Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios › archivos › 20101007154312.pdfDiscurso de...

Editorial Discurso de inauguración de las VII Jornadas de Gestión y Evaluaciónde Costes Sanitarios 9

Política sanitariaRazones por un pacto social por la sanidad: la perspectiva desde Canarias 15

Julios Reyes MM

Limitaciones de la relación entre gasto sanitario y Producto Interior Bruto (PIB) per capita 21Sánchez Bayle M, Martín García M, Reverte Cejudo D

Gestión clínica La descentralización del tratamiento anticoagulante oral: experiencia del Área Sanitaria VI del Servicio de Salud del Principado de Asturias 27

Pérez-Holanda Fernández S, Suárez González TV, Pérez Suárez J, Fernández González A, González Fernández AP, Villaverde Barón S

Opinión Los parques científicos como espacio y agente de innovación en el sistema I+D 43

Bueno Campos E

Recursos HumanosEvaluación de un programa de asesoramiento al personal de enfermería para la mejora del clima laboral 45

Moriano MJ, González B, Chimpén C

Sistemas de InformaciónSistemas de Información y Gestión de Servicios de Enfermería 63

Carreras Viñas M

Sistemas de Información en Servicios de Enfermería 73Bravo Rodríguez MC

Experiencia en la implantación de un Sistema de Información a proveedores a través de Internet 81

Fernández Martínez JJ, Rivero Ojeda MM, Déniz Torres M

LogísticaSistema de distribución de lencería circulante 85

García Alcázar C

Puntos de encuentroMedicina privada: ¿damos lo que vendemos? 99

Baltar Trabazo JM

Normas para autores 107

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 5 - Número 4 - Octubre-diciembre 2004


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Carmen AlberolaGómez-Escolar, Ignacio Ayerdi Salazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier ColásFustero, Jordi Colomer Mascaró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos FernándezRodríguez, Diego Gracia Guillén, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Eduard Jaurrieta iMas, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbeloa, Ginés Madrid García, Regina MúzquizVicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis Rodríguez Padial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio dePablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona.Director monográfico: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Francis-co Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco de Paula Rivas Cle-mente, Francisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

Colaboradores José Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán (Aragón), Juan Ortiz Fuente(Asturias), Carlos Fernández Palomeque (Baleares), José Manuel Baltar Trabazo y Diego FalcónVizcaíno (Canarias), Alfonso Flórez Díaz (Cantabria), Sergio de Bustos Pérez de Salcedo y CarlosFernández Rodríguez (Castilla y León), Ramón Gálvez Zaloña (Castilla-La Mancha), Pere Soley iBach (Cataluña), Eduardo Ferrer Albiach (Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco(Extremadura), Jesús Caramés Bouzán y Pedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña (Madrid),Domingo Coronado Romero (Murcia), Juan Pérez-Miranda Castillo (Navarra), Gonzalo Castillo dela Arena (País Vasco).

©Fundación Signo 2004Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc B, 6.º J,28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.ese-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2005Suscripción individual (1 ejemplar): 40 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 190 €Precio por ejemplar: 7 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 5 - Número 4 - Octubre-diciembre 2004 5

Índice

Editorial Discurso de inauguración de las VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 9

Política sanitariaRazones por un pacto social por la sanidad: la perspectiva desde Canarias 15

Julios Reyes MM

Limitaciones de la relación entre gasto sanitario y Producto Interior Bruto (PIB) per capita 21

Sánchez Bayle M, Martín García M, Reverte Cejudo D

Gestión clínica La descentralización del tratamiento anticoagulante oral: experiencia del Área Sanitaria VI del Servicio de Salud del Principado de Asturias 27


Opinión Los parques científicos como espacio y agente de innovación en el sistema I+D 43

Bueno Campos E


Recursos HumanosEvaluación de un programa de asesoramiento al personal de enfermería para la mejora del clima laboral 45


Sistemas de InformaciónSistemas de Información y Gestión de Servicios de Enfermería 63

Carreras Viñas M

Sistemas de Información en Servicios de Enfermería 73Bravo Rodríguez MC

Experiencia en la implantación de un Sistema de Información a proveedores a través de Internet 81


LogísticaSistema de distribución de lencería circulante 85

García Alcázar C

Puntos de encuentroMedicina privada: ¿damos lo que vendemos? 99

Baltar Trabazo JM

Normas para autores 107


Editorial Opening Wellcome to the Seventh Meeting of Management and Health Costs Assessment 9

Sanitary PolicyReasons for a social pact by the National Health Service in Spain: perspectives from the Canary Islands 15

Julios Reyes MM

Limitations between relationship health expenses and gross national income per person 21

Sánchez Bayle M, Martín García M, Reverte Cejudo D

Clinical management Oral anticoagulant treatment in primary care: our experience in Sixth Health Care Area in Asturias 27


Opinion Scientific and technical parks as areas and agents of innovation in the I+D system 43

Bueno Campos E

Contents


Human ResourcesAssessment of a nurse personal counseling program for improving work climate 45


Information SystemsManagement and Information Systems in nursing services 63

Carreras Viñas M

Information Systems in Nursing Services 73Bravo Rodríguez MC

Experience in the implantation of an Information System to suppliers through Internet 81


LogisticsDistribution System of Circulating Linen in Hospital 85

García Alcázar C

Meeting PointsPrivate Medicine: Do we give what we sell? 99

Baltar Trabazo M

Guidelines for authors 107


Excmo. Sr. Consejero de Sanidad deCastilla-La Mancha, Excmos. Sres. Con-sejeros de Sanidad, Sr. Secretario de laFundación Signo, señoras y señores;amigos:

Como patrono de la Fundación Signoy Presidente del Comité Organizadorde estas VII Jornadas de Gestión yEvaluación de Costes Sanitarios, espara mí un honor y un placer darles atodos ustedes la bienvenida a las mis-mas y a la hermosa e histórica ciudadde Toledo. Esta ciudad, en palabrasde D. Gregorio Marañón, es “el sím-bolo de todos los retazos pintorescosy gloriosos con que está urdida lagran capa tendida al sol que es laPenínsula Ibérica… La suma de seiscivilizaciones superpuestas, encrucija-da inmortal de todas las culturas,puente insigne entre el Oriente y elOccidente, albergue de todas las reli-giones y Roma de España”. Por todoello, creo que Toledo será un lugarideal para este encuentro que nosreúne, que tiene el objetivo de com-partir experiencias, problemas y solu-ciones en el mundo de la gestiónsanitaria en su más amplio sentido.

Después de dos años de preparacióny trabajo, en los que el Comité Orga-nizador y todas las personas que noshan ayudado han trabajado de formacontinuada, estas Jornadas ven la luzcon la ilusión de ser de utilidad atodos aquellos que se acerquen a ellascon espíritu curioso y participativo.

Cuando se llega a este momento, esobligado agradecer la ayuda prestadaa todos los organismos, instituciones ypersonas que han hecho posible elmismo. La Consejería de Sanidad, tan-to en las personas de D. FernandoLamata como de D. Roberto Sabrido,aquí presente, el Servicio de Salud deCastilla-La Mancha con su Dirección-Gerencia al frente y el Complejo Hos-pitalario de Toledo han sido esencia-les en la preparación de las Jornadas.Desde un principio las acogieroncomo propias y han mantenido hastael final su apoyo imprescindible. LaUniversidad de Castilla-La Manchatambién ha prestado una colabora-ción inestimable que agradezco. To-dos las Consejerías de Sanidad y losServicios de Salud han apoyado lareunión y, con ello, han contribuido ahacerla posible. Suele decirse que “eléxito tiene muchos padres y el fracasoninguno”, lo cual no es en este caso E

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Discurso de inauguración de las VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios*

Rodríguez Padial LJefe del Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Presidente del Comité [email protected]

*Toledo, 6-8 de octubre de 2004.


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del todo cierto. El éxito de las Jorna-das sí tiene muchos padres, pues, deocurrir como estoy seguro que lohará, será el fruto del trabajo realizadopor todo el comité organizador a lolargo del prolongado tiempo de pre-paración de las mismas; por el contra-rio, en este caso el fracaso sí tendríaun padre, pues de faltarnos ese éxitoyo sería el único responsable. En elcomité organizador es de justicia des-tacar a Ester Fernández, la secretariadel mismo, y a Sagrario Azuela, direc-tora de Gestión del Complejo Hospi-talario de Toledo y miembro del comi-té organizador, como personas quehan contribuido de manera esencial aldiseño, preparación y puesta a puntode estas Jornadas.

Yo no soy más que un clínico, un car-diólogo, alguien que habla con lospacientes tratando de comprendersus problemas y de ayudarlos todo loque la ciencia y mi capacidad me per-miten. También procuro, muy modes-tamente, ayudar a la ciencia a resolvermejor los problemas de mis enfermos.Pero soy, además, consciente de miresponsabilidad no sólo con misenfermos sino también con la socie-dad de la que éstos proceden. Soyconsciente de la importancia social yeconómica de las decisiones que to-mo, y procuro ajustarme a lo demos-trado, a lo científicamente dilucidado,cuando ello me es posible. Ciencia,evidencia y conciencia procuro quesean las claves de mi actuación profe-sional. Siempre busco, además, la efi-ciencia. Y esto me convierte en “ges-tor” y da sentido a mi presencia, yestoy seguro de que también a la demis compañeros clínicos, en estas Jor-nadas. Es por eso que debería ir vesti-do, siguiendo los consejos de esa“lección de vida” que es el Quijote,del que en breve se celebrará el cuar-to centenario, mitad de médico ymitad de gestor, como el duque le

dijo a Sancho cuando le entregó elgobierno de la ínsula: “Vos, Sancho,iréis vestido parte de letrado y partede capitán, porque en la ínsula que osdoy tanto son menester las armascomo las letras, y las letras como lasarmas”. Algo similar ocurre en la aten-ción sanitaria, nuestra ínsula, en la quetambién son necesarias la asistencia yla gestión. Agradezco a la FundaciónSigno el honor de haberme hecho serel primer clínico que preside el comitéorganizador de estas Jornadas, yespero que esto contribuya a acrecen-tar el número de clínicos interesadospor la gestión, y quizás el de gestoresinteresados por los clínicos. Ambascosas contribuirían a mejorar la asis-tencia sanitaria.

Desde tiempos remotos, el númerosiete es sinónimo de buena suerte,fortuna, realización y sabiduría. Espe-ro, por ello, que estas Séptimas Jor-nadas vengan acompañadas de estesignificado para todos nosotros. Po-dríamos decir que se cierra un ciclode estas Jornadas de Gestión y Eva-luación de Costes Sanitarios, iniciadasen Hellín, en esta misma comunidadautónoma, en el año 1993. En estosonce años de historia de las Jornadas,lugares como Oviedo, La Coruña,Gran Canaria y Madrid nos han prece-dido y han puesto las bases sobre lasque asentamos hoy éstas. Cada unade ellas ha sabido adaptarse a unascircunstancias continuamente cam-biantes y ha marcado una nueva metaque ha sido superada por la siguiente;es nuestro deseo que estas Jornadasde Toledo sepan recibir esa tradicióny prolongar su espíritu en el futuro,con inteligencia y generosidad, sa-biendo que mañana seremos supera-dos por los que nos sigan.

El comité científico ha preparado unprograma muy apretado, con nume-rosas actividades simultáneas, tratan-

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do de complacer los gustos más di-versos dentro del campo de la ges-tión sanitaria. Mesas redondas, talle-res y comunicaciones con los temasmás variados se superponen durantetoda la jornada, de forma que espera-mos que todos sepan encontrar loque les interesa. Quizás hemos peca-do por exceso, pero como dijo el granfilósofo Nietzsche: “Cuando se tienenmuchas cosas que meter en él, el díatiene cien bolsillos”. Estoy seguro deque el interés de los asistentes sabrásacar el máximo partido de esta granoferta.

Formamos parte de uno de los mejo-res sistemas sanitarios del mundo porsu eficiencia y calidad, y estamosorgullosos de ello. Pero somos cons-cientes de que son numerosos losproblemas que lo acechan, y entreellos el más importante, desde mipunto de vista, es la perentoria nece-sidad de adaptarse a las nuevas exi-gencias de una sociedad cambiante ydinámica, sin perder por ello su esen-cia de calidad científico-técnica, y, sies posible, mejorarla. Grandes y rápi-dos cambios son necesarios si quere-mos seguir sirviendo a la sociedad ala que pertenecemos con la calidadcon la que lo hemos venido haciendohasta ahora; de lo contrario, corre-mos el riesgo de convertirnos en otrainstitución arcaica digna de museo. Anosotros, a todos, a políticos, gesto-res y personal sanitario nos corres-ponde la responsabilidad de trabajarpara ganar este futuro. El primer pasoes ser conscientes de este problemay trabajar para resolverlo, pues comodijo Aldous Huxley: “Los hechos nodejan de existir porque se los igno-re”. Estas Jornadas son la mejorexpresión de que somos conscientesde la encrucijada en la que nosencontramos y de que queremos tra-bajar por mejorar nuestro sistemasanitario y, con ello, nuestra sociedad.Debemos tener en cuenta que la

solución de los problemas necesita,con frecuencia, de imaginación parabuscar nuevos horizontes, nuevas for-mas de abordarlos, como expresó elgran inventor Graham Bell cuandodijo: "Nunca ande por el camino tra-zado, porque él sólo conduce a don-de ya fueron otros". Estoy seguro deque en las ponencias y talleres deestas Jornadas podremos encontrarmúltiples propuestas originales einteresantes.

La Fundación Signo y el comité orga-nizador han tenido mucho interés enimplicar a las empresas del sectorsanitario en unas Jornadas que quere-mos que sean de todos los actoresdel sistema, pues todos tenemos algoque decir y algo que hacer. La res-puesta de las empresas ha sido exce-lente, cosa que agradezco. Creo quetienen mucho que enseñarnos, puescon frecuencia la solución a los pro-blemas está fuera del sistema.

A veces tengo la impresión de quenos perdemos en el análisis de losproblemas y avanzamos poco en lassoluciones de los mismos. Esperoque en estos días sepamos escaparde “la parálisis que produce el exce-sivo análisis” y que seamos capacesde extraer conclusiones prácticasaplicables a situaciones concretas, anuestros problemas. Los múltiplestalleres programados por el comitéorganizador pretenden ayudarnos aello, poniéndonos delante de proble-mas reales con propuestas de solu-ción factibles.

Todos somos conscientes de que esmuy difícil el gobierno de las cosas yde las instituciones. Ese loco genialde Don Quijote aconsejó a Sanchosobre el gobierno con sabias pala-bras que, adecuadamente pasadaspor el filtro del tiempo y adaptadas anuestra situación individual y profe-sional, pueden sernos tan útiles como E

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el mejor máster en gestión. Las re-cuerdo en memoria y homenaje a sucreador, D. Miguel de Cervantes, queanduvo hace cuatrocientos años porestas calles de Toledo. Algunos deestos consejos fueron: “… Primera-mente, ¡oh hijo!, has de temer a Dios,porque en el temerle está la sabidu-ría, y siendo sabio no podrás errar ennada. Lo segundo, has de poner losojos en quién eres, procurando cono-certe a ti mismo, que es el más difícilconocimiento que puede imaginar-se… Nunca te guíes por la ley delencaje, –o de la libre interpretaciónde las cosas, podría decirse ahora–,que suele tener mucha cabida con losignorantes que presumen de agu-dos… Hallen en ti más compasión laslágrimas del pobre, pero no más justi-cia, que las informaciones del rico…Procura descubrir la verdad por entrelas promesas y dádivas del rico, comopor entre los sollozos e importunida-des del pobre”. Estoy seguro de quesi reflexionamos sobre estas palabrashallaremos sabias consecuencias tan-to para nuestras vidas como para elejercicio de nuestras funciones.

La Real Academia Española define lapalabra “gestionar” como “hacer dili-gencias conducentes al logro de unnegocio o de un deseo cualquiera”.Nuestro negocio es la salud y creoque nuestro deseo debería ser mejo-rarla continuamente. Nuestra meta, lamejora de la sanidad, es cambiantecomo los deseos de nuestra sociedad,y cuando creamos haber llegado don-de queríamos, sólo estaremos comen-zando de nuevo. “Cuando creíamosque teníamos todas las respuestas, depronto, cambiaron todas las pregun-tas" diría Mario Benedetti. Esto, lejosde generar frustración, debe llenarnosde tesón y esperanza. Con frecuencia,tengo la sensación de que con esedeseo perseguimos casi una quimera,algo parecido al interminable viaje deUlises. Esto me recuerda el bello poe-

ma de Konstantino Kavafis tituladoÍtaca, que comienza con los hermososversos “Si vas a emprender el viajehacia Ítaca, pide que tu camino sealargo, rico en experiencias, en conoci-miento”. En un viaje tan largo, tandificultoso, es conveniente saber dis-frutar de la búsqueda, de sus expe-riencias y de sus posibilidades, y porello os pido que vengáis a estas Jor-nadas con actitud dialogante, amiga-ble, a aprender de los demás, no sólode lo que dicen en los atriles y podiossino también de lo que comentan enlos pasillos, de lo que dicen sin hablar,de lo que hacen, de lo que son, comonos pide el poeta algo más adelante“… Visita muchas ciudades de Egipto,y con avidez aprende de sus sabios”.Pero también nos recuerda que debe-mos tomar lo bueno que el caminonos ofrece y sacar buen partido de él–“… Y adquiere hermosas mercan-cías, madreperla y coral, ámbar y éba-no, aromas deliciosos y diversos..”–, ypara ello el comité organizador hapreparado algunas actividades quenos permitirán relajarnos y disfrutar enestos días de encuentro y trabajo.Pero, ante todo, es fundamental noolvidar en ningún momento nuestroobjetivo, como finalmente indica consus bellas palabras Kavafis, versos queresumo entresacados “… Ten siempreen la memoria a Ítaca. Llegar allí es tumeta, mas no apresures el viaje…Mejor que se extienda largos años yen tu vejez arribes a la isla con cuantohayas ganado en el camino… Ítaca teregaló un hermoso viaje … mas nin-guna otra cosa puede darte … Ricoen saber y en vida como has vuelto,comprendes ya qué significan las Íta-cas”.

Antes de finalizar quiero pedir discul-pas por adelantado por los posiblesfallos que pueda haber en la organiza-ción de estas Jornadas, que sólo a míse pueden imputar. Espero que sepanser indulgentes y comprensivos si

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alguno hubiera. Tanto el comité orga-nizador como la Fundación Signo hantrabajado arduamente para ofrecerunas Jornadas que sean un foro dereflexión, análisis y amistad, y aspira-

mos a que éste sea el recuerdo quequede en sus mentes al finalizar éstas.

Muchas gracias por su atención y mismejores deseos para todos.

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Resumen

El objetivo de este artículo es hacer algunas reflexiones clave sobre la evolucióndel gasto de la salud pública en España en los últimos 20 años y sobre el mode-lo actual de financiación sanitaria desde la perspectiva de la Comunidad Autó-noma de Canarias. El autor propone las bases para el desarrollo de un pactosocial por la sanidad en España.

Palabras clave: Gasto sanitario público, Financiación sanitaria, Pacto social por lasanidad.

Reasons for a social pact by the National Health Service in Spain:perspectives from the Canary Islands

Abstract

The proposal of this paper is to make some reflections on evolution of publichealth expenditure and the health financing model, insisting on characteristicsof the health system of Canary Islands. Author proposes bases for developmentof a social pact by the National Health Service in Spain.

Key words: Public Health Expenditure, Health financing model, Social pact.

El objetivo de esta ponencia es haceralgunas reflexiones sobre la evolución

del gasto sanitario público (GSP) y lafinanciación sanitaria, haciendo hinca-pié en las particularidades de la Comu-nidad Autónoma de Canarias, y a lavez plantear la necesidad de un pactosocial por la sanidad a nivel de estado. P

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Razones por un pacto social por la sanidad: la perspectiva desde Canarias*

Julios Reyes MMConsejera de Sanidad y Vicepresidenta del Gobierno de Canarias

[email protected]

*Taller de las VII Jornadas de Gestión y Evalua-ción de Costes Sanitarios.


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El incremento del gasto sanitariopúblico: el contexto europeo

El comportamiento alcista del GSP esconsecuencia de la convivencia dedistintos factores exógenos y endóge-nos a los sistemas sanitarios, y aunqueno es objeto de esta ponencia profun-dizar en ello, mencionaré algunos delos más relevantes:

– Entre los factores exógenos desta-can:• la transición demográfica y los

movimientos migratorios,• la mayor incidencia de enferme-

dades crónicas degenerativas,• las expectativas ciudadanas acer-

ca de las posibilidades del siste-ma sanitario,

• y la propia predisposición al gas-to que motiva la sanidad comobien preferente.

– Con respecto a los factores endó-genos hay que destacar: • El aumento de la dotación tecno-

lógica,• las aspiraciones de los profesio-

nales sanitarios,• y la configuración del SNS sobre

la base de Servicios Autonómicosde Salud como instrumentos degestión y planificación sanitaria,lo cual ha acentuado el desarrollode políticas tanto de infraestruc-turas como de prestaciones sani-tarias y de recursos humanos.Esta territorialización del SNS a laque hago referencia se ha produ-cido en un contexto de no revi-sión previa del modelo sanitariode prestaciones, de escasa cultu-ra en el desarrollo de modelosefectivos de coordinación entrecomunidades, y de ausencia demecanismos eficientes de cohe-sión y equidad en el SNS.

Si bien es cierto que el GSP de losúltimos años ha experimentado una

creciente y apreciable tendencia alalza en los países de la Unión Europea(UE), y en particular en España, hayque destacar que España continúadistanciándose de la media del GSPsobre el PIB de la UE. De hecho, ysegún datos oficiales de la OCDE, elGSP per cápita en España y en la UEera de 797 dólares y 1.135 dólares en1994, lo que implicaba una diferenciade 338 dólares. En 1998, dicha dife-rencia ascendía a 401 dólares (1.377dólares en la UE y 976 dólares enEspaña), y en el año 2001 este diferen-cial era de 446 dólares (1.589 dólaresen la UE y 1.143 dólares en España).

Hay que señalar que este distancia-miento se ha producido en un contex-to donde España disfrutaba de unincremento real del PIB superiorentorno a un 1% sobre el de nuestrossocios europeos. Si no se adoptanmedidas correctoras, las diferenciaspueden seguir aumentando, y portanto el posterior esfuerzo de conver-gencia podría ser más severo. Porotro lado, parece razonable pensarque si no se han reducido distanciascon respecto a Europa cuando la evo-lución del GSP estaba indexada al PIB(como garantía), es previsible que laindexación definitiva de la financia-ción al ITE no sea capaz de mejoraresta situación a partir del 2005.

Modelo de financiación actual

El bloque de competencias de ges-tión de los servicios de asistenciasanitaria de la Seguridad Social supu-so unas iniciales ventajas al sistema,sobre todo por el efecto de ajustar lavariable población, haciendo ganar atodas las comunidades autónomas.No obstante, la suficiencia dinámicano se ha garantizado al no vincular laevolución de la financiación al creci-miento y envejecimiento poblacio-nal.

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Existe la necesidad de actualizar lasvariables contempladas en el modelode financiación, sobre todo en aque-llas comunidades autónomas con fuer-tes crecimientos poblacionales, ya quela no regularización de la financiaciónsanitaria está perjudicando seriamentela viabilidad de los sistemas de saludde estas comunidades autónomas. Eneste sentido, la financiación sanitariadebe actualizarse en función de:

1. Los crecimientos interanuales depoblación protegida y del peso dela población de 65 y más años. Eldiagnóstico poblacional en Cana-rias es el siguiente:

El crecimiento de la población pro-tegida en Canarias casi duplica aldel conjunto del SNS: la tasamedia de crecimiento de la pobla-ción protegida, entre 1999 y el2003, fue del 3,2% frente al 1,6%en el conjunto del SNS; lo quesupuso un crecimiento acumuladodel 13,5% para Canarias y del 6,8%para el conjunto del estado.

Canarias es la comunidad autóno-ma que más rápido envejece: estose debe al fenómeno de “reagru-pación familiar” que genera lapoblación que inmigra por moti-vos de trabajo, así como el regresode la población emigrante. Deesta forma, la tasa media de creci-miento de la población de 65 ymás años, en el periodo 1999-2002, fue del 4,3% frente al 2,1%en el conjunto del SNS; lo queimplicó un crecimiento acumula-do, para este periodo, del 13,4% y6,3% para Canarias y el conjuntodel estado, respectivamente.

2. El peso de la población extranjeraempadronada en Canarias fue del9,5% en el año 2003, de los cualesun 6% tenía tarjeta sanitaria. Sinembargo, el SNS registraba, en el

mismo año, un 6,2% de poblaciónextranjera empadronada, de loscuales sólo el 4% disponía de tarje-ta sanitaria.

La no actualización de las variablespoblacionales está suponiendopara esta comunidad un procesode descapitalización sin preceden-tes: si en 1999 Canarias tenía uníndice de financiación del 101,4por distribución de variables, enlos años 2002 y 2003 el referidoíndice se había situado en 94,77 y93,13 respectivamente.

Ello ha supuesto que si en 1999 laComunidad Canaria tenía un dife-rencial positivo de financiación percápita de 8,87 euros (1.476 ptas.)sobre la media de España (conanterioridad a la aplicación de lacitada cláusula de garantía de míni-mos), en los años 2002 y 2003 elsaldo pasó a ser negativo en 40,15y 53,69 euros respectivamente.

Algunos expertos en economía dela salud ya han alertado sobre elempeoramiento de la financiaciónen la Comunidad Autónoma deCanarias derivado del incrementopoblacional, apuntando la posibili-dad de aparición de dificultadesfinancieras a la hora de cubrir elmínimo exigible cada año para laatención de la sanidad.

3. El perjudicial comportamiento delos fondos específicos: el fondo decohesión sanitaria y el fondo deprograma de ahorros de incapaci-dad temporal. Citamos alguno delos aspectos más relevantes:

La población desplazada y extranje-ra: la distribución del Fondo deCohesión no contempla ni abordala cuestión esencial para la Comuni-dad Autónoma Canaria, es decir, lacompensación financiera por des- P

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plazamientos poblacionales cuan-do éstos hacen uso de las presta-ciones de asistencia sanitaria, biensea con carácter urgente o progra-mado. El fondo sólo cubre la asis-tencia de los pacientes remitidosoficialmente a los centros de refe-rencia, cuestión que no se da en elcaso de esta comunidad, pues lospacientes que utilizan el sistemapúblico en Canarias, bien por vaca-ciones, por razones laborales o porser población inmigrante, lo hacensin remisión previa de carácter ofi-cial.

Extranjeros desplazados a Españaen estancia temporal, de cuya asis-tencia se hace cargo otro Estado:se distribuye el total del cobrogestionado por el INSS, sin teneren cuenta la facturación generadapor cada comunidad autónoma.En el último reparto del total deaproximadamente 6 millones deeuros facturados por Canarias, sele revierte una cifra que no alcanzael millón de euros.

