sin necesidadde que bajen al servicio y distraigan alradiólogo de su trabajo.

I.G.: La administración también debeflexibilizarse. Se están produciendo to-

das estas ventajas, trabajo en red, tele-rradiología, etc. y la administración si-gue anclada en un sistema tradicionalque no es compatible con estos avan-ces. Se debería permitir el trabajo atiempo parcial, y desde su casa y mu-chas otras opciones que permitieran alradiólogo poder ofertar sus conoci-mientos al hospital compatibilizándolocon su vida personal. También tieneque cambiar la mentalidad de los ra-diólogos. En definitiva, yo creo que te-nemos que hablar mucho entre todos.

M.T.: Es cierto que la telerradiologíaquita el poder al radiólogo. Permite ex-ternalizar y que el gerente compare yanalice costes y servicios y eso haceperder poder al profesional. Por eso seresiste al cambio.

H.B.: Muchos de nosotros no creemosque la telerradiología sea una amena-za. Se trata de una colaboración perose necesita mucha psicología para ver-lo así. Nosotros cuando somos contra-tados pasamos mucho tiempo con losradiólogos para establecer la telerra-diología dentro del servicio, para queellos nos sientan como parte de su ser-

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vicio y también que nosotros no sea-mos una caja negra, sino personas decarne y hueso que están colaborandocon ellos para dar un mejor servicio alhospital.

Lo que es muy importante es una plani-ficación y valoración adecuada de lalogística. Donde está cada caso en ca-da momento, como dar prioridad a undiagnóstico cuando es preciso, y quellegue al clínico enseguida. Hay quetener muy en cuenta estos aspectospara que el servicio sea bueno.

M.A.: Existe la posibilidad de que laecografía la asuman otras especialida-des. Ellos tienen el conocimiento ana-tómico y de patología y si aprenden latécnica, serán autónomos. En nuestrohospital van a empezar los oftalmólo-gos y reumatólogos con la ecografía.Ya la hacen los ginecólogos y prontolos urólogos y digestólogos. Si ademáshacen la exploración sobre la marchaen forma de consulta de alta resolu-

ción, simplifica y acelera el procesodando mejor servicio.

M.T.: Yo soy poco patrimonialista con laecografía y me parece bien que en lapropia consulta se pueda hacer unaecografía, pero la realidad es que nobaja la demanda. Les han compradolos ecógrafos pero siguen derivando lamayoría y lo utilizan para pocas explo-raciones.

I.G.: Además es muy poco eficiente yes una vuelta a las antiguas cátedrasdonde se hacia de todo pero con pocaeficiencia. Mi experiencia es mala por-que no nos ha resuelto el problema ycreo que no hay un control de calidadcomo el que se hace en un servicioespecializado. Además, el especialistase concentra en su área y al menor pro-blema mandan al paciente al radiólogoduplicando la exploración.

Ahora bien, lo que no puede hacer elradiólogo es vivir al margen del clínico

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y pensar que él es el centro. Nuestrotrabajo es dar un buen servicio y aten-der las necesidades del clínico y somosnosotros quienes debemos adaptar-nos.

M.T.: Realmente si a tiempo real se pa-sa un transductor en lugar de una pal-pación pues muy bien porque se ganatiempo y precisión sobre la marcha,pero la realidad es que estos especia-listas lo que hacen es una agenda es-pecífica de ecografía que hace unoporque es el que sabe y generalmentecon menor rendimiento que el radiólo-go. Y en la guardia, cuando tienen algocomplicado bajan a hablar con nos-otros. El problema es que formar a unaplantilla entera en ecografía no es fácily acaban centralizando la técnica enpocos especialistas, y lo que era la ideaprimitiva de hacerlo en la consulta so-bre la marcha se acaba convirtiendo enuna lista de trabajo similar a la de losradiólogos.

Yo prefiero el modelo americano, don-de un porcentaje muy importante deecografías las hacen los técnicos. Laecografía es una técnica que consumemucho tiempo de radiólogo con unaprevalencia pequeña de enfermedadpues actualmente es, en muchos casos,una técnica de screennig como ha sidola placa de tórax. De todas formas yoespero que en un futuro la ecografíasea completamente diferente. Comien-zan a extenderse sistemas que permi-ten adquirir un volumen anatómico quedespués se visualizan y reconstruyen enuna estación de trabajo, lo que permiti-ría en el futuro trabajar como en elTAC, independizando la adquisición,realizada por un técnico, de la realiza-ción del informe.

I.G.: El paciente no es de nadie y es detodos. Creo que estamos perdiendo eltren porque estas aportaciones nos hansorprendido, y estamos encerrados ennuestro servicio con una concepción

patrimonialista que teníamos porqueéramos los que controlábamos lasmáquinas. La seguimos teniendo y esonos hace mucho daño, porque nues-tros grandes aliados se acaban convir-tiendo en nuestros enemigos.

Lo que tenemos que hacer es dar al clí-nico el servicio que necesita y para esohay que sentarse con ellos. Nosotrosestamos a su servicio y no podemosestar sentados esperando a que ellosvengan a nosotros sin ir a buscarlos.

M.T.: Lo que hay que fijar es que el pa-ciente no se desplaza, los recursos queprecisa están en cada hospital y lo queviaja es la información y la imagen, seadentro del hospital o a otro centro.

I.A.: A pesar de la evolución tecnológi-ca, seguimos pensando que la imagentiene entidad suficiente para que existaun interlocutor central que en nuestraopinión debe ser el radiólogo; perotambién observamos con preocupa-ción que muchos de ellos se resisten aimplementar los cambios que la orga-nización precisa y que la tecnologíapermite, sobre todo cuando esos cam-bios implican una diferente forma detrabajar. En lugar de ser los primeros endetectar el problema y buscar la solu- G

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Lo que tenemos que hacer es dar alclínico el servicio que necesita y paraeso hay que sentarse con ellos. Nos-otros estamos a su servicio y no pode-mos estar sentados esperando a queellos vengan a nosotros sin ir a buscar-los.

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Lo que hay que fijar es que el pacienteno se desplaza, los recursos que preci-sa están en cada hospital, y lo que via-ja es la información y la imagen, seadentro del hospital o a otro centro.

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ción, con frecuencia reaccionan muytarde y eso perjudica a todos.

M.T.: La tecnología nos ha cambiadocompletamente la especialidad. He-mos alcanzado un desarrollo increíbleque ha venido acompañado de unaumento importante de la demandade exploraciones, que aconsejan quelos radiólogos nos centremos en lasactividades de mayor valor añadido,informes, intervencionismo, consultascon los clínicos, etc. y que delegue-mos en los técnicos la realización delos estudios bajo protocolo, lo queexige cambios en su formación.

En este contexto la telerradiologíadebe jugar un papel importante comosistema de apoyo para los excesos deactividad, la atención de urgencias,segunda opinión de estudios comple-jos, etc. Es probable que se desarro-llen formas organizativas nuevas paraaprovechar estas ventajas que puedenir desde colaboración entre hospita-les, hasta unidades de radiología queabarquen más de un hospital.

Conclusiones

Hemos tratado un problema importan-te que va a seguir existiendo en lospróximos años pero para el que ya te-nemos soluciones. El reto es conseguirponernos de acuerdo porque la situa-ción, en el sentido demanda, va a ir enaumento. Se han sugerido bastantesopciones, todas complementarias queme gustaría resumir:

– Cambios en la formación de los ra-diólogos en su residencia, priman-do la orientación generalista másque la especialización.

– Mayor autonomía de los técnicos y,necesariamente, una mayor forma-ción.

– Incorporación de la telerradiología,como herramientas de ayuda a es-tos hospitales.

– Mayor flexibilidad de la administra-ción en sus formas de contratación yorganización del trabajo.

– Colaboración de otros especialistasmédicos en el diagnóstico por ima-gen, ecografía, incorporado la ex-ploración a la consultas en forma dealta resolución.

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Optimización de la estructura económico-financiera en un hospital

*Fernández González A, **Roibás Valdés A, ***Suárez González T*Director Económico-Financiero

**Director Médico ***Director-Gerente

Hospital del Oriente de [email protected]

Resumen

Objetivo: aplicación de medidas de diversa índole, principalmente de financiaciónde activos, tendentes a que el incremento en el valor de la organización se produz-ca de la forma más óptima y equilibrada, procurando que los activos disponibles acorto plazo, financien adecuadamente las obligaciones contraídas.

Material y métodos: el parámetro principal a conocer es el volumen de inversionesnecesarias y la forma en que las mismas son financiadas. En este sentido, es impor-tante tener en cuenta que los hospitales son entidades con grandes necesidadesde inversión, principalmente en tecnología, y con recursos limitados para financiarde forma adecuada esas necesidades.

Resultado: en el caso práctico a analizar, se va a describir la situación durante 4ejercicios económicos en los que se tomó la decisión de ajustar las inversionesrequeridas por un centro hospitalario a los flujos económicos recibidos, tantoen concepto de contrato con el principal financiador, como por medio de sub-venciones, observando que se ha alcanzado una situación de equilibrio ópti-ma.

Conclusiones: se puede concluir que el planteamiento de equiparar los flujos eco-nómicos recibidos a las necesidades de inversión medias de un centro hospitalariopuede redundar en un equilibrio necesario en las cuentas del mismo que sea nece-sario para un control real del endeudamiento y demás parámetros que exijan lasautoridades en el ámbito de sus competencias.

Palabras clave: Estructura económico-financiera, Balance de situación, Situación deequilibrio.


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Introducción

Una de las claves para saber cúal es laestructura óptima de financiación deinversiones en cualquier entidad, es elconocimiento de la combinación ópti-ma de recursos propios y ajenos quegeneren un mayor valor.

En el presente artículo, se pretendeanalizar desde la perspectiva de unhospital, como empresa sin ánimo delucro, la teoría de la jerarquía financie-ra1, según la cual, las empresas optanpreferentemente por la financiación deinversiones por medios internos, esdecir, beneficios obtenidos, y teniendoen cuenta las características de las or-ganizaciones hospitalarias en Españaque actúan en el sector público y quedesarrollan su actividad en lo que po-dríamos llamar “mercados perfectos”2,debido a que en los mismos no existecompetencia, la obtención de la infor-mación no tiene coste y no se conside-

ran supuestos de quiebra empresarialentre otros.

Se debe tener en cuenta que la princi-pal diferencia a la hora de analizar lasinversiones entre una entidad privada ylas realizadas por el sector público esque en el primero de los casos se buscaobtener beneficios económicos, siendolas inversiones un instrumento paraello, mientras en el sector público sebusca dar un servicio que sirva para lle-var a cabo las prestaciones básicas quela Administración deba proveer, a costade que el resultado no sea económica-mente óptimo.

No obstante lo anterior, se debe buscarun equilibrio que permita adaptar losflujos económicos que reciben las enti-dades públicas a las necesidades, tantode cobertura de costes de explotación,como del coste de las inversiones. Lasentidades pertenecientes al sector pú-blico son aquellas controladas por las

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Optimize the financial-economic structure in a hospital

Abstract

Objective: implementation of several measures, mainly for financing assets, ten-ding toward to increase the organization value in the most optimal and balancedway, trying that short run assets finance the debts at the best.

Material and methods: main parameter to know is the investment volume neededand how they are funded. In this regard, it is important to bear in mind that hospi-tals are entities with large investment needs, mainly in technology and with limitedresources in an appropriate way to finance such needs.

Results: in the case study to analyze, we are going to describe the situation for 4economical periods, when the decision of adjusting the investments needed for thehospital to the economical flow received, from the main financier, and throughgrants, noting that it has reached an optimal balance.

Conclusions: it can be concluded that the approach of equating economic flowsreceived to the average investment needs of a hospital, could mean a necessarybalance in the accounts which is needed for effective control of indebtedness andother parameters required by the Authorities in the scope of their powers.

Key words: Financial-economic structure, Balance, Balance situation.


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administraciones públicas, bien a travésde la participación en su capital y/omediante la capacidad para designar asu dirección3.

