FACULTAD DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ALTIPLANO PUNO

GINECOLOGIA

ALUMNA: MARIA BELEN MASCO MAYTA.

DOCENTE: TITA FLORES SULLCA

MONOGRAFIA: TRASTORNOS HEMORRAGICOS

05-10-2015

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INDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….....3

Capítulo I ABORTO

1.1. Definición………………………………………………………………………………5

1.2. Etiología…………………………………………………………………….……….…5

1.3. Frecuencia……………………………………………………………………….….….6

1.4. Clasificación……………………………………………………………………..….….6

1.5. Signos y síntomas………………………………………………………………...….....7

1.6. Diagnostico……………………………………………………………………..……....8

1.7. Tratamiento…………………………………………………………………..………..8

Capítulo II EMBARAZO ECTÓPICO

2.1. Definición……………………………………………………………………………..132.2. Frecuencia…………………………………………………………………………….132.3. Etiología……………………………………………………………………………....132.4. Fisiopatología………………………………………………………………………....142.5. Clasificación…………………………………………………………………………..142.6. Signos y síntomas…………………………………………………………………….152.7. Diagnostico……………………………………………………………………………152.8. Tratamiento…………………………………………………………………………..16

Capítulo III MOLA HIDATIFORME

3.1. Definición………………………………………………………………………….…193.2. Etiología……………………………………………………………………………...193.3. Clasificación………………………………………………………………………….193.4. Signos y síntomas…………………………………………………………………….203.5. Diagnostico…………………………………………………………………………...203.6. Tratamiento…………………………………………………………………………..21

CONCLUSIONES………………………………………………………………………...22

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………..23

ANEXOS………………………………………………………..…………………………24

Las hemorragias durante el primer trimestre de gestación son frecuentes y su aparición puede deberse a variados motivos. Es importante que puedas precisarle a tu médico el color, la cantidad, la presencia de coágulos y si van acompañadas de dolor abdominal u otro síntoma.

El sangrado durante el primer trimestre de la gestación es una de las principales causas de consulta a los servicios de urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la mitad de éstos terminan en aborto, embarazo ectópico y los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como abrupción de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas (RPMO), parto pre término y bajo peso al nacer.

Dentro de las causas de hemorragia durante el primer trimestre de embarazo, se destacan la falla temprana del embarazo que comprende la amenaza de aborto, el aborto completo, el aborto incompleto, el embarazo anembrionado y la muerte embrionaria; también se describen el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.

INTRODUCCIÓ

N

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HEMORRÁGIAS EN EL

PRIMER

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Capítulo I

ABORTO

1.1. Definición:

Se denomina aborto a la interrupción y/o expulsión del producto de la concepción antes de las 20 semanas de gestación o con un peso fetal inferior a 500 mg.

1.2. Etiología:

Son múltiples las causas capaces de interrumpir la gravidez; unas residen en el organismo materno, o más raramente en el paterno, otras en el propio huevo.

1.1.1. Causas maternas: pueden ser de orden local o depender del estado general.

a) De orden local: actúan dificultando la anidación ovular o su ulterior desarrollo. Tumores: mioma uterino submucoso y pólipos. Cuando se modifica sustancialmente

la cavidad uterina o provocan alteraciones endometriales. Malformaciones uterinas: las malformaciones por si mismas difícilmente son causa

de aborto; este se debe a ala hipoplasia acompañante. De todas las malformaciones, el útero tabicado es el que más se asocia a abortos.

Hipoplasia uterina: cuando falla la equilibrada relación continente-contenido a causa del pobre desarrollo uterino, se produce el aborto.

Incompetencia ístmico-cervical: el aborto ocurre por lo general en el segundo trimestre de la gravidez; tras la rotura de las membranas producida por el contacto con la vagina y la colonización con gérmenes; se produce la producción indolora del feto. Se debe a una alteración en el ístmico-cervical, congénita o adquirida.

Lesiones del cuello uterino: (desgarres, cicatrices viciosas, amputaciones altas del cuello, conizaciones, etc.).

Adherencias o sinequias endometriales: consecutivas casi siempre a raspados uterinos posaborto o posparto.