La compensación por saldo netonacional, participado en el porcen-taje de facturación de cada comu-nidad autónoma, cuestión que, enprincipio, es gravosa para estaComunidad, ya que las comunida-des autónomas receptoras deturismo soportan los costes de lascomunidades autónomas emisorasde turismo, generando un déficitimportante.

Es importante resaltar que no seha dado desarrollo alguno a la Dis-posición Adicional octava de la ley16/2003, que tiene especial rele-vancia en Canarias y Baleares, parafinanciar los servicios de referenciacon cargo al fondo de cohesión.

4. Otro elemento a revisar es la varia-ble insularidad del bloque de com-

petencias sanitarias, la cual deberevisarse en dos sentidos:

Por un lado, la ponderación de lainsularidad en el bloque sanitario(del 0,5%) debe ajustarse a la delbloque de competencias comunes(0,6%).

Por otro lado, el concepto de insu-laridad debe revisarse haciendoreferencia no sólo a la lejanía deCanarias con respecto al territoriopeninsular, sino también a la frag-mentación interna del archipiélagoy su incidencia en el gasto sanita-rio, integrando así el coste de laultraperificidad y fragmentación enla variable insularidad. En este sen-tido, existen estudios que contem-plan la cuantificación de dicho cos-te en función de las dotacioneshospitalarias en áreas de saludpoco pobladas, pero dotadas deinfraestructura y tecnología hospi-talaria.

5. Hay que solventar los problemasde asimetría que tiene esta comu-nidad autónoma en comparacióncon otras por la aplicación delR.E.F., tal y como dispone la Dispo-sición Adicional novena de la Leyde Cohesión y Calidad.

6. Finalmente señalar el hecho de noser rigurosos con la cláusula de leal-tad institucional. Esto implica la noincorporación de nuevas prestacio-nes, incluida la farmacéutica porparte de la Administración del Esta-do, sin valorar el incremento degastos que va a ocasionar a lascomunidades autónomas, así comolas decisiones unilaterales de cadacomunidades autónomas, no sóloen materias de cartera de servicios,sino de incorporación de tecnologí-as, insuficientemente evaluadas, omejoras retributivas en materia depersonal.

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La necesidad de un pacto socialpor la sanidad

No obstante, y aunque pueda parecercontradictorio, el debate sanitario nodebe centrarse únicamente en lanecesidad de mayores ingresos (finan-ciación sanitaria). Evidentemente, laactualización de la financiación sanita-ria es un elemento clave para el logrode un sistema sanitario sostenible; noobstante, dicha adecuación financieradebe ir acompañada de otra serie demedidas complementarias y de carác-ter estructural que establezcan unaagenda de trabajo que garantice eldesarrollo sostenible del SistemaNacional de Salud en las próximas dé-cadas. Esta agenda debe configurarsea partir del diálogo con los agentessociales representativos de la comuni-dad sanitaria, y debe ser liderado porel Consejo Interterritorial del SNS.

Entiendo, por tanto, que es necesarioestablecer un pacto social por la sani-dad a nivel estatal que oriente losesfuerzos de los agentes socialeshacia la configuración de un sistemasanitario centrado en el usuario frentea planteamientos parciales de carác-ter político o corporativo.

Con este propósito, resulta clave quetodos hagamos palpable y compren-sible este enfoque a la ciudadanía, demanera que este esfuerzo de consen-so tenga también como objetivo pres-

tigiar la sanidad pública frente al ciu-dadano y aumentar la corresponsabi-lidad.

El pacto social por la sanidad debecontemplar como principios rectores:I) la mejora progresiva de la calidad yefectividad de los servicios sanitariossobre la base de los principios deequidad y racionalidad; II) la eficienciaen la utilización de los recursos dispo-nibles bajo criterios de coste y efecti-vidad; III) la estabilidad del sistemasanitario, evitando en todo momentosu utilización en la confrontación polí-tica cotidiana, dando a la sanidad elcarácter de servicio preferencial, y IV)la sostenibilidad financiera del Siste-ma Nacional de Salud.

Teniendo como referencia los princi-pios rectores anteriormente mencio-nados, el pacto estatal por la sanidaddebe girar sobre determinadas áreasde trabajo, como son: la fijación de uncatálogo básico de prestaciones paratodo el Sistema Nacional de Salud, lapolítica farmacéutica, la política depersonal y de disponibilidad de espe-cialidades, a la vez que la suficienciafinanciera mediante el ajuste porparámetros objetivos de distribuciónterritorial.

Establecer un consenso de estascaracterísticas y de esta dimensión esdarle a la sanidad el carácter de servi-cio preferencial que merece.

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Resumen

Para analizar si el gasto sanitario total per capita (GSTPC) guarda relación con elProducto Interior Bruto per capita (PIBPC), se tomaron los datos del WorldHealth Report de 2004 de la OMS y se calcularon el PIBPC y el gasto sanitariopúblico per capita (GSPPC) de los 192 países que recoge el informe y de loseuropeos, y se aplicó regresión lineal. Aunque hay mucha dispersión, existe unacorrelación significativa entre los parámetros de gasto y el PIB. Los valores paraEspaña están dentro del intervalo de confianza del 95%, pero están claramentepor debajo de la línea de correlación. Se concluye que, aunque es cierto quenuestro gasto está dentro de los márgenes teóricos, gastamos menos de lamedia que teóricamente nos correspondería.

Palabras clave: Gasto sanitario per capita, Producto Interior Bruto, Gasto sanita-rio público, World Health Report 2004.

Limitations between relationship of health expenses and gross nationalincome per person

Abstract

Authors look for any relationship between total health expenses per person(THEPP) and the gross national income per person (GNIPP). Data of the WorldHealth Report 2004 of WHO and calculated GNIPP and public health expenditu-re per person (PHEPP) from 192 countries and from the European ones are inclu-ded. Linear regression was applied. In spite of a wide dispersion, there is a signi-ficant correlation between expenditure and income data. Values of Spain areinside 95% confidence interval, but clearly below correlation line. Authors con-clude that, although it is true that our health expenses are inside right theoreticalrange, we spend less than mathematical amount we should.

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Limitaciones de la relación entre gasto sanitario y Producto Interior Bruto (PIB) per capita

Sánchez Bayle M *, Martín García M **, Reverte Cejudo D ****Unidad Epidemiología Hospital Niño Jesús Madrid, **Centro de Salud de Seixo (Pontevedra),

***Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP)[email protected]


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Introducción

El gasto sanitario y la financiación delmismo son objeto de una importantepolémica desde hace muchos años.En ésta se encuentran imbricadosmultitud de factores que van desde latendencia creciente del gasto entodos los sistemas sanitarios, hasta losproblemas que crea este gasto cre-ciente en la financiación por parte delas economías de los distintos países,unidos a la creciente presión hacia un“adelgazamiento” del estado delbienestar cuyo futuro se cuestiona enel entorno de unas economías cadavez más globalizadas. Este debate hallegado a nuestro país con mayorintensidad a raíz de las propuestashechas públicas por responsablespolíticos de los gobiernos autonómi-cos y central. En este contexto, a par-tir del denominado “Informe Abril”1,suele ser un lugar común en las afir-maciones realizadas el que en Españael gasto sanitario es el que correspon-de a nuestra riqueza, evaluada por elPIB per capita2. Veamos el verdaderosentido de esta afirmación.

El objetivo de nuestro trabajo es eva-luar, con los datos aportados por elWorld Health Report 2004 (WHR2004)3 realizado por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), si existeuna relación entre Producto InteriorBruto (PIB) per capita y gasto sanitariode los diversos países, y en qué medi-da el gasto sanitario español es ade-cuado a nuestro PIB per capita.

Material y métodos

Se han recogido los datos del WHR20043 referentes a gasto sanitario totalper capita (GSTPC), el porcentaje delPIB que supone este gasto sanitario yla proporción de gasto sanitario públi-co sobre el total.

A partir de estos datos obtenidos delmencionado informe se han calculado:

– El PIB per capita (PIBPC) de cadapaís mediante la fórmula:PIBPC= GSTPC x 100 / porcentajede PIB destinado a gasto sanitario

– El gasto sanitario público per capi-ta (GSPPC), mediante la fórmula:GSPPC= porcentaje del gasto sa-nitario público sobre gasto sanita-rio total x GSTPC / 100

Todos los valores se han recogido endólares USA por habitante y añopuesto que así vienen recogidos en elInforme de la OMS. Los datos se hananalizado mediante el programa SPSS11.0 para Windows. Se han calculadolas medias para el total de los 192 paí-ses incluidos en el WHR 2004 y paralos 43 países de Europa. Asimismo, seha analizado, mediante regresión li-neal4, la relación entre PIBPC conGSTPC y GSPPC para el total de lospaíses y para los países de Europa. Enel grupo de Europa se han incluidotodos los que figuraban en el WHR2004, que estaban situados geográfi-camente en Europa (incluyendo laFederación Rusa), así como Malta yChipre por su pertenencia a la UniónEuropea, y Turquía debido a que tieneuna parte de su territorio en Europa.

Resultados

Los valores de GSTPC y GSPPC entodos los países recogidos en el Infor-me y en Europa presentan grandesdiferencias. Para el GSTPC la mediageneral es de 424,09 dólares (mínimode 1 en Liberia y máximo de 4.887EE.UU.) y para el GSPPC 290,77 dóla-res (mínimo de 0,76 en Burkina Faso ymáximo de 2.548,76 en Noruega). Lasmedias de GSTPC y GSPPC paraEuropa son de 1.104,09 y 802,32 dóla-res respectivamente. Los valores para

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España son de 1.088 (GSTPC) y 802,32(GSPPC).

La Tabla 1 recoge los resultados de laregresión lineal utilizando como va-riable dependiente el GSTPC y elGSPPC, y como variable indepen-diente el PIBPC. Se recogen los resul-tados con los límites superiores einferiores de los IC al 95%, observán-dose una clara correlación entre gas-to sanitario y el PIBPC.

Partiendo de los datos de que dispo-nemos, se pueden calcular los quecorresponderían a España para GSTPCy GSPPC. Si incluyésemos los 192 paí-ses incluidos en el WHR 2004, noscorrespondería un GSTPC de 1112,81dólares/año (IC 95%: 1007,47-1230,41)y un GSPPC de 780,69 dólares/año (IC95%: 722,55-853,35). Incluyendo sólolos países europeos, nuestro GSTPCtendría que ser 1174,33 dólares/año (IC95%: 929,49-1404,09) y nuestro GSPPC

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BETA IC 95% para BGSTPCTodos los países -46,18 -73,31–17,04Constante

GSTPCTodos los países 0,057 0,055–0,060PIBPC

GSTPCSólo Europa -43 -128,85–42,83Constante

GSTPCSólo Europa 0,063 0,058–0,068PIBPC

GSPPCTodos los países -48,84 -95,03–2,65Constante

GSPPCTodos los países 0,08 0,076–0,085PIBP

GSPPCSólo Europa -15,21 -144,03–113,61Constante

GSPPCSólo Europa 0,082 0,074–0,089PIBPC

Todos los valores con una p< 0,0001GSTPC: R2 corregida todos los países: 0,898GSTPC: R2 corregida sólo Europa: 0,941GSPPC: R2 corregida para todos los países: 0,868GSPPC: R2 corregida para Europa: 0,923

Tabla 1. Resultados de la regresión lineal entre PIB per capita con GSTPC Y GSPPC


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913,92 dólares/año (IC 95%: 712,53-1029,28).

De hecho, incluyendo en el cálculo atodos los países, tendríamos unGSTPC inferior en 24,81 dólares (IC95%: 80,53-142,4), y sólo con los euro-peos inferior en 86,33 dólares (IC 95%:158,51-316,09).

Si nos referimos al GSPPC, incluyendoen el calculo extraído los datos detodos los países, España tendría unvalor inferior en 3,86 dólares (IC 95%:54,28-76,52) e, incluyendo sólo a lospaíses europeos, tendríamos un valorinferior en 137,09 dólares (IC 95%:64,3-252,45).

La Fig. 1 muestra la correlación entrePIBPC y GSPC y el lugar que ocupaEspaña.

Discusión

Desde hace tiempo se conoce queexiste una relación entre la riqueza delos países y su gasto sanitario, lo queha hecho que tradicionalmente ven-ga expresándose éste último en por-centajes del PIB. También se ha seña-lado la relación estrecha entre Pro-ducto Interior Bruto per capita ygasto sanitario per capita, que fuepopularizada en España por el cono-cido como “Informe Abril”, en el quese recogía esta relación de los paísesincluidos en el Informe de la OCDEde 19891.

A partir de entonces es frecuentehacer referencia a que nuestro paístiene el gasto sanitario que le corres-ponde según su riqueza, establecien-do una especie de relación condicio-

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Fig. 1. Correlación entre PIBPC y GSPC tomando los 192 países incluidos en el WHR 2004.

Como se ve, España está un poco por debajo de la línea de regresión


nal que nos impediría cualquier mar-gen de maniobra al respecto.

De nuestros datos parece deducirseque este asunto debe ser tratado conimportantes matizaciones. En primerlugar, hemos evidenciado que existeuna relación estrecha entre gasto sani-tario total y gasto sanitario públicoper capita con el PIB per capita, conuna capacidad explicativa superior al85% en ambos casos y que supera el90% si se utilizan los datos sólo de lospaíses europeos, lo que parece corro-borar esta tan repetida relación. Ensegundo lugar, calculando los interva-los de confianza con cualesquiera delas dos regresiones obtenidas, seobjetiva una dispersión importante enlos resultados que relativiza muy seria-mente su aplicación predictiva para uncaso concreto. Así, con los datos em-pleados, el gasto sanitario español,tanto el total como el público, podríanencontrarse dentro de los valores pre-dictivos de la regresión con un mar-gen de 22,94 a 474,6 dólares para elGSTPC y de 130,8 a 316,75 dólarespara el GSPPC, según hagamos el cál-culo con los datos de todos los paíseso sólo con los de los europeos. Estoresta significación práctica a cualquierafirmación que vaya más allá de seña-lar que estamos dentro del rango quenos correspondería. Es evidente quetambién lo estaríamos bastante máscon un GSTPC o un GSPPC. No esmenos cierto que, para ambos pará-metros, nos encontramos, con losdatos de 2004, por debajo del valorpromedio.

Nuestro trabajo tiene varias limitacio-nes. La primera es la fuente utilizada,el WHR 2004, ya que, como la OMSseñala expresamente, no se hace res-ponsable de la veracidad de los datosque recoge, que son los facilitadospor los distintos países miembro. Estasituación suele ser habitual en los

estudios de comparación internacio-nales. La segunda es que refleja larelación existente en 2001, que obvia-mente habrá cambiado, pero, en todocaso, es mucho más actual que larecogida en el Informe Abril1. Por fin,es cierto que hemos utilizado losdatos de todos los países incluidos enel WHR 20043, cuyas situaciones sonnecesariamente muy dispares. Sin em-bargo, esto tiene ventajas respecto alInforme de la OCDE5, que sólo utilizadatos de algunos países selecciona-dos, del llamado mundo desarrollado,lo que puede introducir algún sesgode selección. En todo caso, entende-mos que, con estas limitaciones, pue-de ser de utilidad tanto por la ampli-tud de los datos de que hemos dis-puesto como por la imparcialidad dela fuente primaria.

El gasto sanitario seguramente, comoya se ha señalado6, es el resultado deuna serie de condicionantes muydiversos, aparte de la riqueza de cadapaís que, según nuestros resultados,es un factor muy importante. Entreellos, entran su historia, sus opcionespolíticas, las fuerzas sociales que inter-actúan en las mismas, y un largo etcé-tera, muy difícil de cuantificar, peroque impiden conocer de una manera“exacta” cuál es el gasto sanitarioapropiado para cada caso y, más aun,el deseable. Esta realidad probable-mente explica los resultados del últi-mo Informe de la OCDE5, que señala-ba que el crecimiento del gasto sani-tario en los últimos años había sidosuperior al del PIB en los países anali-zados. Además, debe tenerse encuenta la relación entre gasto sanitarioy gasto social. Es bien sabido queEspaña tiene un gasto social compara-tivamente bajo respecto a otros paísesde la Unión Europea, así como que elgasto sanitario se dedica fundamen-talmente a labores asistenciales cuyarepercusión sobre la salud es limitada.

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Citas bibliográficas

1. Comisión de Análisis y Evaluacióndel Sistema Nacional de Salud: sucin-ta descripción del Sistema y evalua-ción del mismo. Madrid; 1991.

2. Colomer J. Conocimientos, habilida-des y actitudes para la gestión sanita-ria. Med Clin (Barc) 2001; 116: 459-460.

3. World Health Organization: TheWorld Health Report 2004. Changing

history. Disponible en www.who.org(consultado 16/8/2004).

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5. OECD Health Data 2004. Disponi-ble en www.oecd.org (consultado16/8/2004).

6. Sánchez Bayle M. El gasto sanitarioen España. Salud 2000; 86: 24.

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Resumen

Objetivo: mejorar la accesibilidad interniveles asistenciales de los usuarios entratamiento anticoagulante oral (TAO), dentro del ámbito de las Gerencias delÁrea Sanitaria VI del Principado de Asturias, durante el ejercicio 2003-2004.

Métodos: cronograma: estudio de modelos de descentralización, definición delproceso, normalización documental, selección del Sistema de Información y detransmisión de datos, formación de las personas implicadas y migración infor-mática. Al finalizar la descentralización del 100% de los centros de salud delÁrea, se realizaron encuestas a una muestra representativa de pacientes y profe-sionales; el estudio se diseñó retrospectivo, transversal y de casos-control parea-dos. El análisis estadístico de sus resultados se realizó mediante test bivariantes.

Resultados: se describen los resultados alcanzados en los usuarios, en las perso-nas de la organización, en la sociedad y otros resultados clave (que incluyen tra-zabilidad, mantenimiento, seguridad y coste de oportunidad) tras 15 meses delinicio de la descentralización.

Conclusiones: 1) La implantación del nuevo modelo de asistencia a estos usua-rios supone una mejora sustancial en la accesibilidad, pero también ha mejora-do la coordinación interniveles. 2) Ha permitido un ahorro de costes de oportu-nidad y una menor ineficiencia de las personas de la organización. 3) Tambiénunos mayores niveles de seguridad, trazabilidad y confidencialidad en la infor-mación. 4) La estrecha colaboración y cooperación entre los equipos multidisci-plinares de ambos niveles asistenciales, así como su implicación y motivación,han permitido alcanzar el objetivo enunciado. 5) La calidad es una actitud.

Palabras clave: Atención primaria, Anticoagulantes, Gestión.

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La descentralización del tratamiento anticoagulanteoral: experiencia del Área Sanitaria VI del Servicio

de Salud del Principado de AsturiasPérez-Holanda Fernández S(1), Suárez González TV(1), Pérez Suárez J(2),

Fernández González A(3), González Fernández AP(3), Villaverde Barón S(3)

(1) Equipo directivo de Atención Especializada, (2) Equipo directivo de Atención Primaria y (3) Servicio de Hematología Hospital del Oriente de Asturias

[email protected]


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Oral anticoagulant treatment in primary care: our experience in SixthHealth Care Area in Asturias

Abstract

Objective: for increasing patients´ accessibility, Sixth Health Care Area mana-gers´ decided to modify model of organization, and designed a new system oforal anticoagulant treatment (OAT) monitoring, which combined hospital andPrimary Health care attention, during the period 2003 to 2004.

Methods: study of management options for patients receiving OAT, definition ofan organizational framework, integration of protocols and guidelines, selectionof a new technological tool, training of involved personnel, and database Infor-mation System suitable for the user. Retrospective, transversal, and paired case-control patients´ and professionals´ survey was performed. Data were studiedapplying bivariate analysis.

Results: authors describe results obtained after 15 months from the beginning ofpatients´ decentralization, including results in users, personnel, society, andothers core results (including confidence, manteinance and costs).

Conclusions: 1) New model improves significantly accessibility, and decreasesworkload for professionals. 2) Others core results have been also improved,which has represented less cost in service provision. 3) Better security and confi-dence levels in Information System. 4) This project has been carried out by amultidisciplinary cooperation with contribution of especialized and primaryhealth care professionals. 5) Quality is an attitude.

Key words: Primary health care, Anticoagulants, Management.

Clave de abreviaturas

AE Atención especializadaAP Atención primariaCS Centro de SaludINR Razón internacional normalizada SH Servicio de HematologíaTAO Tratamiento anticoagulante oral

Introducción

El Hospital del Oriente de Asturiasestá ubicado en la comarca orientaldel Principado de Asturias, y coincidecon el Área Sanitaria VI del mapasanitario de la Consejería de Salud.Tiene asignada una población dederecho de 51.726 habitantes: el

5,04% de la Comunidad Autónoma(CA), y con el índice de envejecimien-to mayor (28,3% mayores de 65 añosen el Área VI y 21,4% en la CA)1. Aesto se añade un alto nivel de disper-sión y ruralidad.

Para la asistencia de los pacientes entratamiento anticoagulante oral (TAO),el Área Sanitaria dispone de seis zonasbásicas de salud y dos zonas especia-les de salud con los equipos asisten-ciales de los centros de salud con 37facultativos, 42 sanitarios no facultati-vos y 20 profesionales no sanitarios. Elhospital dispone de dos hematólogosasistenciales (uno a jornada completay otro a mitad de jornada) y dos sanita-rios no facultativos.

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El hematólogo, dentro del centro hos-pitalario, ha sido tradicionalmente elencargado del control de los pacien-tes con TAO, debido a que necesitanun cuidadoso control de su dosifica-ción y una continua vigilancia clínica yanalítica (tiempo de tromboplastina,quick, razón internacional normalizadaINR, etc.) 2, que en caso contrario pue-de generar graves complicaciones 3.

La prevalencia de pacientes en TAOse incrementa de año en año, pues seincrementan tanto el número de indi-caciones de dicho tratamiento4-6 comosu supervivencia, precisando cada vezmás revisiones mensuales.

Existen experiencias del control deTAO, tanto a nivel internacional7-9

como nacional10-12, que respaldan laseguridad y efectividad del controlterapéutico de los pacientes controla-dos en atención primaria13.

Ambas Gerencias del Área Sanitaria VIdel Servicio de Salud del Principadode Asturias, y dentro de las líneasestratégicas del centro, establecieroncomo objetivo para el ejercicio 2003-2004 mejorar la accesibilidad de los

usuarios en TAO mediante un modelomixto de gestión de la oferta asisten-cial de dichos usuarios.

Métodos

1) Estudio de modelos de descentra-lización: se describen11,14-16 cuatroniveles de calidad o modelos (Ta-bla 1).

2) Definición del proceso: a) Visión:descentralización abierta y paulati-na hacia la mayor implicación delos pacientes en el control de suTAO (modelo D) a través de la edu-cación sanitaria, la implicación delos profesionales y la progresivadescentralización desde el hospitalhasta su entorno. b) Misión: mejo-rar la accesibilidad de los pacientesen TAO a dicho control mensual através del modelo de descentrali-zación preanalítica (modelo B). c)Valores: atención centrada en elusuario. d) Descripción del proceso“control del TAO en el hospital”(vigente hasta esa fecha): el pacien-te acude a la sala de extraccionesdel hospital, donde la enfermera le

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Modelos de gestión del TAO

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Autonomía - - + ++Invasividad S.V. S.V./S.C. S.C. S.C.Permanencia en rango ++ ++ +/++ ++Accesibilidad - + ++ ++Recursos sanitarios ++ +/- - -Seguridad ++ ++ +/++ ++

S.V. sangre venosa. S.C. sangre.

Modelos de gestión del TAO:A: Control en unidades hospitalariasB: Idem con externalización preanalíticaC: Control en los equipos de atención primariaD: Autocontrol por el propio paciente

Tabla 1. Modelos de gestión de descentralización del TAO


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extrae una muestra venosa (pun-ción en el antebrazo) y la adjunta alvolante que rellena ella misma. Enunos 60-90 minutos todos los pa-cientes son puncionados. Al finali-zar, las muestras son conducidaspor ésta al laboratorio para su pro-cesamiento. Los pacientes esperandelante de la puerta de la consultaexterna. Tras 10-20 minutos, los re-sultados en soporte papel tras suvalidación son conducidos por elmédico a su consulta. Valoraentonces el resultado y hace pasaral paciente para realizarle el inte-rrogatorio. Con todo ello, y tras 2-4horas desde su llegada, el pacientees revisado, entregándosele su

hoja de tratamiento y próxima cita.e) Estudio de clientes y necesida-des: se muestran en la Tabla 2, trasuna encuesta solicitada a los profe-sionales implicados de ambasGerencias. f) Análisis de las resis-tencias al cambio: las resistencias alcambio encontradas fueron lassiguientes: 1) El Servicio de Hema-tología (SH), redactando un docu-mento en el que proponían como“opción ideal: seguir como se hahecho siempre: que todos lospacientes sean vistos en el hospitalpor el médico hematólogo”. 2) LaSociedad Asturiana de Hematolo-gía, avalando por escrito lo ante-rior. 3) La Dirección General de

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Clientes NecesidadesPacientes en TAO Ajuste del tratamiento mensual

Evitar demoras innecesariasEvitar desplazamientosExtracción lo menos invasiva posible

Hematólogas Conocimiento de las incidencias en el paciente y grado de cumplimiento delTAO por parte del pacienteConocimiento del grado de coagulación el mismo díaRegistro adecuado y seguro de la informaciónFiabilidad de los análisis obtenidos por muestra capilarFormación de los médicos de APComunicación ágil AP-AE y si es posible en tiempo realManejo directo de las citaciones

Equipos de AP Comunicación ágil y en tiempo real

Dirección Médica AP Formación teórica y técnicaRegistro accesible, adecuado y manejableProtocolización-supervisión del seguimientoMotivación

Dirección Médica AE Aumento de la accesibilidad

GAE Garantía de la efectividad

DGCAC Aumento en la satisfacción del usuarioEstrechar las relaciones interniveles

AP: Atención primaria. AE: Atención especializada. GAE: Gerencia de atención especializada.DGCAC: Dirección General de Calidad y Atención Ciudadana. TAO: Tratamiento anticoagulanteoral.

Tabla 2. Estudio de clientes y necesidades del proceso


Calidad y Atención Ciudadana,organizando y avalando el grupode trabajo compuesto por loshematólogos de todos los hospita-les asturianos, y cuyas conclusionesfueron contrarias en algunos casosa las de nuestro grupo de trabajo(Fig. 1). 4) Proveedores: el provee-dor no seleccionado no facilitó lamigración de los datos almacena-dos en su aplicación informática(pacientes tratados hasta la fechadesde el comienzo del funciona-miento del hospital) a la del nuevoproveedor. g) Definición del proce-so “descentralización del TAO”: lasvariaciones en el proceso respectodel modelo anterior (centralizadoen el hospital) se reflejan en la Fig. 2. Se presenta el flujograma deresponsables. h) Estudio de fortale-zas y debilidades: fortalezas: satis-facción del usuario, motivación delos profesionales y liderazgo firmede la Gerencia de Atención Espe-cializada; debilidades: conocimien-tos de la anticoagulación de losprofesionales de los centros de

salud, las comunicaciones interni-veles, la organización endogámicade las personas implicadas y ladependencia de la casa comercialque hasta la fecha había soportadola información clínica.