Material y métodos

En la actualidad, el sector sanitario seenfrenta a retos de muy diversa índole,siendo uno de los más importantes elde disponer de la más moderna tecno-logía que permita una mejor prestaciónasistencial, para lo cual debe disponerde los recursos económicos adecuados.

Un artículo de reciente publicación enel Diario Médico4, destaca que, en unainvestigación llevada a cabo por laempresa SIEMENS, se valoró en 976millones de euros la pérdida de capaci-dad de adquisición de equipos en Es-paña. Es decir, que las cantidades pa-gadas a corto plazo son muy elevadas ylimitan la modernización del sector, alser la amortización muy rápida y la ca-pacidad de endeudamiento de las ad-ministraciones públicas limitada, con loque no siempre se dispone de los fon-dos para invertir.

El no aprovechamiento del potencialque supondría el uso de una adecuada

estructura de financiación de las inver-siones que se realizan en los hospitales,a través de herramientas de financia-ción innovadoras, hace que, ante el in-cremento vertiginoso del coste en aten-ción sanitaria, las organizaciones veandificultados los procesos de adaptacióna las nuevas tecnologías y mejora desus estructuras.

El resumen del estudio mencionado enlíneas anteriores es que los hospitales,al igual que las empresas, deben adap-tar sus flujos económicos para cubrirsus costes, tanto de explotación comode inversiones de la forma más eficazposible sin comprometer la viabilidadfutura de la entidad y permitiendo, a lavez, una adecuada renovación de susinstalaciones, especialmente de las tec-nológicas.

En línea con lo anterior, destacamosque la forma óptima de canalizar losresultados de la empresa para una ges-tión eficaz, tanto de los costes de ex-plotación (nóminas, compras, etc.), co-mo de las inversiones, es la que se pue-de observar en la figura 1; en la mismase puede ver la situación de equilibrioen las masas patrimoniales del balancede la empresa5, permitiendo la existen-

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Cuenta de pérdidas y ganancias Balance

+ Ventas

– Costes variables

– Costes fijos

BAIT (beneficio antes de intereses

e impuestos)

– Intereses

BAT (beneficio antes de impuestos)

– Impuestos

BDT (beneficio después de impuestos)

Activoslíquidos

Clientes

Existencias Fondo demaniobra

Pasivocirculante

Pasivofijo

Inmovilizado

Fig. 1. Cuentas anuales (Fuente: www.5campus.com)


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cia de un fondo de maniobra positivo,es decir de liquidez a corto plazo quepermita a la empresa optimizar su valor,sin que se sufran tensiones por deudasque requieran un pago inmediato ypara las que no se disponga de fondos.

Teniendo en cuenta las consideracio-nes expuestas sobre la forma óptimade gestionar una entidad con unos al-tos requerimientos en el volumen in-versor, principalmente en tecnología,se proceden a analizar las gestiones lle-vadas a cabo por la Fundación del Hos-pital del Oriente de Asturias, tendentesa la búsqueda del equilibrio económi-co-financiero.

La primera cuestión fue analizar la for-ma en que se afrontaban las inversio-nes, detectando que se invertía másimporte del que se disponía por mediode subvenciones destinadas a tal fin,debiendo financiar el resto con los re-cursos económicos generados por laactividad del hospital. Es decir, en resu-men ahorrando del presupuesto degastos.

A pesar de que la cuenta de explota-ción presentó durante los últimosaños un superávit (Tabla 1), la defi-ciente financiación de las inversionesllevó durante los primeros años a unasituación de tensión financiera, ya quese pagaban en el corto plazo (menosde un año) inversiones cuya vida útilera de más de cinco. Esto hizo plante-arse a la dirección del centro unacuestión clave: ¿por qué tenemos quepagar en unos pocos meses inversio-nes que van a dar rendimiento duran-te varios años?

La respuesta a la cuestión anterior fueque, salvo los casos de instalacionesu otros activos similares, el resto,principalmente los bienes tecnológi-cos, que suponen cantidades ingen-tes de dinero y de gran relevanciapara el trabajo del centro, podrían serfinanciados por los mecanismos queexisten en el mercado y que permitenun pago acorde a los años del uso delbien, buscando el equilibrio en laestructura económico-financiera de laempresa.

En línea con lo anterior el hospital acu-dió a tres vías principales de financia-ción:

– El renting: alquiler de equipos a tra-vés de una entidad financiera.

– El leasing: similar al renting, perocon opción de compra al final delcontrato.

– Los créditos oficiales vinculados asubvenciones: solicitados en el casodel hospital para proyectos de ener-gías renovables.

Respecto al renting, en la tabla 2 sepueden observar los equipos incorpo-rados por esta vía al centro desde quese adoptó la decisión comentada.

En cuanto al leasing y créditos oficiales,la empresa realizó las operaciones des-critas en la tabla 3.

La diferencia principal entre las opera-ciones de renting y las de leasing y cré-ditos oficiales es que, en las primeras,los bienes objeto del contrato se esti-

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2002 2003 2004 2005 2006Fondo de maniobra -373.888,42 -677.449,17 -349.439,50 4.821,30 -25.245,48Fondos propios 358.388,51 694.994,37 1.009.035,20 1.452.091,33 1.585.536,07Resultado contable -204.439,68 336.605,86 314.840,83 443.056,18 133.444,71

Tabla 1. Principales magnitudes contables. Periodo 2002-200612


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ma que serán sustituidos al final delmismo debido a la rapidez de los cam-bios que actualmente se producen enla tecnología. Por otro lado, los bienescuya amortización sea más prolongadaen el tiempo, o que no presenten du-das sobre su incorporación al activo dela empresa se financian a través de lea-sing6 y créditos oficiales.

Destacamos que el Instituto de Conta-bilidad y Auditoria de Cuentas (ICAC)diferencia el renting del leasing, preci-

samente en la ejecución de la opciónde compra del activo al final del contra-to. Si hay certeza de que se va a adqui-rir el bien al final del contrato debería-mos contabilizarlo como un leasing7.

Resultado

Se debe tener en cuenta que las dosprincipales funciones del subsistemafinanciero de la empresa son las definanciación (captación de fondos) e in- G

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Descripción del equipo Fecha Duración Importeincorporación contrato mensual (€)

Fotocopiadora 26/12/2003 36 meses 223,88Ecógrafo, videobroncoscopio e histeroscopio 21/07/2004 48 meses 3.073,23Equipamiento informático 19/10/2004 48 meses 744,00Paneles electrónicos 18/02/2005 48 meses 405,91Ecógrafos 15/06/2005 60 meses 1.317,32Equipamiento informático 01/06/2006 30 meses 830,77Equipamiento informático 21/12/2006 48 meses 61,71Mesas de anestesia 21/12/2006 48 meses 2.561,69Monitores de vigilancia de urgencias 21/12/2006 48 meses 2.134,70Torre de laparoscopia 21/12/2006 48 meses 1.510,21Equipamiento informático 21/12/2006 48 meses 929,27Telemando 29/03/2007 60 meses 3.753,62

Total mes 17.546,31

Tabla 2. Operaciones de renting desde el año 200312

Fecha de la operación16/11/200429/09/2005

25/10/200525/10/200507/03/2006

19/07/2006

27/09/2006

Tipo

Leasing de cocinaCrédito ICO - I.D.A.E.

Placas solaresLeasing de tanques de aguaLeasing de instalación degases medicinalesLeasing sistema protecciónincendiosLeasing instalación eléctricaCrédito I.D.A.E. biomadaTotal

Condiciones

T.I: 5,50% FijoT.I.: Fijo 6 primeros meses;resto: euribor + 1 T.I.: euribor a un año + 1,50T.I.: euribor a un año + 1,50T.I.: euribor a un año + 1,50

T.I.: euribor a un año + 0,75

T.I.: euribor a un año + 0,3

Importe

25.743,8281.000,00

13.315,7599.247,5526.932,64

84.548,43

90.000,00

420.788,19

Duración

48 meses96 meses

36 meses60 meses48 meses

60 meses

132 meses

Tabla 3. Operaciones de leasing y créditos oficiales12


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versión (aplicación)8 y sirven para opti-mizar el valor de la misma9. De esta for-ma, en la tabla 4, observamos el resu-men de las inversiones realizadas en elHospital del Oriente de Asturias y losfondos con los que fueron financiadas,deduciendo de forma clara la puestaen práctica de la política planteada porla Dirección respecto a la forma óptimade financiar las inversiones. En estesentido, a lo largo de estos años se haintentado equilibrar el nivel de inversio-nes a los recursos de los que se dispo-nía y que generaba la actividad, pro-duciendo, a finales del año 2006 unequilibrio total.

La política de adaptación de las inver-siones a la realidad del centro a travésde la celebración de contratos de ren-ting, leasing y créditos oficiales, ha sig-nificado que la empresa disponga debienes que ha obtenido vía inversión(los que se exponen en la tabla 2) y deuna cantidad importante de los que loson vía alquiler o sujetos a financiacióna largo plazo. En línea con lo anterior,se puede observar en la tabla 1, comose ha ido produciendo en los cierrescontables de cada mes un equilibrio,

medido en el fondo de maniobra, cuyoconcepto se ha explicado en apartadosanteriores.

Además de los datos comentados has-ta ahora, el más importante y que des-taca la idoneidad de la política llevadaa cabo, es el reflejo del incremento delvalor de la empresa, medido en los lla-mados “fondos propios”, que son ladiferencia entre el valor de los activos(comúnmente se llama “lo que tengo”)y los pasivos (o dicho coloquialmente“lo que debo”). Este dato se puede veren la tabla 1.

El incremento de activos se produce deforma equilibrada, pero sin que los mis-mos sean financiados con un endeuda-miento excesivo, sino con los superáviteconómicos de los últimos años y conuna parte de las inversiones a financiara largo plazo, lo cual hace que no exis-tan tensiones financieras.

Para ver la evolución de la situación dela entidad, y analizar los resultados ob-tenidos, se puede ver en la tabla 5 unresumen de los principales ratios, tantoeconómicos como financieros.

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2002 2003 2004 2005 2006 Total2002/2006

Aplicaciones 704.130,26 1.236.847,74 427.858,42 630.341,50 707.487,64 3.706.665,56Orígenes 353.506,05 933.286,99 755.868,15 984.602,30 677.420,86 3.704.684,35Incr./reduc. circulante -350.624,21 -303.560,75 328.009,73 354.260,80 -30.066,78 -1.981,21

Tabla 4. Estado de origen y aplicación de fondos12

Ratio 2001 2002 2003 2004 2005 2006Rentabilidad económica -0,0322 -0,0197 0,0303 0,0283 0,0413 0,0121Ratio capital circulante 0,9900 0,8696 0,7906 0,8877 1,0020 0,9912Ratio de tesorería 0,7334 0,7962 0,5727 0,8267 0,9204 0,9095Ratio de solvencia 4,3498 3,6248 3,3889 3,5440 4,0427 3,5899Ratio de endeudamiento 4,1825 7,9988 4,7199 3,1036 1,8272 1,1920Porcentaje deuda corto plazo 98,57% 100,00% 98,62% 99,35% 91,36% 92,78%

Tabla 5. Ratios económicos y financieros12


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El ratio de rentabilidad económica indi-ca la proporción del beneficio sobre elactivo total, sin considerar las formasde financiación de las inversiones. Elresto de ratios de la tabla 5 son los con-siderados financieros, ya que nos per-miten comprobar la eficiencia, tanto enla gestión de las inversiones, como laforma en que estas se financian. Ade-más de los resultados económicos,destacamos que la actividad no se havisto mermada, sino que se ha logradouna mayor asistencia sanitaria.

En la tabla 6 se pueden observar losresultados asistenciales de los últimosejercicios económicos, concluyendoque, durante el periodo correspon-diente a los años 2003-2006, la provi-sión de la asistencia dada por el Hos-pital del Oriente de Asturias aumentóde modo global, aumentando el nú-mero de ingresos totales, así como elnúmero de urgencias visitadas.

La estancia media, mostró una signifi-cativa estabilización a la baja. Aumen-taron el número de consultas totales yse estabilizó el número de intervencio-nes quirúrgicas.