Endometritis de origen diverso: en la época actual esta patología vuelve a tener importancia. Las endometritis impiden la buena anidación ovular o perturban el desarrollo del huevo. Se debe efectuar un tratamiento antibiótico adecuado.

b) De orden general: Infecciones agudas: (escarlatina fiebre tifoidea, septicemia, virosis, etc.) actúan por

hipertermia o intoxicación. Su importancia es mayor en la segunda mitad de gravidez.

HEMORRÁGIAS EN EL

PRIMER

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Infecciones crónicas: sífilis (segundo trimestre), tuberculosis, paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasmosis.

Intoxicaciones: pueden adquirir las intoxicaciones de tipo profesional o medicamentoso.

Alteraciones metabólicas: la más importante es la diabetes sacarina ignorada o mal tratada.

1.1.2. Causas paternas:

Difíciles de demostrar los casos de abortadoras habituales que dejan de serlo al cambiar de pareja hacen suponer una causa paterna.

1.1.3. Causas ovulares:

Anormalidades del desarrollo embrionario incompatibles con la vida, provocadas por anomalías en el número de cromosomas (monosomias, trisomías, triploidías, etc.), que ocasionan.

Las anomalías morfogenéticas: pueden asentar en el trofoblasto en las membranas de envoltura del huevo y dar lugar a edemas y atrofias vellocitarías, displacías coriónicas, “micromolas”.

La función endocrina del trofoblasto es de suma importancia: de ahí que una deficiente producción hormonal, implica un déficit en la vitalidad ovular que, de ser progresivo, producirá su muerte.En general los abortos de 2 meses o menos obedecen a causas ovulares, genéticas, inmunológicas u hormonales; los abortos de 3 meses o más, a cromosopatias o a lesiones uterinas; y los de 4-5 meses, a incompetencia cervical e hipoplasia uterina, o bien a infección ovular.

1.3. Frecuencia:

Es muy difícil establecer el número de abortos espontáneos en relacion con el número total de embarazos a consecuencia de las múltiples causas de error, entre ellos, los abortos al comienzo de la gestación, que pasan inadvertidos para el paciente, o la simulación para encubrir los que son provocados. No obstante, según la opinión de los autores que han prestado atención en particular a este problema, el aborto es espontaneo se produce aproximadamente en el 10% de los embarazos, sin considerar la época ni la causa que los han organizado. Ahora bien, si tomamos en cuenta la influencia de ciertos factores, comprobaremos que el aborto es más frecuente entre la población urbana que en la rural. Además en la época en que se lo observa con más frecuencia es entre el 2° y el 3° mes de la gestación.

1.4. Clasificación: cabe distinguir 2 tipos de abortos.

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1.4.1. Espontáneos: dentro de esta categoría hay que señalar la diferencia entre:a) Los que acontecen ocasionalmente.b) Los que se repiten en gestaciones sucesivas, o sea, el aborto habitual.

1.4.2. Provocados: los que son inducidos voluntariamente. A su vez, dadas sus posibles consecuencias, debe establecerse la distención entre los autorizados por la ley. Es decir, terapéuticos o eugénicos, y los ilegales o criminales.

Iniciado un aborto, se lo clasifica asi:

1.º. Según el momento de su evolución: Amenaza de aborto. Aborto en curso. Aborto inevitable o inminente.2.º. Según su mecanismo de producción: Típico (en un tiempo o modo aborto). Atípico (en dos tiempos, o modo parto).3.º. Según el material ovular eliminado: Aborto completo. Aborto incompleto.4.º. Según se instale o no un proceso infeccioso: Afebril. Infectado, con tres subvariedades (febril, complicado, séptico).

1.5. Evolución y sintomatología:

Una vez puesto en marcha el proceso abortivo puede ocurrir diversas contingencias:

Detener su evolución y el embarazo seguir su curso normal. El proceso continuar, desprenderse el huevo y eliminarse. Morir el feto y la expulsión del huevo postergarse por un tiempo variable, que

puede llegar a varios meses.