3) Normalización documental: se pro-cedió a unificar toda la documenta-ción compartida entre ambos nive-les asistenciales, que incluyó: ladifusión entre todo el personalasistencial del Área del documentotitulado Descentralización del con-trol del TAO: Proyecto de coordi-nación con atención primaria, ela-borado por el SH; revisado por lasDirecciones Médicas, el grupo detrabajo del Área, los coordinadoresde Equipos de atención primaria(AP) y los Servicios Informáticos deambos niveles asistenciales, y apro-bado por ambas Gerencias deatención especializada (AE) y AP.Se difundió un consentimientoinformado de descentralización enel SH y un tríptico explicativo parael paciente. Se rediseñó conjunta-

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Objetivo

Modelo

Responsable

Iniciativa

Proveedor

Coste

Recursos

Futuro

Comunidad autónoma

• Descentralización parcial

• Paulatino, hasta B

• Hematólogo

• No permitida

• IZASA

• No incremento presupuesto

• No disminuye recursos materialesni personas

• Cerrado

Área VI

• Descentralización abierta

• Abierto, hasta D

• Quien quiera, con competencia

• Permitida

• A decidir, tras pilotaje y encuestaa implicados

• Asunción por Gerencia de Atención Especializada

• Incrementa recursos materiales,no las personas

• Abierto

Fig. 1. Igualdades y diferencias entre las conclusiones del grupo de trabajo de la dirección

general de calidad y atención ciudadana (comunidad autónoma) y las conclusiones de las

gerencias del Área VI


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mente la hoja de tratamiento ynueva cita. Y, por último, se unifica-ron los listados de carga de trabajopor centro de salud (CS).

4) Selección del Sistema de Informa-ción y de transmisión de datos: seapostó por realizar al menos unaprueba piloto de descentralizaciónpor cada casa comercial, previa acualquier decisión. Las pruebas pi-loto se llevaron a cabo durante di-ciembre de 2002 y enero de 2003.Al finalizarlas, se solicitó a los pro-fesionales implicados un informecomparándolas (Tabla 3). Estos pro-fesionales fueron: los dos médicoshematólogos, el Jefe del Servicio

de

Informática del hospital y el de laGerencia de AP, los equipos asis-tenciales de AP, ambas direccionesgerencias y ambas direccionesmédicas.

5) Migración informática: se hubo deasegurar la base de los datos depacientes, vigente hasta esemomento. Se realizó manualmen-te. Llevó 790 horas de trabajo acuatro auxiliares administrativos,transcribiendo los datos de 150pacientes.

6) Formación de las personas impli-cadas: se realizó: 1) Una fase deformación teórico-práctica en el

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PacienteLugar de consultaMuestra sanguíneaTiempo espera para resultadosInformación para el paciente

LaboratorioNecesidad de volanteNecesidad de aguja de extracciónSoftware restante en el laboratorio

HematólogoSeguridad de la informaciónRapidez de resultadosCircuito asistencial de la consultaGestión clínicaCoordinación con at. primariaNecesidad de controles internos

DueNecesidad de recepcionarTransporte de muestras

HospitalGestión clinica (CS)ConsumosComunicaciones (ancho de banda)

CENTRAL.: Modelo centralizado en el hospital. DESCENT.: Modelo descentralizado. CS: Centrode Salud. S.V.: Sangre venosa. S.C.: Sangre capilar. <> Diferente. = Igual. PC: Ordenador personal.SERV: Servidor del hospital. ><: Disperso. DUE: Diplomado Universitario de Enfermería.

Fig 2. Comparativa de variaciones en el proceso entre el control hospitalario de los pacientes

en TAO (centralizado) y el modelo descentralizado

DESCENTRALIZADO

C.S.S.C.

++++

NONO=

SERV+++PC

+++++++++

NONO

SÍ ++

+++

CENTRAL

HospitalS.V.+++

+

SÍSÍ <>

PC++><--

++

SÍ SÍ

NO+++

-


manejo de su herramienta de soft-ware. 2) Asimismo, se impartieronconocimientos básicos de hemos-tasia y coagulación a cada centrode salud, previo a la descentraliza-ción del mismo y de forma paulati-na en todo el Área Sanitaria. 3)Formación en la instalación de laaplicación informática y manteni-miento de la misma de las perso-nas relacionadas con los serviciosinformáticos. 4) Migración de da-tos previos (ya comentado), y ma-nejo a nivel de usuario de la basede datos. 5) Utilización de los coa-gulómetros portátiles a las perso-nas asistenciales de AP.

7) Adquisición de nuevos recursosmateriales: se incluyeron: 1) Coa-gulómetros portátiles: tantos co-mo centros de salud se queríandescentralizar, así como en el hos-

pital. 2) Reactivos para coagula-ción: uno por punción y por cadadeterminación de un paciente. 3)Servidor informático: permite laconexión AE-AP y la posibilidad deconsulta simultánea en el hospitaly en los CS. Siendo materiales yaexistentes para el desarrollo delnuevo modelo el ordenador de laconsulta y su impresora. Resulta-ron recursos innecesarios el mate-rial fungible para punciones veno-sas en el antebrazo y los volantesde petición.

8) Análisis estadístico de las encues-tas: se enviaron un total de 30encuestas de cada tipo (pacientesy profesionales) a todos los centrosde salud tras el primer año de fun-cionamiento (del 6 al 30 de julio de2004) (estudio transversal). Todoslos pacientes descentralizados en- G

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Aspectos clínicosExtracción de muestraManejo coagulómetroTiempo testReactivo empleadoControl de calidadImpresión hoja tratamiento

Antecedente comercialExperiencia mercado

Aplicación informáticaManejo usuarioTransmisión datosGasto ancho de bandaBase de datos

Aprendizaje técnicoAprendizaje personal

Gestión clínicaIntegración Sist. Informático del LaboratorioIntegración OMI-AP

IZASA®

+++

++++++

++

++++++++

+

--

ROCHE®

+++++++++

++

+++-

++

++

++++

Tabla 3. Encuesta de selección de proveedores

OMI-AP: Aplicativo informático utilizado para la gestión de pacientes en Atención Primaria


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cuestados habían estado previa-mente centralizados (casos-controlpareados). Los datos se introduje-ron en el programa procesador dedatos Microsoft Excel versión 1997(Microsoft Inc.“). Se utilizó el TestChi-cuadrado, o el Test de la Co-rrección de Fisher, para compararlas variables discretas (se presen-tan en porcentaje), y el Test de la tde Student para comparar lasvariables continuas (se presentancomo medias). Las diferencias en-tre ambos modelos de control de

TAO fueron significativas cuandoel valor de P resultó igual o menorque 0,05.

Resultados

1) Resultados en los usuarios

a) Puesta en marcha e implantación: elinicio del programa se estableció enlos dos centros de salud donde sehabían realizado las pruebas piloto:Llanes y Ponga: el concejo de Llanes

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2003 2004

MES MZ AB MY JN JL AG SE OC NO DI EN FE MZ AB MY JNLL 16 65 60 83 92 87 91 87 78 89 67 64 87 68 87 85PO 1 6 1 6 6 4 7 5 7 5 6 6 8 3 6 9CM 2 7 18 21 29 26 23 30 22 26 25 21 26 27 26 27PE 5 6 14 18 17 17 24 22 24 21 15 19 24 19 21 18NV 1 7 21 22 17 22 20 21 17 13 16 23 15 20CO 21 36 30 31 35 33 38 49 37 55 41 36 56AL 1 12 14 10 13 13 16 15 15 18 18 16 19PA 12 29 26 25 40 35 38 35 27 41 29 38 37PL 37 52 45 47 50 39 51 45 33 45 43 46 45CV 3 5 12 13 12 7 14 0 2 0 6 0 0LA 9 12 10 11 13 15 13 0 8 1 17 12 1CB 1 1 0 8 12 12 9 10 16 14 12 19AN 9 7 10 7 8 8 8 9 11CA 4 60 71 67 67 71 65 76AM 2 11 11 9 10 10 11 15BE 10 9 12 15 11 15 14VI 1 1 1 1 1 1RI 5 59 78 69 69AR 2 1 0 0IN 1 0

2.425 22.734

*AL: Alles (Peñamellera Alta). AM: Amieva. AN: Arenas de Cabrales. AR: Arriondas. BE: Benia deOnís. CA: Cangas de Onís. CB: Cabrales-Carrera. CM: Colombres. CO: Colunga. CV: Caravia. IN:Infiesto. LA: Lastres. LL: Llanes. NV: Nueva de Llanes. PA: Panes (Peñamellera Baja). PE: Pendueles.PL: Posada de Llanes. PO: Ponga. RI: Ribadesella. VI: Villamayor.

Tabla 4. Cronograma de implantación y número de revisiones realizadas


aglutina al 24,2 % de la población delÁrea, de los cuales el 26,7% son ma-yores de 65 años1, y además se en-cuentra alejado del hospital (unos 40minutos por autopista). Y el Centro deSalud de Ponga es el más alejado detodos los centros de salud (unos 90minutos por carreteras comarcales demontaña) y cuenta con el 1,4% de lapoblación del Área, de los cuales el33,2% son mayores de 65 años1.

En ambos casos la accesibilidad esuna cuestión prioritaria. La fecha dedescentralización de los primerospacientes candidatos fue el 23 demarzo de 2003; éstos realizaron su pri-mera revisión desde su CS el messiguiente.

A partir de entonces, y hasta el 31 dejunio de 2004, se ha completado ladescentralización del 100% de los CS(Tabla 4).

En cuanto al número de pacientesdescentralizados, en fecha 30 de juniode 2004, el número es de 623 pacien-tes con historia clínica abierta en su

centro de salud (60,9% de los pacien-tes) de los 1.023 activos en TAO delÁrea. No se incluyeron en éstos 86pacientes con el visto bueno y conprimera fecha de revisión en su centrode salud ya planificada para julio de2004.

El resto de “pacientes no descentrali-zados” (400 pacientes, 39,1%) conti-nuaban en dicha fecha en revisionesen el hospital por diferentes causas,entre las que figuran: 1) Inicio de tra-tamiento y estabilización dentro delrango terapéutico: 2-3 controles esta-bles previos a la descentralización(39,7%, que incluye el último centrode salud descentralizado). 2) Especialriesgo trombótico y hemorrágico dedifícil manejo (12,2%). 3) Asistencia acomplicaciones hemorrágicas y trom-bóticas (0%). 4) A petición del perso-nal de AP (0%). 5) A petición del pa-ciente (28%). 6) A petición del médicohematólogo (0%). 7) Por necesidadpara el adecuado control del pacien-te, que incluye controles erráticos queimpiden la descentralización (3,5%) uotras causas (16,6%).

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Descripción de la muestra Muestra aleatoria: 30 pacientes

Respuestas: 28 (93,3%)Edad media: 74,3 años (rango 47-90)Mayores de 65 años: 75,0%Hombres: 71,4%; mujeres: 28,6%Situación laboral: 100% pensionistas

Al hospital Al centro de salud Diferencia (significación)Distancia media 57,6 km 2,9 km 54,7 km (p< 0,00001)Gasto medio por revisión 23,6 euros 1,0 euros 22,6 euros(p< 0,00001)Tiempo medio por revisión 3,5 horas 1 hora 2,5 horas (p< 0,00001)Necesidad de acompañante 53,6% 42,9% 10,7% (p> 0,05)Transporte utilizado 46,4% propios 39,3% propios p> 0,05

32,1% taxi 17,9% taxi

Significación estadística de la diferencia cuando P es igual o menor a 0,05 (intervalo de confianza del95%).

Tabla 5. Resultados de las encuestas a usuarios


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b) Mejor información para los usua-rios: con la puesta en marcha de losdocumentos enumerados, que se en-tregan en los centros de salud y en elhospital.

c) Mayor familiaridad con el entorno:los pacientes acuden a su centro desalud dentro de su entorno.

d) Implantación de un método detoma de muestra sanguínea pocoinvasivo: en el modelo descentraliza-do, la toma de muestra sanguínea serealiza mediante punción en el pulpe-jo de un dedo (sangre capilar). Actual-mente, la adquisición de coagulóme-tros portátiles en el hospital permiteutilizar este método menos invasivoen los pacientes centralizados17. Lapunción de sangre en el antebrazocon agujas de mayor calibre se reser-va únicamente para realizar controlesde calidad internos.

e) Ahorro de tiempo para el pacienteen realizar la consulta de alta resolu-ción del control del TAO: es menor eltiempo necesario, pudiendo dedicarel tiempo restante a otros asuntos ensu entorno habitual.

f) Satisfacción en las encuestas realiza-das a usuarios: ver Tabla 5. Los pa-cientes puntuaron como beneficioso elcambio del modelo en el 100% de lasencuestas recibidas (27 de 30). Estebeneficio lo atribuyeron, por orden defrecuencia, a: 67,9% por el ahorro eco-nómico, 60,7% por el ahorro de tiem-po, 28,6% por la mejor atención profe-sional, 10,7% por la menor dependen-cia familiar y 7,1% por otras causas.

2) Resultados en las personas de laorganización

a) Para las personas del laboratorio:mantenimiento de la seguridad yefectividad del tratamiento anticoa-gulante oral; inversión en el laborato-

rio de software, hardware, coaguló-metros y reactivos; unificación de losSistemas de Información (gestión clí-nica); formación cualificada y persona-lizada; incremento de la explotaciónde la información clínica (gestión delconocimiento); menor carga de traba-jo, y simplificación de los circuitosasistenciales.

b) Para la dirección del centro: inicia-ción a las culturas de la gestión porprocesos y de la gestión por compe-tencias; gestión clínica del laboratoriomediante la integración de los siste-mas informáticos y mayor accesibilidada los Servicios médicos no hematológi-cos (urgencias, quirúrgicos); mayorcoordinación interniveles asistencialesa través de un modelo cooperativo;mejora de los resultados clave (verapartado siguiente); refuerzo de laimagen corporativa del hospital (tuto-res), y simplificación de los circuitosasistenciales.

c) Para los equipos asistenciales deatención primaria: mayor accesibili-dad a la información clínica, tantodentro como fuera del Servicio deHematología, tanto en el hospitalcomo en los centros de salud; mayorimplicación en la toma de decisionessobre la patología hematológica delpaciente; formación específica de losprofesionales, y una posible fuente demotivación; incremento de la coordi-nación interniveles asistenciales a tra-vés de un modelo cooperativo, lo querepercute en una mayor relación entreprofesionales de ambos niveles ymayor autoestima de los profesiona-les, y potenciación de la imagen deatención primaria como promotoresde salud en asuntos específicos, hastaahora exclusivos del hospital.

d) Resultados en las encuestas a profe-sionales de atención primaria: losítems contestados fueron: 1) Carga detrabajo: aceptable (en cinco centros

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dos días semanales, en un centro undía semanal; con un promedio deocho pacientes al día, rango 4-15). 2)Tiempo medio requerido por pacien-te: 7,5 minutos (rango 4-10). 3) Hora-rios establecidos: de 8:15 a 10:00horas en todos los casos. 4) Tiempoestimado por día: una hora. 5) Personaresponsable: enfermera (turno rotato-rio). 6) Persona que entrega resulta-dos: médico y/o enfermera indistinta-mente. 7) Área de mejoras detectadas:retrasos por fallos en programa infor-mático (tres centros); retrasos por falloen la impresora (un centro); anulaciónde pacientes por fallo en un coaguló-metro (un centro), y molestias en elpaciente por error en la citación (uncentro). 8) Fortalezas reseñadas: mejo-

ra de la relación interniveles en éste yotros programas, y percepción desatisfacción en los usuarios por partede los profesionales.

3) Resultados en la sociedad

La imagen externa recogida en losmedios de comunicación locales yautonómicos confirma la satisfacciónde la sociedad con el inicio del pro-grama.

La evaluación externa llevada a cabopor Sigma Dos en marzo de 2004 con-firma la mayor satisfacción del usuariodebido a: 1) evitar la lista de esperahospitalaria, 2) la confianza y seguri-dad ejercida por la tutela del Servicio

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Hematología Paciente Equipo de A.P.

¿Descentralización?

Citación A.E.

Evaluación clínica y analítica

¿Aceptación?

Tratamientomensual

NOSÍ

NOSÍ

Citación A.P.

Recepción paciente

Recomendaciones

Comprobarfiliación

Extracc.muestra

Registroanalítico

Validacióntratamiento

Fig. 3. Flujograma de responsables del modelo descentralizado


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de Hematología, y 3) el alto nivel decoordinación mostrado en ese Servi-cio. Por otro lado, se percibió en esaencuesta una mejora en la gestión deesa consulta especializada.

4) Resultados clave

a) Estudio de costes: se realizó unaevaluación de costes por la Direcciónde Gestión tras un año de funciona-miento del programa. Los costes indi-rectos son los mismos en ambosmodelos de control del TAO. Los cos-tes directos se muestran en la Tabla 6.El coste de oportunidad fue duranteel primer año de 16.439,94 euros afavor de la descentralización.

Dicho estudio se realizó con lassiguientes premisas: una cuota men-sual de 20 euros cada ordenador, unacuota mensual de tres euros la impre-sora, un coste supuesto de papeleríay emisión para 5.000 volantes, un cos-te de software de 8.000 euros, un pre-cio del servidor de 5.000 euros, conun uso aproximado del 5%; el tiempode amortización de los aparatos enrenting es de cinco años; un costeaproximado en coagulómetros de 730euros; 2,53 euros por reactivo de coa-gulómetro portátil en modelo descen-tralizado y 1,123 euros en modelocentralizado; un precio por aguja deextracción de sangre para vacío de0,098 euros, un precio de tubo decitrato sódico de 3,5 ml de 0,107euros en el modelo centralizado; elcoste por hora de hematólogo es de29,73 euros, y el de enfermera es de17,38 euros, con 242 días hábiles tra-bajados anuales por persona, dedi-cando cuatro horas diarias de hema-tólogo en modelo centralizado, y unahora en el descentralizado; dos horasdiarias de enfermera de extraccionesen el modelo centralizado, y una horaen el descentralizado, así como unahora diaria de enfermera de CS; y elnúmero de determinaciones en el año

objeto del estudio (1 de julio de 2003a 30 de junio de 2004) es de 4.758.

b) Trazabilidad y seguridad de los Sis-temas de Información: la aplicacióninformática también permite el segui-miento de la utilización del sistemapor parte de los distintos usuarios.Además, al incorporarse el SH al restode laboratorios, y todos ellos conecta-dos por interfaz Web a la aplicaciónWebLab, se acoge también al “proto-colo de seguridad en Internet SSL”,que garantiza la transmisión de infor-mación segura al exterior del labora-torio. Además, la base de datos que-da custodiada en el servidor central yno en un ordenador de la consulta.

c) Confidencialidad y accesibilidad: elpresente programa ha promovido lainversión en tecnología que garantizael cumplimiento de la Ley Orgánicade Protección de Datos, LOPD15/1999 de 13 de diciembre y el RealDecreto 994/1999. Dicho cumplimien-to viene además validado y certifica-do por la casa comercial. Además,como ya se ha dicho, la informaciónclínica pasa de estar en un ordenadorno custodiado a estar en el servidordel hospital, custodiado por el Servi-cio de Informática y a disposición detodos los clientes internos y demásusuarios de la WebLab.

d) Mantenimiento técnico: la adquisi-ción de la tecnología informática hapermitido la existencia de un mante-nimiento obligado de todo el sistema,incluido en el contrato con el provee-dor, hasta la fecha inexistente.

Discusión

Según el entorno cambiante, las Ge-rencias del Área Sanitaria VI prevén laorientación del Área Sanitaria haciatres líneas estratégicas: 1) el pacientecomo eje central del proceso asisten-

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cial, 2) la continuidad asistencial, conimpulso permanente a la atenciónambulatoria, y la cooperación conatención primaria (gestión de agen-das, WebLab), y 3) la simplificación decircuitos, con la implantación progre-siva de las tecnologías de la informa-ción y las nuevas tendencias de lapráctica clínica. El enfoque estratégi-co del cambio de modelo de asisten-cia de los pacientes en TAO vinomotivado por los cambios en el entor-no, que incluyen las siguientes: 1) Pordecisión estratégica de la DirecciónGeneral de Calidad y Atención Ciuda-dana de la Consejería de Salud delPrincipado de Asturias. 2) Por el incre-mento del número de pacientes enTAO. 3) Por el desbordamiento de losSH. 4) Por las largas esperas para lospacientes. 5) Por el incremento delnúmero de indicaciones de dicho tra-tamiento. 6) Por la existencia de expe-riencias del control de TAO a nivelinternacional y nacional que respal-dan la seguridad y efectividad delcontrol terapéutico de los pacientescontrolados en atención primaria. 7)Por las mejoras tecnológicas para laobtención del INR. 8) Por las tecnolo-gías de transmisión de información:hospital con Centros de Salud.

La Gerencia de AE dejó patente su fir-me ánimo para la implantación del pro-yecto, convidando al SH a enviar unborrador de proyecto funcional para ladescentralización. Se apostaba así porla implicación de las personas con mo-delos para el consenso en vez de im-poner proyectos. Fruto de ello, el 25 deseptiembre de 2002 la Dirección Asis-tencial del hospital recibió un docu-mento titulado Descentralización delcontrol del tratamiento anticoagulanteoral: Proyecto de coordinación conatención primaria firmado por las dospersonas que componen el SH. En élse explicitaba la intención de poner elproyecto en marcha tras hacer el estu-dio minucioso de las características del

Servicio, los objetivos a alcanzar, la po-blación diana, los recursos necesarios,tanto humanos como materiales, elplan de actuación, el cronograma, elcontrol de la actividad. También se ha-cía mención a otros proyectos naciona-les e internacionales. Además, aporta-ron un formato de consentimiento in-formado y un tríptico explicativo parael paciente.

Este documento fue respaldado yrubricado por diez hematólogos de lacomunidad autónoma en representa-ción de ocho de los nueve hospitalesasturianos. En él se recordaba que “lacomodidad no debe suponer unaumento del riesgo a que se somete alos pacientes”, proponiendo como“opción ideal: seguir como se hahecho siempre: que todos los pacien-tes sean vistos en el hospital por elmédico hematólogo”.

Más tarde, el compromiso del SH yde la Dirección se plasmó a travésdel documento Dirección participati-va por objetivos: líneas de actuación2003-2004, pactados y rubricados el18 de marzo de 2003, estableciendoel siguiente objetivo: Programa dedescentralización del TAO: inicio ydesarrollo hasta 100% de los centrosde salud del Área durante el presen-te ejercicio. Se establece un periodode prueba de tres meses (Llanes yPonga): evaluación preliminar delprograma. Dicho objetivo se ligó al25% del complemento de productivi-dad variable a percibir al finalizar elejercicio 2003 tras la evaluación porparte de la Dirección Asistencial delcumplimiento.

El médico de Atención Primaria haestado poco implicado en la asisten-cia a estos pacientes hasta la fechaactual por diversas causas: escasa for-mación, demanda relativamente bajade los usuarios hasta la fecha18, impo-sibilidad de estandarización de con- G

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trol hasta la aparición del INR19, quegarantizara la seguridad del control4 yla falta de visión integral del pacienteen algunos casos; la escasa preocupa-ción en la educación sanitaria del pro-fesional hacia el paciente y sus acom-pañantes/familiares también ha sidocitada. Hemos comprobado que laformación y la participación desde suinicio de los profesionales ha sido unafuente de motivación en la mayoría delos casos. La coordinación alcanzada yla implantación individualizada delprograma permitieron reforzar laautoestima y la confianza de los pro-fesionales, factor crítico de éxito de ladescentralización. No obstante, esaindividualización de la implantaciónen cada centro de salud retrasó (Tabla4) el cronograma teórico (un centro desalud cada mes, excepto los estiva-les). Asimismo, los usuarios valoranpositivamente dicha visión holísticaen este nuevo modelo, como se des-prende de las encuestas mostradas.

A pesar de ser el consumo de reacti-vos para coagulómetros y la carga detrabajo en AP mayores en el modelocentralizado, el coste de oportunidadresultó favorable con el nuevo mode-lo (Tabla 6) debido a: un menor consu-mo en volantes de solicitud (4.758 uni-dades versus 0), un menor consumoen agujas de extracción para vacío(4.758 unidades versus 0), una menorcarga de trabajo de la enfermería y lostécnicos del laboratorio (2 horas dia-rias versus 1 hora diaria), y una menorcarga de trabajo de los médicoshematólogos (4 horas diarias versus 1hora diaria).

Conclusiones

1) La implantación del nuevo modelode asistencia a estos usuarios suponeuna mejora sustancial en la accesibili-dad, pero también ha mejorado lacoordinación interniveles. 2) Ha per-mitido un ahorro de costes de oportu-

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CENTRALIZ DESCENTRAL DIFMATERIALES

PC (Renting) 240,00 60,00Impresora (Renting) 36,00 0Volantes 120,00 0Software (Amort.) 1.600,00 0Tubo citrato 509,11 0Agujas extracción vacío 466,28 0Coagulóm. Portát. (Amort.) 0 146,00Reactivos 5344,66 12037,74Servidor informát. (Amort.) 0 250,00

SUBTOTAL 8.316,05 12.493,74 4.177,69

PERSONALCoste Hematóloga 28.778,64 7194,66Coste Enfermera C. S. 0 9350Coste Enfermera Hospital 8411,92 4205,96

SUBTOTAL 37.190,56 20.750,62 -16.439,94

TOTALES 45.506,61 33.244,36 -12.262,25

Tabla 6. Costes directos asociados a la descentralización del TAO (anual)


nidad y una menor ineficiencia de laspersonas de la organización. 3) Tam-bién unos mayores niveles de seguri-dad, trazabilidad y confidencialidaden la información. 4) La estrecha cola-boración y cooperación entre losequipos multidisciplinares de ambosniveles asistenciales, así como suimplicación y motivación, han permiti-do alcanzar el objetivo enunciado. 5)La calidad es una actitud.

Agradecimientos

A los equipos asistenciales de AP deLlanes, por su esfuerzo y colaboración,siendo el primer centro de salud des-centralizado. A Don Álvaro FernándezMenéndez, Director de Gestión delhospital, por el estudio de costes quese presenta en este trabajo.