Discusión y conclusiones

En el presente artículo se ha podidoanalizar la diferencia entre la visión clá-sica de la dirección financiera de unaentidad, basada únicamente en la ma-ximización del beneficio, a una visión

moderna, donde lo que se busca esmaximizar el valor8.

Las empresas sufren diversas restriccio-nes financieras, con lo que no siempredisponen de todo el dinero necesariopara realizar inversiones, debiendo fi-nanciar en algunos casos su crecimien-to con recursos propios, ajustando elendeudamiento lo más posible a susposibilidades de generación de flujoseconómicos, lo cual puede suponer enalgunos casos un problema de infrain-versión10.

Además, los hospitales tienen comopeculiaridad la existencia de importan-tes “costes de agencias” generadospor la especial relación entre los admi-nistradores y los empleados (principal-mente médicos), en el que estos últi-mos tienen un gran poder en la tomade decisiones11.

En cuanto a la situación del hospitalobjeto de estudio, y una vez analizadoslos ratios de la tabla 5, se puede con-cluir que las gestiones de la direcciónhan llevado la situación siguiente:

– Las deudas a corto plazo están a unnivel similar a los recursos disponi-bles a corto plazo (ratio de capitalcirculante), lo que supone una situa-ción de equilibrio.

– Se dispone de liquidez suficientepara afrontar los compromisos de laentidad (ratio de tesorería). G

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2003 2004 2005 2006 2007Ingresos 3.755 3.785 3.936 4.079 4.201Estancias 24.974 25.899 27.116 26.703 26.634Estancia media 7 7 7 7 7Urgencias 19.008 19.308 19.874 21.594 22.292Intervenciones 2.037 2.172 2.314 2.526 2.472Número consultas 67.474 69.462 66.918 67.516 66.386

Tabla 6. Resumen de actividad asistencial13


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– Hay un nivel de endeudamiento ra-zonable en comparación con el acti-vo disponible (ratio de solvencia).

– El nivel de deuda sobre los recursospropios de la entidad es cada vezmenor (ratio de endeudamiento), locual supone que la entidad no tieneexcesivas cargas.

– Se va reduciendo el % de deuda acorto plazo, financiándose las inver-siones también con deuda a largoplazo.


1. Donaldson G. Corporate Debt Capa-city: A study of corporate debt policyand the determination of corporatedebt capacity. Division of Research,Harvard Graduate School of BusinessAdministration; 1961.

2. Haley C, Shall L. The Theory of Finan-cial Decision. McGraw Hill: New York;1979.

3. Intervención General de la Adminis-tración General del Estado: cuentas delas empresas públicas. Ed. SecretaríaGeneral Técnica, Centro de Publicacio-nes del Ministerio de Economía y Ha-cienda: 1991 y 1992.

4. Diario Médico [consultado el 5/3/2008]. Disponible en http://www.diario-medico.com/edicion/diario_medico/gestion/es/desarrollo/1096788.html

¡5. Flores Caballero M. Análisis e Inter-pretación de los Estados Financieros.Ed. Diles, S. L.; 2001.

6. Amat i Salas O. El leasing: modali-dades, funcionamiento y comparacióncon otras opciones. Madrid: Deusto;1989.

7. Boletín Oficial del Instituto de Conta-bilidad y Auditoria de Cuentas (BOI-CAC), número 38, 6/1999. Tratamientocontable del renting.

8. http://www.uv.es/perezsa/docencia/material/dirfin1/Esquemas/tema1.html[consultado el 10/03/2008].

9. Pérez-Carballo A, Vela Sastre E. Prin-cipios de Gestión Financiera de la Em-presa. Alianza Universal; 1993.

10. Sánchez-Vidal J, Martín-Ugedo F.Determinantes del conservadurismo fi-nanciero de las empresas españolas.2005.

11. Jensen M, Meckling W. Theory ofthe firm: managerial behaviour, agencycost and ownership structure. Journalof Financial Economics. 1976;3:306-60.

12. Registros contables de la Funda-ción del Hospital del Oriente de Astu-rias “Francisco Grande Covián” desde2001 a 2006.

13. Registros de actividad asistencialdel Cuadro de Mandos del Hospital delOriente de Asturias.

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Prescripción enfermera

Calvo MJ, Alemany [email protected]

Resumen

El tema que deseamos poner sobre la mesa para este punto de encuentro de laFundación Signo, es el de la prescripción enfermera, tema que está siendo muy de-batido, en el mundo sanitario, desde la publicación por parte del Ministerio deSanidad y Consumo de un proyecto de orden ministerial que desarrolla la disposi-ción adicional duodécima de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y usoracional de los medicamentos y productos sanitarios.

Esta orden ministerial abre la puerta a la posibilidad de prescribir al profesional deenfermería determinados medicamentos y productos sanitarios. Y con esto la con-frontación se ha servido entre colegios profesionales de médicos y de enfermería,sociedades científicas, líderes de opinión, etc.; muchos servicios sanitarios de dife-rentes CC. AA., también han dado su opinión.

Palabras clave: Prescripción enfermera, Ley 29/2006 de 26 de julio.

Nurse´s hazard

Abstract

The topic we want to talk about in this Foundation Signo Meeting Point, is the nur-se´s hazard, a topic that is being hotly debated in the health world, from the publi-cation by the Ministry of Health and Consumption of a Draft Order building theadditional provision twelfth of the law 29/2006 of July 26, guarantees and medicinesand medical devices rational use.

This ministerial order provides certain medicines and medical devices prescribingpossibility to professional nursing. Confrontation between medical and nursing Pro-fessional Associations, scientific societies, opinion leaders, and so on has been ser-ved Many health services in different CCAA, have also given their views.

Key words: Nurse´s hazard, Law 29/2006 of July 26.


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A.S-V: Has hecho una introducción es-tupenda sobre un tema de rabiosa ac-tualidad en los medios de comunica-ción. No sé la percepción que tenéis envuestras áreas. En el área 4 los profesio-nales son ajenos a este conflicto y nogenera ni siquiera debate.

Creo que ni la mayoría de los médicosopinan como lo hace la OrganizaciónMédica Colegial, ni todas las enferme-ras como el Consejo General de Enfer-mería. Esta es mi opinión personal so-bre la respuesta de los profesionales altema, y a partir de este momento pode-mos empezar a definir nuestra postura,es decir, si estamos de acuerdo o no.

Yo soy un médico flexible, nada corpo-rativista y en principio creo que la pres-cripción de enfermería es una herra-mienta por la que apostaría. Probable-

mente se ha llevado mal y con una seriede intereses que han quedado suficien-temente claros y que son los que hangenerado el revuelo.

J.M: Opino que se está haciendo unuso interesado por parte de las organi-zaciones. Parece que en vez de discutirel proyecto de orden ministerial y la or-den adicional a la Ley de Uso Racionaldel Medicamento para resolver temasque no se han resuelto, estén saliendotodas las luchas de poder de la profe-sión médica y enfermera.

Creo que se esta haciendo un mal uso,se está sacando el proyecto de su en-cuadre y discutiendo incluso si los en-fermeros somos profesionales sanita-rios. La pena es que con toda la polé-mica que hay en torno a este tema, nose discute sobre lo importante.

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a PUNTO DE ENCUENTRO

La preguntas que nos hacemos y que espero que nos respondáis a lo largo de latarde son:

– Lo que regula la orden ministerial, ¿no se está haciendo ya en el trabajo de nuestros equipos de atención primaria?

– Teniendo en cuenta que los profesionales de enfermería desarrollan unalabor esencial como elemento de cohesión de las prestaciones de cuidadosa los usuarios de los servicios sanitarios, orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de la enfermedad, toda esta labor, ¿no implica necesariamente la utilizaciónde medicamentos y productos sanitarios?

– Para conocer su postura ante estas cuestiones y debatir sobre la orden ministerial mencionada, la Fundación Signo, ha convocado a los siguientesprofesionales de la gestión sanitaria del servicio madrileño de salud en este punto de encuentro:

Ángel Sanz-Vírseda (A.S-V). Director Médico del Área 4.Juana Mateos (J.M). Directora de Enfermería del Área 5.Jorge Casas (J.C). Director Gerente del Área 3.Juan José Jurado (JJ.J). Director de Enfermería del Área 6.María Luisa Illescas (ML.I). Directora Gerente del Área 9.Belén Ubach (B.U). Directora Médica del Área 1.


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No estoy nada de acuerdo con la con-frontación entre médicos de familia yenfermeras; porque tenemos que estarpara trabajar y colaborar con el ciuda-dano. Todas las prestaciones y serviciossanitarios y la prestación farmacéuticadebemos orientarlas desde la coopera-ción.

Mi postura personal al respecto es lasiguiente: lo que va a regular esta dis-posición adicional en los tres anexos esque a la enfermera se le permita haceruso de la prescripción-indicación. Laenfermera está perfectamente cualifi-cada para ello.

El anexo III desarrolla la indicación defármacos que un usuario puede adqui-rir libremente en la farmacia y comprarsin receta. Mejor será que estén indica-dos por un diplomado que dentro desu programa de estudios incluye farma-cología.

Por otro lado, hay una realidad que sepuede o no normalizar y legislar: enatención primaria la enfermera colabo-ra en la prescripción. Deberíamos deci-dir si se hace o no se hace.

Hay enfermeras que tienen una posturamuy férrea, diciendo “yo no hago rece-tas”, La verdad es que en mi área lamayoría de las enfermeras colaboranen su dispensación a los pacientes cró-nicos.

Sobre el material sanitario, efectos yaccesorios, la enfermera tiene capaci-dad real sobre su gestión e indicación,por ejemplo en el caso de la inconti-nencia urinaria...

A.S-V: No, si el anexo II no genera pro-blemas, ni el I tampoco, que es el delos podólogos.

J.C: Estoy de acuerdo con lo que handicho Ángel y Juana.

Primero hay que analizar por qué estasituación plantea conflicto y por qué seplantean situaciones como las de losforos, incluso de pacientes, diciendoque se pone en peligro la propia esta-bilidad económica del sistema sanitarioy que la seguridad de los pacientes vaa correr peligro. Creo que se pone demanifiesto un desconocimiento absolu-to, tanto de la norma como del trabajoque se hace, fundamentalmente enatención primaria.

Parece incomprensible que se tengamiedo de que la enfermería en algúnmomento adopte un papel que yo creoque se lo tiene más que de sobra gana-do, tanto por el aspecto curricular co-mo por el cumplimiento de su labor ysu trayectoria dentro de las institucio-nes. Y sobre todo por el trabajo dentrode la atención primaria.

El punto de inflexión debe plantearseno solo en el contenido de los anexos,en los que se contempla que la enfer-mera puede prescribir medicacionesque ya están siendo prescritas y otrasque son de mostrador y que puedenser compradas en la farmacia, sino tam-bién en si la enfermera tiene o no capa-cidad de diagnóstico y tratamiento.Esto es lo importante. Dentro de sushabilidades, de los aspectos que pue-de diagnosticar o no y que es lo quepuede tratar.

No se nos puede pasar por la cabezaque una enfermera pueda diagnosticarun Parkinson y lo trate o que en unaconsulta de crónicos de hipertensiónarterial pueda cambiar el tratamiento yquite los betabloqueantes y añada unIECA. Esto no solo está fuera de la rea-lidad sino de la idea de lo que la enfer-mería puede hacer con sus pacientes.

Quitando esto, que creo que es unamanipulación de la información, nosdebemos centrar en que para nuestrasenfermeras, (independientemente de G

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que colaboren como decía Juana) senormalice la situación en la que estántrabajando. Que de alguna forma reali-ce el seguimiento del tratamiento indi-cado por el médico de familia y se creeuna estructura en nuestro sistema deregistro que permita que la enfermerahaga continuación de los tratamientos.Pienso que el otro aspecto es el impor-tante: que en patologías relacionadascon el cuidado de la enfermería, en laconsulta diaria, ella es la que lo llevaadelante y puede indicar el productoque mejor le puede ir o la modificacióndel mismo a la hora de hacer un cuida-do de una úlcera por presión, porejemplo, y recomendar un apósito uotro.