En el transcurso del aborto espontaneo se distinguen tres periodos, que designan claramente cuál es su estado evolutivo: amenaza de aborto, aborto en curso o en evolución, y aborto inminente.

En el periodo inicial de amenaza de aborto se hace presente una hemorragia después de un atraso menstrual o de una amenorrea de pocos meses. Esta acompañada de dolor.

Si el proceso no se detiene por la acción terapéutica o espontáneamente, pasa a la etapa siguiente de aborto en curso o en evolución. La hemorragia se acrecienta a medida que se va desprendiendo el huevo y se comprueba la formación de coágulos.

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Si bien no es frecuente, la perdida sanguínea puede ser tan copiosa que hace peligrar la vida de la paciente. El dolor se hace más intenso, sobre todo cuando el embarazo es de varios meses, se irradia a las ingles y a los muslos. Si las membranas ovulares se rompen, el líquido amniótico se pierde juntamente con la sangre, lo que se podrá reconocer en los embarazos más avanzados.

Ya en el periodo final de su evolución, o sea, cuando el aborto es inminente o inevitable, a los síntomas descritos se agrega la expulsión total o parcial del huevo.En la primera eventualidad desaparecen los dolores cólicos y la hemorragia disminuye rápidamente.El cuadro clínico posaborto es semejante al posparto, pero más reducido. Los loquios son escasos y persisten menos tiempo.Puede producirse la 2subida de la leche” en forma poco intensa, según la edad alcanzada por el embarazo. La menstruación reaparece entre la 6° y la 8° semana posaborto.

1.6. Diagnóstico:

El aborto es de fácil diagnostico cuando una mujer embarazada presenta su triada síntoma- tológica: metrorragia, dolor y expulsión del huevo o de parte de él. Con respecto a la metrorragia, es conveniente recordar que algunas embarazadas presentan perdidas sanguíneas en las fechas menstruales o que la sangre puede proceder de lesiones inflamatorias y/o tumorales. La ecografía es un estudio completamente de diagnóstico que en la actualidad se ha convertido en el método de excelencia para esta situación.

Diagnóstico diferencial: el más importante se plantea con el embarazo ectópico, dada la semejanza del cuadro clínico. En el embarazo ectópico la perdida sanguínea es menos abundante, muchas veces presenta el aspecto de “borras de café”, el dolor es más intenso, se acompaña con frecuencia de lipotimias y está localizado en una de las fosas iliacas.

1.7. Tratamiento: Evaluación del riesgo:

Acorde con el nivel de atención de la institución, promoviendo un trato humanizado y cálido a la mujer en este periodo, se iniciará con el establecimiento de los signos clínicos de infección como complicación del aborto; los casos no sépticos podrán ser manejados ambulatoriamente y aquellos con sobreinfección se manejarán de acuerdo con los protocolos aquí descritos.

Atención integral a la mujer:

Siendo el periodo del posaborto uno de los más críticos en la vida de una mujer, sea espontáneo o provocado, debe ofrecerse una atención de alta calidad, rápida, respetuosa y

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amable, que considere el entorno social y los sentimientos de la mujer en este estado. Debe ofrecerse apoyo con trabajo social o psicología para la intervención en crisis que requiere este grupo de mujeres.

Ofrecimiento de anticonceptivos:

Toda mujer que se haya atendido a causa de un aborto deberá ser asesorada y darle la oportunidad de escoger y optar por un método anticonceptivo, si desea, o si su situación clínica exige el espaciamiento de un nuevo embarazo.

Tratamiento individualizado:

Antes de instaurar el tratamiento debe realizarse una aproximación diagnóstica sistemática con el fin de establecer el manejo acertado para cada paciente en particular por medio del siguiente análisis clínico.

¿La paciente se encuentra hemodinámicamente estable?¿La paciente ha presentado picos febriles?¿Al examen físico presenta síntomas o signos de irritación peritoneal?¿Cuál es el origen del sangrado intra o extrauterino?¿El embarazo es intrauterino o ectópico?¿El embarazo es viable?