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A lo largo de las últimas seis décadas,desde el ecuador del siglo pasado,han ido surgiendo en Estados Unidos,Japón, la Unión Europea y, más re-cientemente, China e India, comoentornos destacados de los sistemasde ciencia y tecnología, los llamadosparques científicos o parques tecnoló-gicos, espacios organizados o Tech-nopolis bajo determinada entidad oestructura jurídica con el fin de consti-tuir un ámbito y un sistema de inte-gración de ciencia y técnica con elánimo de facilitar la mejora de losresultados de investigación, así comode propiciar la generación de nuevoconocimiento, incrementar la produc-ción científica orientada a la creacióny desarrollo de innovación, gracias ala concentración de conocimiento yde la inversión en I+D, dotándolos deequipos, infraestructuras y platafor-mas técnico-científicas que constru-yan una masa crítica y un entornonatural para la integración y coopera-ción transdisciplinar entre centros ygrupos científicos de excelencia, jun-to a otros agentes del sistema I+D, enespecial relacionados con las empre-

sas a través de la constitución de gru-pos mixtos de I+D entre éstas y aqué-llos, localizados en el espacio real yvirtual que configura el concepto y elhecho concreto de un parque científi-co. Espacio y agente que se justificapara llevar a cabo de forma más efi-ciente la transferencia de conocimien-to y convertirlo en innovación tecno-lógica, como objetivo final de la lógi-ca social de los actuales sistemas deciencia y tecnología. En suma, el par-que científico se configura como unafórmula necesaria para que los agen-tes de dichos sistemas se relacionen ycooperen con el ánimo de crear enese espacio innovación, la cual preci-sa de la aportación del conocimientotécnico, del científico, de los recursosfinancieros, de la orientación política yde la concreción de las demandassociales, que de una u otra formaefectúan y revelan los agentes del sis-tema, los científicos, los tecnológicos,las instituciones públicas, las empre-sas y los ciudadanos.

Parece lógico, y así se evidencia, ob-servando y analizando las mejoresprácticas conocidas, que los parquescientíficos y tecnológicos vienendesempeñando no sólo la función deser un espacio capital para generar y O

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Los parques científicos como espacio y agente de innovación en el sistema I+D*

Bueno Campos ECatedrático de Economía de la Empresa

Director del Parque Científico de Madrid y del IADE-CIC de la [email protected]



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desarrollar innovación sino que, tam-bién, actúan como un papel de agen-te principal del sistema de innova-ción, al ser tanto una fuerza atractorade conocimiento, como tractora parasu creación, desarrollo y conversiónen innovación tecnológica útil para laevolución de la sociedad, en términosde prosperidad y bienestar. En el casoconcreto de los parques científicos,esta función y este papel de fuerzaatractora y tractora es protagonizaday se inicia por las universidades y losorganismos públicos de investiga-ción, que con referencia al parquecientífico de Madrid son las dos uni-versidades fundadoras, Autónoma yComplutense, el CSIC y el CIEMAT.Este espacio de I+D, dada la cantidady calidad de conocimiento científicoposeído por los agentes indicados ylocalizados en la región de Madrid yde impacto científico internacional, seviene especializando y concretandoen su proceso de producción científi-ca y de innovación, básicamente enlas siguientes áreas de la ciencia ytécnica actual: a) Ciencias de la Vi-da/Biomedicina; b) Ciencia de Mate-riales/Nanotecnología y c) Cienciasdel Conocimiento e Información/Nootecnología.

La experiencia española ha sido bas-tante más reciente que la de otrospaíses de nuestro entorno, aunquehay que resaltar que el fenómeno seha venido acelerando en los últimosaños; así, en Europa sólo Finlandia yReino Unido tienen más parques queEspaña, ya que hay diecinueve par-ques en funcionamiento, bien científi-cos como los de Barcelona y Madrid,bien tecnológicos o científico-tecno-lógicos, caso de los restantes, estan-do en proyecto de creación más omenos inmediato otros 35, situaciónque contrasta con el 17.º puesto queocupa España en la Sociedad de laInformación de la Europa de 25 países

y el menor esfuerzo en I+D respecto ala media europea, y mucho más si noscomparamos con Alemania, Francia,Reino Unido y los países nórdicos.

Esta asimétrica situación entre losdatos del sistema I+D español, juntoal compromiso explicitado del gobier-no de la nación de incrementar lainversión en I+D, de facilitar el proce-so de innovación y de apoyar decidi-damente la ciencia y la investigación,pueden aventurar un horizonte para elsistema de innovación más venturosoque el actual, esperando que se al-cance en los menos años posibles,con el deseo de que los parques cien-tíficos sean los espacios y los agentesque precisa dicho sistema, en cohe-rencia con los caracteres y los finesque se vienen definiendo y que persi-gue la sociedad del conocimiento enque se ve inmersa la humanidad enlos albores del siglo XXI; y lo seguiráhaciendo en las décadas siguientes,dada la evolución y las trayectoriasobservadas en la ciencia y técnica denuestro tiempo.

En resumen, el parque científico enesta nueva sociedad basada en cono-cimiento o en el papel relevante de laciencia y la cultura puede y debedesempeñar la función de espacio yde agente de innovación: primero, alser un conjunto de infraestructuras yplataformas científicas que faciliten lacreación e intercambio de conoci-miento entre los agentes del sistema;segundo, al servir de ámbito de rela-ción y transferencia tecnológica entrelos diferentes agentes que integran elsistema, y tercero, para aprender acompartir de forma efectiva y eficien-te conocimiento, y dirigir y evaluar losprocesos intraagentes, creadores deactivos de conocimiento o de natura-leza intangible y que constituyen elconcepto de capital intelectual delente u organización de referencia.

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Resumen

Sin perder de vista que: a) los profesionales sanitarios afrontan situaciones adver-sas que generan malestar (como consecuencia del contacto con la enfermedad,la muerte y la demanda asistencial); b) que hoy en día los enfermos y sus familiasestán más informados y son más insistentes a la hora de exigir sus derechos, y c)que la relativa laxitud de la estructura organizacional puede dar lugar a situacio-nes de enfrentamiento entre los miembros de la misma, produciendo estrés en eltrabajo, deterioro del clima laboral y, al fin y al cabo, un ambiente laboral disfun-cional; se aplicó un programa de asesoramiento adaptado a las necesidades delos participantes (el personal de enfermería), evaluándose e introduciéndose lasmodificaciones pertinentes basándose en los resultados obtenidos.

Con una muestra de 23 participantes se exponen los resultados usando la técni-ca de la rejilla de Kelly. Se concluye que el programa de evaluación ofrecidoresulta útil a la hora de mejorar el clima laboral en el campo de la enfermería, yaque ayuda a identificar necesidades en el ámbito laboral, a enseñar habilidadesque pueden necesitar para afrontar situaciones de alto contenido emocional, asícomo a mejorar aspectos personales del trabajo relacionados con la autoestimay la catarsis.

Palabras clave: Intervención, Clima laboral, Enfermería.

Assessment of a nurse personal counseling program for improving workclimate

Abstract

Bearing in mind that: a) health care professionals cope with adverse situationswhich, in themselves, create illness (as a direct consequence of coming into con-

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Evaluación de un programa de asesoramiento al personal de enfermería para la mejora

del clima laboral*Moriano MJ, González B, Chimpén C

[email protected]

*Taller de las VII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios.


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tact with disease, death and overwhelming demand); b) patients and their fami-lies are much better informed and more demanding when it comes to their ownrights, c) the relative laxness in hierarchical structure can produce confrontationsamong members of the same health organisation which in turn cause stress inworkplace, and ultimately a dysfunctional working atmosphere; an assessmentprogram, adapted to nurses particular training needs was applied. The programwas itself evaluated by its participants and results were used to introduce modifi-cations. In effect, participants compared their own ideal training program withone which they had just experienced.

Using a Sample of 23 Participants results are postulated using Grid Technique ofKelly. Main conclusion drawn is that applied assessment program is valid when itcomes to enhancing working climate in nursing profession, given that it helps toidentify specific needs within working environment as well as teaches nurses skillswhich they might need in order to manage situations of high emotional content,as well as to improve personal aspects of work related to self esteem and catharsis.

Key words: Intervention, Nurse, Working climate.

Introducción

Los hospitales son organizaciones enlas que los profesionales, los enfer-mos y sus familiares se enfrentan conproblemas de alto contenido emocio-nal.

Los profesionales sanitarios afrontansituaciones capaces de generar males-tar como consecuencia del contactocon la enfermedad, la muerte y lademanda asistencial, principalmente.En la actualidad, los enfermos y susfamilias están más informados y sonmás exigentes en el cumplimiento desus derechos. Estas circunstancias, uni-das a la relativa laxitud de la estructuraorganizacional, pueden dar lugar asituaciones de confrontación entre losmiembros de la organización y produ-cir disfunciones en el papel que des-arrollan. Asimismo, pueden ser causade comportamientos defensivos que,en ocasiones, no se resuelven en elnivel que se generan, y que los profe-sionales trasladan a otros grupos, a lasrelaciones con los pacientes, o queconvierten en un problema institucio-nal1.

Los problemas de comunicación quesurgen entre enfermos, familia y per-sonal asistencial son percibidos porlos profesionales como una tarea aña-dida a su quehacer diario. En el casodel personal de enfermería, cuidar alos enfermos2.

Material y métodos

Partiendo de la hipótesis de que estacircunstancia podría sobrecargar a losprofesionales y ser una de las causasde deterioro del clima laboral3,4,5 sepropuso, en colaboración con el Cole-gio Oficial de Enfermería y el Másterde Intervenciones en Psicoterapia dela Facultad de Psicología de Salaman-ca, realizar cursos de asesoramientoque ayudaran a los profesionales deenfermería a manejar situaciones queellos mismos valoraron como de difícilresolución y generadoras de estrés enel trabajo (Anexo I).

Se han llevado a cabo tres cursos deseis sesiones cada uno con una dura-ción de dos horas y media aproxima-damente por sesión.

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El trabajo que presentamos recogelos resultados de la evaluación realiza-da sobre tres programas de asesora-miento cuya fundamentación, objeti-vos y metodología se describen en elAnexo II.

El objetivo principal ha sido la obten-ción de información, proporcionadapor los propios participantes, sobre losaspectos más relevantes de los progra-mas. Basándose en esta información,los asesores pueden tomar decisionese introducir las modificaciones queconsideren oportunas en posterioresprogramas, con el fin de potenciar laeficacia del servicio prestado.

El objeto específico de esta evalua-ción ha sido el trabajo llevado a cabopor los profesionales de enfermería,el clima, los contenidos del curso, elgrado de participación, las habilida-des adquiridas y la cohesión grupal.

La referencia para la evaluación de loscursos de asesoramiento ha sido laepistemología constructivista6,7 y, co-mo herramienta, se ha utilizado la téc-nica de Rejilla de Kelly (Grid Techniqueof Kelly)7, en primer lugar, por su flexi-bilidad respecto a análisis cuantitati-vos y cualitativos y facilidad de adap-tación a un gran número de aplicacio-nes especializadas. En segundo lugar,porque el diseño de esta técnica pue-de ser adaptado a fines específicos deevaluación de acuerdo con las carac-terísticas concretas de un sujeto o gru-po particular. Por último, porque seobtienen con la misma resultados quedemuestran captar la forma en la queuna persona da sentido a la experien-cia en sus propios términos8. Para laaplicación de la técnica de Rejilla seelaboró una entrevista estructurada,orientada a explicitar y analizar losconstructos con los que los profesio-nales de enfermería organizan su mun-do para manejar las emociones produ-cidas por el contacto con la enferme-

dad, la muerte y la demanda asisten-cial; cómo afrontan las dificultades yse sienten apoyados por un programade asesoramiento.

Para el análisis de datos se aplicó elprograma informático RECORD v. 2.09

y una hoja de cálculo Excel.

Los datos obtenidos nos permitendeducir que el programa de asesora-miento aplicado coincide con lo quelos profesionales de enfermería en-tienden que es un instrumento deintervención que ayuda a afrontar si-tuaciones complejas, enseña nuevasfórmulas de descarga emocional eincrementa su competencia profesio-nal y autoestima laboral.

Objetivos

Objetivo general

Obtener información sobre cómo espercibido el curso de asesoramientopor los propios participantes, con elfin de mostrarla a los asesores y parti-cipantes como un feedback de su tra-bajo, de forma que dicha informaciónsirva de base para tomar decisiones eintroducir modificaciones en posterio-res cursos de asesoramiento y poten-ciar la eficacia del servicio prestado.

Objetivos específicos

1. Evaluar el trabajo llevado a cabopor los asesores, el clima de traba-jo entre los participantes, los con-tenidos, el grado de participación,las habilidades adquiridas y lacohesión grupal, en función deunas dimensiones preestablecidas,que se consideran de interés tantopara los participantes como parael evaluador.

2. Evaluar a nivel colectivo qué carac-terísticas se acercan más a lo que R

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los profesionales de enfermeríaentienden como curso de asesora-miento ideal y, del mismo modo,ver cuáles se acercan más a lo queentienden como non grato.

3. Evaluar los resultados y definir elprograma.

4. Desarrollar un procedimiento deevaluación que permita introducirmejoras o modificaciones para po-tenciar la eficacia del programa ysirva a su vez de guía o referenciapara posteriores evaluaciones.

Población

La población fue constituida por 60profesionales de enfermería (en activoo paro) de Salamanca con experiencia

profesional que acudieron al progra-ma de asesoramiento voluntaria y gra-tuitamente. Se realizó la evaluación auna muestra de 23 participantes.

Metodología y diseño experimental

El programa de asesoramiento (Ane-xo II) fue elaborado, con el objetivode confirmar la necesidad del mismo,a partir de los datos obtenidos a tra-vés de una entrevista personal a ungrupo de profesionales de enfermeríadel Hospital Universitario de Salaman-ca, seleccionados según dos criterios:antigüedad en la profesión (más decinco años) y trabajo en Unidades consobrecarga emocional y/o asistencial(Pediatría Oncológica, Cuidados Ge-riátricos, Cuidados Intensivos, Urgen-cias).

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Correlación entre el rol de enfermera y el profesional ideal para el cuidado emocional

Sujetos EnfermeraPediatría 2 0,83Cirugía 3 -0,18Cirugía 2 0,95Medicina Interna 4 0,9Medicina Interna 3 -0,68Medicina Interna 1 -0,16Urgencias 1 0,83Pediatría 1 0,16Medias 0,33

Distancias entre el rol de enfermera y el profesional ideal para el cuidado emocional

Sujetos EnfermeraPediatría 2 0,08Cirugía 3 0,1Cirugía 2 0,06Medicina Interna 4 0,08Medicina Interna 3 0,65Medicina Interna 1 0,41Urgencias 1 0,12Pediatría 1 0,05Medias 0,19

Tabla 1. Evaluación realizada por los pacientes y familiares sobre el cuidado emocional que

reciben de los profesionales de enfermería


En el transcurso del programa, losparticipantes manifestaron como pro-blema importante su desconocimien-to sobre cómo estaban cuidando a lospacientes y familiares desde el puntode vista emocional. Se valoró que estacircunstancia podía ser causa de cues-tionamiento de la competencia profe-sional, por lo que se incluyó en el pro-grama la opinión de los usuarios delhospital. Para obtener la información,se entrevistó a un grupo de pacientesy familiares ingresados. Los resulta-dos, como muestra la Tabla I, sonfavorables.

Se ha utilizado como instrumento derecogida de información un test indi-vidual no estandarizado construido enbase a la técnica de la Rejilla de Kelly(Grid Technique of Kelly), modificadoy adaptado utilizando resultados ge-nerales de grupo (Anexo III).

Para el análisis de datos se aplicó elprograma informático RECORD v. 2.0,y como hoja de cálculo para obtenerlos resultados el programa Excel.

Elección de los elementos

Teniendo en cuenta el objetivo deevaluación, se eligieron cuatro ele-mentos: nuestro curso, otros cursos,curso ideal y curso non grato.

Selección de los constructos

Se seleccionaron como constructos 26dimensiones bipolares con una escaladel 1 al 7 (Anexo III). Las dimensionesfueron extraídas de comentarios eva-luativos realizados por los propiosprofesionales de enfermería que sedescriben en el Anexo IV.

En la aplicación de la entrevista setuvo en cuenta la interacción con elentrevistado, procurando un ambien-te que les permitiera expresar susimpresiones sin que las considerasen

un juicio soberano, sino simplementesu visión particular, y que facilitaracaptar los procesos de construccióndel entrevistado, reduciendo al míni-mo la influencia del entrevistador.

Resultados

Los valores máximos y mínimos de laTabla II de puntuaciones obtenidas enlos constructos para cada uno de loselementos (nuestro curso, otros cur-sos, curso ideal y curso non grato)muestran que las características otor-gadas al programa de asesoramiento(nuestro curso) coinciden (Fig. 1) conlas otorgadas al que sería, para losprofesionales de enfermería, un pro-grama ideal (curso ideal). De estascaracterísticas destacamos, ordena-das de mayor a menor importancia,las siguientes:

Principales características del cursoideal

Constructo 7:Un curso donde aprenda a escu-char las dificultades de mis compa-ñeros.

Constructo13:La sinceridad de los participantesdel grupo.

Constructo 22:Que se hagan resúmenes de lo tra-tado en días anteriores.

Constructo 8: Un curso donde vea que mis nece-sidades e inquietudes son compar-tidas.

Constructo 14: Mi sinceridad.

Constructo 15:Un curso donde aprenda a refle-xionar antes de actuar. R

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Curso ideal

Muy Bastante Un Punto Un Bastante Muy Nopoco medio poco responden

1. 9 2 2 10 6 28,565217392. 17 3 2 1 2 24,608695653. 9 4 8 1 2 1 25,391304354. 18 1 1 1 1 1 1 24,434782615. 15 3 2 1 1 2 1 24,78260876. 17 2 1 1 1 1 1 24,478260877. 16 3 2 2 2 24,565217398. 16 3 2 2 2 1 25,565217399. 15 4 3 1 2 24,782608710. 18 1 2 1 1 1 24,4347826111. 15 4 2 1 2 1 24,6086956512. 16 2 2 1 1 2 24,4782608713. 18 2 3 1 24,4782608714. 17 2 3 1 1 24,4347826115. 17 2 3 1 1 24,4347826116. 16 3 2 1 2 1 24,6086956517. 12 5 1 4 2 1 24,782608718. 15 3 3 1 2 1 24,7391304319. 14 1 1 4 2 2 1 25,0434782620. 15 2 1 1 1 2 1 2 25,1739130421. 17 1 1 2 1 2 1 24,6086956522. 17 3 1 1 1 1 24,3043478323. 4 5 1 11 1 3 1 25,9565217424. 14 5 2 1 2 1 24,6521739125. 16 3 3 1 1 24,4782608726. 11 6 4 1 2 1 25

Tabla II. Valores máximos y mínimos

Curso ideal

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Constructos

No responden

Muy

Bastante

Un poco

Punto medio

Un poco

Bastante

Muy

Fig 1. Coincidencia de características cursos-curso ideal.


Principales características del cursonon grato

Constructo 22:Que se hagan resúmenes de lo tra-tado en días anteriores.

Constructo 26:No ha habido ninguna investiga-ción en relación con el curso.

Constructo 20:El grupo como un lugar de trabajomás y no de desahogo.

Constructo 18:Guardas tus sentimientos sin opor-tunidad de expresarlos.

Principales características de nuestrocurso

Constructo 13:La sinceridad de los participantes.

Constructo 2:Los temas tratados me han resulta-do interesantes.

Constructo 14: Mi sinceridad.

Constructo 8:Un curso donde vea que mis nece-sidades e inquietudes son compar-tidas.

Constructo 7:Un curso donde aprenda a escucharlas dificultades de mis compañeros.

Los constructos 13, 14, 8 y 7 son lascaracterísticas del programa que máscoinciden con las señaladas para unprograma ideal: la sinceridad perso-nal y la recibida por los otros profesio-nales, compartir necesidades e in-quietudes y aprender a escuchar lasnecesidades de los compañeros.

Respecto a los valores otorgados a loque los profesionales de enfermeríaentienden que no es un programa queles ayudara (curso non grato), no haycaracterísticas que coincidan con lasotorgadas al programa de asesora-miento, nuestro curso (Fig. 2, Tabla III).

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Constructos

Curso non grato

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No responden

Muy

Bastante

Un poco

Punto medio

Un poco

Bastante

Muy

Fig 2. No existen coincidencias de características


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52

En la evaluación común a todos losparticipantes (Tabla IV) las puntuacio-nes obtenidas para nuestro curso y elcurso ideal son semejantes o con dife-rencias de un punto o menos, y en lasobtenidas para nuestro curso y el cur-so non grato las diferencias son igua-les o mayores de 4 puntos. Por otrolado, las puntuaciones de diferenciaobtenidas para el programa de aseso-ramiento (Tablas V y VI) son congruen-tes, sin discrepancias (puntuación dediferencia baja) en relación con el cur-so ideal y no congruentes, con discre-pancias (puntuación de diferenciaalta) respecto al non grato.

Del análisis de los datos se deduceque el curso de asesoramiento ha

obtenido una valoración positiva des-de el punto de vista de los participan-tes, aproximándose significativamen-te a lo que los profesionales de enfer-mería consideran que es un programade asesoramiento para el cuidadoemocional de los pacientes y su auto-cuidado.

Conclusiones

Se considera que el programa de ase-soramiento es un instrumento válidode intervención en la mejora del climalaboral en los profesionales de enfer-mería, ya que permite identificarnecesidades, aprender habilidadespara manejar situaciones con alto

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Curso ideal

Muy Bastante Un Punto Un Bastante Muy Nopoco medio poco responden

1. 18 1 2 1 1 1 24,304347832. 1 2 1 1 17 6 1 28,913043483. 1 1 1 4 2 13 6 1 28,652173914. 1 1 1 19 6 1 29,130434785. 1 1 3 17 6 1 29,173913046. 1 1 3 17 6 1 29,260869577. 1 1 1 1 4 14 6 1 28,869565228. 1 1 3 16 6 1 27,78260879. 1 1 4 16 6 1 29,0869565210. 2 2 2 16 6 1 29,0869565211. 1 2 4 15 6 1 29,1739130412. 1 4 4 12 6 2 28,6956521713. 1 1 7 13 6 1 29,1304347814. 2 5 15 6 1 28,8260869615. 1 3 5 13 6 1 2916. 3 1 3 1 14 6 1 28,7391304317. 2 4 3 13 6 1 28,8695652218. 2 3 5 12 6 1 28,9565217419. 1 2 3 3 13 6 1 28,8695652220. 4 1 6 11 6 1 28,8260869621. 1 1 2 18 6 1 29,217391322. 1 4 2 15 6 1 29,1304347823. 1 1 3 2 15 6 1 28,9130434824. 1 1 3 17 6 1 29,2608695725. 1 3 3 15 6 1 29,1304347826. 3 4 2 13 6 1 28,86956522

Tabla III. Curso non grato. Valores no coincidentes


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Ha sido un curso exclusivamenteteóricoLos temas tratados me han pareci-do interesantesHe participado en el curso activa-menteEl lugar y el formato de trabajo meha parecido cómodoHe estado relajadaConsidero que ha habido un buenambiente de trabajoHe aprendido a escuchar las difi-cultades de mis compañeros Me ha permitido ver que mis nece-sidades e inquietudes son compar-tidas por otros profesionalesHe aprendido formas de superarmis necesidades/problemas vien-do cómo los superan otras compa-ñeras del grupoLos profesionales me han enseña-do técnicas para afrontar mis difi-cultadesMe he sentido comprendida enmis dificultadesLos profesionales han resuelto misdudasCreo que los demás han sido sin-ceros al exponer sus problemas yformas de superarlosHe sido sincera He aprendido a reflexionar antesde actuarHe aprendido fórmulas de autocui-dado He aprendido a detectar y respon-der a las necesidades emocionalesde los pacientesHe manifestado mis sentimien-tos/o he aprendido a hacerloMe ha ayudado a ver nuevosaspectos positivos de mi profesión Me he podido desahogar con elgrupo al hablar de mis problemas He captado los puntos seguidosen el programaSe han hecho resúmenes de lo tra-tado en días anterioresMe gustaría que cada sesión delcurso durara más tiempoHe conocido a otros profesionales,nuevas amistadesEl curso me ha permitido mejorarmis habilidadesCon la asistencia al curso he cola-borado en una investigación

Ha sido un curso práctico

Los temas tratados eran aburridos ypoco útiles Mi postura ha sido más bien de obser-vadoraMe sentía incómoda en mi posición/olugar de trabajoTensaMe he sentido incómoda

Me he centrado en mis dificultades sinescuchar a los demásNo he compartido mis necesidades oinquietudes con otros profesionales

No he aprendido nada sobre cómohacen las cosas mis compañeras delgrupo

No he aprendido técnicas de los profe-sionales

Creo que nadie ha entendido mis difi-cultadesMe he quedado sin resolver mis princi-pales dudasCreo que no ha habido sinceridad porparte del grupo

He mentido en algunos detallesHe aprendido a hacer las cosas másimpulsiva y automáticamenteNo he aprendido fórmulas de autocui-dadoHe aprendido a detectar y responder alas necesidades físicas de los pacientes

He guardado mis sentimientos o no hetenido oportunidad de expresarlosMe ha reflejado los aspectos másnegativos de mi profesiónEl grupo como un lugar de trabajo másno de desahogoHe estado perdida en cuanto el pro-gramaDirectamente se empezaba un nuevotrabajoMe resulta pesada la duración del gru-poCada uno va a lo suyo, no he conocidoa nadie en el grupoMis habilidades siguen siendo las mis-mas antes y después del cursoNo ha habido ninguna investigaciónen relación al curso

6 3 1 6

1 3 6 2

3 4 6 2

2 3 6 1

3 3 6 22 3 6 1

2 3 6 2

1 3 6 1

2 3 6 2

2 3 6 1

2 3 6 2

2 3 6 1

1 3 6 1

1 2 6 12 3 6 1

2 3 6 2

2 3 6 2

2 4 6 2

2 3 6 2

2 3 6 2

2 3 6 2

2 4 6 1

3 4 6 3

2 3 6 2

2 3 6 1

2 4 6 2

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Tabla IV. Evaluación común de todos los partícipes

Ntr

o.cu

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Otr

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Ha sido un curso exclusivamente teóricoLos temas tratados me han parecido intere-santesHe participado en el curso activamente

El lugar y el formato de trabajo me ha pare-cido cómodoHe estado relajadaConsidero que ha habido un buen ambien-te de trabajoHe aprendido a escuchar las dificultades demis compañeros Me ha permitido ver que mis necesidades einquietudes son compartidas por otros pro-fesionalesHe aprendido formas de superar mis nece-sidades/problemas viendo cómo los supe-ran otras compañeras del grupoLos profesionales me han enseñado técni-cas para afrontar mis dificultadesMe he sentido comprendida en mis dificul-tadesLos profesionales han resuelto mis dudas

Creo que los demás han sido sinceros alexponer sus problemas y formas de supe-rarlosHe sido sincera He aprendido a reflexionar antes de actuar

He aprendido fórmulas de autocuidado He aprendido a detectar y responder a lasnecesidades emocionales de los pacientesHe manifestado mis sentimientos/o heaprendido a hacerloMe ha ayudado a ver nuevos aspectos posi-tivos de mi profesión Me he podido desahogar con el grupo alhablar de mis problemas He captado los puntos seguidos en el pro-gramaSe han hecho resúmenes de lo tratado endías anterioresMe gustaría que cada sesión del cursodurara más tiempoHe conocido a otros profesionales, nuevasamistades

El curso me ha permitido mejorar mis habi-lidadesCon la asistencia al curso he colaborado enuna investigación

Ha sido un curso prácticoLos temas tratados eran aburridos y pocoútiles Mi postura ha sido más bien de observado-raMe sentía incómoda en mi posición/o lugarde trabajoTensaMe he sentido incómoda


No he aprendido nada sobre cómo hacenlas cosas mis compañeras del grupo

No he aprendido técnicas de los profesio-nalesCreo que nadie ha entendido mis dificulta-desMe he quedado sin resolver mis principalesdudasCreo que no ha habido sinceridad por partedel grupo

He mentido en algunos detallesHe aprendido a hacer las cosas más impul-siva y automáticamenteNo he aprendido fórmulas de autocuidadoHe aprendido a detectar y responder a lasnecesidades físicas de los pacientesHe guardado mis sentimientos o no he teni-do oportunidad de expresarlosMe ha reflejado los aspectos más negativosde mi profesiónEl grupo como un lugar de trabajo más node desahogoHe estado perdida en cuanto el programa

Directamente se empezaba un nuevo traba-joMe resulta pesada la duración del grupo.Cada uno va a lo suyo, no he conocido anadie en el grupoMis habilidades siguen siendo las mismasantes y después del cursoNo ha habido ninguna investigación enrelación al curso

01

1

1

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0

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Tabla V. Diferencias obtenidas


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Ha sido un curso exclusivamente teóricoLos temas tratados me han parecido intere-santesEl lugar y el formato de trabajo me ha pare-cido cómodoConsidero que ha habido un buen ambien-te de trabajoHe aprendido a escuchar las dificultades demis compañeros Me ha permitido ver que mis necesidades einquietudes son compartidas por otros pro-fesionalesHe aprendido formas de superar mis nece-sidades/ problemas viendo cómo los supe-ran otras compañeras del grupoLos profesionales me han enseñado técni-cas para afrontar mis dificultadesMe he sentido comprendida en mis dificul-tadesLos profesionales han resuelto mis dudas

Creo que los demás han sido sinceros alexponer sus problemas y formas de supe-rarlosHe sido sincera He aprendido a reflexionar antes de actuar

He aprendido fórmulas de autocuidado He aprendido a detectar y responder a lasnecesidades emocionales de los pacientesHe manifestado mis sentimientos/o heaprendido a hacerloMe ha ayudado a ver nuevos aspectos posi-tivos de mi profesión Me he podido desahogar con el grupo alhablar de mis problemas He captado los puntos seguidos en el pro-gramaSe han hecho resúmenes de lo tratado endías anterioresHe conocido a otros profesionales, nuevasamistadesEl curso me ha permitido mejorar mis habi-lidadesCon la asistencia al curso he colaborado enuna investigación

Ha sido un curso prácticoLos temas tratados eran aburridos y pocoútiles Me sentía incómoda en mi posición/o lugarde trabajoMe he sentido incómoda


No he aprendido nada sobre cómo hacenlas cosas mis compañeras del grupo

No he aprendido técnicas de los profesio-nalesCreo que nadie ha entendido mis dificulta-desMe he quedado sin resolver mis principalesdudasCreo que no ha habido sinceridad por partedel grupo

He mentido en algunos detallesHe aprendido a hacer las cosas más impul-siva y automáticamenteNo he aprendido fórmulas de autocuidadoHe aprendido a detectar y responder a lasnecesidades físicas de los pacientesHe guardado mis sentimientos o no he teni-do oportunidad de expresarlosMe ha reflejado los aspectos más negativosde mi profesiónEl grupo como un lugar de trabajo más node desahogoHe estado perdida en cuanto el programa

Directamente se empezaba un nuevo traba-joCada uno va a lo suyo, no he conocido anadie en el grupoMis habilidades siguen siendo las mismasantes y después del cursoNo ha habido ninguna investigación enrelación al curso

55

4

4

4

5

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4

4

4

5

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44

4

4

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4

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4

4

4

Tabla VI. Diferencias de puntuaciones obtenidas


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contenido emocional y mejorar as-pectos relacionados con la autoesti-ma laboral y de descarga.