¿Eso es un diagnóstico y la enfermeracomo tal puede hacer un tratamientoadecuado sobre el mismo?, yo creoque sí. Además, a mí, como gerente loque me interesa es que los profesiona-les rindan lo mejor posible dentro desus capacidades, y no se solapen activi-dades. Y que se contraigan responsabi-lidades por parte de la enfermera quepueden ser perfectamente asumibles yque deben serlo.

JJ.J: Estoy de acuerdo en lo que hadicho Ángel. No ha habido posiciona-mientos en la realidad, por lo menos enmi área. En distintos foros de responsa-bles de enfermería se ha sacado eltema, pero en los profesionales no hacalado este debate que está en la pren-sa “especializada”.

El conflicto está suscitándose por loque podríamos llamar prescripciónenfermera. Estamos hablando de auto-rización o uso, no de prescripción defármacos. Eso es ahora donde está laparte del conflicto.

Como dice Jorge hay un montón decuidados que enfermería está prescri-biendo desde hace mucho tiempo yque no son objeto de debate. No esta-

mos debatiendo si en un paciente hi-pertenso o diabético la enfermera estácapacitada para aconsejar ejercicio,dieta, de eso no estamos hablando. Elconflicto está surgiendo sobre si a laenfermera en esos casos le estamosdando capacidad para recomendar unmedicamento.

Estamos hablando de recetas y deprescripción de medicamentos, no deprescripción de enfermería que yo loveo como un aspecto más amplio y nosolo de prescribir medicamentos quees lo que va a regular la orden ministe-rial. Es decir, que la enfermería tienecapacidad de prescripción amplia, por-que diagnostica problemas, que se tra-tan con cuidados y, cuando es necesa-rio, accesorios y productos.

El decreto creo que es positivo y debesalir adelante. Son temas con los quelas enfermeras están tratando habitual-mente, por tanto son claramente de sucampo de competencia.

También puede haber enfermeras quepueden no estar de acuerdo y no quie-ren aceptar esta asunción de responsa-bilidad, porque también es más cómo-do estar a la sombra de otros. Hago loque me dicen y esa decisión, una valo-ración que me ha llevado a identificarun problema y, por lo tanto, a recomen-dar una pauta de cuidados donde a lomejor además recomiendo un produc-to. Esa responsabilidad de que a lomejor el que se equivoca soy yo y vacon mi sello y mi firma. Llevamos mu-chos años de esa dependencia y deesa cultura, por lo que pienso que tam-bién habrá enfermeras a las que no lesguste hablar de este tema.

ML.I: Desde el punto de vista de lagestión y de la dirección de personas,es importantísimo contar con las herra-mientas que posibiliten la responsabili-dad de los profesionales. No cabe du-da de que enfermería tiene competen-

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cias para realizar prescripciones, y queel decreto sería una herramienta defacilitación y motivación para esto en loque todos estamos empeñados: quecada uno asuma su responsabilidad.Por tanto, sí a la prescripción enferme-ra. Luego ya entraremos en cómo seregula, cómo se hace.

Por otro lado están los planteamientosentre distintas posiciones médico-en-fermera y que tienen que ver con lu-chas de poder, que tienen una historiay un desarrollo.

Todavía leía yo el otro día como hayexpresiones de alguna enfermera quedecía: “si esto es para ayudar al médi-co, no”. Entonces ¿qué ha pasado?,¿qué está pasando? El médico de fami-lia y la enfermera deberían ir juntos ysin embargo hacemos divisiones estan-cas entre ellos.

¿Qué responsabilidad como direccióne institución tenemos de que esto sigaasí? Y qué está pasando con todo lodel trabajo en equipo, de la colabora-ción de todos juntos. Hoy es enferme-ría y medicina, primaria y especializada.Mañana será otra cosa. Es una compe-tencia de lucha, no de saber y que estáacabando con el trabajo en equipo.

B.U: Ya se han dicho muchas cosas. Laverdad es que a mí me parece, des-pués de haber leído la disposición adi-cional, las opiniones y los documentosde los colegios profesionales, que todaesta polémica es un poco artificial, enla línea que apuntaba Juana sobre loscolegios y la lucha de poder.

Creo que todo surge a raíz de la Leydel 2006 del medicamento, donde sedice que los únicos profesionales quepueden prescribir son los facultativos yodontólogos. Inmediatamente des-pués, aparece una disposición adicio-nal donde dice que aquellos mismosprofesionales que indicaba la Ley que

no podían prescribir, sin embargo pue-den prescribir. Es una incongruencia.

Lo que está haciendo el Ministerio esdesarrollar una disposición que pongasolución a esta incongruencia, pueslógicamente los profesionales de enfer-mería, dirigidos por sus colegios, vie-ron que se estaban haciendo muchascosas en muchos ámbitos que en esemomento caían en la ilegalidad.

Y es que estamos hablando de unaprescripción que ya se está haciendo.Una enfermera está en un centro desalud y acude un niño y comprueba sucalendario vacunal y decide lo que lefalta y lo que no, coge la vacuna y se lapone. Y hay una infección en una heri-da y decide qué apósito le pone o no yhay un seguimiento del TAO y con elresultado del INR se sube o se baja ladosis, esto se está haciendo todos losdías. Y de repente con la Ley del Medi-camento, un montón de actuacionescaen en la ilegalidad. Yo creo que esolo aprovechan los colegios para hacer-se oír.

Cuando lees el desarrollo de la disposi-ción y ves lo que pone dices: “y tantoruido para esto”, pero si esto ya se estáhaciendo.

El contenido del anexo III es irrisorio.Un vecino te puede aconsejar tomar unmedicamento y esta Ley le dice a laenfermera que ya no puede recomen-dar un laxante, cuando el farmacéuticoestá haciéndolo todos los días y nosolo él sino el que vende a su lado queno es farmacéutico.

Quiero decir, además, que en estetema se oyen posturas que parten deun desconocimiento absoluto de loque es la práctica diaria. Las enferme-ras en los hospitales siguen protocolospautados: en un dolor posquirúrgicoquien decide si te pone medicación ono es la enfermera. G

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He leído algún trabajo sobre lo que sehace en diferentes ámbitos profesiona-les de la enfermería, y las enfermerasde empresa están solas todo el día ycontinuamente pautando por lo menosanalgésicos. En los cuidados paliativoslas enfermeras del ESAD ajustan dosis.Es decir, esto es dar un amparo legal alo que ya se está haciendo.

Evidentemente hay gente que no va aquerer asumir esta responsabilidad:son los que no quieren asumir otrasresponsabilidades, igual que el médicode familia que no quiere asumir res-ponsabilidades y deriva al especialista.Yo creo que las cosas las tienen quehacer, el que sabe, el que puede y porúltimo el que quiere. Y el que no quierano las hará jamás.

A.S-V: ¿Por qué creéis que se ha gene-rado este conflicto? Me parece todotan vacío, tan ajeno a la realidad.

J.C: El debate se genera con la propiapalabra prescripción. Utilizamos la pres-cripción en muchas situaciones y, sinembargo, muchas veces no es la pres-cripción de un medicamento. Es decir,asociamos prescripción a medicamen-tos y hablamos de fármacos y pareceque el único dueño de la farmacia es elmédico. Si además hablamos de enfer-medades, el médico se atribuye la ex-clusividad en el diagnóstico y en la ca-pacidad para poner un fármaco.

Desde el punto de vista de la organiza-ción médica, dar a la enfermera lacapacidad de diagnosticar parece queva asociado a que diagnostica lo mis-mo que esta diagnosticando el médi-co. Lo que hay que conocer es lo que laenfermera diagnostica, que son diag-nósticos enfermeros y no plantearseque son diagnósticos médicos e inva-den el campo médico.

La práctica médica lleva unido esediagnóstico y tratamiento farmacológi-

co en un porcentaje altísimo de casos, ypor tanto algunos médicos piensanque se va a invadir la prescripción far-macológica de la cual el médico seconsidera el dueño.

ML.I: En uno de los países en los queexiste prescripción enfermera, se hacomprobado que esta no llega al 1%,de todo lo que se prescribe. Además,hay estudios que dicen que de todos loerrores en la prescripción, ninguno pro-cedía del personal de enfermería.

Yo también pienso que el médico tieneuna ganancia, no estamos inventandonada nuevo. La evolución de compe-tencias de la enfermería se acerca enuna parte a lo que siempre ha sido delmédico. Naturalmente que hasta ahorael médico diagnosticaba catarro de víasaltas y ahora lo puede hacer enfermería.

No se entiende que un diabético sepueda modificar su insulina si está adies-trado, y una enfermera no se la puedamodificar; es decir, que estamos dandoa los ciudadanos, y debe ser así, herra-mientas para que ellos se puedan auto-rregular mejor su enfermedad, y sin em-bargo estamos cuestionando a la enfer-mera su competencia. Está cambiandodosis pero sin amparo legal, pues lo quese debería hacer es darle el amparo a loque ya se hace y se sabe hacer.

J.M: En relación a lo que exponía Jor-ge, creo que todas las profesiones tie-nen capacidad de valorar, diagnosticary tratar cada profesión en su ámbito.

La resistencia ante la palabra “diagnós-tico” a mi me preocupa, pues un traba-jador social, un fisioterapéuta o unaenfermera valora, hace el diagnóstico yestablece un plan de acción; por lo tan-to, la palabra “diagnóstico” no es ex-clusiva de la profesión médica.

En el anexo III de la disposición adicio-nal no se está hablando de que la en-

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fermera prescriba, sino de hacer una or-den de dispensación de fármacos queya se dispensan libremente en las ofici-nas de farmacia. La enfermera que tienehasta ahora tres años de carrera y próxi-mamente cuatro, está perfectamentecapacitada, dentro de los cuidados, adar el tratamiento.

Yo creo que no tenemos que llegar aesta situación de conflicto de si unaprofesión solapa a la otra, ya que sonámbitos complementarios: el médicotrata más desde el enfoque de la enfer-medad y la enfermería desde el enfo-que de los cuidados y de la respuestade las personas a la enfermedad, alcambio de estilo de vida, al afronta-miento de situaciones; es decir, sonperfectamente complementarios, y nose pisan unos a los otros.

Solo se pisan unos a otros cuando elpunto de perspectiva es el de la com-petencia por el poder de unos sobrelos otros. En definitiva, creo que leyen-do todos los argumentos de unos yotros, estamos contemplando un pulsode poder, pero es que no estamos aquípara echar un pulso de poder. Yo loenfocaría más en que la capacidad dediagnóstico la tenemos todos, porque“el profesional sanitario” valora, diag-nostica e interviene.

B.U: Todo el conflicto se genera por-que no pensamos realmente en el cen-tro del sistema, y el centro del sistemaes el paciente. La pregunta es: ¿la pres-cripción enfermera beneficia al pacien-te?, yo creo que claramente sí.

Dentro del ámbito de lo que llamamosprescripción enfermera, y la palabraprescripción se ha obviado de maneraintencionada en el desarrollo de la dis-posición, el objetivo es que al pacientese le faciliten las cosas y si eso lo conse-guimos cambiando el lenguaje, vamosa cambiárselo.

Lógicamente toda esa argumentacióntambién la esgrime el Colegio de En-fermería porque en este momento tie-ne la razón de su parte. Pero tambiéndemuestran una postura interesada yoportunista los Colegios de Enferme-ría, porque no puedo comprender queestén defendiendo la prescripción yluego manifiesten que las enfermerasno pueden realizar lavados óticos. Perolo cierto es que al paciente, en los su-puestos en los que está contempladala prescripción enfermera, se le benefi-cia claramente, pues el hecho de queun paciente no tenga que estar espe-rando para que el médico le firme unareceta, para que decida que le subeuna dosis o que se le cambia un fárma-co o no, es beneficioso para él.