1.7.1. Medidas generales:

Hospitalizar.Canalizar vena.Solicitar laboratorios: hemograma, hemoclasificación y serología.Reanimación hemodinámica y/o transfusión, si es necesario..Para obtener el vaciamiento uterino existen dos métodos de tratamiento médico y quirúrgico.

1.7.2. Tratamiento médico

El tratamiento médico del aborto consiste en prostaglandinas, Mifepristone, Mifepristone combinado con prostaglandinas. Prostaglandinas (ejemplos, Gemeprost, metenoprost, misioprostol) tiene efectos en el cérvix, facilitando la dilatación y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro país, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de 3 a 6 horas, no son ampliamente utilizados por su acción lenta. Misoprostol es una prostaglandina análoga registrada para la prevención de úlcera gástrica relacionado a analgésico no esteroides. Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, la síntesis de prostaglandinas por el epitelio de las

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glándulas deciduales e inhibición de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas. Este medicamento no está disponible en Colombia. Los efectos del método médico son moderados tales como sangrado fuerte, dolor en hipogastrio, náuseas, emesis y diarrea de acuerdo con la dosis y edad gestacional. En un estudio realizado en Ucrania se observó que la razón más frecuente (61%) para escoger el método médico fue evitar algunos procesos del procedimiento quirúrgico, particularmente la anestesia; el 32% de las mujeres lo escoge por ser simple y natural.

Las mujeres que escogen el procedimiento quirúrgico desean, generalmente, evitar el dolor y el impacto emocional de la terminación del embarazo. El tratamiento médico es reservado solamente en el aborto temprano, es decir, menor de 9 semanas, y como parte de la maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cérvix o el útero.

1.7.3. Tratamiento quirúrgico:

En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirúrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes complicaciones tales como la perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, remoción incompleta o del feto o restos placentarios e infección, se incrementan después del segundo trimestre (14). El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 9 semana de gestación está asociado con pocas complicaciones estadísticamente significativas, que el desarrollado entre la 9 y 14 semana de amenorrea o en el segundo trimestre.

Métodos quirúrgicos

Dilatación y curetaje: el cérvix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del útero.Dilatación y aspirado eléctrico: el cérvix se dilata hasta que puede insertarse una cánula de tamaño apropiado. El contenido del útero se remueve por succión mediante la aspiración.

En algunos casos se utiliza el curetaje adicional.

La anestesia local o general se usan en ambos métodos; la preparación médica del cérvix (maduración) antes del procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina.

Aspiración manual: consiste en la evacuación uterina por medio de una aspiración manual mediante una jeringa conectada a una cánula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local.

Si los procedimientos descritos fallan, se realiza histerotomía; aunque poco usada, puede ser desarrollada para extracción de feto y vaciamiento uterino.

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1.7.4. Amenaza de aborto:

Reposo absoluto en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad física severa durante el embarazo está asociada a aborto. Sin embargo, esta hipótesis es limitada, porque las causas de aborto no están relacionadas con la actividad física. Además, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tomboembólicos, siendo estresante y costoso para la paciente, e incrementando los gastos en los servicios de salud.

Manejo

Descartar patología infecciosa.Confirmar viabilidad.Medidas seriadas de B-HCG cada 2 a 3 días.Ecografía transvaginal semanal.Antiespasmódicos.Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de Insuficiencia de cuerpo lúteo.Antibiótico terapia en casos de infección urinaria y/ o vaginosis.Viabilidad confirmada se debe vigilar parto pre término, restricción del crecimiento intrauterino oligohidramnios durante el curso del embarazo.

1.7.5. Aborto en curso:

Requiere atención inmediata. Hospitalizar para:

Hidratar.Reforzar actividad uterina.Analgesia parenteral.Posterior a expulsión feto legrado uterino o revisión.

1.7.6. Aborto retenido:

Cuando el cérvix se encuentre cerrado puede iniciar la maduración cervical en casa y hospitalizar al momento del inicio de sangrado:

Embarazo menor 8 semanas: maduración cervical, dilatación (Hegar o Deniston) y curetaje o aspiración (jeringa Karman).Embarazo mayor 9 semanas: recuerde siempre el riesgo de perforación:

Maduración cervical (Misoprostol 400 mcg dosis única). Reforzar o inducir actividad uterina hasta la expulsión del producto. Legrado uterino.