La elaboración de programas de ase-soramiento de acuerdo con las nece-sidades del grupo favorece que losparticipantes expresen qué les ayudaa afrontar las situaciones difíciles en eltrabajo y enseña fórmulas de autocui-dado adaptadas a los recursos perso-nales y al sistema de apoyo social.

La flexibilidad del programa permiteadaptarlo a diferentes grupos de pro-fesionales que compartan los mismosproblemas, lo que demuestra su efica-cia, en la evaluación obtenida, para laresolución de los mismos.


1. Costa M, López E. Salud Comunita-ria. Roca; 1987.

2. Navarro Góngora J. Enfermedad yfamilia. Manual de Intervención psico-social. Paidós; 2004.

3. Mingote JC, Pérez AF. El estrés delmédico. Díaz de Santos; 1999.

4. Pedro R, Gil-Monte PD. El síndromede quemarse por el trabajo. http://www.psicologíacientifica.com/articu-los/ar-pgil.htm

5. Peiró JM, Salvador A. Control delestrés laboral. Madrid: Eudema; 1993.

6. Botella L, Feixas G. Teoría de losconstructos personales: aplicacionesa la práctica psicológica. Barcelona:Alertes; 1998.

7. Kelly GA. The psychology of perso-nal constructs. (Vols. I, II). Nueva York:Norton; 1955.

8. Neimeyer GJ. Evaluación construc-tivista. Barcelona: Paidós; 1993.

9. Feixas G, Cornejo JM. Manual de laTécnica de la Rejilla mediante el pro-grama RECORD v. 2.0. Barcelona: Pai-dós; 1996.

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Anexo I. Situaciones que los profesionales de enfermería estiman de mayor dificultad en el

desarrollo de su profesión y generadoras de estrés

• Deficiente formación para atender problemas emocionales de los pacientes y sus familiares.

• Tratar a los niños con enfermedad grave.

• Cuando el familiar no quiere informar al paciente de su enfermedad.

• Las preguntas de los pacientes sobre la información médica.

• Qué actitud tener ante un enfermo que va a morir.

• La negación o no aceptación del familiar de la condición del enfermo.

• La muerte inesperada de un paciente.

• Atender a los familiares que, siendo los menos implicados en el cuidado, demandan muchainformación.

• Cuando un paciente va a morir en una urgencia y la familia responde echándose encima. Aveces son situaciones que requieren el aviso a la policía.

• Saber qué decir para animar a un paciente.

• Controlar las propias emociones mientras atiendo a los pacientes.

• Saber hasta dónde dar. Probablemente nos demandan más de lo que nosotros les podemosdar.

• Tratar y apoyar al familiar de un enfermo grave.

• Acercarse a un paciente que no habla, que sólo llora.

• Relacionarnos con un paciente con intento de autolisis.

• Hasta dónde implicarse en el cuidado.

• Comunicar al paciente una equivocación en los cuidados.

• Coordinar la información con los compañeros médicos.

• Cuando nos agraden verbalmente, qué decir.

• Miedo a las críticas de los pacientes, de los compañeros...

• Cómo distinguir el cuidado de nosotros mismos del cuidado de los pacientes.

• Cómo tratar a los niños con cáncer.

• Cómo manejar el duelo.

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Anexo II. Curso de asesoramiento e intervención: cuidado psicosocial del enfermo y su

familia. Autocuidados en el personal de enfermería

Determinadas situaciones que el personal de enfermería detecta que son de difícil manejo para eldesarrollo de su profesión generan sobrecarga emocional y contribuyen a sentirse “quemado”.

En diferentes grupos de formación e intervención el personal de enfermería ha destacado, entreotras, las siguientes situaciones, que manejan con dificultad y que generan tensión o cierto des-equilibrio emocional:

1. Cómo dar información sobre autocuidados para producir cambios en enfermos adultos y enniños.

2. Cómo informar de los cuidados ante un paciente terminal.

3. Cómo consolar a la familia cuando muere un paciente.

4. Cómo hablar a los niños con enfermedad grave.

5. Cómo mantener una actitud de esperanza ante un diagnóstico grave.

6. Cómo reforzar la información que da el médico cuando la enfermedad es mortal.

7. Qué actitud tener ante las malas noticias.

8. Qué contestar cuando el enfermo te hace preguntas difíciles.

9. Qué hacer cuando te cuestionas tu propia muerte al morir los pacientes a los que cuidas.

10. Qué decir en el momento de la muerte.

11. Cómo atender el duelo de la familia.

12. Cómo explicar al compañero cómo me siento.

13. Qué decir en las recaídas para seguir manteniendo la esperanza.

14. Cómo decir al médico que el paciente necesita estar informado porque me pregunta.

15. Cómo actuar cuando la información de la familia no es la misma que la del enfermo.

16. Qué hacer cuando el problema de la enfermedad se une a los problemas sociales (sin familia,sin amigos...).

17. Qué hacer cuando un paciente se niega a que le prestemos cuidados.

18. Cómo afrontar la angustia del enfermo que va a morir y sabe que está muriendo.

19. Qué decir ante un diagnóstico de enfermedad incurable en un paciente enfermo.

20. Qué hacer para que estas situaciones anteriores no afecten a mi vida personal.

21. Qué hacer para que estas situaciones no afecten a mi autoestima profesional.

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El entrenamiento en habilidades de afrontamiento que son identificadas como útiles de forma indi-vidual para el cuidado de los enfermos y sus familiares, y la identificación de los recursos personalesy de descarga emocional contribuyen, en cierta medida, al incremento de la autoestima profesional,que es, sin duda, uno de los problemas crecientes en la profesión de enfermería.

Por esta razón proponemos el desarrollo del siguiente programa de entrenamiento de habilidadespara el cuidado psicosocial del enfermo y su familia y el autocuidado del personal asistencial deenfermería.

Objetivos• Autocuidados del personal de enfermería

• Identificar necesidades de autocuidados.• Identificar habilidades relacionadas con el control de las situaciones con alto contenido emo-

cional.• Identificar el sistema de apoyo social y de los recursos personales para aliviar las situaciones

de sobrecarga en el trabajo.• Construir protocolos personalizados de emergencia y crisis ante situaciones con alto conteni-

do emocional.• Cuidado del enfermo y su familia

• Identificar el grado de conocimiento que tiene el profesional de enfermería sobre los aspec-tos psicosociales de los enfermos físicos y sus familiares.

• Entrenar al personal asistencial de enfermería en habilidades para el cuidado emocional delenfermo y su familia.

• Elaborar protocolos de actuación con el enfermo y su familia ante situaciones de alto conteni-do emocional.

Procedimiento• Identificación y puesta en escena de las situaciones descritas por el personal de enfermería. Dis-

cusión en grupos en busca de alternativas.• Identificación de las habilidades.• Escenificación de las habilidades.• Identificación de los recursos personales.• Identificación de recursos sociales.• Actividades concretas para la puesta en marcha de los recursos personales y sociales.• Listado personalizado de habilidades y recursos disponibles.

• Protocolo de emergencia o crisis.• Protocolo de mantenimiento.

Duración• El programa de 18 horas repartidas en 6 sesiones de 2-3 horas.

Metodología• Constitución de grupos de trabajo de máximo 20 enfermeras asistenciales.• Contrato individual con las condiciones de confidencialidad y uso para investigación.• Trabajo con dinámica de grupos homogéneos cerrados, con planteamiento del problema, dis-

cusión y puesta en común.• Elección de soluciones y entrenamiento de las habilidades necesarias para llevarlas a la práctica.

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Anexo III. Rejilla adaptada al curso de asesoramiento al personal de enfermería

1 Muy. 2 Bastante. 3 Un poco. 4 Punto medio. 5 Un poco. 6 Bastante. 7 Muy.

1. Ha sido un curso exclusivamente teórico 2. Los temas tratados me han parecido intere-

santes3. He participado en el curso activamente4. El lugar y el formato de trabajo me ha pare-

cido cómodo5. He estado relajada6. Considero que ha habido un buen ambien-

te de trabajo7. He aprendido a escuchar las dificultades de

mis compañeros 8. Me ha permitido ver que mis necesidades

e inquietudes son compartidas por otrosprofesionales

9. He aprendido formas de superar mis nece-sidades/problemas viendo cómo los supe-ran otras compañeras del grupo

10. Los profesionales me han enseñado técni-cas para afrontar mis dificultades

11. Me he sentido comprendida en mis dificul-tades

12. Los profesionales han resuelto mis dudas

13. Creo que los demás han sido sinceros alexponer sus problemas y formas de supe-rarlos

14. He sido sincera 15. He aprendido a reflexionar antes de actuar

16. He aprendido fórmulas de autocuidado 17. He aprendido a detectar y responder a las

necesidades emocionales de los pacientes18. He manifestado mis sentimientos/o he

aprendido a hacerlo19. Me ha ayudado a ver nuevos aspectos

positivos de mi profesión 20. Me he podido desahogar con el grupo al

hablar de mis problemas 21. He captado los puntos seguidos en el pro-

grama22. Se han hecho resúmenes de lo tratado en

días anteriores23. Me gustaría que cada sesión del curso

durara más tiempo24. He conocido a otros profesionales, nuevas

amistades25. El curso me ha permitido mejorar mis habi-

lidades26. Con la asistencia al curso he colaborado en

una investigación

1. Ha sido un curso práctico 2. Los temas tratados eran aburridos y poco

útiles 3. Mi postura ha sido más bien de observadora4. Me sentía incomoda en mi posición/o lugar

de trabajo5. Tensa6. Me he sentido incomoda

7. Me he centrado en mis dificultades sinescuchar a los demás

8. No he compartido mis necesidades oinquietudes con otros profesionales

9. No he aprendido nada sobre cómo hacenlas cosas mis compañeras del grupo

10. No he aprendido técnicas de los profesio-nales

11. Creo que nadie ha entendido mis dificulta-des

12. Me he quedado sin resolver mis principalesdudas

13. Creo que no ha habido sinceridad por par-te del grupo

14. He mentido en algunos detalles15. He aprendido a hacer las cosas más impul-

siva y automáticamente16. No he aprendido fórmulas de autocuidado17. He aprendido a detectar y responder a las

necesidades físicas de los pacientes18. He guardado mis sentimientos o no he

tenido oportunidad de expresarlos19. Me ha reflejado los aspectos más negativos

de mi profesión20. El grupo como un lugar de trabajo más no

de desahogo21. He estado perdida en cuanto el programa

22. Directamente se empezaba un nuevo tra-bajo

23. Me resulta pesada la duración del grupo.

24. Cada uno va a lo suyo, no he conocido anadie en el grupo

25. Mis habilidades siguen siendo las mismasantes y después del curso

26. No ha habido ninguna investigación enrelación al curso

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Anexo IV. Respuestas a la evaluación de programas anteriores

En qué te ha ayudado:– Escuchar a otros compañeros.– Hablar de problemas parecidos a los míos y de formas de superarlos.– Ambiente relajado, sincero.– Interesante.– Ver que mis necesidades son comunes. Ver que compartimos las mismas inquietudes.– A reflexionar más antes de actuar.– A aplicar técnicas que aplicaba inconscientemente aunque no sabía hacerlo en el momento

adecuado.– A encontrarme mejor conmigo.– A saber escuchar.– He aprendido ciertas fórmulas de autocuidado para encarar situaciones diarias.– A manifestar mis sentimientos en grupo.– A ver lo positivo de nuestra profesión.– A desahogarme.

Qué suprimirías:– No he captado muy bien los puntos que seguís.– Los resúmenes tan largos de lo hecho en días anteriores.

Qué cambiarías:– Hacerlo en días sucesivos.– Añadiría más tiempo para el curso.– Me gustaría saber cómo afrontar el tema de la muerte.

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Resumen

Se proponen una serie de indicadores que podrían constituir un sistema deinformación para analizar la evolución de las líneas estratégicas de un plan degestión de los Servicios de Enfermería y también proporcionar la informaciónpertinente para mejorar y difundir la gestión de cuidados.

Palabras clave: Gestión de cuidados, Sistemas de Información, Indicadores degestión de cuidados, Cuadro de mando.

Management and Information Systems in nursing services

Abstract

Author proposes some indicators that can build an Information System to analy-ze evolution of nursing services, management plan strategic skills, and also togive relevant information for improving and diffusing management care.

Key words: Management care, Information Systems, Management care indica-tors, Management chart.

Introducción

La gestión de servicios de enfermeríase ha ido desarrollando en los últi-mos años según los cambios que sehan producido en el Sistema Sanita-

rio, pasándose de la administraciónde personal y de las funciones corres-pondientes a organización y logísticade las unidades en los años setenta,a un modelo que pretende gestionarlos cuidados, la información, los pro-cesos y procedimientos, la forma-ción, la investigación, los recursos hu-manos, materiales y económico-fi-nancieros. Si

stem

as d

e In

form

ació

n

Sistemas de Información y Gestión de Servicios de Enfermería*

Carreras Viñas MDirectora de Calidad. Fundación Rioja Salud

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Es indiscutible el gran esfuerzo y elavance realizado por los gestores delos servicios de enfermería en estasúltimas décadas; no cabe duda deque se han conseguido metas muyimportantes; no obstante, son pocaslas organizaciones sanitarias que hanadoptado un modelo de gestiónhomologado que les permita asegu-rar la eficacia de sus actuaciones, queles permita conocer sus resultados y laeficiencia de sus procesos. Hasta elmomento actual, no se han definidoni consensuado líneas estratégicas deactuación para la profesión en esteámbito y, como consecuencia, tampo-co se han desarrollado los indicadoresy los Sistemas de Información necesa-rios para evaluarlas y mejorarlas; aun-que a nivel individual se hayan des-arrollado iniciativas muy interesantesal respecto, no existe una políticadefinida a nivel nacional.

Los nuevos espacios, la gestión des-centralizada y la demanda crecientede expectativas de la sociedad exigenla mejora de la gestión de cuidados, laconcreción de la oferta enfermera y,sobre todo, la información sobre nues-tros procesos y resultados. En estemomento existe una gran dispersión anivel nacional en cuanto a la políticade gestión de cuidados que se estádesarrollando, pues a pesar de haber-se puesto en marcha variadas iniciati-vas y experiencias para mejorarlos, dehecho se han estandarizado, informa-tizado, puesto en marcha el procesode atención de enfermería1 bajo dis-tintos modelos: Henderson,2 Orem…,se han realizado vías clínicas, etc., etc.;sin embargo, no existe el análisis y laevaluación suficiente sobre la eficien-cia, eficacia y efectividad de las mis-mas que permita unificar criterios deactuación y mejorar nuestra prácticaasistencial. A pesar de existir ya grancantidad de información al respecto ypotentes bases de datos con informa-ción procedente de los programas

informáticos de planificación de cuida-dos, ésta se encuentra en la mayoríade las ocasiones sin explotar, pues nose han desarrollado o no están inte-grados los sistemas informáticos quepermitan obtener esta información demanera automática y sistematizada, y,lo que es peor, no se han definido ono se han consensuado hasta elmomento los indicadores de gestiónnecesarios para ser incluidos en ellos.

Sistemas de Información

"Las mediciones son importantes: sino puedes medirlo, no puedes ges-tionarlo." Así comienzan Rober S.Kaplan y David P. Norton el capítulodos de su libro: Cuadro de mandointegral (The Balanced Scorecard).3

Para gestionar los servicios de enfer-mería sería conveniente instaurar,homologar, estandarizar, informatizary evaluar un Sistema de Informacióncon indicadores de calidad, de activi-dad y de eficiencia de servicios deenfermería que, consensuados a nivelnacional, favorezcan el conocimientode los procesos, de sus costes, permi-tan la evidencia científica de los resul-tados alcanzados a través de la aplica-ción de los diferentes modelos, quenos ayuden a conocer los niveles desalud alcanzados por la población trasla aplicación de nuestros cuidados,favoreciendo asimismo la realizacióndel benchmarking entre los diferentesservicios de enfermería del territorionacional.

Los Sistemas de Información sanitaria,según la Organización Mundial de laSalud, son mecanismos para la recopi-lación, proceso, análisis y transmisiónde la información que se precisa paraorganizar y dirigir los servicios sanita-rios. Son instrumentos imprescindi-bles para la planificación: es el mejorconocimiento posible de la situación

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que sirve de base para actuar y, ennuestro caso, para mejorar la gestión.

Los objetivos que persiguen los Siste-mas de Información son, entre otros,proporcionar información para realizartareas de gestión, evaluar intervencio-nes sanitarias en cuanto a su efectivi-dad, eficiencia, equidad, facilitar lainvestigación, etc.

Podemos encontrar Sistemas de Infor-mación de los servicios de salud tantode Atención Especializada como deAtención Primaria que contemplenaspectos como la financiación, laestructura, los procesos y los resulta-dos. Algunos sistemas analizan infor-mación demográfica, medioambien-tal, eficacia de las nuevas tecnologías,inocuidad de las mismas e incluso suscostes. Existen indicadores de gestiónhospitalaria como son: la estancia me-dia, el índice de ocupación de loshospitales o de las unidades, los tiem-pos de espera, los índices de utiliza-ción y de rendimiento de locales, etc.

Sistemas de Información de losServicios de Enfermería

Si bien los indicadores deben respon-der al análisis y evaluación de los dife-rentes modelos de gestión que seimplanten en la organización parapoder valorar los niveles de consecu-ción de los objetivos estratégicosplanteados en ellos, en este trabajono desarrollaremos indicadores quenos permitan conocer la gestión delos servicios de enfermería a través deun modelo concreto, no pretendemosaquí poner en marcha el BalancedScorecard ni el Modelo de Gestión dela Fundación Europea de Gestión deCalidad Total, (E.F.Q.M.)4; en este artí-culo pretendemos plantear los indica-dores correspondientes a un plan degestión de servicios de enfermeríaque en su día definió las líneas estra-tégicas que se describen a continua-

ción, para las que desarrollamos uncuadro de mando con los indicadoresque permitan conocer su evolución enel tiempo y así poder hacer el diag-nóstico anual de situación y las corres-pondientes propuestas de mejora.

Indicadores

Se definen los indicadores como lasherramientas que miden un aspecto"relevante" de una actividad que sedesea conocer, analizar, observar,comparar, evaluar, etc, etc. Un indica-dor es una variable que sirve puespara medir, es un índice o un reflejode una situación determinada, es unamedida indirecta o parcial de unasituación compleja, y también puededefinirse como la expresión matemá-tica de un criterio de evaluación

Los indicadores pueden clasificarsede varias formas según lo que midan:de gestión asistencial, de formación,de calidad, de gestión medioambien-tal...; y cómo lo midan: numéricos, deproporción o de tasa, etc.

Los indicadores para el cuadro demando de una empresa deben ser sim-ples en cuanto a su estructura y organi-zación. Deben ser flexibles, que permi-tan ser adaptados a las necesidadescambiantes de las instituciones, debenser aceptados por parte de las perso-nas que los vayan a utilizar, deben serrelevantes y específicos respecto a loque se quiere medir. Los datos debenser válidos, fiables, comparables, perti-nentes, en algunos casos confidencia-les y, finalmente, deben ser pocos,cuantos menos mejor.

Plan de Gestión. Líneas estratégicas

De nuestro plan de gestión extraemospara este artículo las líneas estratégi-cas definidas y que se pretendencumplir en un plazo de cinco años.

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Son las siguientes:

Política de gestión organizacional

Organizar las actividades, los proce-sos, los sistemas y los recursos dispo-nibles, fomentando la orientación detoda la organización hacia la cobertu-ra de las necesidades y expectativasde los clientes.

Política de gestión asistencial

Normalizar la actividad cuidadora através de la elaboración y puesta enmarcha de los planes de cuidadosinformatizados y estandarizados porG.D.R. según el Modelo conceptualde Virginia Henderson, analizando ydando respuesta a las 14 necesidadesque el modelo propone, utilizando losdiagnósticos de enfermería de laN.A.N.D.A5 y los diagnósticos médi-cos de las vías clínicas, para realizar laactividad cuidadora y las actividadesinterdependientes, por día de estan-cia, así como la coordinación de todoel proceso, para favorecer la continui-dad de cuidados.

Política de gestión de la calidad

Definir los estándares de calidad delos procesos de enfermería, así comolos indicadores de los agentes facilita-dores y de resultados de todos los cri-terios que componen el modelo de laE.F.Q.M., diseñando y llevando a caboel sistema de autoevaluación de for-ma sistemática para conseguir laexcelencia en los cuidados de enfer-mería a través de la mejora continua.

Política de gestión de recursoshumanos

Diseñar y poner en marcha sistemasde asignación y programas de forma-ción, capacitación, participación eincentivación de los profesionales dela división para conseguir un mayor

desarrollo, motivación, integración yfidelización de las personas.

Política de gestión de recursoseconómicos

Diseñar y poner en marcha un sistemaque permita conocer el consumo derecursos de los cuidados de enferme-ría por proceso, según los GruposDiagnósticos Relacionados (G.D.R.)6

más frecuentados, para colaborar enla mejora de la gestión financiera.

Política de gestión de recursosmateriales

Racionalizar el gasto mediante la arti-culación de sistemas de pacto de con-sumos, evaluación, análisis y correc-ción de las posibles desviaciones ydesarrollo de programas para el usoadecuado de los recursos.

Política de gestión de recursosestructurales

Desarrollar e implementar programasde gestión de recursos de estructura através del desarrollo, puesta en mar-cha y evaluación de indicadores decapacidades y rendimiento de losmismos.

Política de gestión de salud laboral

Desarrollar programas que promue-van y fomenten el cumplimiento demedidas preventivas en todas las acti-vidades que puedan conllevar riesgosde salud laboral.

Política de gestión medioambiental

Desarrollar programas y sistemas quepotencien el respeto y el cuidado delmedio ambiente, intensificando accio-nes que potencien la reducción deconsumo y la reutilización de materialecológicamente escaso, así comofavorecer el consumo en la medida de

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lo posible de material reciclado y reci-clable.

Cuadro de mando

Se detallan a continuación los indica-dores que podrían constituir el cua-dro de mando de una Dirección de

Enfermería para medir con distintaperiodicidad (algunos con periodici-dad mensual, algunos anual) la evolu-ción de las líneas estratégicas delplan de gestión, para el análisis delos niveles de consecución de losestándares así como de los diferenteshitos planteados, y también para la

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• % de pacientes con valoración de necesidades al ingreso• % de pacientes con planes de cuidados individualizados realizado antes de las 24 horas del ingreso• % planes de cuidados evaluados más de una vez durante la hospitalización• % objetivos del plan de cuidados conseguidos antes del alta• % de cuidados realizados en relación con los cuidados planificados• % informes de cuidados al alta emitidos• % cumplimentación informe de alta• % de pacientes a los que se realiza valoración de riesgo social antes de las 48 horas del ingreso• Número de planes de cuidados estandarizados definidos y consensuados• Número de procedimientos de enfermería definidos y consensuados• Número de vías clínicas implantadas y evaluadas• % de pacientes con valoración de riesgo de ulceración realizada al ingreso• % de pacientes con riesgo de ulceración• Prevalencia de úlceras por presión producidas en la unidad• Prevalencia de Flebitis periférica• % de pacientes con valoración de riesgo de caída• Incidencia de caídas de pacientes• Incidencia de infección de herida quirúrgica• % de cumplimiento de procedimientos• Prevalencia de infecciones por sonda• Coste medio por día de hospitalización• Coste medio del GRD más frecuentado por unidad

Indicadores de Gestión de cuidados

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ión• Puntuación global obtenida en la autoevaluación E.F.Q.M.