También al principio de la reforma de laatención primaria, cuando las enferme-ras empezaron a tener sus propias con-sultas, también era como un sacrilegioque una enfermera le pudiera decir aun paciente lo que podía comer, elejercicio que tenía que realizar o comose tenía que modificar la insulina, puesse suponía que eso solo lo podía hacerel médico.

Las enfermeras se sientan con el pa-ciente e intervienen con él y eso ahoraya lo vemos muy normal, pero antes elúnico que podía dar consejos era el mé-dico. Y ahora le toca al medicamento.

A.S-V: Me gustaría hacer un matiz y unareflexión. Se dice que la Ley deberíaestar en torno al ciudadano pero eso laLey no lo dice, el objetivo de la Ley noes mejorar la atención de los ciudada-nos sino facilitar la labor de los profe-sionales sanitarios. Este matiz hay quetenerlo en cuenta porque si nos con-fundimos nosotros mismos, no nos tie-ne que extrañar que otros también seconfundan.

Hay determinados aspectos que el mé-dico ni sabe ni se preocupa en saber. G

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Me refiero a productos como los geles ya los hidrocoloides. Si un paciente vienea curarse una úlcera cutánea, que no lepregunten al médico qué sustancia lepone o le deja de poner.

Por tanto, si se pretende facilitar lalabor de los profesionales, facilitémos-la. Ese es el objetivo del proyecto de laorden ministerial. No sé si mejorará oempeorará la calidad asistencial, aun-que entendemos que sí, pero la ordenno pretende eso.

ML.I: Siguiendo con lo que ha plantea-do Juana, creo que los mundos del mé-dico y la enfermera no son tan redon-dos y tan aislados. Es más, creo que tie-nen una parte superponible.

No creo que al médico no le interese larespuesta emocional del ciudadano, altratamiento, a su situación. Lo que sísucede es que con los tiempos quecorren y la escasez de tiempo para laconsulta médica provoca que el médi-co se tenga que dedicar más al trabajopuramente técnico, al diagnóstico. Ytambién con la tranquilidad de queotras facetas están aseguradas con lapersona al lado, que afortunadamenteha podido desarrollar más habilidadespara ese campo.

Son facetas complementarias y en unaparte superponibles. No me parecendos mundos tan separados que es loque me parece que enfermería ha tra-tado siempre de delimitar, marcandocuál es su campo; algo lógico y lícito,pero no en contraposición ni marcandotanto una raya limitativa.

J.M: Mi argumento iba más dirigido atodo el término del diagnóstico. Porotra parte estoy totalmente de acuerdoen que deben ir juntas las dos profesio-nes y ser complementarias. Yo quieroredundar en que lo de diagnosticar, noes solo del médico sino que hay otrasprofesiones que también diagnostican.

JJ.J: Efectivamente hay facetas en lasque tenemos que trabajar juntos. Ade-más como gestores debemos seguirtrabajando en equipos de atención pri-maria. Pero precisamente porque hayequipo tiene que haber esa diferencia-ción. Es decir, si hay dos profesionalesen un equipo se debe diferenciar cuáles el campo de competencias, aunqueal trabajar en equipo hemos de com-plementarnos para que juntos preste-mos el servicio de la mejor forma.

En ese sentido hay que esforzarse paraque esa diferenciación no rompa nifracture sino todo lo contrario, pero ladiferenciación debe estar claramentedefinida.

Podría valer el símil de la orquesta. Paraque suene bien una sinfonía donde haydiferentes instrumentos que interpre-tan cada uno su partitura, y cuandoesto esta diferenciado y se sabe lo quehace uno y lo que hace el otro. Cuandolo tocan juntos y en sintonía es cuandosuena lo que queremos.

Entonces, creo que no es negativo y nose trata de fracturar porque las enfer-meras hayamos buscado durante mu-cho tiempo definir nuestro ámbito deactuación. Porque además es una pro-fesión joven con muchos cambios en20 años y en la que ha sido difícil ir sal-tando de la comunidad a la prevención,a los diagnósticos, a la metodología, ala responsabilidad, a la independencia.Y que eso, desde mi punto de vista, noes que se vaya a decir esto es mío yesto es tuyo, y nos ponemos cada unode espaldas y yo trabajo solo en esafaceta. Es decir que esto es lo que túpuedes hacer porque estas mejor ca-pacitado para hacerlo y yo esto es loque puedo hacer, y ahora además jun-tos vemos como trabajamos para esapersona y según lo que necesite quehagamos, pero también creo que esnecesario pasar por esa faceta o fasede diferenciación.

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ML.I: Me gustaría hacer referencia a unlibro en el que el protagonista es unfísico que dice que “el todo es la sumade las partes cuando estas se ignoranentre sí”. ¡Fijaos si además estas partesse mirasen! Aunque podría ser positivoo negativo según sea la mirada claro,pero creo que la frase tiene mucho quever con lo que es el trabajo en equipo ytambién con lo que tiene de diferencia-ción y de solapamiento.

En relación a esto yo digo a mis equi-pos que, dependiendo de la situación,la misma cosa la tendrá que hacer unou otro. Por eso no me gusta demasiadohacer hincapié en la diferenciación y síme gusta lo del solapamiento. Porejemplo, una cita para consulta, teóri-camente la tiene que dar la unidadadministrativa, pero si es una cita pro-gramada la debe dar el médico o laenfermera en su consulta. Luego la mis-ma cosa la pueden hacer varias perso-nas y será más eficiente que la hagauno u otro dependiendo de la circuns-tancia. Entonces eso de delimitar no loveo.

Evidentemente la competencia de laprofesión de enfermería va avanzandoy entra naturalmente en el campo delde al lado que es el que la tiene hastaahora, que es el médico.

¿Se quita una parte de competencia almédico? No, ni quitas ni pones. Siguesiendo de su competencia. Lo que pa-sa es que la enfermería aumenta sucompetencia y llega una fase de sola-pamiento, que es lo mismo que ocurreentre la auxiliar de enfermería y laenfermería. La auxiliar de enfermeríano puede hacer electrocardiogramas,menos cuando sabe, que entonces laenfermera dice “delego en ti”.

A.S-V: En línea con lo que decía Mari-sa, el solapamiento “con límites”. Eneste caso los límites los marca el propioproyecto.

El valor del bolígrafo, sí, pero la ordenministerial en ningún momento diceque la enfermera pueda prescribir enuna receta médica, porque la recetamédica es un dispositivo que tiene unanormativa específica y que solo es parael uso de médicos y odontólogos. Si lainstitución o el organismo competentequieren modificar esto, el cambio debeasociarse a un cambio de normativas.

No veo que esto que se ha publicadoimplique que las enfermeras vayan aprescribir en recetas médicas. Estamoshablando de otras cosas: porque el lí-mite del propio proyecto lo marca lareceta médica, porque son medica-mentos que no van por receta médica.

Es verdad que la orden ministerial esta-blece que tiene que haber una ordende dispensación que se llamará comosea, pero no receta médica puesto queesos medicamentos del anexo no pue-den ser prescritos en receta médica.

B.U: Podemos hablar conceptualmen-te de lo que es la prescripción o indica-ción de medicamentos o de productossanitarios por parte de la enfermería engeneral, o podemos hablar de lo quehabla la orden, si nos fijamos en cadauno de los apartados de la orden y lue-go vemos lo que se está haciendo enotros países o los tipos de prescripciónenfermera que existen, resulta que estátodo incluido en esta orden.

Además define, en el anexo II, lo que sepuede indicar a través de la correspon-diente orden de dispensación, (que alfin y al cabo me da igual como se lla-me). Lo cierto es que con ese papel elpaciente irá a la farmacia y allí le daránel medicamento, pagando o no, por-que en la Ley de Medicamento del 2006también se dice que está absolutamen-te prohibido que en las farmacias se dis-pense nada al cliente sin que esté indi-cado, cosa que ocurre todos los días. Sepodrá llamar como se quiera pero una G

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orden de dispensación es una receta;entonces una cosa es hablar de la or-den y otra es hablar de la prescripciónenfermera.

Hay países donde la enfermería tieneun camino mucho más avanzado queaquí, como puede ser Inglaterra, don-de hay unos centros de atención enfer-mera donde deciden, diagnostican yprescriben determinadas cosas. Tam-poco los médicos de atención primariapueden diagnosticar todo, por eso de-rivamos a atención especializada, por-que no tenemos los conocimientos su-ficientes o los medios suficientes. Esmás, en atención primaria los médicosno pueden recetar todo lo que quieren,pues hay medicamentos de prescrip-ción hospitalaria que en ocasiones sonmedidas fundamentalmente económi-cas pero en otras ocasiones, no.

El médico de familia también debe sa-ber dónde están sus límites y hastadónde llegan sus competencias. En al-gunos países la enfermería maneja losmórficos en los pacientes terminales.Aunque aquí estamos muy lejos de lle-gar a esto, hay que estar abiertos a queen cualquier momento se pueda llegara ello.

A.S-V: Se están poniendo en el debatetemas sobre los que me gustaría dar mipunto de vista.

El Reino Unido en este sentido es un lu-gar idóneo para desarrollar todas estascosas de las que estamos hablando,pues no solo hay centros enfermerossino comunidades de enfermeras pres-criptoras tituladas por las escuelas uni-versitarias de enfermería. La responsa-bilidad que asumen estas enfermerasen el manejo de sus pacientes es direc-tamente proporcional a su nivel de au-tonomía.

En este sentido, ya no hay que plan-tearse la prescripción colaborativa o la

prescripción delegada. Autonomía yresponsabilidad, pero desde mi puntode vista la profesión enfermera denuestro sistema nacional de salud estáa años luz en ese sentido, no sé si porformación o por asunción de responsa-bilidades.

J.C: Fijaros que todo se centra en loque hemos dicho al principio. En unmomento determinado las organiza-ciones que parecen estar en contra dela prescripción enfermera, reconozcana la enfermera la capacidad de hacer-lo. Si esto no se le reconoce a la enfer-mera y la Organización Médica Cole-gial dice que la prescripción de medi-camentos forma parte inseparable delacto médico y que por ello está reser-vada exclusivamente para el ejercicioprofesional del médico, si se planteacomo dogma de fe, cualquier otro pro-fesional no puede hacer absolutamen-te nada en relación a todo esto. Plante-arse si la enfermera puede prescribirno se le pasa a nadie con esas ideaspor la cabeza.

Dentro de su ámbito profesional y se-gún va avanzando, la enfermera va ad-quiriendo una mayor capacitación y vahaciendo cada vez más actividades queantes ni se planteaban. Naturalmenteque hace diagnósticos, valora pacien-tes y lleva unida la prescripción, sea far-macéutica o no sea farmacéutica. Esdecir que todo pasa por reconocer lacapacidad de poder o no poder hacer-lo.

JJ.J: Para puntualizar un poco lo quecomentó Ángel de que ahora estamosa años luz de las enfermería en el ReinoUnido, quisiera decir que es por mu-chas cosas. En este sentido tiene mu-cho que ver el bagaje formativo quehemos tenido hasta hace 7 ó 10 años,pues el profesorado en las escuelas deenfermería era personal médico y laincorporación de profesores con titula-ción de enfermería ha sido muy recien-

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te. Esto desde luego nos aleja a cómoes la formación en el Reino Unido. Lafalta de especialización en enfermeríacomunitaria también. Es decir, son mu-chas cosas que hacen que estemoslejos de como se configura la enferme-ría en Inglaterra.

ML.I: En otros países como Suecia, aquien tienen en primera línea en aten-ción primaria es a enfermería. Allí esmucho más difícil llegar a ver al médi-co, pero como dice Juanjo la formaciónes diferente.

Tampoco aquí todos los enfermerosestán capacitados para esa atención.La enfermería también es conscientede sus limitaciones de formación. Estono quiere decir que la profesión nodeba avanzar y progresar aumentandosus competencias. Hay nuevas genera-ciones, gente entusiasmada como, porcierto, hemos visto en las incorporacio-nes de la OPE extraordinaria, con losque estamos encantados, gente cualifi-cada y con ganas de hacer cosas nue-vas. Pero evidentemente no todos es-tamos en el mismo nivel. La profesióndebe ir avanzando para que cada unotenga su nivel de responsabilidad quedebe ser nuestro objetivo.