1.7.7. Aborto incompleto

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Hidratar.Oxitocina.Antibioticoterapia.Legrado o revisión uterina.

1.7.8. Aborto completo:

Observación.Confirmación ecográfica.Seguimiento BHCG.

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Capitulo II

EMBARAZO ECTÓPICO

2.1. Definición:

Se habla de embarazo ectópico cuando el huevo fertilizado se implanta fuera de la capa endometrial del útero.

Se produce más a menudo en la trompa de Falopio. Pero también en el ovario, entre las hojas del ligamento ancho, en el canal cervical o en cualquier lugar de la cavidad abdominal.

2.2. Frecuencia:

La frecuencia del embarazo ectópico ha experimentado un incremento en los últimos 20 años, y se ha estimado en 14,3 a 16 embarazos ectópicos por cada 1.000 embarazos informados. Esta frecuencia se relaciona con la edad materna, y se eleva con el aumento de la misma. También se modifica de acuerdo con la población estudiada; asi, la de raza negra tiene una frecuencia mucho mayor que la de raza blanca. La frecuencia del embarazo ectópico también se incrementa luego de un embarazo ectópico anterior, de modo que este riesgo se elevaría de un 10 a un 25%.

2.3. Etiología.

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

2.3.1.Factores tubulares: pueden ser debidosEnfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan adherenci- as en la mucosa tubárica que conducen a la estenosis.Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulación.Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.Anomalías congénitas: hipoplasias (observada en la exposición intraútero al dietilestil- bestrol) o trompas excesivamente largas y tortuosas.Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

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2.3.2.Factores ovulares: aquellos que conducen a la:Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la implantación.Transmigración: se ha sugerido la posibilidad de la Hipermigración del huevo y su implantación en la trompa contralateral. En el 20% de los casos el cuerpo lúteo se encuentra en el ovario contralateral al de la implantación. Dicha Hipermigración puede ser: Hipermigración externa: cuando la trompa homo lateral está ocluida. Hipermigración interna: cuando el óvulo captado, es fecundado, alcanza la cavidad

uterina y progresa hacia la trompa contralateral donde se implanta.Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos resultantes de las TRA, el 5 − 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico), debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).

2.4. Fisiopatología:

El embarazo ectópico después de una ovulación y fertilización naturales se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrión tales como la cirugía tubárica previa (incluyendo la esterilización), la salpingitis, el embarazo ectópico previo (como resultado del tratamiento quirúrgico o por persistencia del factor de riesgo original), la endometriosis, las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre el útero, el ovario y otros órganos pélvicos o abdominales.

Cuando ocurre un embarazo en una usuaria del dispositivo intrauterino hay una probabilidad mayor de que sea ectópico debido a que el dispositivo previene más efectivamente el embarazo intrauterino que la implantación extrauterina. Aunque la fertilización in vitro y la inducción de la ovulación constituyen factores de riesgo importantes, se ha encontrado que los factores tubáricos (salpingitis o ectópico previos y cirugía) son los factores de riesgo más importantes para embarazo ectópico después de fertilización in vitro. Los factores de riesgo se encuentran en (ANEXO 1).

2.5. Clasificación:

El embarazo ectópico tubárico comprende 95-98% de los casos; de acuerdo con su sitio de implantación puede ser:

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Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, lo que ocasiona ruptura de la trompa.

Ístmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas.

Intersticial o intramural: constituye el 2% de los casos.

El embarazo ovárico es excepcional. Se discute la ocurrencia del embarazo abdominal primario, pero se acepta la implantación secundaria de un aborto tubárico. El embarazo cervical es la implantación del huevo en el endocérvix.