• Número de procesos implantados y con indicadores al día según procedimiento• % de acciones de mejora implantadas en relación con las planificadas• Tasa de reclamaciones relacionadas con personal o procesos de enfermería• Tasa de pacientes satisfechos según el trato recibido por personal de enfermería• Tasa de pacientes satisfechos sobre la información recibida• Tasa de pacientes que conocen el nombre de su enfermera• Número de equipos de mejora en funcionamiento• Número de enfermeras que participan en grupos de mejora• Media de reuniones de los grupos de mejora• % de procesos definidos en relación con los descritos en el mapa de procesos• % de procesos puestos en marcha y estabilizados• % de cumplimiento de los procesos estabilizados• % de personal de enfermería que participa en gestión de procesos• Número de sesiones de enfermería llevadas a cabo

Indicadores de Gestión de la calidad


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Indicadores Presupuesto Gasto Balance Sustitución

de Gestión de Recursos Humanos anual/sustitución por horas de

formación

Coordinadora de ÁreaEnfermerasMatronasFisioterapeutasT.E.L.T.E.RAuxiliares de EnfermeríaAuxiliares de apoyo

Indicadores Presupuesto Gasto Balance % rotación

de Gestión de Recursos Humanos anual/plantilla fija externa


• Ingresos• Altas• Estancias• Índice de ocupación• Índice de rotación• Interconsultas• Éxitus• % de pacientes con nivel de dependencia 4• % de pacientes con nivel de dependencia 3• % de pacientes con nivel de dependencia 2• % de pacientes con nivel de dependencia 1• Número de intervenciones quirúrgicas programadas• Número de intervenciones quirúrgicas urgentes

Indicadores de actividad

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Indicadores Días Días % % accidentes

de absentismo absentismo sustituidos absentismo laborales


Indicadores de formación e investigación

• Número de horas de permiso para formación autorizadas en el año• Número de cursos presupuestados• Número de cursos ejecutados• Número de alumnos formados• Número de personas de enfermería que han participado como docentes• Número de profesores asociados• Número de monitores de formación profesional• Número de alumnos de enfermería formados• Número de alumnos de formación profesional formados• Número de proyectos de investigación financiados• Número de ponencias presentadas a congresos• Número de personas que han presentado ponencias• Número de pósters presentados a congresos• Número de personas que han realizado pósters• Número de publicaciones realizadas• Número de personas que han realizado publicaciones• Número de horas de permiso concedidas para asistencia a congresos• Número de personas que han concluido proyectos de investigación• Número de proyectos de investigación presentados

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Indicadores de participación y organización

• % de unidades que han pactado objetivos• % de objetivos conseguidos en relación con los pactados• % de personas que han participado en la consecución de los objetivos• % de errores en la segregación de residuos


realización de acciones de mejora yplanteamiento de objetivos operati-vos anuales en función de los resulta-dos obtenidos.

Dificultades

Los programas informáticos de cuida-dos de enfermería son inteligenciaempaquetada que ayudan a la defini-ción de los planes de cuidados y coor-dinan los procedimientos terapéuti-cos; facilitan la organización y simplifi-can el trabajo asistencial, documentande forma precisa y consistente toda laactividad asistencial de enfermería,favorecen la unificación de criterios, lahomologación del lenguaje y la ob-tención y codificación de información,muy valiosa para la configuración deindicadores de calidad de cuidadosde enfermería; sin embargo, no dis-ponen todavía de un sistema automá-tico que permita extraer la informa-ción necesaria para su gestión de for-ma sistematizada.7

En el momento actual, y a pesar dedisponer de diferentes productos degestión de servicios de enfermería,pues disponemos, como hemos men-cionado, de programas de cuidados,programas de planificación de planti-llas, jornadas y turnos de personal,Sistemas de Información sanitaria ymodos y maneras de realizar hojas decálculo y bases de datos, no existe,sin embargo, un programa que recojalas necesidades de los directivos parala obtención automática de los datosde los indicadores y la correspon-diente realización de los cuadros demando, motivo por el cual éstos hayque realizarlos prácticamente de for-ma manual, lo que dificulta conside-rablemente la realización y el mante-nimiento de los datos necesarios parala disposición de la información, sien-do tal vez éste uno de los motivos deque no se conozcan muy bien todavíalos resultados de la gestión de los

cuidados y de los servicios de enfer-mería.

Universalización de la utilización delas tecnologías de la información yla comunicación

La universalización de las tecnologíasde la información y comunicación (TIC)va a hacer que dispongamos de nue-vas herramientas alrededor de la tec-nología informática, la telemática y lagestión del conocimiento, entre otras,para facilitar la realización el análisis ydifusión de la información de los cua-dros de mando de la organización.

Es necesario aprovechar las oportuni-dades que ofrecen las TIC para propo-ner sistemas informáticos que favorez-can la obtención de los indicadoresnecesarios para la mejora de la gestiónde los servicios enfermeros; hasta elmomento actual se ha trabajado pocoen ello, pero estamos seguros de queen breve la buena utilización de lastecnologías favorecerá la utilización deSistemas de Información de gestión deenfermería que permitirá que mejora-remos la calidad y homologuemos yunificaremos criterios de actuación.

No obstante lo anterior, los directivos,conjuntamente con los profesionales,tenemos que hacer un esfuerzo parallegar a determinar nuestras líneas deactuación y, en consecuencia, definir yconsensuar los Sistemas de Informa-ción necesarios para la mejora de lagestión de servicios; si somos capacesde realizar este esfuerzo, la tecnologíapodrá realizar el resto, pero este ejer-cicio es previo para conseguir siste-mas ágiles y relevantes de nuestrohacer profesional que nos permitanseguir nuestras acciones y mejorarlasen consecuencia.

En este artículo se proponen toda unaserie de indicadores que podrían ser

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la base para la elección de los másrelevantes y sobre ellos determinar através del consenso cuáles podríanser utilizados para que los técnicosinformáticos puedan desarrollar elsoftware correspondiente.

Citas bibliográfícas

1. Alfaro R. Aplicación del procesoenfermero. Guía paso a paso. 4 Ed.Barcelona: Springer-Verlang Ibérica;1999.

2. Henderson V. La naturaleza de laEnfermería. Madrid: Interamericana-Mc-Graw-Hill; 1994.

3. Kaplan RS, Nortos DP. Cuadro demando integral. Barcelona: Gestión2000; 2002.

4. European Foundation for QualityManagement. Autoevaluación. Direc-trices para el Sector público 1996.Bruselas (Traducido por el Club deGestión de Calidad, Madrid); 1997.

5. North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA). Diagnósticosenfermeros: definiciones y clasifica-ción 2001-2002. Madrid: Harcourt;2001.

6. Casas M. Los grupos relacionadoscon el diagnóstico. Experiencia yperspectivas de utilización. Barcelona:SG-Masson; 1991.

7. Carreras M, Marion J. Informatiza-ción de Servicios de Enfermería. G.Hospitalaria 2002; 13(2): 67-76.

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Resumen

Objetivo: el presente texto recoge un breve análisis situacional de la implanta-ción de una herramienta informática desarrollada en el Hospital Reina Sofía parala gestión de los cuidados.

Métodos: para construir nuestro análisis hemos utilizado distintas poblaciones,métodos y fuentes de información, dependiendo del centro de interés de cadauna de las acciones propuestas. El análisis de la información recogida ha sido,en todos los casos, únicamente descriptivo y básicamente mediante distribuciónde frecuencias.

Resultados: en este texto incluimos los resultados que ha sido posible obteneren cada momento, desde el mes de febrero del año 1998 (en el que comienzaun Plan de Calidad de los Cuidados y se crean numerosos Sistemas de Informa-ción) hasta llegar al presente.

La puesta en marcha de la nueva herramienta ha dado respuesta a muchas delas demandas de información que costaba responder. Hoy día podemos identifi-car los problemas que atendemos, los resultados conseguidos y el montante deactividad que desarrollamos (estudio descriptivo de los primeros cien nuevosregistros informáticos).

Conclusiones: nuestra preocupación actual es hacer de este proyecto una reali-dad cotidiana. No estamos esperando encontrar unos resultados que creemosseguros, sino cuidando un trabajo que todavía es necesario continuar.

Palabras clave: Sistemas de Información, Diseño de software, Servicios de enfer-mería.

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Sistemas de Información en Servicios de Enfermería*

Bravo Rodríguez MCDirección de Enfermería

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Information Systems in Nursing Services

Abstract

Objective: present text collects a brief situational analysis on the implementa-tion of a sowfware developed by the Reina Sofía Hospital for care management.

Design: to construct analysis authors have used different populations, methodsand information resources, depending on focus of interest of every one of theexposed actions. Analysis of collected information has been, in all cases, onlydescriptive, and basically by means of frequencies distribution.

Results: results have been obtained in every time, since 1998 February (year inwhich a Quality Care Program was beginning and numerous InformationSystems were created) until to reach our present day.

Implementation of the new application has given reply to a lot of informationrequests that were difficult to solve. Present day we can identify problems, reachresults, and the amount of activity that we do (descriptive study of the first 100new computer records).

Conclusions: our present concern is to make this project a daily fact. We aren´thoping to find results that we think are sure, but we are caring a job that stillneed to continue.

Key words: Information Systems, Software design, Nursing Services.

Introducción

Históricamente, los sistemas de infor-mación enfermera han brillado casipor su ausencia. Los habituales indica-dores de UPP, errores de medicación,caídas y flebitis... no reflejan en abso-luto el trabajo que de siempre veni-mos realizando con el paciente y sufamilia, pero sí que reflejan una situa-ción real: la falta de registros enferme-ros en la historia clínica del paciente,paradójico si tenemos en cuenta quesomos los profesionales que estamosmás cerca del paciente las 24 horasdel día.

Por eso, una de las primeras actuacio-nes de la recién incorporada Direc-ción de Enfermería en el año 1995 fuela de asegurar y validar los registrosenfermeros dentro de dicha historia

clínica. Pero es tan grande el volumende acciones que realizamos para ycon el enfermo y su familia, que resul-ta imposible llevar a cabo un registroadecuado si no es incorporando anuestra dinámica de trabajo la tecno-logía informática. A partir de esemomento los Sistemas de Informa-ción enfermera se multiplican.

El presente texto recoge un breveanálisis situacional de la implantaciónde la herramienta informática quehemos desarrollado en el HospitalReina Sofía, con la colaboración detodas las enfermeras de nuestro cen-tro, después de las dificultades por lasque pasamos al implantar en el año1998 una aplicación comercializada.Con ello no queremos decir que nofuese una experiencia positiva, ya queel trabajar durante más de cinco añosSi

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con ella ha supuesto que nos llovieransugerencias de mejora que han sidodecisivas para el desarrollo de estanueva aplicación. Una aplicación in-formática que permite incorporar elmétodo enfermero, en toda su exten-sión, al desarrollo de la historia desalud digital del ciudadano en Anda-lucía (DIRAYA).

Además, al llegar al momento actual,incluiremos el estudio de las posibili-dades del programa así como de susinconvenientes.

Métodos

Para la obtención de los resultadosque han permitido construir nuestroanálisis hemos utilizado distintas po-blaciones, métodos y fuentes de in-formación, dependiendo del centrode interés de cada una de las accio-nes propuestas. El análisis de la infor-mación recogida ha sido, en todos loscasos, únicamente descriptivo y bási-camente mediante distribución defrecuencias.

Resultados

Es en el mes de febrero del año 1998cuando surgen nuestros grandes pro-yectos, a raíz de la puesta en marchade un Plan de Calidad de los Cuida-dos que contemplaba desde unaperspectiva globalizadora e integra-dora programas muy innovadores enla gestión de los cuidados.

Se inicia con él una dinámica de pac-tos de objetivos con las unidadescomo forma de acercar la gestión alos profesionales asistenciales pero,que a la vez, ha condicionado algo tanimportante como son las necesidadesde información y evaluación. Estepacto recoge aspectos muy diferentesque hacen referencia tanto a informa-ción clínica como de satisfacción delcliente con el servicio.

Además, y hablando de recursos, semodificó la estructura y organizaciónde determinadas unidades staff queasumieran responsabilidades para elaseguramiento de la calidad en elcentro; lo que suponía la creación denumerosos Sistemas de Informaciónpara el seguimiento de indicadores.

Es también en el año 1998 cuando seadquiere un programa informáticopara la gestión tanto de los recursoshumanos como de los cuidados: elprograma Flor +.

Centrándonos en el seguimiento delos indicadores de planificación decuidados es necesario señalar queeste seguimiento ha necesitado dediferentes fuentes de información,pues la aplicación contaba con impor-tantes limitaciones. No obstante, haresultado útil para obtener informa-ción acerca de los cuidados prestadosy las cargas de trabajo que suponían,como así lo han demostrado diversosestudios realizados.

Un paso importante lo damos a fina-les del año 2000, momento en el quecomenzamos con el uso de las etique-tas diagnósticas de la NANDA2 asícomo del formato PES, aunque eneste momento los componentes se-gundo y tercero se expresaban con unlenguaje abierto y cercano a los pro-fesionales.

Esto supuso comenzar a hablar deNANDA y, por lo tanto, comenzar aprogramar formación para afrontareste nuevo elemento.

Desde entonces han sido 790 lasenfermeras formadas en la taxonomíaNANDA dentro de nuestros cursosreglados de formación interna.

Pero, además, esta formación nospermitió responder también a un ob-jetivo importante durante el año 2002, Si

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recogido en el apartado de gestiónde la producción asistencial. Coope-ración asistencial del Contrato Progra-ma: Enviar a las zonas básicas en unperiodo menor de 24 horas los infor-mes de alta (no manuscritos) enpacientes con mayores necesidadesde continuidad de cuidados3.

Este contrato hacía referencia, ade-más, a la identificación de problemasutilizando las etiquetas diagnósticasNANDA. Fue entonces cuando co-menzamos a identificar los primerosproblemas de forma estructurada ycon un lenguaje estandarizado.

Hoy en día más de un 60% de nues-tros pacientes disponen al alta de un

informe de continuidad de cuidadosque, además, es enviado por fax a loscentros de salud en un plazo de 24horas.

Hasta este momento no hemos podi-do identificar información tan relevan-te como el nombre del problemaidentificado o del resultado esperadoque permitirá la evaluación.

La puesta en marcha de la nueva herra-mienta ha permitido ya conseguir esto.Un primer estudio descriptivo de losprimeros cien registros de pacienteshospitalizados en tres unidades denuestro centro utilizando la nuevaherramienta informática ha puesto demanifiesto los siguientes resultados:

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Tabla 3. Diagnósticos identificados en la Unidad de Maternidad

• Deterioro de la movilidad física en 42 ocasiones.• Conocimientos deficientes en 51.• Manejo inefectivo del régimen terapéutico en 2 de ellas.

Tabla 1. Diagnósticos identificados en la Unidad de Traumatología y Reumatología

• Deterioro de la movilidad física en 25 ocasiones.• Ansiedad, también en 25 ocasiones.• Riesgo de caídas, en 22 casos• Afrontamiento familiar comprometido en 17 casos.• Riesgo de estreñimiento en 13 ocasiones.• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, también en 13 casos.• Conocimientos deficientes, en 6 casos.• Disposición para mejorar los conocimientos, en 4 pacientes.• Riesgo de infección, deterioro del patrón del sueño, con un caso cada uno.

Tabla 2. Diagnósticos identificados en la Unidad de Urología

• Deterioro de la movilidad física, en 22 ocasiones.• Ansiedad, también en 22 ocasiones.• Conocimientos deficientes, en 20 casos.• Disposición para mejorar los conocimientos, en 4 pacientes.• Riesgo de estreñimiento, también en 4 ocasiones• Riesgo de caídas, en 3 casos• Afrontamiento familiar comprometido en 2 casos.• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, en 1 caso.

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El número de diagnósticos NANDAemitidos para estos pacientes ha sido:

• 127 diagnósticos en los 27 pacien-tes atendidos en la Unidad deTraumatología y Reumatología (loque supone una media de 4,7 pro-blemas por paciente, Tabla 1).

• 78 diagnósticos en los 22 pacien-tes atendidos en la Unidad de Uro-logía (lo que supone una media de3,54 problemas por paciente, Ta-bla 2).

• 95 diagnósticos en las 51 mujeresatendidas con dicho módulo en laUnidad de Maternidad (media de1,86, Tabla 3).

Como continuar con la identificaciónde cada uno de los resultados e inter-venciones utilizados en la práctica realpuede ser extenso, en la Tabla 4 hace-mos referencia a ellos únicamente entérminos cuantitativos:

Resulta interesante destacar que:• De 127 problemas identificados en

los 27 pacientes atendidos en laUnidad de Traumatología y Reha-bilitación, sólo se han añadidoonce diagnósticos (a los identifica-dos en el PCE), lo que supone laidentificación de un 8,27% de pro-blemas nuevos (distintos de losestandarizados). Algo esperable yposiblemente derivado de la lógi-ca individualidad de las personas.

Lo mismo ocurre en las cifras referen-tes a resultados e intervenciones. Conun 8,5 y 2,89% respectivamente.

En la Unidad de Urología la tendenciase repite:• Se han añadido 13 diagnósticos

(un 16,6% son, por tanto, indivi-dualizados) y en consecuencia, 10resultados (10,41%) y 23 interven-ciones (8,18 %).

En el caso de las mujeres atendidas porparto las cifras encontradas han sido:• dos diagnósticos añadidos (2,10%),

con 0 resultados (0%) y 62 interven-ciones (11,65%).

Estas cifras parecen hablar de un con-tenido bastante adecuado en los pla-nes de cuidados estandarizados6, posi-blemente debido a la estrategia segui-da en nuestro centro de hacer a lospropios profesionales los protagonistasde la estandarización de los cuidados.

Comentarios y conclusiones

De esta forma llegamos al momentoactual y a nuestros últimos resultados.No obstante, este análisis no seríacompleto sin hablar de las ventajas yproblemas que acompañan a estosresultados.

La implantación del programa Flor +supuso superar una gran dificultad: elmanejo de herramientas informáticas.

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Tabla 4. Número de resultados e intervenciones

N.º de resultados NOC N.º de intervenciones NICUnidad de Traumatología/ Reumatología 13/128 21/345Unidad de Urología 9/96 26/281Unidad de Maternidad 5/47 15/532

La primera cifra indica el número de elementos diferentes. La segunda incluye repeticiones de losmismos. Si

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Para evitar, o al menos minimizar, lasresistencias al uso de los PC se creóun grupo estable de enfermeros, pre-viamente formados en la aplicación,con un doble objetivo:

1. formar al 100% de la enfermería delas unidades de hospitalización y

2. apoyar in situ la implantación.

Por lo demás, fueron necesarias múlti-ples adecuaciones para adaptar laherramienta a las dinámicas de trabajo.

La aplicación actual está suponiendoproblemas distintos:

1. Conocimientos aún deficientes enel manejo de las clasificacionesenfermeras NANDA, NIC y NOC.

De acuerdo con las directrices institu-cionales, y continuando en la mejorade nuestros planes de cuidados, en elaño 2002 se decidió incorporar un len-guaje enfermero común.

Esto supuso, en nuestro caso, la revi-sión de cada una de las etiquetas con-tenidas en nuestros planes de cuida-dos. Asimismo, se trasladaron los ob-jetivos y acciones contenidas aresultados e intervenciones según lasclasificaciones NOC (Nursing Outco-mes Classification) y NIC (NursingInterventions Classification), lo que haconllevado la consecuente formaciónen quince cursos y talleres desde 2002hasta la actualidad, se ha hablado deNOC y de NIC; actividades en las quehan participado 250 enfermeras. Noobstante, el despliegue de la nuevaherramienta cuenta con el soporte insitu de un grupo de apoyo.

2. Cambio de mentalidad.

Pero seguían apareciendo y detectán-dose necesidades: un segundo objeti-vo en el año 2002 estuvo orientado amejorar las habilidades de entrevista

clínica para la valoración inicial de lasnecesidades en respuesta a la deman-da de los profesionales de nuestrocentro.

Para ello el hospital, junto a la EASP,ha desarrollado cuatro talleres sobreentrevista clínica de valoración quehoy día continúan celebrándose. Endichos talleres se ha formado a untotal de 270 profesionales.

Además, durante este mismo año másde 600 enfermeras participaron en lassesiones sobre el rol de la enfermerapara abordar desde un prisma másgeneral todas las dudas e incertidum-bres que se estaban generando contodos los cambios que se estabanviviendo en el centro.

3. Cambio en las formas deorganización.

Esta aplicación es una herramientaintuitiva y fácil que hemos construidoadaptándola a nuestras necesidades,aunque, eso sí, sin olvidar algunascuestiones clave que están teniendolugar como son:

- el desarrollo de la historia de saluddigital del ciudadano (DIRAYA),

- el uso de los sistemas estandariza-dos de lenguaje enfermero, esdecir, la NANDA, NOC y NIC, y

- la evolución de la práctica clínicaenfermera y de los sistemas sanita-rios.

En este sentido, entre las acciones yestrategias que la Coordinación Re-gional de Desarrollo e Innovación enCuidados de la Comunidad Andaluzaproponía a los equipos directivos yresponsables de Atención Especiali-zada para garantizar el objetivo depersonalización y la continuidad delos cuidados encontramos retos im-

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portantes: el establecimiento de unplan de cuidados para cada pacientey la asignación de enfermera de refe-rencia al ingreso del paciente.

El uso de esta herramienta para eldespliegue de este enfoque hasupuesto cambios tanto de aspectosestructurales como organizativos. Noobstante, la asignación de enfermeraprimaria ha alcanzado cifras ya impor-tantes (55,6%, 58,6%, 79,7%) duranteel primer cuatrimestre de este año enlas primeras unidades que comenza-ron esta dinámica.

En un estudio de opinión realizado enestas unidades podemos ver muchasde las ventajas descritas en los textos:

• Un conocimiento más profundo delpaciente, que permite unos cuida-dos más integrales.

• Una mejora de la continuidad deri-vada de la planificación.

• Mejor identificación de (o acceso a)una enfermera de referencia.

• Mayor satisfacción profesional.

También hay que hablar de inconve-nientes: consideran el término "enfer-mera responsable" un término quepesa mucho y, aunque están conven-cidos de que "les gustaría seguir enesta línea de trabajo", ven muchosproblemas en la puesta en marcha.

Respecto a las ventajas, el diseñocontempla muchos aspectos de granactualidad:

1. Una plataforma abierta e interope-rable soportada en redes tecnoló-gicamente diferentes: LAN y Wi-Fiintrahospitalaria, que proporcionanla capilaridad hasta pie de cama yel acceso nomádico; la Extranet delSAS, que proporciona la conectivi-

dad entre niveles; e Internet y RedGPRS para el acceso por red fija ycelular digital desde el domicilio.Toda ello permite una mejor conti-nuidad de la información relativa alpaciente "esté donde esté".

2. De fácil manejo para los profesio-nales. En un entorno windows y unaspecto muy amigable.

3. Que facilite la participación delpaciente y/o familia, incorporandoa los procesos el elemento deelección informada y responsablede los pacientes.

La aplicación exige, durante el pro-ceso de planificación, la valoraciónde los indicadores de los resulta-dos prefijados. Este elementofavorece la comunicación de losproblemas y las posibles metas enlas que deben trabajar conjunta-mente enfermera y paciente.

4. Que integre el nuevo conocimien-to. La aplicación contiene unmódulo de administración quepermite actualizar los planes decuidados introduciendo la másreciente evidencia disponible.

5. Evitar transcripciones innecesariasy con ellas posibles errores para lacomunicación, dando respuesta,además, a la "sentida pérdida detiempo" en el registro –una de lasresistencias más frecuentes–.

6. Una producción de servicios únicay coordinada, mejorando la conti-nuidad de los cuidados.

7. La evaluación de la efectividad delas intervenciones para la mejoracontinua, así como de los costesde las mismas7, aspecto que aun-que con la herramienta anterior esposible, ha sido completado en laactual.

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Después de este análisis hemos podi-do comprobar la realización de muchasmetas planteadas hace años. No obs-tante, estamos todavía al principio;nuestra mayor preocupación es hacerde este proyecto una realidad cotidia-na. No estamos esperando unos resul-tados que creemos seguros, sinomirando un trabajo que todavía esnecesario continuar:

1. Continuar el proceso de cambiopara el 100% de las enfermeras.

2. Adecuar la formación a los mapasde competencias.

3. Incorporar la producción enferme-ra al CMBD (y/o crear un CMBD deuso enfermero).

4. Incorporar los indicadores de cali-dad y producción asistencial a loscontratos programas y a los proce-sos asistenciales.

5. Completar la aplicación informáti-ca dimensionándola hacia otrasáreas de salud, incluso hasta eldomicilio del paciente.

6. Consolidar los sistemas de Infor-mación (calidad, asistencial y ges-tión de personas) en un solo ypotente cuadro de mandos.


1. http://hospitalreinasofia.org/enfer-meria_2003/planes_cuidados2004.htm

2. Fernández Díaz JM. La gestión decostes ABC: un modelo para su apli-cación en hospitales. Gestión y Eva-luación de Costes Sanitarios 2002;3(2): 125-133.

3. Rich Ruiz M, Cubillo Arjona G, Bar-berá Calaf M; Bravo Rodríguez MC.Estimación de los costes de enferme-ría en el proceso de la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (epoc).Enfermería global 2002; 2.

4. Contrato Programa de los hospita-les del Servicio Andaluz de Salud2001-2004 (2004). Servicio Andaluz deSalud.

5. NANDA. Diagnósticos enfermeros:definiciones y clasificación 2003-2004.Madrid: Editorial Elsevier España;2003.

6. Clasificación de resultados deEnfermería. Nursing Outcomes Classi-fication (NOC). Madrid: Editorial Else-vier España; 2002.

7. Clasificación de Intervenciones deEnfermería (CIE). Nursing Interven-tions Classifications (NIC). Madrid:Editorial Elsevier España; 2003.

8. Cuestionarios, test e índices para lavaloración del paciente. Sevilla: Servi-cio Andaluz de Salud. Consejería deSalud. Junta de Andalucía; 2002.

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Introducción

El pasado 10 de septiembre de 2004comenzó a funcionar la página web delServicio de Gestión Contable y Presu-puestaria. Los objetivos de esta páginaweb son que todos nuestros proveedo-res conozcan puntualmente la situaciónde su cuenta con el hospital y estable-cer con éstos un nuevo medio decomunicación respetando la confiden-cialidad de la información medianteuna claves de acceso secretas y conoci-das únicamente por cada proveedor.

Previamente se han adoptado lasmedidas de organización y gestión

que aseguren la confidencialidad, se-guridad e integridad de los datos,según lo establecido en la Ley Orgá-nica 15/1999, de 13 de septiembre,de protección de datos de carácterpersonal y en el Real Decreto994/1999, de 11 de junio, por el quese aprueba el Reglamento de Medi-das de Seguridad. Como resultadodel mismo se publicó el 30 de agostode 2004 en el Boletín Oficial de Cana-rias (B.O.C.) la Orden de 9 de agostode 2004 de la Consejería de Sanidadpor la que se amplía la relación deficheros de datos de carácter perso-nal existentes en el Servicio Canariode Salud.

