Fenoles, cresoles y resorcinolesFenolLos fenoles, cresoles y resorcinoles son el resultado de la destilacin del alquitrn de hulla. Joseph Lister, en 1865: cido carblico.til en la curacin y empaque de las heridas infectadas en forma de solucin acuosa de cido fnico al 0.5 o al 1% (bacteriosttico). Arriba del 1 % es bactericida. Su eficacia disminuye en medios alcalinos y en presencia de jabones. Probablemente suEn concentraciones cercanas al 5% es muy irritante y puede causar necrosis.Es susceptible de absorcin y, en ese caso, hay manifestaciones generales de intoxicacin

Fenoles sustituidosirritantes para la piel y son compuestos casi desconocidos para el cirujano. En este grupo estn los cresoles, la creosota, el resorcinol y el hexilresorcinol. Los ms efectivos son el lisol, que se usa en concentracin al 3%, y el sudol al 1 o 2%.Hexaclorofenol se incorpora al jabn. Cuandose usa en el lavado diario, su efecto se acumula para alcanzar su concentracin mxima en dos a cuatro das. Tambin se utiliza este compuesto en la preparacin de la piel de los pacientes desde 4 a 5 das antes de la intervencin quirrgicaTxico x V.O

Otros fenoles y alquitranes han sido utilizados como antispticos, pero no se ha difundido su empleo; entre ellos se pueden mencionar el timol, el clorotimol y el paraclorofenol.

AlcoholesDos alcoholes se utilizan con frecuencia en ciruga: el alcohol etlico o etanol y el alcohol isoproplico.*El etanol es bactericida para todos los patgenos corrientes, pero es prcticamente inactivo contra las esporas secas. Concentracin al 70%El etanol no se debe utilizar para esterilizacin porque no es esporicida.b) No se recomienda en el manejo de las heridas porquees agresivo a los tejidos.c) Se debe usar al 70% en agua.d) La superficie debe estar siempre lavada; el alcohol nosustituye a la limpieza.e) Es muy inflamable y de uso peligroso en sala de operacionesen donde se usa lser, electrocauterio y equiposdesfibriladores.

El alcohol isoproplico o isopropanolol es mejor germicida que el etanol; es eficaz sin diluir y es mejor disolvente de las grasas, sin embargo fuera de los hospitales su empleo es menos comn que el del etanol. Los alcoholes metlico y clorbutanol son usados en bacteriologa y en la industria farmacutica, el ltimo como preservativo de frmacos.

AldehidosFormaldehdoEl formol o formaldehdo(CH2O) es el aldehido ms simple y su uso principal es para conservar muestras de tejidos y cadveres, aunque es buen desinfectante. Ataca al grupo amino de las protenas y en su forma acuosa, conocida como formalina, es eficaz contra bacterias, hongos y virus.33 Diluido en alcohol isoproplico aumentasu eficacia; sin embargo, son necesarias 18 horasde exposicin para matar esporas. Las limitaciones a su uso se deben a que es muy agresivo para los tejidos, incluso para la piel ntegra; sus vapores son txicos porque irritan las conjuntivas y las mucosas y, por lo mismo, no es comn su empleo como antisptico.Gasificado se usa como esterilizante (vase ms adelante).

GlutaraldehdoEl glutaraldehdo es un dialdehdo saturado (CHOCH2-CH2-CH2-CHO); sus dos grupos carbonilos activos reaccionan con las protenas en forma semejante a como lo hace el formaldehdo. Sus soluciones acuosas amortiguadas, de pH alcalino, son intensamente bactericidas, esporicidas y viricidas; sin embargo, en esta presentacin son necesarias 10 horas para destruir esporas secas, en tanto que la solucin acida las destruye en 20 minutos y es ms estable.34 Es ligeramente txico para la piel, por ello se usa siempre en ambientes muy bien ventilados. Tiene ventajas sobre el formol debido a que no tiene olor irritante, ni es agresivo a las conjuntivas y mucosas de los operarios; no destruye los pegamentos o los empaques, ni las lentes de los instrumentos pticos, como los broncoscopios, gastroscopios, cistoscopios, etc. Se pueden esterilizar con l los tuboscorrugados de los equipos de anestesia y las mascarillas, tuberas de plstico y materiales de polietileno. Aprovechando la capacidad de polimerizacin de la colgena, se usa ampliamente en la preparacin de tejidos como bioprtesis,35 que son verdaderos implantes de tejido colgeno y tienen utilidad en la ciruga del corazn.Como medida de seguridad, se consideran estriles los materiales hasta despus de diez horas de inmersin en aldehidos; su accin se debilita en presencia de lquidos orgnicos. Los elementos esterilizados deben enjuagarse por varios minutos antes de usarlos en el paciente.

cidosEs de conocimiento popular el uso de medios ligeramente cidos para la conservacin de alimentos por la accin inhibitoria del ion hidrgeno sobre la multiplicacin bacteriana. Algunos cidos encuentran utilidad como frmacos de uso tpico en soluciones dbiles como el cido brico y el cido actico, o como el cido nalidxico que es antisptico urinario.36 Pero no tienen uso en ciruga porque son muy agresivos para los tejidos en soluciones ms concentradas y como desinfectantes deterioran los materiales.