2.6. Signos y síntomas:

Los signos clásicos son:

a) Hemorragia menstrual irregular: ocurre luego de la falta de un periodo o menstruación previa, muy escasa. Es usual entre la semana 6° y 8°, a partir de la fecha de la última menstruación.

b) Dolor abdominal: es del tipo cólico intermitente y a menudo luego de una maniobra de Valsalva o del coito. Puede asociarse a sincope y es seguido de una irradiación a los hombros o al cuello, por la irradiación diafragmática debida a una hemorragia intra peritoneal, que puede representar o no una rotura de la trompa.

c) Masa anexial: se la puede en el 20% de las mujeres aproximadamente, a menudo de consistencia blanca y elástica. Es casi siempre posterior o lateral al útero.

Otros signos y síntomas son atraso menstrual, alteraciones uterinas, tensión arterial y pulso, temperatura mayores de 38°.

2.7. Diagnóstico:

Examen físico: incluye una determinación cuidadosa de los signos vitales de la paciente y un examen de abdomen y pelvis.

El abdomen puede estar tenso, con o sin signo de rebote. El útero tiene un tamaño semejante a lo que sería un embarazo intrauterino. Se puede palpar una masa anexial en el 20% de los casos.

Cuando se produce la ruptura de un embarazo ectópico con hemorragia intraabdominal, la paciente muestra taquicardia e hipotensión. El abdomen se encuentra distendido y con tendencia al signo de rebote.

Laboratorio: hemoglobina y hematocrito. Luego de una hemorragia el volumen sanguíneo es repuesto lentamente por hemodilución, por lo cual en un primer momento el hematocrito puede mostrar, lo mismo que la hemoglobina.

Leucocitosis: el recuento de leucocitosis varia en el embarazo ectópico complicado.

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Gonadotrofina coriónica humana: la investigación puede hacerse en orina o en suero. Ecografía: el advenimiento de esta técnica permitió establecer el diagnóstico temprano

tanto de un embarazo intrauterino como extrauterino. Un examen completo incluye el empleo de l ecografía transvaginal y la transabdominal.

2.8. Tratamiento:

Las pacientes con inestabilidad hemodinámica deben hospitalizarse. Si no se tiene un acceso venoso debe procurarse inmediatamente con catéteres venosos de grueso calibre. Se deben obtener las muestras de sangre para cuadro hemático, hemoclasificación y prueba cruzada e iniciar la reanimación hemodinámica con la administración de cristaloides en infusión rápida. Debe vigilarse la diuresis.

Tratamiento interdisciplinario:

Existen tratamientos médicos (sistémicos o locales) y quirúrgicos (radicales o conserva- tivos) para el embarazo ectópico. La elección del tratamiento depende del cuadro clínico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, habilidad del cirujano, medio hospitalario y deseos de un futuro embarazo.

a) Tratamiento quirúrgico

De acuerdo con la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), con base en la evidencia disponible, el tratamiento de elección (para pacientes estables) es la cirugía laparoscópica. Aunque la cirugía laparoscópica conservativa (salpingostomía) fue menos exitosa que la laparotomía para la eliminación del embarazo tubárico, debido a una tasa mayor de trofoblasto persistente en la cirugía laparoscópica, esta técnica parece ser factible en virtualmente todas las pacientes y se ha demostrado que es segura y menos costosa.

Además, el seguimiento a largo plazo ha demostrado una tasa de embarazos intrauterinos comparable y una tasa menor de embarazos ectópicos posteriores. La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico roto y en pacientes hemodinámicamente inestables. La laparotomía también está indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos técnicos adecuados o cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil.

Los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia o por laparotomía pueden ser conservativos o radicales. Las siguientes son las opciones quirúrgicas que se proponen como pautas de manejo:

Embarazo ectópico no roto

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Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectomía, conservando el ovario.

Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, emplear diversas técnicas dependiendo de la localización: Embarazo Ampular: salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. En la

actualidad se prefiere practicarla por vía laparoscópica. Embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa):

expresión de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior.

Embarazo ístmico: practicar resección segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis.

Embarazo intersticial: requiere extirpación quirúrgica con sección en cuña de una porción del miometrio. Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario.

Embarazo tubárico roto:

El tratamiento de elección es la salpingectomía; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectomía parcial o total solo está indicada si el ovario está comprometido.