El Servicio de Gestión Contable y Pre-supuestaria atiende a 858 proveedo-res y proporcionaba, antes de la

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Experiencia en la implantación de un Sistema de Información a proveedores a través de Internet*

Fernández Martínez JJ, Rivero Ojeda MM, Déniz Torres MServicio de Gestión Contable y Presupuestaria Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín

[email protected]

Tabla 1. Actividad sistema de gestión contable

Datos de trabajo 2002 2003(*)

Gasto real capítulos II y VI(incluye programa de investigación) 74.914.205,78 82.991.587,73N.º albaranes presentados 39.063 38.599N.º facturas tramitadas 33.954 35.605N.º facturas en incidencia gestionadas 1.721 1.382

(*) En 2003 se asume la gestión de un nuevo hospital procedente de la red militar.



entrada de la página web, informa-ción de forma periódica (en soportepapel) a unos 200 proveedores quesuponían el 23,31% sobre el total.

El Servicio de Gestión Contable cons-ta de una unidad de proveedores quemaneja los anteriores datos de activi-dad.

Entre las motivaciones que nos lleva-ron plantear el proyecto destacan:

– La creciente demanda de informa-ción por nuestros proveedores tan-to documental como telefónica, loque conlleva un mayor empleo derecursos tanto humanos como téc-nicos.

– Contribuir a la depuración de erro-res, incidencias y agilizar la formali-zación de la facturación de nues-tros proveedores.

– Generar transparencia de la situa-ción del expediente del proveedor.

– Normalizar las autorizaciones deacceso a la información por la per-sona designada por la empresa.

– Establecer una herramienta para eltratamiento masivo de informaciónal público.

En definitiva, pretendemos crear unaplataforma de trabajo virtual entre elhospital y el proveedor que integreuna serie de servicios.

Material y métodos

La puesta en marcha de esta páginaweb no hubiera sido posible si conanterioridad no se hubieran introduci-do una serie de mejoras organizativasdentro del Servicio de Gestión Conta-ble como son:

– Registro informatizado de facturas.– Mecanización de incidencias.– Creación de un puesto de gestión

de incidencias.

– Informatización de los contratosde servicio.

– Distribución de información a losproveedores.

– Correo electrónico corporativo dela unidad.

Fase de diseño

Se definió qué información se ponía adisposición de los proveedores, quédatos había que generar desde nues-tras aplicaciones convencionales degestión a la web. Se decidió ponerinformación de proveedores desde el1 de enero de 2000 hasta el día ante-rior al presente. La información dispo-nible en Internet se podría clasificaren dos grandes grupos:

a) Información general:

a.1.) Datos de interés.a.2.) Organigrama del Servicio de

Gestión Contable con des-cripción de las personas quelo conforman.

a.3.) Normativa de interés paranuestros proveedores.

b) Acceso a información de provee-dores:

b.1.) Facturas contabilizadas.b.2.) Facturas pendientes de con-

tabilizar.b.3.) Albaranes pendientes de con-

ciliar.b.4.) Facturas no conformes.b.5.) Enlace con la tesorería.

Se definieron los datos del apartadob) en cada opción que básicamenteeran los siguientes: número de factu-ra, importe, fecha de factura, fecha deregistro, fecha contable, número dealbarán, número de pedido, númerode operación y tipo de incidencia.

Posteriormente se definieron los tiposde usuarios que tendrían acceso a la

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página web, estableciéndose dostipos: proveedores y administradores.

La actualización de la información seharía diariamente en horario nocturnode forma automática.

Implementación de la página web alos proveedores

Se dio a conocer la existencia de lapágina web y sus ventajas de utiliza-ción en la gestión diaria con nuestroservicio a la totalidad de los provee-dores mediante un mailing, así comosolicitándoles que, en caso de noquerer incluir la información en lapágina web, nos lo comunicasen enun plazo de quince días.

Paralelamente, se cumplimentaron losrequisitos legales establecidos en laLey Orgánica 15/1999, de 13 dediciembre, de Protección de Datos deCarácter Personal que se publicó enel Boletín Oficial de Canarias del Ane-xo establecido en el artículo 20 de lacitada Ley (B.O.C. Nº 167).

Una vez salvados los requisitos legalesse comenzó la distribución de los códi-gos de acceso mediante un sobre quegarantiza la privacidad acompañadade una carta personalizada a los dife-rentes proveedores en donde se lesexplicaba el manejo y uso de la paginaweb. Los medios utilizados para su dis-tribución fueron a través de ventanilla yde correo certificado, comenzando elmismo día 10 de septiembre su distri-bución en ventanilla y el 13 y 14 deseptiembre su envío por correo.

El código de acceso se compone delusuario, que se corresponde con elN.I.F. del proveedor y una clave secre-ta generada de forma aleatoria.

Resultados y conclusiones

Los resultados en tres meses al cie-rre de este artículo son los siguientes:

Número de accesos.......................................3.353Número de proveedores .................................348Ratio de accesos/proveedores ......................9,64

De la puesta en marcha de la paginaweb ya se pueden extraer algunasconclusiones como las siguientes:

1. Al proveedor le proporciona unamayor transparencia y mejora en laconciliación de su cuenta con elhospital.

2. Ampliación del tiempo de servicioprestado a las 24 horas del díadurante los 365 días al año, asícomo nuestra capacidad de facili-tar información.

3. Internamente, al Servicio de Ges-tión Contable una mayor exigenciaen la gestión diaria de incidencias,tramitación y conciliación de lascuentas con nuestros proveedorespara no producir desfases en lainformación suministrada.

4. La puesta en marcha de una nuevaherramienta con muchas posibili-dades de incrementar la gama deservicios con nuestros proveedores(certificaciones, comunicaciones,notificaciones, etc.).

No quisiéramos concluir sin agrade-cer a los compañeros de GestiónContable y Presupuestaria, Informáti-ca y Comunicación del Hospital deGran Canaria Dr. Negrín la colabora-ción inestimable para la puesta enmarcha de esta experiencia.

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Resumen

Los servicios hoteleros, considerados como unidades de apoyo a los serviciossanitarios prestados en el Complejo Hospitalario de Ciudad Real, conformaránparte del sentido de bienestar y confortabilidad esperado por los usuarios deeste servicio sanitario público y, en este sentido, los servicios hoteleros estarándirigidos hacia la satisfacción del cliente, hasta tal punto que se intentará nosólo encontrar su satisfacción sino cubrir sus expectativas.

El sistema de distribución de lencería circulante diseñado en el complejo hospi-talario garantizará la prestación de uno de los elementos del servicio hotelerorequerido por nuestros clientes en orden a los requerimientos de eficiencia en lagestión de los servicios generales de nuestro hospital. Para ello, se ha planifica-do la unidad de lencería hospitalaria en función de la previsión de las necesida-des de nuestros centros demandantes del hospital, para lo cual, en primer lugar,y en función de ello, se ha dimensionado la producción de lavandería y se hanasignado los recursos materiales y humanos para su cobertura.

A partir de la creación de un catálogo valorado de productos de lencería sedeterminan el tipo de prenda y la cantidad fijada en el stock de cada centro deconsumo, definido por las características de la actividad asistencial propia decada servicio.

El establecimiento de los parámetros de compartimentación de lencería, la asig-nación de dotaciones cualitativas y cuantitativas de lencería circulante en cadaunidad demandante de nuestro hospital así como el diseño de trazabilidad delproceso de lencería, entendiendo por ello el camino, la traza que seguirá la len-cería desde su origen hasta el cliente final, determinan la dotación total de len-cería circulante en el complejo hospitalario.

La creación de un sistema de distribución de lencería circulante se fundamentaen el logro de un objetivo final dirigido a contar soluciones para:

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Sistema de distribución de lencería circulante*

García Alcázar CComplejo Hospitalario de Ciudad Real

[email protected]



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- Hacer frente de manera rápida y eficaz a las posibles causas sobrevenidas,reduciendo sus impactos tanto a nivel operativo como económico.

- Incrementar la confianza de nuestros usuarios.- Permitir un mayor control de los procesos.

La consecución de estos objetivos es posible mediante la adquisición de carros-armario de lencería dispuestos en cada unidad peticionaria o centro de consu-mo del hospital, cuya incidencia positiva en el hospital pasa por garantizar la dis-ponibilidad de lencería en espacio y tiempo requerido, eliminando la estanquei-dad de artículos de lencería, el aprovechamiento de recursos para elabastecimiento de las necesidades requeridas y el mayor control de la dotaciónde lencería puesta en circulación.

De igual forma, el sistema de información utilizado constituye una herramientapara la mejora en la gestión, la cual nos ha permitido una previsión de dotaciónpor centros de consumo, previsiones de la demanda, estudios de producción delservicio de lavandería, poder imputar los costes unitarios del proceso de higieni-zación a cada uno de los centros de consumo (contabilidad analítica de costes) yconstituir “series históricas de consumo” basadas en la realidad, lo que nos per-mite ajustar periódicamente la planificación teórica establecida al consumo real-mente registrado en cada unidad.

Palabras clave: Trazabilidad, Distribución, Lencería circulante.

Distribution System of Circulating Linen in Hospital

Abstract

Hotel services, considered as support units to health services offered in HospitalComplex of Ciudad Real, form part of the sense of welfare and confort expectedby users of this public health service; in this way, hotel services will be addressedto customers’ satisfaction, to such an extent to try not only to meet but also tocover their expectancies.

Distribution system of circulating linen designed in the Hospital Complex gua-rantees the service of one of the elements of hotel service required by our clientsfollowing efficiency requirements in management of general services of our hos-pital. In order to do so, hospital linen unit has been planned according to fore-cast of necessities of our hospital requesting centres, for which, in first place, andaccording to it, launderette production has been measured, and material andhuman resources for its coverage have been allocated.

From creation of a valued catalogue of linen products, type of garment andquantity defined in stock of each consuming centre is determined, defined bycharacteristics of assistance activity of each service.

Establishment of parameters of linen compartmentalization, assignation of quali-tative and quantitative endowments of circulating linen in each demanding unitof our hospital as well as design of trace ability of linen process, understanding

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as such trace that linen will follow from its origin to final client, determine thetotal assignment of circulating linen in the hospital complex.

Creation of a distribution system of circulating linen in hospital complex is basedin the achievement of a final aim addressed to finding solutions for:

- Facing a fast and efficient way possible causes befallen, reducing their impactboth at an operative and an economic level.

- Increasing our clients’ trust.- Allowing a greater control of processes.

Reaching these objectives is possible by acquiring linen trolley-wardrobes set ineach demanding unit or consuming centre within hospital, whose positive inci-dence is towards guaranteeing linen availability in space and time required, eli-minating hold up of linen articles, exploiting resources for provision of requirednecessities and a greater control over linen stock circulating.

In the same way, information system used constitutes a tool in improving mana-gement, which has allowed us a forecast of stocking for consuming centres,demand forecast, production studies of launderette service, being able to pin-point unit costs of the process of making hygienic to each of consuming units(analytical accountancy of costs), and constitute “historical series of consump-tion” based on fact, which allows us to adjust periodically theoretical planningestablished to consumption truly registered in each unit.

Key words: Trace ability, Distribution, Circulating linen.

Introducción

La optimización de los recursos huma-nos y materiales a través de una ges-tión eficaz proporcionará una adecua-da prestación de los servicios hotele-ros demandados en el centro hos-pitalario, obteniendo con ello el puntode equilibrio entre nuestra oferta y lademanda impulsada por la evolucióncreciente de las necesidades de nues-tros clientes, así como la adecuacióndel coste generado.

La evolución creciente de las necesi-dades de los clientes, dado el altogrado de conocimiento que de losservicios hoteleros requeridos tienen,nos impulsa a alcanzar unos estánda-

res de calidad cada vez más altos, nosólo con el fin de ofrecer una presta-ción cuantitativa sino un servicio decalidad en el que el hospital encuen-tre el equilibrio entre el valor econó-mico y el valor funcional aportado.

Nuestros clientes nos brindan la opor-tunidad de enseñarnos el caminohacia donde dirigir nuestros resulta-dos, en cuanto a que son ellos los que,ante un mercado cada vez más com-petitivo, buscarán mayores niveles decalidad en el servicio demandado. Losservicios hoteleros como parte inte-grante y de apoyo a los servicios sani-tarios prestados en el hospital noobvian la imperiosa necesidad deactualizar sus procedimientos y orga- Lo

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nización capaces de ser centros deproducción competitivos, sin que ellosuponga un paradigma en la elecciónen este caso de la conveniencia o node recurrir al outsourcing, pues ellosólo dependerá de las condicionesque en cada caso de infraestructura yrecursos humanos y materiales dis-ponga el hospital.

Método

1. Planificación de la unidad delencería hospitalaria. Objetivos:

a. Prever las necesidades denuestros clientes para garantizar el servicio de lencería requerido.

La planificación del servicio de lence-ría requiere, en primer lugar, conocerla dimensión y volumen de produc-ción a la que se deberá enfrentar enfunción del volumen de la demandaesperada de cada centro de consumodel hospital. Para ello, y como primeravaloración, conoceremos el númerode camas o usuarios, y dotacionesteóricas estimativas por tipo de pren-da que para su uso se requieren, asícomo el índice de ocupación, tipo deprendas utilizadas por cama/paciente,tipo de prendas utilizadas por plantillapersonal y número de personas com-ponentes de la plantilla del hospitalpor categorías profesionales.

b. Asignar los recursos materiales y humanos para su cobertura.

Los recursos materiales necesarioscomprenderán tanto el equipamientode la unidad de lavandería (produc-ción-distribución) como la lencería queabastecerá a los almacenes circulantesde lencería. Los recursos humanosestarán formados por el personal asig-nado a las fases de recepción, produc-ción, almacenamiento, distribución ycontrol de calidad y de apoyo.

c. Adecuación de nuestros recursosa nuestras necesidades al menorcoste posible.

Entendido éste como uno de los prin-cipales objetivos de nuestro servicio,analizaremos cómo adaptar perma-nentemente los recursos disponiblesa la demanda de lencería en nuestrohospital.

Indudablemente, diremos que el gra-do de industrialización de nuestrocentro de producción determinará losparámetros de rendimiento obtenidopor persona, el cual será de referenciapara la optimización en la gestión denuestros recursos. Para ello, es impor-tante analizar la distribución de tareasy cargas de trabajo del personal queincide directamente en la produccióny distribución de la lencería, así comolas inversiones a realizar en el servicio,las cuales aportarán un valor añadidoen el que la dirección encontrará laposibilidad de conseguir el equilibrioentre el coste económico generado yla prestación ofertada adecuada siem-pre a cubrir las necesidades y expec-tativas de nuestros clientes.

2. Definición de compartimentacióndel almacén circulante de lencería.

El almacén circulante de lencería estádefinido por todos los centros de con-sumo del hospital que demandan len-cería convencional y de uniformidadpara la cobertura de sus necesidadesa la unidad de lencería, la cual sesuministra, de una parte, de la lence-ría higienizada en la unidad de lavan-dería y, de otra, del almacén generalde lencería integrado en el almacéngeneral del hospital, como reposicio-nes éstas de las bajas incontroladasde lencería.

La definición de los centros de consu-mo se adecua al concepto de clasifi-cación que, en la contabilidad analíti-

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ca, consideramos para la imputaciónde costes. En este sentido, algunosde los grupos funcionales homogéne-os definidos en la contabilidad analíti-ca se corresponden con los centrosde consumo definidos en nuestro sis-tema de distribución de lencería cir-culante, siendo cada uno de ellospeticionarios de lencería puesta en

circulación en función de las necesi-dades de uso que éstos precisan.

Sin embargo, resulta que en funciónde las características específicas deconsumo o de ubicación en el hospi-tal de determinadas unidades, nosencontramos que cada centro de con-sumo de lencería constituye, además,

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COD. Características centro consumo GFH Denominación centro consumo

1.- Unidades de hospitalización UE1I Planta 1ª ala izquierda. Hospital AlarcosUE1D Planta 1ª ala derecha. Hospital AlarcosUE2I Planta 2ª ala izquierda. Hospital AlarcosUE2D Planta 2ª ala derecha. Hospital AlarcosUE3I Planta 3ª ala izquierda. Hospital AlarcosUE3D Planta 3ª ala derecha. Hospital AlarcosE2TC Planta 2ª. Hospital del CarmenE3TC Planta 3ª. Hospital del Carmen...

2.- Servicios centrales ESTA Central Esterilización. Hospital AlarcosESTC Central Esterilización Hospital del CarmenRADA Radiodiagnóstico. Hospital Alarcos...

3.- Otras unidades clínicas QUIA Quirófano Hospital AlarcosQUIC Quirófano Hospital del CarmenE3UA UCIURGA UrgenciasHDLA HemodiálisisCEXA Consultas Externas Hospital AlarcosCEXC Consultas Externas Hospital del CarmenCEXE Consultas Externas Centro Especialidades...

4.- Almacén uniformes LENA FacultativosEnfermerosAuxiliares EnfermeríaTécnicosPersonal subalternoPersonal oficio...

LENC EnfermerosAuxiliares EnfermeríaTécnicosPersonal subalternoPersonal oficio

Fig 1. Nomenclator de centros de consumo de lencería


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una unidad de almacenamiento inde-pendiente. Por ello, existen determi-nados centros de coste (GFH) estable-cidos para la contabilidad analítica decostes, constituidos por varios localesubicados en emplazamientos relativa-mente alejados unos de otros y porlos que se establecen subcentros deconsumo –con almacenamiento inde-pendiente–.

Por ejemplo, unidades asistencialestales como: plantas de enfermería(UE1, UE2...) diferenciadas físicamenteentre ala izquierda y derecha, y porello dos almacenamientos de lenceríaindependientes. En estos casos, lossubgrupos creados se identifican conun carácter añadido a la nomenclaturade cada centro de consumo (UE1D oUE1I...) o bien las distintas consultascomprendidas todas ellas en únicocentro de consumo definido comoCEX.

3. Criterios de dotacionescualitativas y cuantitativas deconsumo por tipos de prendas y centros de consumo.

La determinación del tipo de prendas,cualitativa y cuantitativamente deman-dadas por cada centro de consumo,está definida por las características dela actividad asistencial propia de cadaservicio. Así, a partir de la creación deun catálogo de productos de lencería,desarrollado previamente como catá-logo valorado de productos de esteGFH intermedio, como criterio dereparto de costes, y en el que a cadaproducto se le ha asignado un códigode producto coincidente con el asig-nado en el almacén general de lence-ría, integrado a su vez en el almacéngeneral del hospital, se determinan lasprendas que comprenderán la lenceríacirculante en cada centro de consumoy que necesitarán para cubrir susnecesidades.

El documento utilizado en la gestiónde dotaciones de prendas es un regis-tro Control rotación lencería circulan-te vinculado a una base de datos dise-ñada específicamente para la gestiónde las reposiciones de lencería circu-lante a los centros de consumo, elcual nos permite recoger tanto los cri-terios cualitativos como los criterioscuantitativos empleados en cada cen-tro de consumo.

En esta base de datos disponemos dela información necesaria para saber latotalidad de prendas de lenceríapuestas a disposición de cada centrode consumo, situadas físicamente enel mismo, tanto almacenadas comoen uso, la totalidad de prendas consu-midas y kilos de ropa consumidos porcentro de consumo entre fechasrequeridas, etc. Al mismo tiempo,contabiliza el consumo real de lence-ría diariamente –a través del total deprendas repuestas–, lo que posibilita:

De una parte, imputar los costes uni-tarios del proceso de higienización acada uno de los centros de consumopor lo que se refiere a la contabilidadanalítica de costes.

De otra, ir constituyendo “series his-tóricas de consumo” basadas en larealidad, lo que nos permite ir ajus-tando periódicamente la planificaciónteórica establecida al consumo real-mente registrado en cada uno de loscentros de consumo de lencería delhospital.

En definitiva, cualquier posibilidad deconsulta requerida en la base dedatos con la información cargada enla misma.

Tabla de artículos• Código del artículo• Descripción del artículo• Peso del artículo

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Tabla de unidades de enfermería• Código de unidad peticionaria o

centro de consumo• Descripción de unidad peticiona-

ria o centro de consumo

Tabla de previsión de dotación• Stock standard asignado de cada

artículo por cada centro de con-sumo

La base de datos diseñada para elcontrol de rotaciones de lencería estádefinida de tal forma que contemplala información cualitativa y cuantitati-va relativa a los stocks establecidospara cada centro de consumo, enten-diendo como stock o pacto la dota-ción básica de lencería dispuesta encada centro de consumo, la cual reco-ge las prendas situadas en uso deter-minado por el número de camas oactividad de cada centro de consumoy de las frecuencias de cambio deriva-das de la actividad asistencial des-arrollada en la misma.

4. Cálculo de necesidades diarias de lencería por diferencia entrelencería sobrante en el carro-almacén devuelto a lavandería y cantidades asignadas al stockstandard de cada centro de consumo.

Las necesidades de cada centro deconsumo están en función del núme-ro de camas asignadas a cada centrode consumo en el caso de las plantasde hospitalización o en función de laactividad desarrollada en el caso delresto de unidades asistenciales de-mandantes. Centrándonos en las ne-cesidades demandadas por las plan-tas de hospitalización, diremos queéstas son generadas por varios facto-res:

• Indicador básico de consumo, en elque se recoge la cantidad mínimade prendas por cama/paciente ne-cesarias en cada centro de consu-mo, teniendo en cuenta no sólo las

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Fig. 2. Base de datos de control de lencería circulante


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prendas en uso sino la frecuencia decambio que de éste se derivan.

Siendo que una dotación básica opacto de consumo recoge las necesi-dades de un día, diremos que elnúmero de dotaciones puestas en cir-

culación será igual al número de díasque transcurren desde que el pacien-te hace uso de una prenda hasta quede nuevo es puesta en uso. En estesentido, el número de juegos de len-cería puestos en circulación depende-rá del índice de rotación de las pren-das, por lo que el diseño de trazabili-dad del proceso de distribución delencería determinará el número dejuegos puestos en circulación y, endefinitiva, la dotación total que seprecisa tener para abastecer las nece-sidades demandadas.

En la medida en que podamos reducirel índice de rotación, optimizaremosla gestión de nuestros recursos en elsentido de que reduciremos el núme-ro de prendas puestas en circulación.

5. Diseño de trazabilidad delproceso de higienización del textilhospitalario como herramienta en el control y optimización delproceso industrial.

La trazabilidad supone la traza, elcamino que recorre el producto des-de su origen hasta el cliente final.

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Número prendas/día “realmenteutilizadas” de cada tipo por

centro de consumo

Datos de partida o número de camas

Dotación Básica

Indicador básico x número decamas

Dotación total

Dotación básica x numero juegosen circulación (6)

Ejemplo. Planta de hospitalización: 30 camas

Código UE: UE21Fecha:Junio 2004

Descrip. Cod. Descripción artículo Stock Necesidades Suma Peso Indicador Número DotaciónUE Art. servido servido básico de camas básica

consumoSGA 10082 Total SÁBANA BLANCA CAMERA 45 2250 1163 779.210 2,5 30 75EIL 14401 Total CAMISÓN SEÑORA 40 1060 824 255.440 1,2 30 35

GNA 22650 Total ALMOHADA 3 63 26 13.520 0,1 30 2UER 415 Total BATA DE ENFERMO 15 375 87 43.500 0,4 30 13NCC 419 Total COLCHA CAMA 10 40 25 26.250 0,0 30 1DOO 421 Total FUNDA COLCHÓN PLASTIFICADA 10 170 79 94.800 0,2 30 6ALSO 422 Total FUNDA ALMOHADA GRANDE 30 810 696 125.280 0,9 30 27IG-ZI 424 Total FUNDA COLCHÓN TELA 5 10 4 3800 0,1 30 3

QAUD 429 Total MANTA CAMA 2 10 8 19.040 0,1 30 3E AH2 439 Total SÁBANA ENTREMETIDA 50 1430 1170 304.200 1,6 30 48

..I 5114 Total TOALLA DE MANO 30 750 646 116.280 0,8 30 25

Fig. 3. Cuadro resumen de consumos de lencería de unidad de hospitalización


La reposición de lencería circulante acada centro de consumo actualmentese hace a través de la reposición delstock standard ubicado en el almace-nillo de cada centro de consumo, pre-vio registro de las necesidades diariaspor la diferencia entre el stock asigna-do y las existencias contabilizadas.

Las tareas de reposición de lenceríasuponen unas tareas previas derecuento de existencias, además de lapreparación de unos carros con la len-cería necesaria para completar elstock y que, una vez trasladado al cen-tro de consumo o unidad del hospitalpeticionaria, hay que trasladar a lasestanterías ubicadas en el almacenillode lencería para después volver atrasladar a carros bandejeros para suuso por la auxiliar encargada de dar elservicio requerido.

El sistema de reposición de lenceríaformulado opta por la eliminación detiempos y cargas de trabajo de perso-nal innecesarios, consiguiendo conello optimizar la gestión de nuestrosrecursos. Para ello, se ha previsto laadquisición de carros-armario, loscuales englobarían las funciones de:

- Almacén de stock de lencería encentro de consumo.

- Carro para cambio diario de lenceríaen el punto de prestación del servicio.

La utilización de carros-armario permi-te la eliminación de los almacena-mientos y puntos potenciales de es-tancamientos de lencería en:

- Almacén de lencería circulante.- Almacén de lencería en centro de

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Fig. 4. Albarán de dotación diaria


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Para comprender este mayor aprove-chamiento de los recursos es precisoconocer la trazabilidad del productode lencería desde que el enfermohace uso de ella hasta que nuevamen-te es requerida por el mismo.

El sistema de distribución de lenceríacirculante expuesto opta por unmayor aprovechamiento de los recur-sos en tanto en cuanto el número dedotaciones puestas en circulación seredujese en función de la reduccióndel número de días transcurridos des-de que la prenda retorna de nuevo alenfermo una vez que éste hizo uso deella, así como la eliminación de cargasde trabajo por parte del personal queinterviene en la trazabilidad del pro-ceso: auxiliar de enfermería, celado-res, personal de limpieza, conducto-res, personal de lavandería…

Las condiciones estructurales con lasque cuenta nuestro edificio de lavan-dería, a 500 y a 1000 metros desdecada uno de los hospitales a los quepresta el servicio, nos impulsan a ana-lizar cada uno de los factores queintervienen en el proceso de distribu-ción. Así, consideraremos pues la fun-ción que los almacenes de lenceríacirculante ocupan en la organización,tanto los aspectos positivos:

– Disponibilidad de lencería en espa-cio y tiempo requeridos.

Como los aspectos negativos:

– Estanqueidad de artículos de lence-ría.

– Menor aprovechamiento de losrecursos para el abastecimiento delas necesidades requeridas por losdiferentes centros de consumo.

– Menor control de la dotación delencería puesta en circulación.