B.U: Respecto al tema de la capacita-ción y formación, en Inglaterra, paraque una enfermera pueda ser prescrip-tora debe hacer un curso de una dura-ción determinada, llevar 3 años cole-giada, es decir cumplir una serie derequisitos y de esa manera te capacitanpara poder indicar una serie de medi-camentos en unos campos determina-dos.

Los médicos en la carrera estudiamosfarmacología y luego una serie deenfermedades y nos dicen pues esto setrata con esta cirugía o con este medi-camento. Nos indican unos principiosactivos que hacen unos efectos en unaenfermedad. Siendo realistas, no nos

enseñan a prescribir, igual que no nosenseñan a hacer una entrevista clínicaporque además estudiamos en un me-dio hospitalario y todo lo que se haceen la primaria lo aprendemos comoautodidactas en nuestro trabajo, o seaque realmente no nos enseñan a pres-cribir.

El proceso de la prescripción compren-de 18 pasos. Entonces los médicosdeberíamos tener un curso para pres-cribir. Lo digo porque estamos hablan-do de la capacitación y en nuestra pro-fesión no nos evalúan para saber simantenemos nuestras capacidades yhabilidades.

Con respecto a la enfermería hoy endía hay profesionales que quieren irmas allá de lo que hacen y otras quequieren ir a menos, y seguro que hayprofesionales en la base, tanto médicoscomo de enfermería, que no saben deque se habla cuando se plantea eltema de la prescripción enfermera.

Pero además se ha descrito el benefi-cio para el paciente con la prescripciónenfermera, pero también se describecomo beneficio de la misma, la dismi-nución de las cargas de trabajo delmédico. Esto se contempla en muchosdocumentos, porque las necesidadesde cuidados han variado y el médicoestá inmerso en una serie de activida-des que le impiden realizar otra labormás propia de su profesión, como es lade llegar a diagnósticos más complejosque impidan la derivación a especiali-zada. Todo porque se dedica más tiem-po a problemas de salud que puedenser vistos en enfermería incluso con suprescripción.

El paciente se beneficiaría por variasrazones, pero entre ellas está el benefi-cio en el trabajo del médico.

ML.I: La discusión de los distintos co-lectivos que trabajan en atención pri- G

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maria, sigue siendo la misma: los médi-cos, la presión asistencial; la enfermeríasu identidad como enfermería y el des-conocimiento de su trabajo por el restoy las unidades administrativas la preca-riedad y la falta de trabajo de equipo.

Digo esto por el discurso del descono-cimiento del trabajo de enfermería quellevamos como 20 años discutiendo,Después de tanto tiempo es difícil pen-sar que todavía se argumente que losdemás desconocen el trabajo de lasenfermeras. Quizás a la enfermería leha faltado aliarse con los médicos y lasalianzas son fundamentales en un tra-bajo de equipo.

J.M: Creo que hay un tercer debate.Como se sabe, las organizaciones cole-giales están haciendo incluso un temapolítico de esto y si se dedican a utilizareste tema como arma arrojadiza políti-ca, en lugar de discutir sobre el temadesde un punto de vista meramenteprofesional, las dos organizaciones li-brarán un pulso de poder.

Hay otro nivel de discusión que es el dela gestión y el punto de vista de losdirectores de enfermería, en el quetodos estamos de acuerdo en relacióna lo que es la tecnología del cuidado ydentro de la tecnología del cuidadoestá la indicación de todos estos pro-ductos sanitarios que ya se están utili-zando para cuidar. Si estamos dandocuidados, cómo no vamos a indicar untipo de bolsa de colostomía, por ejem-plo, o un absorbente de incontinenciaa un incontinente; esto es la tecnologíadel cuidado y esto no se aprende en lacarrera ni te capacitan para ello. Es algoque se aprende después, porque latecnología avanza y cambia rápida-mente.

Los directores de enfermería lo tene-mos clarísimo y tenemos una visión dela enfermería moderna, avanzada, res-ponsable y capacitada para todo lo

que es tecnología del cuidado, (hablode efectos y accesorios), La enfermeraes la que sabe y tiene los conocimien-tos para indicar un tipo u otro de tecno-logía; en el nivel de primaria esto estásuperado, pero en los hospitales noocurre lo mismo, ya que si llega unaindicación del cirujano plástico o vascu-lar sobre un apósito, la enfermera nopuede cuestionar esta prescripciónaunque objetivamente sea mejorable.Lo digo porque el tipo de relación en-tre la enfermera de primaria y el médi-co de familia todavía no se ha conse-guido en los hospitales; por lo tanto,dentro del mundo sanitario estamos endiferentes niveles de discurso en estetema.

JJ.J: Yo creo que no hay debate con elcontenido de la orden porque no seconoce por los profesionales de losequipos. No se conoce lo que esta sa-liendo en la prensa especializada ama-rilla, no se sabe el discurso de las orga-nizaciones colegiales, ese debate queestamos teniendo en las gerencias o enlas sociedades científicas, es el que noestá trasladado al centro de salud, peroen el centro de salud es donde está lapelea de esto no lo hago yo o lo hacestú, la pelea es la que está en el centrode salud pero no la discusión del pro-blema. Se han introducido dos elemen-tos interesantes, el de las alianzas entrela enfermería y los médicos y el delpoder del médico.

El pensamiento tradicional que se ba-saba en que como el médico puede to-do, es el que dicta todo. En esto hemostenido gran responsabilidad todos losque trabajamos en esta organización ydesgraciadamente se ha potenciado.

Un ejemplo reciente es el de la Guíapara la atención de la osteoporosis enel que han intervenido en su elabora-ción ginecólogos, médicos de familia,reumatólogos, traumatólogos y farma-céuticos, y no hay ninguna enfermera.

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Sin embargo, hay un capítulo entero ybastante extenso sobre el tratamientono farmacológico y donde se dice quehay que dar educación para la salud,cuáles son los cuidados y los consejos.Cuando ha llegado el documento a lasgerencias hemos planteado que estaparte la tienen que realizar las enferme-ras. Entonces ¿por qué la enfermera noparticipa en la elaboración?, ¿por quéno les preguntamos a las enfermerascual debe ser el consejo, la valoracióndel riesgo, etc.?

Resulta que también desde las organi-zaciones se excluye a la enfermería. Yahora dice la enfermería, “vamos a ha-cer determinadas recetas” y sale unclamor médico diciendo que “no” ydan ganas de decir pues nada ya nosdedicaremos a lo que podamos y nosguste. Como el ciudadano tampoconos demanda nada personalmente ylos gestores tampoco lo tenemos claro,los anticuerpos que produce la descar-ga del trabajo del médico vienen detodo esto y así las alianzas son difíciles.

ML.I: Sigo abogando por la necesidadde las alianzas para poder avanzar. Siahora mismo todos los médicos delmundo dijesen “no a la prescripciónenfermera, que la receta es del médi-co”, y no hubiese una brecha abiertaen un sector médico diciendo que laenfermería tiene competencia paraprescribir determinados principios acti-vos o productos, la enfermería, lo ten-dría muchísimo más difícil para poderponer una pica en el tema.

B.U: Ahora mismo, creo que para quela enfermería avance en este tema unode los obstáculos que tiene que vencerestá en la propia enfermería, o un sec-tor importante de la enfermería. Yaestamos cansados de oír la preguntade cuál es el papel de la enfermería enatención primaria. El papel debe ser elde hacer todo lo que sepa hacer y deesta forma es como un profesional se

hace imprescindible: pensando siem-pre en el beneficio del paciente. En es-te aspecto creo que algún sector deenfermería puede ser un obstáculo.

Por otra parte los directivos debemosser un ejemplo y reflejo de lo que esta-mos predicando y el papel de la direc-ción de enfermería debe tener el prota-gonismo que le corresponde por losconocimientos y experiencia que tieneen determinados temas y complemen-tarse entre sí los trabajos de los médi-cos y de las enfermeras haciéndolo visi-ble desde la Dirección, dando los mis-mos mensajes.

A.S-V: Es en este foro de directivos enel que tenemos como obligación mar-car el camino.

Hay algo importante que ha dicho Jua-ni, y es que las once directoras deenfermería, tenéis una visión avanzadade la profesión enfermera. En esto co-mo en otras muchas cosas hay queabandonar los mensajes victimistas enlos que una vez más se ha caído. Laenfermería debe dejar de ser el herma-no pobre de la relación médico-enfer-mera, pero esto hay que trabajarlo contodos los profesionales de enfermería.

J.C: Desde la propia organización se hahecho flaco favor a los directivos enfer-meros. No se exactamente por qué,pero la participación por parte de lasdirecciones de enfermerías en los forosde toma de decisiones, así como en lamisma firma en ausencia del gerente oen otras cuestiones y su participaciónpara definir líneas de actuación hansido mínimas. Y ha sido tradicional-mente así. Por esto creo que no es quesean victimistas sino que es una reali-dad.

Bien es cierto que la direcciones deenfermería se han acomodado en lasgerencias y se han limitado en ocasio-nes a reunirse con sus enfermeras para G

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hablar de sus problemas. Esto comoconsecuencia de la actitud de la orga-nización, olvidando el papel que debe-ría de jugar en los equipos directivos.

B.U: Quizás el principal obstáculo paradesarrollar la prescripción enfermerasea la propia enfermería, porque nues-tra visión y ganas de que las cosas seande una determinada forma es una, perola realidad es otra.

Los médicos deben madurar y des-prenderse de muchos galones, perotambién la enfermería se tiene que qui-tar muchos complejos y tiene que asu-mir muchas responsabilidades. Estoysegura de que muchas enfermeras noquerrán coger un talonario de recetasde enfermería porque no quieren asu-mir responsabilidades, para huir de losriesgos que conlleva la toma de res-ponsabilidad. Esto implica madurez ycreo que nos queda mucho camino…

JJ.J: Estoy de acuerdo en que hay quequitarse complejos y asumir responsa-bilidad. Recientemente una enfermerame planteaba que no iba a entregarrecetas en su consulta. Lo siguiente esesperar que esa enfermera tenga tanclaro lo que tiene que hacer, como tie-ne lo que no tiene que hacer. Con sutrabajo debe anular el discurso de quecomo no hace recetas ya no tiene nadaque hacer.

De todas maneras, insisto, te sientesmuy mal cuando se llama a una reuniónde gerentes y directores médicos paradecidir cómo se pone en marcha unproyecto que, en parte, tienen que ha-cer las enfermeras, Yo creo que la direc-ción de enfermería tiene algo que deciry debe ser implicada en ello…

ML.I: Estoy de acuerdo con Juanjo: laorganización no puede tener unos di-rectivos e ignorarlos. Los médicos so-mos los llamados desde el puesto degerente y de director médico y desde

ese posicionamiento es fácil decir quelos directores de enfermería no sesientan agraviados, porque vayamos acontarles todo. Hay que contar con ladirección de enfermería desde el prin-cipio.

Javier Elviro: Quería aclarar la opiniónde Albert Jovell sobre la prescripciónenfermera, pues puede inducir a unamala interpretación.

Albert resalta que la prescripción enfer-mera puede cambiar la percepción quetiene el enfermo de la situación y rela-ciones con los profesionales. Algo quees crítico, porque el cambio en la pres-cripción de un paciente puesto enAtención Especializada, puede llegar aromper la confianza del paciente y estanorma puede ahondar en ello. Ningu-na cosa de estas puede ser utilizadacomo una autoafirmación de los profe-sionales a través de una debilidad ma-yor del paciente.

María Jesús Calvo: Tenemos unasociedad dicotomizada en la que porun lado hay profesionales y ciudadanoscon una visión más avanzada de la so-ciedad en la que damos cabida a quecada uno tenga su espacio sin necesi-dad de dar codazos al otro ni pisarle.

Ya que hay hueco para todos y ademástenemos un objetivo común que es elciudadano. Si tenemos ese respeto a laprofesión de cualquiera y con el objeti-vo común, la respuesta es sencillísima,no tendría que haber discusión ni cabi-da a posicionamientos de colectivosque defienden intereses particularesque ya solo por eso se descalifican.

