Ateneo VirtualAstrada, Sabrina

Grzona,Magdalena

Febrero 2019

Presentación de Caso Clínico

Grzona Magdalena

Motivo de consulta

❖Paciente de 6 años concurre por dolor de cadera de una semana de evolución asociado a Ataxia.

❖Consultó previamente con servicio de traumatología infantil, que descarta patología articular con ecografía de caderas normal.

Antecedentes❖NT(39 sem) con bajo peso al nacer (2350 kg) internación en

neonatología por sepsis y sospecha de NEC con rescate de SCN.

❖Con seguimiento por servicio de psicología por trastorno del lenguaje.

❖Antecedente de varicela a los 6 meses. ❖Vacunas incompletas❖Catarro de vía aérea superior hace una semana❖Antecedente materno de Neurofibromatosis tipo 1

Examen físico al ingreso

❖Lúcido, conectado, Glasgow 15/15 pupilas isocóricas y reactivas

❖Hipotonía generalizada❖Debilidad muscular a predominio de miembros inferiores❖Ataxia con aumento de la base de sustentación, con

necesidad de apoyo.❖Arreflexia patelar❖Dolor a la movilizacion de la caderas

Preguntas

¿Qué diagnósticos diferenciales considera?¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

❖Diagnósticos Diferenciales:

1) Patología infecciosa: meningitis, meningoencefalitis, encefalitis viral.2) Tumor de fosa media.3) Enfermedades autoinmunes: Miastenia Gravis.4)Enfermedad desmielinizante: Síndrome de Guillain Barre

Estudios por imágenes I TAC de cerebro con y sin contraste: sin masa ocupante,ni sangrado activo.

Estudios complementarios IHemograma :GB 7700 (N 36 L40) Hto 38.5 Hgb 12.7 plaquetas 200000

Hepatograma : Normal Pcr < 5 Glucemia 78

LCR: Físico químico: normal . Cultivo: pendiente Virológico: herpes,enterovirus,varicela: pendiente

Tóxicos en orina: NegativosOrina completa: Normal

Proteinograma: Normal C3,C4: Normal

Diagnóstico

❖Por sospecha de Guillain Barre, se inicia pasaje de Gammaglobulinas 2 g/kg a recibir en 2 días.

Evolución

❖Durante el pasaje de gammaglobulinas presentó registros de hipertensión, por lo que requirió tratamiento con:

1. Nifedipina2. Amlodipina

❖Evoluciona normotenso, con escasa mejoría de la ataxia e inestabilidad en la marcha.

❖Se observa eritema palmar asociado a nódulos palmares y por sospecha de dermatomiositis se envía muestra de suero para estudio de aldolasa.

Estudios complemetarios II

Virológico LCR:Enterovirus y herpes simplex: negativo

varicela zoster: positivo.

Cultivo de LCR: No desarrolla

Muestra de suero para Aldolasa: Negativo

Diagnóstico

❖Día 14 de internación: rescate de Varicela Zoster en LCR❖Se interpreta como encefalitis por reactivación de Zoster❖Aciclovir a 60mg/kg/día EV por 14 días.

Flair T2Sagital T2

Estudios por imágenes II

Múltiples imágenes focales hiperintensas en

T2 y FLAIR en la sustancia blanca subcortical de distribución asimétrica bilateral y sin efecto de

masa. Columna sin alteraciones

Electromiograma (ambulatorio)• Latencias distales significativamente prolongadas con

velocidad de conducción normal a derecha y disminuida a izquierda.

• Estos hallazgos sugerirían el diagnóstico de una polineuropatía desmielinizante compatible con Guillain Barre.

Evolución

❖ El paciente evoluciona con resolución de la ataxia y del dolor lumbar y de muslos a los 3 meses de comenzado el cuadro.

Encefalitis por reactivación de varicela Zoster

Sabrina Astrada

Diagnostico.

Se llegó al diagnostico final en nuestro paciente de:-Encefalitis por reactivación de zoster, sin manifestaciones en piel, por diagnostico de exclusión.

-Sindrome de Guillen Barre

● Se realizó revisión del tema, encontrándose los siguientes aspectos:

★ La reactivación del herpes zoster en menores de 10 años es muy infrecuente (0,45 cada 1000 personas entre 0-14 años).

★ Se presenta en pacientes con inmunodepresión, contagio con Varicela en el segundo trimestre de embarazo, o durante el primer año de vida.

❖ El “Zoster sin herpes”, es el termino usado cuando se presenta el dolor a nivel de dermatoma en ausencia de manifestaciones cutáneas.

❖ La respuesta inmune es capaz de impedir la aparicion de manifestaciones cutaneas.

❖ El diagnóstico se hace por exclusión.

❖ Se puede rescatar ADN del VVZ por PCR o de anticuerpos anti IgG del VVZ en LCR.

★ La encefalitis es una complicación frecuente por VVZ.★ La fisiopatología en la reactivación del mismo, se debe

principalmente a la acción a nivel vascular de pequeños y medianos vasos arteriales cerebrales.

★ Se describe en la literatura casos de Ataxia cerebelosa aguda como la complicación más común por el VVZ, con una incidencia de 1 de cada 4000 infectados por varicela menores de 15 años.

★ Se presenta generalmente con ataxia súbita y puede presentar nistagmus, irritabilidad, y/o disartria, sin compromiso de la conciencia.

Los agentes virales se asocian también con frecuencia al SGB: citomegalovirus en 22%, Epstein-Barr en 2-10% y herpes zoster en el 5% de los casos. El SGBse ha asociado también con infección por Mycoplasma pneumoniae y Haemophilus influenzae.

Arch. Med Int vol.33 no.3 Montevideo dic. 2011 Actualización

Las encefalitis herpéticas. Encefalitis producidas por la familia herpes.Herpetic Encephalitis. Encephalitis produced by the Herpes family.

Salamano,R.,Lewin,S.

De todas formas las complicaciones producidas por la varicela y aquellas asociadas al herpes zóster son raras. Aquellas vinculadas con la varicela suceden en 1-3 casos/10.000 h.

De 44 pacientes estudiados con diagnostico de encefalitis viral, 2 aislaron varicela zoster

Bibliografía❖ 1

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox?search=encefalitis%20varicela%20zoster%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

❖ 2 https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/encefalitis.pdf

❖ https://www.uptodate.com/contents/guillain-barre-syndrome-in-children-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis?search=guillain%20barre%20children&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

❖ Salamano, Ronald, & Lewin, Sara. (2011). Las encefalitis herpéticas: Encefalitis producidas por la familia herpes. Archivos de Medicina Interna, 33(3), 49-58. Recuperado en 15 de febrero de 2019, de http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-423X2011000300001&lng=es&tlng=es.