Los carros-armario propuestos para ladistribución de lencería circulante

estarían disponibles en cada centrode consumo durante las 24 horas deldía, y éstos serían repuestos por elservicio de lavandería por otro carro-armario con la dotación básica de len-cería asignada a cada centro de con-sumo, de tal forma que la disponibili-dad de lencería en espacio y tiemporequeridos siempre estaría garantiza-da, además de paliar en gran medidalos aspectos negativos anteriormentemencionados.

Hemos de considerar igualmente quela reducción de cargas de trabajo nocomporta en algunos casos la reduc-ción de dotaciones de lencería pues-tas en circulación, pues ello depende-rá del tiempo que la lencería circulan-te se encuentre en cada punto deltrayecto. Por ejemplo, la lencería pro-cesada en la lavandería que es distri-buida a cada almacén de lencería cir-culante ubicado en cada hospitalsupondrá parte o una dotación delencería en función del tiempo reteni-da en dicho almacén hasta que es dis-tribuida a cada centro de consumo enfunción de las necesidades diarias delos mismos. En este sentido, el hechode que las necesidades diarias decada centro de consumo se distribu-yan desde el punto final de produc-ción en el servicio de lavandería nospermitirá reducir la dotación total dela lencería puesta en circulación. Porel contrario, el hecho de que la auxi-liar de clínica utilice el carro-armariopara la prestación del servicio de len-cería al paciente no reducirá la dota-ción total de lencería circulante aunreduciendo las cargas de trabajo de laauxiliar al eliminar la colocación delencería desde los carros de distribu-ción desde la lavandería hasta lasestanterías del almacén de lenceríade cada centro de consumo y de nue-vo la colocación de la lencería en loscarros bandejeros para la prestacióndel servicio.

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6. Sistemas de información: la importancia de gestionar coneficiencia la información como valorañadido del servicio de lavandería-lencería. Base de datos informáticaen la que se registrarán:

a. Definición del catálogo de productos de lencería circulante.El catálogo de productos de lenceríaestá definido por los artículos de len-

cería adquiridos en nuestro hospital eintegrados en el almacén general delencería. La codificación de los artícu-los de lencería circulante correspondea la asignada por el almacén generaldel hospital.

b. Codificación y descripción de centros de consumo (unidadespeticionarias o demandantes de lencería circulante). Lo

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Fig. 5. Cuadro sinóptico dotación total de lencería circulante


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La codificación y descripción de cadacentro de consumo corresponde a ladefinida en la clasificación realizada enla contabilidad analítica y de costesdesarrollada en nuestro hospital y paralos que se presta el servicio de lence-ría convencional y de uniformidad.

c. Previsión de dotación por centrosde consumo.Una vez analizada la información ob-tenida a través de las consultas por his-tóricos en nuestra base de datos, po-dremos ajustar trimestral o anualmentelas dotaciones básicas de cada centrode consumo, actualizando así las nece-sidades de lencería hospitalaria, tantolas requeridas desde la unidad delavandería a través de su proceso dehigienización, como las requeridas porla adquisición a través del almacéngeneral de lencería, o la reposición debajas incontroladas (pérdidas, roturas,éxitos…).

d. Registro de consumos de lenceríapor centros de consumo.Entendemos como “consumo porprestaciones” el número de prendasde lencería de cada tipo que diaria-mente es repuesto en cada centro deconsumo para su procesamiento enlavandería por personal dependientedel almacén circulante de lencería(lenceras).En este sentido, el “consumo“ repre-senta la “utilización” de la ropa en lasactividades asistenciales y la “presta-ción” representa las actividades deretirada, procesado y reabastecimien-to de la misma.

e. Sistemas de análisis de lainformación. Análisis de datos delservicio prestado desglosado porartículos servidos a centros deconsumo, previsiones de lademanda, estudios de produccióndel servicio de lavandería.Tomando como base de datos losimpresos de Control de rotación de

lencería circulante de cada centro deconsumo se introducen en el ordena-dor los datos correspondientes a cadauno de ellos en la casilla que corres-ponde a su identificación.En la base de datos que recoge losdatos de la distribución de lenceríacirculante están asignados los pesosespecíficos por tipo de prenda, lo quenos permite conocer, una vez introdu-cidos los datos referentes a las canti-dades asignadas a cada centro deconsumo, los kilos de ropa imputadosa cada uno de ellos.La imputación de kilos de ropa a cadacentro de consumo nos permite cono-cer las necesidades diarias de ropa decada uno de ellos, la estimación de laproducción en lavandería y la imputa-ción de costes en la contabilidad ana-lítica a cada GFH.

Conclusiones

El servicio de lavandería-lencería delComplejo Hospitalario de Ciudad Realacepta el reto de buscar el elementodiferenciador en un mercado cada vezmás globalizado y homogéneo. Laevolución creciente de las necesida-des del cliente no pasa únicamentepor prestar el servicio demandado,sino por la centralización, la coordina-ción y el control de los procesos, latransparencia y fluidez en la gestiónde la información, la disciplina y el tra-bajo en equipo como herramientasque garantizarán la eficacia y eficienciadel servicio ofertado.

La aplicación de un buen serviciologístico será el instrumento másvalioso en la consecución de los obje-tivos de rentabilización y optimizaciónde nuestro servicio de lavandería-len-cería.

La conjunción de recursos materialesy humanos, el diseño de circuitos, lainformación recogida por las necesi-

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dades demandadas y ofertadas por elservicio de lavandería-lencería comounidad de producción constituirá labase para la excelencia sobre losresultados obtenidos en el servicio.

Estos resultados están dirigidos haciala optimización de la trazabilidad delproceso (recepción, producción, alma-cenamiento, distribución, control decalidad…), eliminando puntos inter-medios en la fase de distribución eintegrándola en la unidad de produc-ción mediante:

– Reducción de cargas de trabajo.– Reducción de tiempos en la distri-

bución.– Mayor aprovechamiento de la dota-

ción final de puesta en circulación.– Eliminación de estancamientos.– Menor índice de rotación de las

prendas determinado por el númerode días en que cada prenda essometida a un ciclo de lavado.

Agradecimientos

El autoanálisis, el autocontrol en losprocesos de lencería-lavandería del

complejo hospitalario llevado a caboen estos últimos años con el objetivode dirigir nuestros resultados hacia laexcelencia de nuestro servicio no hasido posible sin el estímulo y el impulsode nuestra Dirección, la cual ha sabidotransmitirnos sus inquietudes por unamejora constante de la que personal-mente he querido hacerme eco.

Mi agradecimiento pues a la Directorade Gestión, Carmen Sánchez-MoraPrieto, por las inquietudes transmiti-das y el apoyo en el desarrollo del sis-tema de distribución de lencería ennuestro hospital, objeto del presentetrabajo.

Las personas nos sentimos realizadascuando alcanzamos nuestro máximopotencial, el cual no podemos conse-guir sin la confianza, apoyo y credibili-dad de las personas importantes paranosotros. Doy las gracias al DirectorGerente de nuestro hospital, JesúsFernández Sanz, por la confianza de-positada en mí y por todo el apoyo enla realización de mi trabajo, consi-guiendo que mi actividad desarrolla-da en el hospital llegue a ser unaconstante cargada de motividad.

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Participantes:

Francisco Cárceles Guardia. Presidente de la SEAUS. (Sociedad Española deServicios al Usuario de Sanidad). Gerente del H.U. Marqués de Valdecilla.Teodoro Grau. Jefe de Servicio de la Uvi del Hospital Sur.Cristina Leube Jiménez. Fundación Signo.Pablo López Arbeloa. Gerente de B&F. Gestión y Salud.Luis Mayero Franco. Subdirector Médico. ASISA.Ricardo Sanchís Cienfuegos-Jovellanos. Planificación. Grupo IDC. Madrid.Rubén Sanz Cartagena. Gerente de la Clínica Ntra. Sra. del Rosario. Toledo.Antonio Solans Vázquez de Prada. Director del Departamento de Salud. DKV.

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Medicina privada: ¿damos lo que vendemos?*

Baltar Trabazo [email protected]



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Asistentes:

Begoña Calzada García. Grupo 3.ª Recoletas.Rafael Díaz Regañón. SESCAM.Eva Gilabert Clemente. Hospital Casa de Salud.

Moderador: José Manuel Baltar Trabazo. Gerente de la Clínica San Roque.Canarias.

Durante las VI Jornadas de Gestión yEvaluación de Costes Sanitarios (Ma-drid 2002) en el Área temática deSanidad Privada se realizaron la Mesa“Seguros de salud y red de asistenciaprivada” y el “Taller de negociacióncon aseguradoras”.

Los participantes en esta Mesa y estetaller demandaron a la Fundación Sig-no y a los coordinadores de los mis-mos, Dña. Elena Arias, D. José ManuelBaltar y D. Rubén Sanz, una continui-dad en el debate que allí se inició.

Bajo la invitación de las VII Jornadas,nos ponemos a trabajar en ello. Eneste foro, y como continuación deMadrid, proponemos el taller “Medi-cina privada: ¿damos lo que vende-mos?”.

Introducción

Buenas tardes:

Muchas gracias por su asistencia a lospresentes. Esperamos que a los quenos hayan elegido para pasar con sua-vidad su hora de siesta, se lo haga-mos pasar, al menos, de forma tanamena como el culebrón venezolanoque desde televisión española lesarrulla cada día a estas horas.

Primero me gustaría explicarles cómosurge este entorno.

Nace en las VI Jornadas de Madridcon la realización de la mesa “Segu-ros de Salud y red de asistencia priva-da” y el taller “Negociación con lasaseguradoras”.

Parece que al finalizar aquellas jorna-das esto muere con ellas, pero losdatos son tercos:

• 6.500.000 asegurados (4.000.000seguro privado, 2.500.000 MUFACE).

• 60.000 profesionales en los cua-dros –330 hospitales– clínicas enrégimen de internamiento, aproxi-madamente 2.000 policlínicas ycentros ambulatorios.

• En resumen, en datos del año2001, 2.7051 € (aproximadamente450.000 millones de ptas.) denegocio. Estos datos y la presiónde algunos que nos negamos avivir aislados en la soledad queimpone la privada parece que exi-gían una continuidad.

Antes de seguir recordemos aquí cuáles la sistemática de estos talleres o, almenos, el objetivo que nos plantea-mos para nuestro taller de hoy, queno es otro que recuperar lo que en elentorno SIGNO se había dado en lla-mar el espiritu de Las Palmas, ya quefue allí donde una gente que habíatrabajado en diversos temas a lo lar-go de años se convirtió en la estrella

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de las Jornadas con sus trabajos yhallazgos.

Se trata por tanto de conseguir desdeaquí generar un grupo de personascapaces de colaborar y realizar un tra-bajo con continuidad en el tiempo.

Capaces de crear foros de debate–documentos, etc.– que pudieran serde interés tanto para el sector asegu-rador como para el sector proveedor(clínicas y profesionales) lógicamentecon el gran objetivo de mejorar lasatisfacción de nuestros clientes.

Este sector, la medicina privada, se harevelado por razones obvias algo dis-gregado y con una gran dificultadpara alcanzar puntos de encuentroabsolutos. La competencia, un merca-do difícil, un macroproveedor como elEstado, etc., lo hacen especialmentecomplicado.

Para situar el punto de partida, un tex-to:

PACIENTE: Del latín patior, pateris,passus sum, que significa padecer,hemos obtenido el término sanitariode paciente. Un paciente, además deser lo que dicen que es los usuarios dela palabra, es lo que dice la propiapalabra. La de paciente, respecto a lade enfermo, es una palabra más inten-sa. El que tiene una enfermedad nosiempre la padece y, sobre todo, nosiempre sufre. Y, sin embargo, pacientees el que padece. Existe la expresiónhecha "paciente en los dolores". Másaun. Si en algo ha cambiado profunda-mente la situación del enfermo respec-to a la de hace medio siglo, es en quese ha reducido de manera espectacu-lar su sufrimiento. Se le está ganandola batalla al dolor. Si antaño se consi-deró condición normal del enfermo susufrimiento, hoy se considera ésta unasituación irregular y transitoria. Inclusoen los enfermos terminales se conside-

ra que la eliminación del sufrimiento esla terapia más importante aunquecomo efecto secundario de ésta seacelere el proceso terminal.

Ha querido el léxico que la palabrapaciencia sea polisémica, aunque to-dos los valores tengan como nexocomún el verbo padecer. Y ha sidodecisión del destino que en la medidaen que dejamos de ser pacientes encuanto a padecedores, es decir, en lamedida en que la medicina es mássofisticada y eficaz, y nos reduce dolo-res y padecimientos, en esa mismamedida nos obligue a esperar más; demanera que el paciente es ahoraaquel que se tiene que armar depaciencia para poder acceder a lagran medicina. El que padece porqueespera. Y es sintomático que seanmillones los "pacientes" que por dejarde serlo pagan, además de losimpuestos o deducciones en nómina(que tanto da), una mutualidad que leslibere de los padecimientos en lamedicina menor. Les gusta ir de clien-tes, ir con el cheque o con la visa de lamutua a pagar la visita al médico o a laclínica que hayan elegido. No les gus-ta ser pacientes soportando tiempo ytiempo el dolor o las molestias que lesocasiona la enfermedad hasta que lestoque el turno; ni están dispuestos aesperar, es decir, que se dejan llevarademás por la impaciencia.

Es curioso que el término enfermo noimplica necesariamente relación conel médico, mientras que el de pacien-te sí, de manera que éste se acompa-ña normalmente del determinanteposesivo (voy a visitar a mis pacientes;doctora, hemos llevado a su pacienteal quirófano), mientras que es menosfrecuente el uso del posesivo con lapalabra enfermo. Más aun, en la me-dida en que la medicina se va incli-nando a la prevención, el términopaciente va dejando de tener sentido.Es decir, que no son pacientes clínica- P

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mente, sino que lo son en tanto encuanto está asignada a un médico laresponsabilidad de su salud. Para talsituación se ha forjado la expresión de"usuarios de la sanidad", lo que alejade manera notable al "usuario" delmédico, porque éste se lo ofrece elsistema como un elemento más delconjunto de servicios para la salud.Será o no será ésta la intención, peroése es el resultado. El médico ha aca-bado perteneciendo a un sistemaadministrativo, y el usuario es la otracara del sistema. Tan impersonal unacara como la otra.

Mariano Arnal

El debate

Resultado económico, capacidad deelección, tiempo de respuesta y cali-dad como factores de éxito en el sec-tor. ¿Siempre son verdad?

Definimos la sanidad privada como unproducto con tres niveles claramentediferenciados. ¿Qué relaciones exis-ten entre los tres niveles del produc-to? ¿Es factible su coordinación?

1. Producto demandado (cliente/usuario). Según palabras de F. Cár-celes, no deja de ser reconfortanteel ver que volvemos a replantear-nos que el usuario es el centro dela sanidad y que es sobre él sobrequien estamos pivotando.

2. Producto dado (hospitales). Tal ycomo comenta R. Sanz, hay quediferenciar claramente la demandadel paciente y la necesidad realque ese paciente tiene. El pacien-te siempre necesita y busca unacapacidad asistencial que debeofertar la sanidad privada y, en unmuy segundo término, demandaunos plazos y unos servicios adi-cionales, por lo que la importancia

de la hostelería, la espera, en defi-nitiva, el “celofán” que envuelvelos servicios sanitarios es relativa.

3. Producto pagado (aseguradoras).La cartera de servicios según indi-ca L. Mayero no difiere en absolutode la sanidad pública. En concreto,en el caso de MUFACE, se exige aASISA la paridad de prestacionescon las entidades públicas.

Estos tres niveles de la sanidad priva-da dependen en gran medida de laintegración que en ellos tengan y deellos hagan los médicos.

El médico

La definición de estos profesionales larealizaba el Dr. Fernando Bandrés enel Punto de Encuentro realizado sobrela Ley 41/2002, ”el médico como pro-fesional, como "profesio" se caracte-rizó siempre a lo largo de la historiacomo alguien que, con una formacióndeterminada, tenía grandes deberesmorales para con la sociedad, paracon los pacientes, y también grandesprivilegios.

Y eso desde el Renacimiento cambió.Ya entramos en una dinámica nuevaen la que la sociedad ha planteadoque teólogos juristas y médicos notienen por qué tener más privilegiosque el resto de los mortales, y estonos ha llevado a un estado de equili-brio que a los médicos les ha pareci-do que era como una especie deagresión.

Por el otro lado de la moneda, tienetambién una gran ventaja. La idea deprofesional anterior al Renacimiento sícomportaba otro elemento muyimportante que era el concepto de"excelencia" del médico. El médicollegaba a trabajar incluso gratuitamen-te, cosa que no ocurría en los oficios”.

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T. Grau confirma esta idea: estamoshablando de sanidad, de pacientes, yla excelencia científica (que no la eco-nómica) es similar en el ámbito priva-do y en el público.

La complejidad de los procesos nodifiere entre uno y otro ámbito y fre-cuentemente el mismo profesionaltrabaja en ambos. En muchos casos elrendimiento económico determina,con el mismo bagaje de conocimien-tos y habilidades, el rendimientolaboral. El tiempo dedicado por elprofesional al sector privado suele sermuy superior al dedicado al sectorpúblico.

1. Producto demandado

Capacidad de elección, tiempo derespuesta rápido, trato personalizadoy una mejor hostelería... ¿Son factoresque influyen en la atracción delpaciente?

El paciente es visto como un clientedemandante que necesita cubrir loque A. Solans denomina “necesida-

des básicas”: calidad técnica y reduc-ción de tiempos de espera. Hablamosen todo caso de la búsqueda de laexcelencia en la asistencia sanitaria yno en la atención hostelera.

De la población asegurada, aproxima-damente el 11,4% corresponde a se-guros voluntarios y el resto a mutuali-dades de funcionarios. Tanto los em-pleados públicos del Estado, como losde la rama judicial y los militares,gozan de un régimen especial que lespermite escoger entre la sanidadpública o la privada. En total, los fun-cionarios adscritos a la sanidad priva-da suman más de 2,5 millones declientes. Y es allí donde entran en jue-go los seguros.

Ante la extensa lista de aseguradorasque se mueven en el mercado espa-ñol en busca de potenciales clientes,las organizaciones de usuarios alertana los consumidores de la importanciade saber elegir. Si se está dispuesto apagar la salud por partida doble, esdecir, la sanidad privada y la pública,conviene tener en cuenta algunosaspectos:

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La calidad del producto dado, frenteal demandado y contratado respon-diendo a ofertas de campañas demarketing, viene condicionadamuchas veces por el lugar de residen-cia del paciente, por la falta de lamasa crítica imprescindible para ren-tabilizar la inversión. Tal y como señalaB. Calzada, en un entorno de bajadensidad de población y ambientemayoritariamente rural como puedeser la provincia de Cuenca, las inver-siones son escasas debido a la bajarentabilidad esperada, descienden lasoportunidades de desarrollo profesio-nal para los médicos y aumentan losproblemas para dar el servicio espera-do por los pacientes.

Un estudio de ICEA (InvestigaciónCooperativa entre Entidades Asegu-radoras) refleja que el 50% de las que-jas de los usuarios están motivadaspor la falta de cobertura y las exclu-siones, y un 30% por la demora en elservicio y por la falta de calidad.

Sin embargo, en las grandes urbes lacartera de servicios según indica L.Mayero no difiere en absoluto de lasanidad pública. En concreto, en elcaso de MUFACE, se exige a ASISA laparidad de prestaciones con las enti-dades públicas. Y la sanidad privadano se plantea como competencia dela sanidad pública sino como un com-plemento para mejorar la atenciónsanitaria.

2. Producto pagado

Esa misma excelencia en el servicio esla que se exige actualmente a los“prestadores” de asistencia sanitaria,tanto a la sanidad pública como a laprivada, pues entendemos que no setrata de establecer una competenciaentre ambas, sino de que las dos sono deberían ser complementarias ytendentes a la vanguardia.

Lo que hoy es la red de seguros médi-cos privados, en los años cincuenta, ysobre todo en el ámbito rural, seorganizaba mediante el pago de lasigualas a los médicos (igualatorios). Elmercado estaba fragmentado enigualatorios y uniones sanitarias decarácter provincial o local.

Tras la aprobación de la Ley de Segu-ros de diciembre de 1954, tuvieronque acogerse a una normativa especí-fica y convertirse en auténticas empre-sas. En la actualidad, más de un cente-nar de compañías, la mayoría agrupa-das en la patronal UNESPA, creada en1977, están en el mercado e intentanmantener la excelencia determinadapor un mínimo de masa crítica, volu-men de personas que permita y propi-cie las inversiones necesarias con larentabilidad deseada.

Actualmente, el considerado sectorprivado supone grandes cifras:

• El 25% del gasto sanitario total.• Atiende al 20% de la población

española.• El 16% de la población española

tiene un seguro privado de salud.• El volumen de negocio de la provi-

sión privada es de 2.500 millonesde euros.

• Cuatro compañías tienen el 60%de los asegurados.

• Existen aproximadamente 300 clí-nicas u hospitales, con 90 camasde media.

• El 25% de las camas de España sonde centros sanitarios privados.

• Ha habido un proceso de concen-tración y mejora de la calidad cos-tes.

En términos generales, adquirir unseguro médico es relativamente fácil.Algunas veces se hace a través demediadores de seguros y otras de for-ma directa. Los precios varían segúnlas compañías y según los tramos de

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edad del asegurado, pero la inversiónmensual es comparable a una líneade ADSL.

La medicina privada ofrece, por logeneral, varios tipos de pólizas. Lasmás extendidas en el mercado son lasde la asistencia sanitaria completa,con servicios en el territorio nacional yen el extranjero, y libre elección demédicos dentro de los cuadros de lacompañía y la póliza de reembolso degastos, mediante la cual la empresase compromete a sufragar el coste deuna atención médica

Los datos económicos señalan unaumento del nivel de riqueza y, sinembargo, la sanidad privada mantieneel 20% de cuota sobre el total de lasanidad; es decir, el aumento de rique-za, aunque produce un aumento decontratos en el ámbito privado, noconsigue que la cuota proporcionalsanidad pública/privada se incremente.La sanidad privada necesita un revulsi-vo para aumentar su cuota de merca-do, necesita que se reconozca que elsector privado es imprescindible y noalgo que se tolera, que se defina clara-

mente su papel y que se defienda cre-ando una fuerza asociativa de peso.

Teniendo en cuenta que, según A.Solans, la proporción de la financia-ción pública y privada en el total degasto sanitario español –71 y 29% res-pectivamente– es similar a la de otrospaíses de la Unión Europea, no esprevisible un crecimiento. De momen-to los esfuerzos van en el sentido demantener esa cuota con el crecimien-to proporcional cercano al 7% anualque ello está suponiendo, pero quizáses el momento de plantear grupos detrabajo que encuentren nuevas estra-tegias de gestión privada de serviciosde financiación pública o incrementarlos servicios ofertados para incremen-tar la porción de la tarta de prestacio-nes sanitarias.

3. Producto dado

¿Cómo ven esto las clínicas y hospita-les, los “dadores” del producto?

En su relación con el cliente, con eldemandante, su ventaja frente a los P

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centros públicos estriba básicamenteen la inexistencia de listas de espera yla estrecha relación entre médico ypaciente.

La persona que acude a una clínicacada vez está más informada y, sobretodo, pide permanecer poco tiempoingresada. Exige en primer lugar unacalidad técnica que debe ir acompa-ñada de buenas condiciones deinfraestructura y hostelería.

En esta relación es importante la cali-dad real, pero también la calidad per-cibida. En esta calidad percibida seengloban:

• Los medios técnicos: inclusión delas últimas técnicas en la oferta dela cartera de servicios.

• Los medios humanos: acceso a“primeras figuras” de una especia-lidad determinada, bien personal-mente bien a sus equipos.

• Tiempos de espera: cuando loshay son insignificantes. La angustiaque genera esta espera en elpaciente desaparece.

• Infraestructura adecuada: habita-ciones individuales con baño pro-pio, posibilidad de acomodar alacompañante.

• Hostelería cuidada: incluye lence-ría, cocina, limpieza...

Son muchas veces las clínicas las quedeben informar y aplicar restriccio-nes en las pólizas debidas al períodode carencia, las exclusiones de de-terminados servicios o los acuerdosde copago para otros, pudiendoproducirse tanto retrasos en los ser-vicios acordados como reclamacio-nes producidas por situaciones noprevistas.

En su relación con la aseguradora, lospagos por los servicios contratados, larealización de contratos demasiadoestándar sin revisiones adecuadas de

la relación entre prestación y coste,permiten unas perversiones del siste-ma para asegurar la financiación queno se darían con un estudio real de lassituaciones: Un ejemplo: una mismaintervención, dependiendo de que elorigen de la misma sea o no un acci-dente, puede llevar a un incrementode más del doble del número deestancias necesarias.

Frente al servicio al asegurado exigi-do tanto por el propio aseguradocomo por las aseguradoras, y que esresponsabilidad directa de las clínicasy hospitales, está el control del gastopor parte de las aseguradorasmediante un ajuste de tarifas y uncontrol de las facturas.

Las aseguradoras verifican que el ser-vicio dado es el servicio ofertadomediante unas auditorías continuasde calidad y un seguimiento de lasreclamaciones.

La pregunta queda en el aire: ¿esposible mantener las inversiones y lacalidad en las prestaciones con lafinanciación actual?

Conclusión

Hasta aquí llegó el tiempo de la dis-cusión.

Quedaron varias preguntas en el aire,por lo que queda abierta la invitacióny la propuesta a participar en nuevasreuniones de este taller y el proyectoambicioso de conseguir solucionesconjuntas de avance y mejora.

Quienes quieran participar en esteproyecto, sólo tienen que enviar susdatos de contacto a: [email protected]. Desde allí nos pon-dremos en contacto con los interesa-dos con los temas y cronograma desiguientes reuniones.

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Remisión de documentos

Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y el pro-grama utilizado a:

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La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo de lostrabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. La remisiónde un artículo a la revista para su valoración implica la cesión de derechos dereproducción a la Fundación Signo.

Tipos de artículo

• Originales: trabajos de Investigación relacionados con la gestión en el ámbi-to sanitario.

• Puntos de encuentro: reunión entre expertos en un tema con la finalidad deestablecer conclusiones, líneas de actuación y “productos” que mejoren lagestión sanitaria.

• Otras colaboraciones: reseñas, trabajos de opinión o actualidad que, por elinterés de su contenido, deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

• Título: título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos ape-llidos de los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo(dirección postal, número de teléfono, fax, e-mail).

Normas para autores


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• Resumen y palabras clave: el número de palabras clave oscilará entre tres ycinco.

• Abstract & key words: en hoja aparte se escribirán la traducción del resu-men y las palabras clave al inglés, incluyendo el título del trabajo.

• Citas bibliográficas: las citas bibliográficas se identificarán en el textomediante números arábigos volados y en orden correlativo. Las comunicacio-nes personales y los datos no publicados no deberán aparecer en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

• Tablas: deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con númeroarábigo y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admi-tirá un máximo de seis tablas.

• Ilustraciones: bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esque-mas con una numeración unificada. No contendrán datos repetidos en el tex-to. La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro.

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