Embarazo ectópico roto y organizado:

Estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesados; usualmente se practica salpingectomía, pero en ocasiones se requiere salpigooforectomía.

Embarazo ectópico en asta uterina ciega:

Metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectomía.

Embarazo ectópico ovárico:

Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la resección parcial o total del ovario.

Embarazo ectópico cervical:

La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuación mediante raspado; de no lograrse la evacuación y, sobre todo, una hemostasia adecuada por vía vaginal puede requerir histerectomía abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como tratamiento. También se ha utilizado tratamiento médico con metotrexate.

Embarazo ectópico abdominal:

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El tratamiento es laparotomía y extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas.

Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de βHCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

Embarazo heterotópico o compuesto:

Se denomina embarazo heterotópico o compuesto a la coexistencia de una gestación intrauterina con embarazo ectópico. Ocurre aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontáneos, su incidencia está aumentando con el empleo de las técnicas de fertilización asistida. El tratamiento es quirúrgico.

b) Tratamiento médico:

El tratamiento médico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico de elección, el más conocido y el más ampliamente usado es el metotrexate. También se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. Se requiere hospitalización de la paciente, evaluación clínica estricta y seguimiento con determinación semanal de la βHGC hasta que se encuentre <5 mUI/mL.

Las fallas del tratamiento con metotrexate son más comunes cuando los niveles de βHCG son más altos, la masa anexial es grande o hay movilidad del embrión.

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Capitulo III

MOLA HIDATIFORME

1.1. Definición:

Estudiada como una de las enfermedades trofoblástica gestacionales que se presentan en la primera mitad del embarazo. Es un trastorno degenerativo quístico de las vellosidades coréales, que proliferan hasta formar vesículas de tamaño variable, dispuestas de manera semejante a racimos de uvas acidas a los troncos vellosos. Tiene enorme interés clínico por su relación con el corocarcinoma.

1.2. Etiología:

No se conoce exactamente su origen, se atribuye que los factores de riesgo están relacionados con aspectos socioeconómicos y nutricionales como la ingestión baja de caroteno y deficiencia de la vitamina A. De manera suficiente se ha demostrado que la edad materna (menores de20 y mayores de 40 años) tiene mayor susceptibilidad a una fecundación anormal. Clínicamente se considera que la causa de esta patología se encuentra en el huevo mismo, en razón a que se han observado embarazos gemelares, donde un solo huevo puede presentar alteraciones hidatiformes, mientras que el otro se desarrolla normalmente.

1.3. Clasificación:

De acuerdo con criterios morfológicos, histopatológicos y cariotipo se clasifican en mola hidatiforme completa y mola hidatiforme parcial.

1.3.1. Mola hidatiforme completa, caracterizada por:

Carecen de tejidos embrionarios fetales identificables. Vellosidades coreales presentan tumefacción hidatiforme generalizada. Hiperplasia trofoblástica difusa. Tienen cariotipo 46 XX. Los cromosomas molares son totalmente de origen paternos.

1.3.2. Mola hidatiforme parcial:

Suelen tener cariotipo triploide (69 cromosomas). Tejidos embrionarios o fetales observados. Hiperplasia trofoblástica focal. Tumefacción hidatiforme de las vellosidades coriónicas focalizadas.

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1.4. Signos y síntomas:

a) Hemorragia vaginal: los tejido molares al separarse de la decidua trastornan los vasos sanguíneos maternos, se presenta la hemorragia vaginal que al ser abundante y prolongada desencadena anemia. Puede existir retención importante de volúmenes de sangre y distender la cavidad endometrial.

b) Tamaño uterino excesivo: la presencia de hiperplasia del tejido coriónico y presencia de sangre retenida, amplían la cavidad endometrial.

c) Preeclampsia: se la observa especialmente en aquellas pacientes con embarazo molar que cursa con un aumento excesivo del útero. La presencia de esta complicación en la primera mitad del embarazo es criterio orientador en el diagnóstico de mola hidatiforme.

d) Hiperémesis gravídica: el crecimiento trofoblástico excesivo se acompaña de concentraciones elevadas de hormona gonadotropina coriónica humana que llega alcanzar valores de uno a dos millones de UI, mientras que en un embarazo normal sus niveles son de 300.000 UI.La presencia de niveles elevados de HCG provoca nausea y vomito pernicioso, “ocurren en más de una tercera parte de pacientes con mola completa” y pueden llevarse a trastornos hidroelectrolíticos importantes.