Centrándonos en el respeto profesio-nal, la enfermería no debe estar supe-ditada a nadie, lo que debe hacer escomplementar todo aquello que es ne-cesario para cubrir las necesidades ensalud que tiene el ciudadano y en laque intervienen otros profesionales y

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que tan imprescindibles son unos uotros. Si existiese ese respeto creo queestaríamos todos de acuerdo.

J.M: Si esto sigue adelante y se aprue-ba, las principales resistencias estaránen la propia enfermería. Porque hayuna realidad, y es que las mayores re-sistencias para los avances de la profe-sión enfermera están en el propio co-lectivo, porque sino ya habríamosavanzado más.

Si se aprueba, habrá que trabajar mu-cho desde los equipos directivos paraque la enfermera vea esta competenciacomo la gestión e indicación de la tec-nología del cuidado. Hay un grupo im-portante de enfermeras que ya lo estáhaciendo, con el reconocimiento de lospacientes y de los propios compañe-ros, pero hay un grupo importante queno lo ve así. Habrá que trabajar en lagestión del cambio.

JJ.J: En relación al tratamiento del pa-ciente crónico, el papel de enfermeríaes fundamental, ya que cada ciertotiempo se debe verificar que el pacien-te se está tomando el medicamento yque sabe como hacerlo, que no hayefectos secundarios. Es decir, evaluaruna serie de criterios para poder decirque puede continuar con el tratamien-to y la enfermera da su visto buenopara que haya continuidad en el trata-miento.

B.U: Si esto no sigue adelante y no seaplica la norma, no pasará nada porqueafortunadamente la mayoría de los pro-fesionales son responsables y seguiránactuando como hasta ahora.

J.C: Yo creo que lo que pasaría es quese pierde una nueva oportunidad deconsensuar inteligentemente un avan-ce importantísimo para el paciente enponer la Ley y modularla como es másútil, y que esos aspectos de competiti-vidad pasen a un segundo plano. Es un

paso más para que el paciente puedatener de referencia a su enfermera,porque sabe que su enfermera le po-drá solucionar su problema y que estano tenga su trabajo infrautilizado.

ML.I: Si no sale adelante, el discursogeneral de la enfermería se puedeagravar, ya que se puede atribuir a queunos señores, que son médicos, impi-den su avance y esto en el día a díapuede afectar a la relación en el trabajoentre compañeros.

B.U: El hecho de que se apruebe lanorma tampoco garantiza nada, ya quelas cosas las hace el que sabe, el quepuede porque la Ley se lo permite y elque quiere, porque el que no quiere nolo va a hacer.

J.M: De todas formas, ahora lo másimportante es que, si no sale adelantela norma, la enfermería tendrá quehacer lo que esta haciendo hasta aho-ra, porque es lo que le está pidiendo lasociedad en este momento. Si estáregulado o no, la enfermera tendrá queseguir haciendo lo que el ciudadano ledemanda. Al final, todo llega, cuandoes razonable, se cae por su propio pe-so.

Si vemos los anexos, prácticamentetodo lo que reflejan, lo hace ya la enfer-mera.

J.C: Efectivamente el cambio llegará,aunque no sé en cuanto tiempo. Hastahace poco, incluso para las curas, lasenfermeras llamaban al médico paraque le indicase como se debía de curar.Si al final se produce el cambio puedepasar bastante tiempo porque tiene uncolectivo enfrente que no quiere quese produzca el cambio. No sé por qué,pero es así.

B.U: Yo quiero insistir en que la normalo único que hace es dar soporte legala lo que ya se está haciendo, porque G

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una parte de la Ley del 2006 del medi-camento dice que los únicos que pue-den prescribir son los médicos y losodontólogos, de modo que hay casi uncentenar de actuaciones de enfermeríaque se quedan en el vacío legal, y en-tonces las organizaciones de enferme-ría pueden decir “pues mire ya tengo laexcusa para no hacerlas”, y el Ministe-rio se agarra a la disposición para quela enfermería pueda tener ese soportelegal.

Si nos ponemos a analizar lo que la en-fermera hace en otros ámbitos vemosque por ejemplo, una matrona en aten-ción primaria prescribe en el embarazoy la lactancia: minerales, vitaminas, an-tiácidos, antieméticos, inhibidores de lalactancia, analgésicos, complementosdietéticos en la menopausia y por víatópica pauta antihemorroidales, anties-trías, microenemas para estreñimiento,tratamientos para pruritos vulvares, ci-catrizantes, medias de compresión. Yademás, cuando una embarazada tieneuna infección, le indica que tipo deantibiótico puede o no tomar, y todoesto ya lo está haciendo. Ahora solonecesita el respaldo legal de la firmadel médico para que si pasa algo hayaun responsable. Solo para aquellosmedicamentos financiados. En el casode los medicamentos no financiados, lamujer embarazada acude a la farmaciay los compra porque la matrona se loha indicado.

Para llegar a la situación del Reino Uni-do hay que dar bastantes pasos y ade-más yo creo que no está en contra elcolectivo médico. También creo que sino sale adelante la norma, por benefi-cio del paciente se seguirá haciendo lomismo que hasta ahora.

Moderador: Como colofón del deba-te, nos gustaría una última y breve opi-nión sobre si al final se aplicará o no laorden ministerial.

A.S-V: Como resumen diría que la or-den va a salir adelante. Quizás el Con-sejo General de Enfermería y la Organi-zación Médica Colegial tengan quemodular algunas de sus posturas y elMinisterio tendrán que hacer lo que te-nía que haber hecho desde el principioen su papel de arbitraje. Pero saldráadelante y me parece que es una bue-na herramienta para la visión avanzadade la profesión enfermera.

J.M: Yo también creo que va a salir yestoy de acuerdo en que la enfermerapueda prescribir en estos supuestos.

J.C: Creo que debería salir y es el pasonecesario para llegar a la mayor capaci-tación y responsabilidad del profesio-nal de enfermería.

JJ.J: Debe salir adelante porque esbueno para el paciente, para la enfer-mería y para el médico.

ML.I: No será el primer país que lopone en marcha, hay experiencias yadelantarnos para avanzar en las com-petencias de enfermería es bueno parael paciente y creo que es mejor hacerloantes que después.

B.U: También creo que debe salir yserá el primer paso para seguir avan-zando, pero para ello debemos serabiertos de mente, pensar en el bene-ficio del paciente y olvidarnos de cor-porativismos.

Moderadores: Tras las opiniones verti-das, podemos destacar el acuerdo casiunánime en cuanto a lo que recoge laLey 29/2006 de 26 de julio de garantíasy uso racional de medicamentos y pro-ductos sanitarios en su art. 77, disposi-ción adicional duodécima, que actual-mente se encuentra en fase de análisisy elaboración.

El tema debatido a dado pie, no solo aponer sobre la mesa el tema de la pres-

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cripción enfermera, sino a analizar eltrabajo de los equipos de atención pri-maria y sus relaciones interprofesiona-les. En este sentido, es coincidente laopinión de que la enfermera es quiensatisface, junto con otros profesionales,las necesidades en materia de salud delos ciudadanos a través de la dispensa-ción de cuidados enfermeros y colabo-rando en la prevención, la promoción,el tratamiento, la rehabilitación, garan-tizando la continuidad asistencial.

También, durante la discusión, se haprecisado algún matiz de calado, queestá más en relación con las competen-

cias profesionales y el nuevo rol que laenfermería viene desempeñando enlos últimos años. En esta nueva figuraprofesional, se va dejando de ser unsimple colaborador del médico parapasar a trabajar más directamente conel ciudadano y así asumir más respon-sabilidad en el proceso salud-enferme-dad.

Sin duda, este nuevo reparto de res-ponsabilidades hará que en el equipode trabajo de atención primaria esténmejor distribuidas las cargas de trabajoy, por tanto, que nuestro sistema desalud sea más eficiente.

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Innovaciones en la gestión clínica y organizativa de las enfermedades crónicas

Bengoa RKroniker: observatorio de calidad y gestión de enfermedades crónicas

[email protected]

Resumen

El paciente está cambiando, el patrón de enfermedades está cambiando, el siste-ma de salud no está cambiando. El sistema de salud no está sincronizado con lasprioridades ni las necesidades de hoy. El desfase entre lo que hacemos y lo que senecesita se hará mayor si no se desarrollan unas políticas activas de reforma delsector sanitario.

El sector de la salud es muy complejo y no se reforma a sí mismo, ya que los incen-tivos actuales tienden a mantener el estatus quo. Este estatus quo favorece a cier-tos actores del sistema pero no al paciente, y es especialmente problemático parael paciente crónico.

Para hacer frente al reto de las enfermedades crónicas es necesario intervenir entodo el continuo de enfermedad desde la promoción de la salud hasta la reorgani-zación de los servicios de salud con el fin de ejercer una medicina más proactiva ypreventiva.

El reto es considerable pero existen buenas perspectivas si se inician los cambiosnecesarios en el sector sociosanitario. Existe hoy una batería de modelos, de nue-vos enfoques y experiencias nacionales e internacionales en gestión de enferme-dades crónicas y en calidad de la atención.

Palabras clave: Gestión clínica, Enfermedades crónicas.

Innovations in clinical and organizational management of chronic diseases

Abstract

Patient is changing, disease pattern is changing, health system isn´t changing.Health system is out of sync with today´s priorities and needs. The gap between


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El paciente está cambiando

El paciente de hoy es diferente por unamultitud de razones:

– Es, en general, un paciente crónicocon dos o tres enfermedades cróni-cas.

– Es más activo y quiere participar enlas decisiones sobre el tratamiento.

– Espera tener acceso a su historiapersonal electrónica.

– Acude a la consulta con muchas pre-guntas y conocimiento sobre suenfermedad.

– Usa Internet y el teléfono activamen-te para complementar las consultasal equipo clínico.

– Espera continuidad y seguridad enla atención en todo el sistema so-ciosanitario.

El patrón de enfermedades está cambiando

El patrón epidemiológico ha cambia-do, provocando que el 70% del gasto

sanitario esté relacionado con las en-fermedades crónicas. Las enfermeda-des crónicas como la diabetes, la artri-tis, las enfermedades respiratorias, laobesidad y ciertas patologías de saludmental han experimentado un aumen-to espectacular. Como ejemplo, la dia-betes en España ha pasado de una pre-valencia de 4% hace diez años al 6%hoy en día. En personas mayores de 75años esta prevalencia ha pasado del7% al 19%.

Las patologías infecciosas hoy conside-radas enfermedades crónicas como elSIDA y la hepatitis también están enfranca progresión. Solo las enfermeda-des cardiovasculares están en descen-so en algunos países desarrollados.

Por definición estas enfermedades nose curan pero existe un número cre-ciente de intervenciones que permitenun mejor control preventivo y de ges-tión de esas enfermedades. Las innova-ciones más importantes son organizati-vas.

Le toca el turno al sistema de salud

El paciente está cambiando, el patrónde enfermedades está cambiando, sin

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cas what we do and what is needed will be higher but develope active policies to

reform health sector.

Health sector is very complex and doesn´t reform itself because current incentivestend to maintain the status quo. This status quo favors certain system players butnot patients, and is especially problematic for chronic patients.

To meet chronic disease challenge is necessary be involved across the continuumof disease from health promotion to reorganization of health services in order topursue more proactive and preventative medicine.

There is a considerable challenge with good prospects if necessary changes insocial and health sector are initiated. Now there is a battery of models, new appro-aches and national and international experiences in chronic diseases managementand care quality.

Key words: Clinical management, Chronic disease.


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embargo, el sistema de salud no estácambiando. La respuesta del sistemaes aún la misma que hace tres décadas.Por ello, la adaptación a este tipo deperfil de paciente y epidemiología es elreto del sistema de salud en este siglo.Este reto no es particular a España. Esun problema universal. La diferencia deEspaña con otros países es que dispo-ne de muchos elementos favorecedo-res para este cambio y debe aprove-charse de esta circunstancia. Puede ydebe cambiar. Ha empezado a hacerlo,pero de momento de una forma muytímida.