1.5. Diagnóstico:

Gonadotropina coriónica humana:

Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana se encuentran en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial, por lo no es una prueba específica para embarazo molar y tiene un valor limitado. Es útil para el seguimiento y un valor elevado está relacionado con el volumen trofoblástico; es así como, una paciente con niveles muy elevados de esta hormona, tiene mayor riesgo de desarrollar posteriormente una neoplasia trofoblástica gestacional (NTG).

Ultrasonografía:

El ultrasonido ha contribuido al diagnóstico precoz del embarazo molar.

Este método es más sensible para diagnosticar embarazo molar completo, ya que presenta una característica ecográfica que se deriva de la tumefacción de las vellosidades coriónicas y se conoce con el signo de lluvia de nieve.

En el diagnóstico del embarazo molar parcial se han descrito dos signos ecográficos; uno es la degeneración quística focal de la placenta, y el segundo, una relación entre el diámetro

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transverso y antero-posterior del saco gestacional mayor de 1,5 (VPP 87%). Actualmente es muy raro ver embarazos molares parciales avanzados donde se identifique placenta con degeneración quística o feto hidrópicos y/o con malformaciones congénitas.

Inmunohistoquímica y genética:

El uso de la Inmunohistoquímica en la expresión de un gen materno conocido puede ser útil para identificar la presencia de una copia funcional en un embarazo molar parcial, y la ausencia de él, en un embarazo molar completo.

1.6. Tratamiento:

Una vez hecho el diagnóstico, debe evaluarse el paciente con el fin de descartar condiciones médicas asociadas que pueden desencadenar las complicaciones ya mencionadas, en el momento de la evacuación molar. Es así como debemos evaluar la presencia de anemia significativa, preeclampsia, hipertiroidismo o desequilibrio hidro-electrolítico.

Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro, la histerectomía es una opción que elimina el riesgo de invasión local pero no el de metástasis, y en el mismo acto quirúrgico se pueden drenar los quistes tecaluteínicos si son importantes.

Si no hay paridad satisfecha, el tratamiento de elección es el legrado por aspiración de la cavidad uterina; la evacuación se puede realizar independientemente del tamaño del útero, y debe ir seguida de legrado uterino instrumental para confirmar la evacuación completa del tejido trofoblástico.

Durante la dilatación del cuello del útero se puede ver un sangrado uterino importante pero que en general disminuye significativamente una vez se ha iniciado la evacuación por succión e iniciado la oxitocina intravenosa; además, para úteros cuyo tamaño es mayor a 14 semanas el masaje uterino se recomienda con el fin de estimular la contracción del miometrio.

Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el momento de la evacuación uterina, porque el trofoblasto expresa factor Rh y se corre el riesgo de sensibilización materna.

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CONCLUSIONES:

El embarazo ectópico, o fuera de su ubicación normal dentro del útero, se presenta con escasa pérdida sanguínea pero con dolor importante abdominal, mareos o desmayos y a veces dolores referidos a la zona del hombro.

También la enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) es causa de hemorragia, asociada a mucha sintomatología digestiva como las náuseas y vómitos. En este caso, el huevo normal del embarazo está reemplazado por un tejido de crecimiento rápido parecido que ocupa todo el interior del útero.

Menos frecuentes, pero mucho más importantes, son las hemorragias provocadas por la amenaza de aborto, donde generalmente la pérdida sanguínea es de mayor magnitud y está siempre asociada a dolores cólicos abdominales.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

GORI Jorge R., LORUSSO Antonio: “Ginecología De Gori”; EDITORIAL El Ateneo, Ed. 2da, Argentina, 2001.

Manual de la enfermería; Edición MMVIII; Madrid.

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ANEX

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ANEXO 1