La inadaptación del sistema de saludde hoy en relación a estos nuevosretos es patente en numerososindicadores.

Por ejemplo, las siguientes figuras indi-can que los médicos de atención pri-maria en general no disponen de una

suficiente capacidad para generar in-formación sobre enfermos crónicos(Figura 1). Por otro lado se puede verque la mayor parte de los países aún nodispone de un buen desarrollo de en-fermería de caso, una función funda-mental para el buen seguimiento ycontrol de enfermos crónicos (Figura 2).

Esta misma encuesta realizada a médi-cos de atención primaria indica quehasta el 30% de los médicos no estánpreparados para atender a pacientescon múltiples enfermedades crónicas.Esto es fundamental, dado que uncuarto de la población que acude almédico de atención primaria se pre-senta con 2 ó 3 enfermedades crónicas.

La consecuencia para el paciente cróni-co de un sistema de salud que no estápreparado para atenderle, que no pue-de generar la información necesaria yque no dispone de las capacidades es-pecíficas son muy dramáticas. Por ejem-

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Porcentaje de equipos de AP que pueden generar listas de pacientes por diagnósticoPorcentaje de equipos de AP que pueden generar listas de medicamentos tomadospor paciente

Fuente: 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians.

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Fig. 1. Capacidad para generar información sobre los pacientes crónicos. 2006


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plo, un individuo con una diabetes malcontrolada morirá entre 5-10 años an-tes, principalmente a causa de enferme-dades cardiovasculares (50%). Otro 10-20% morirá por insuficiencia renal. Porotro lado, la retinopatía diabética es laprincipal causa de ceguera en los paísesdesarrollados.

Estos datos confirman que el modeloasistencial de hoy sabe tratar eficaz-mente los episodios agudos de lasenfermedades. Por ejemplo, si unotiene una crisis de hipertensión o unahepatitis aguda, el sistema de saluddispone de la capacidad para atendereficazmente estos casos. Lo que nohace con suficiente calidad el sistemade salud es manejar lo crónico, gestio-nar condiciones que necesitan cuida-dos prolongados y desarrollar una me-dicina proactiva y preventiva. No seconcibió para esto. Se concibió paramanejar lo agudo. Este modelo asis-

tencial actual no podrá hacer frente aesa epidemia sin cambios bastanteprofundos.

El modelo actual no podrá hacerfrente a las necesidades de losenfermos crónicos ni al envejeci-miento de la población. La sim-ple expansión del modelo actuales una oportunidad perdida.Más de lo mismo implica mástecnologías, más servicios y máspersonal pero también es garan-tía de más fragmentación, másduplicación, más eventos adver-sos y un paciente pasivo.

Se puede resumir que estamos en me-dio de una epidemia de enfermedadescrónicas, que el sistema de salud en lamayor parte de los países no está orien-tado a la necesidades de los enfermoscrónicos, lo cual contribuye a unos ma-los resultados de salud, que la fragmen-

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Fuente: 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults.

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Fig. 2. Equipos que disponen de enfermería para la “gestión de casos”. 2005


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tación de los servicios es incompatiblecon una buena atención a crónicos yque los pacientes están exigiendo otromodelo de atención.

Avanzando hacia nuevos modelospara la organización de los serviciosde salud

Los incentivos orientados a mantenerun sistema centrado en lo agudo sonimportantes; son históricos, económi-cos, tecnológicos y culturales. Sin em-bargo, los profesionales de la salud ylos responsables políticos del sectorson conscientes de la necesidad decambio, ya que en los países de laOCDE, el 90% de los encuentros entrepacientes y profesionales del sistemade salud están relacionados con enfer-medades crónicas.

En general, se trata de reconfigurar elmodelo de atención a los pacientes pa-ra que haya una mayor continuidad en-tre las diferentes estructuras que prestanservicios, unos sistemas de informaciónque conecten estos servicios, mayorparticipación del paciente en el controlde su enfermedad con una inversiónimportante en educación del paciente,con apoyos a domicilio organizados ycon nuevas profesiones asistenciales.

Los dos modelos más influyentes inter-nacionalmente en los últimos años sonel de la “pirámide de riesgo” (estratifica-ción de riesgo) desarrollado por KaiserPermanente y el “modelo de cuidadosde enfermedades crónicas” desarrolla-do por el Mc Coll Institute en Seattle(EE.UU.). En ambos modelos tanto susresultados como su aplicación en Espa-ña serán explicados durante las jornadasde la Fundación Signo en Murcia.

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Medicina basada en la evidencia y también en la conciencia: trato y tratamiento

Pacheco Guevara RMédico Especialista en Medicina Legal y Bioeticista

Hospital General Universitario Reina Sofía de [email protected]

Resumen

Somos profesionales porque “profesamos” un determinado código de valores denaturaleza ética. Ellos, junto con la formación, son el fundamento de nuestra legiti-midad social. Nuestra actividad, por su trascendencia, está sujeta a responsabili-dad, lo que constituye una imprescindible garantía para la ciudadanía. Se nosdemanda la excelencia y, para alcanzarla, no basta con practicar una medicinabasada en la evidencia científica, también es necesario un ejercicio humanístico,esto es, basado en la conciencia, la nobleza, la solidaridad y el altruismo. Los finesde la medicina no comprometen al logro de la felicidad, pero sí a la persecuciónconstante del mejor trato y el más acertado tratamiento. Nunca deberá ser sustitui-da la bata blanca por el impermeable del mismo color: trabajemos en la mejora delas actitudes (talante, generosidad y comunicación), ya que en nuestras aptitudes(talento, destreza y conocimiento), bien confían nuestros pacientes.

Palabras clave: Trato, Tratamiento, Talento, Formación.

The evidence-based medicine and also in the thought: treatment and treatment

Abstract

We are professional because we "profess" an ethical values certain code. They,along with training, are our social legitimacy foundation. Our activity, because of itssignificance, is subject to liability, which is an essential guarantee for citizenship. Weare demanded excellence and to achieve it, it´s not enough medicine based onscientific evidence practice, it is also necessary an humanistic work, based on cons-ciousness, nobility, solidarity and altruism. The purposes of Medicine do not com-promise the attainment of happiness, but the constant pursuit of better treatmentand more accurate treatment. Never to be replaced by the white lab coat of rainco-at same colour: Working on improving attitudes (humour, generosity and communi-cation), because in our abilities (Talent, skill and knowledge), trust our patients.

Keywords: Treatment, Treatment, Talent, Training.


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Complicado, difícil e incluso arriesga-do resulta ser médico y, sin embargo,sigue siendo esta una noble profe-sión, a la que se le exige la excelencia,que es el gradiente de más, esperadopor la población, de quienes llevan acabo una tarea fundamental, por suimportancia y su trascendencia en lavida de las personas (no solo médi-cos, también maestros, jueces y algu-nos otros).

El título presume competencia, así loha determinado la jurisprudencia, perocuando estamos ante un médico, ade-más de esa imprescindible garantía,esperamos que sea un buen médico,un magnífico especialista, el mejor...porque atenderá a nuestro hijo, a nues-tra esposa, a nuestra madre: en eseanhelo radica la excelencia.

Con frecuencia olvidamos que somos“profesionales” porque “profesamos”un determinado código de valores éti-cos, entre otros: altruismo, solidaridady responsabilidad.

En ellos está la esencia de nuestro que-hacer y por ellos se nos debe conside-rar y respetar. Junto con la formación,constituyen el fundamento de nuestralegitimidad social.

Obvio es insistir en la solidaridad y elaltruismo; sin ambos, no podría funcio-nar ningún sistema sanitario, pero si esoportuno, incidir en la responsabilidad.

Nos enfrentamos a la paradoja consis-tente en que soportamos una presiónsuperior a la de cualquier otro momen-to histórico, a la vez que practicamosuna medicina, cada vez más científica yresolutiva.

Y esto es así, porque se concibe la pres-tación sanitaria como un derecho irre-nunciable, al conocerse el deber asu-mido por el Estado, respecto a la tutelade la salud.

Por otra parte, hemos de considerar ala responsabilidad médico-sanitaria,como una garantía social irrenunciabley un imprescindible elemento de auto-exigencia profesional.

No tiene sentido el delito de intrusis-mo, si no está acompañado por la exi-gencia de responsabilidad al verdaderoprofesional. Es por la grave y severa re-percusión de la medicina, por lo que seexige para su ejercicio, un difícil y espe-cífico proceso de capacitación (licencia-tura, especialidad, actualización cons-tante, etc.) persiguiéndose al que no loha superado, y pretende ejercer comotal.

Además, se dan unas circunstanciassociológicas que son favorecedoras delaumento en la demandas de responsa-bilidad: medicina universal y gratuita,derecho reparador, hedonismo social,consumismo y mercantilismo.

Con ironía y certeza, reflexionaba unsabio profesor... Estamos instalados enuna pauta social, articulada sobre unanueva trilogía: “seguridad, comodidady frivolidad”.

Por lo tanto, el médico se enfrenta auna profesión, arriesgada por su natu-raleza (la vida es un hecho biológicofrágil y limitado en el tiempo) y por lacreciente presión social, pero su res-puesta ante esa amenaza no debe serla práctica generalizada de medicinadefensiva. Esto desnaturaliza el actomédico, que es el encuentro entre unprofesional (con experiencia, capacida-des, habilidades y destrezas) y una per-sona que ha sufrido una pérdida (laenfermedad siempre lo es; el enfermoexperimenta una merma en su autono-mía, en su disponibilidad y con frecuen-cia, hasta en su autoestima). Ese en-cuentro ha de estar presidido por laconfianza, el respeto y el secreto. Cuan-do esos están ausentes y aparecen elrecelo y la idea del resarcimiento inme-

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diato, deja de ser un auténtico actomédico.

Resulta imprescindible adiestrar a losfacultativos en el manejo de las actitu-des, ya que sus aptitudes son reconoci-das y valoradas. Nadie pone en duda laóptima preparación de nuestros médi-cos.

De ahí que persigamos el logro delbuen trato, junto al certero tratamiento:trato y tratamiento, con talante y contalento. El talento, la formación y elconocimiento, son determinantes delmejor tratamiento, pero los pacientescada vez otorgan mayor importancia albuen talante, generador del buen trato.

Cuando se analizan detenidamente lasreclamaciones, demandas y denuncias,en un alto porcentaje, tienen su origenen una inadecuada comunicación, másque en el error, la mala práctica o la ne-gligencia médica. Por lo tanto: T+T+T+T.

Lo anterior nos conduce al convenci-miento de que, no sólo es necesariauna medicina basada en la evidenciacientífica sino que, además, debe fun-damentarse en la conciencia, en losvalores con los que se nos identifica y alos que nos debemos.

Necesitamos avanzar hacia el humanis-mo científico, ya que sólo el conjunto

armónico de ambos conceptos, produ-ce al médico capaz de enfrentarse a losnuevos retos de nuestra profesión.

Los auténticos fines de la medicinaestán sujetos a revisión y análisis, por-que la población debe asumir el hechode que se le puede garantizar una co-rrecta atención sanitaria, pero no la sa-lud total y duradera, como tampoco lafelicidad absoluta.

Siendo cierto que hoy se rechaza lafatalidad y reclamamos el confort, conausencia de dolor, disforia o sufrimien-to, también lo es que el médico debecontinuar siendo el profesional de labata blanca y no devenir en el profe-sional del impermeable blanco, eseque cada mañana se coloca esta pren-da y la mantiene puesta durante todasu jornada laboral, resbalándole todocuanto sucede a su alrededor, al mar-gen de su estricto deber, y que posi-blemente sabe mucho, pero que no escercano y agradable, mostrándose dis-tante, soberbio y altanero, tal vez co-mo respuesta a sus propios temores ycarencias.

Las claves son: capacidad, honestidad,generosidad, actitud crítica y autocríti-ca, compasión, buen humor, acertadocriterio profesional y humanidad.

Más concretamente: formación, forma-ción y formación.

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