Halgenos y sus derivadosYodoEn Mxico, las primeras comunicaciones referentes al uso de yodo en las heridas fueron hechas en 1869 por el Dr. Francisco Brassetti, 37 pero ya haba sido utilizado en Francia en 1839 y en Estados Unidos durante la guerra civil para tratar las heridas en el campo de batalla.Su uso ha persistido hasta la fecha reputado como uno de los mejores antispticos.El elemento yodo es mortal para bacterias y virus; su accin es muy potente y rpida en ausencia de materia orgnica. En grandes diluciones de 1:200 000 slo necesita 15 minutos para matar todas las formas vegetativas de las bacterias; diluido en alcohol al 1% es efectivo como antisptico sobre la piel39 porque el alcohol aumenta su capacidad de penetracin. La tintura de yodo es una de sus presentaciones ms populares; contiene 2% de yodo, 2.4% de yoduro de sodio, que aumenta su solubilidad, y 50% de alcohol. La evaporacin del alcohol diluyente del yodo en estos compuestos hace que aumente su concentracin y se alcanzan con facilidad niveles muy dainos para los tejidos, los cuales causan quemaduras, circunstancia que lo ha reputado como muy txico cuando en realidad su toxicidad es baja si se la compara con sus propiedades antispticas. No hay duda de que es una sustancia txica y de que induce hipersensibilidad en algunos sujetos,40 caractersticas que lo hacen poco recomendable para el uso continuo por parte del personal de la sala de operaciones; por estas razones ha disminuido su uso en forma de tintura y solucin.

YodforosLos compuestos conocidos como yodforos tienen mucha aceptacin y se obtienen en forma de preparados patentados para uso general en antisepsia. Consisten en yodo, agentes humectantes no inicos y agentes tensoactivos que solubilizan el yodo; los compuestos son ms estables, disminuyen al mnimo las manchas, son menos irritantes y producen menos dolor en las heridasy excoriaciones. Se utilizan ampliamente como antispticos tpicos en la preparacin de la piel y en el lavado de las manos de los cirujanos con el nombre genrico de yodopolivinilpirrolidona, con diferentes nombres comerciales. Sin embargo, se ha comprobado que la solucin de yodo en alcohol es muy superior como desinfectante, pero los problemas de alergia e hipersensibilidad continan presentes a pesar del menor contenido de yodo elemental en los yodforos.

CloroEl cloro se utiliza para potabilizar el agua y para controlar la poblacin bacteriana en depsitos y albercas; su importancia radica en la aplicacin en salud pblica, pero no tiene uso en ciruga en su forma elemental. El elemento cloro tiene accin bactericida, y con el agua forma cido hipocloroso que en medios neutros o cidos tiene fuertes propiedades antibacterianas; esta propiedad se pierde en medios alcalinos. Si acta en un pH de 6.0 destruye a los patgenos en 15 a 30 segundos, incluso en diluciones tan bajas como 0.10 a 0.25 partes por milln.El cloro es un elemento muy activo, pero al combinarse con las sustancias orgnicas pierde parte de sus propiedades antibacterianas. Cuando se usa en la desinfeccindel agua relativamente pura se necesita menor concentracin que cuando se desea disminuir la flora en agua contaminada.

HipocloritosLa solucin de cloro es inestable, pero hay compuestos que desprenden lentamente el cido hipocloroso, y stos s han sido utilizados para la desinfeccin de objetos y directamente en ciruga. Se han preparado diversas soluciones con los nombres de los mdicos famosos que las han utilizado; as se conocen la solucin de Dakin, Carrel-Dakin y la solucin de Labarraque. Todas tienen en la actualidad significado histrico. Como las soluciones de hipoclorito de sodio son inestables y deben estar siempre recin preparadas, su uso resulta poco prctico y es frecuente que se usen para limpiar los pisos y mesas; pero en el pasado Carrel utiliz los hipocloritos como soluciones antispticas en el traumatismo de guerra, aprovechando que actan como germicidas ydisuelven los tejidos necrticos.45 Otros compuestos que liberan cloro se han utilizado como desinfectantes, entre ellos se pueden mencionar la cal clorada, las cloraminas y el oxiclorofeno, los cuales no tienen uso en ciruga.

Agentes oxidantesEste grupo comprende frmacos que difieren en propiedades y caractersticas, pero coinciden en que liberan oxgeno, generalmente como producto intermedio activo.Perxido de hidrgenoEl ms conocido de los agentes oxidantes es el agua oxigenada o perxido de hidrgeno, que es muy inestable y se descompone con la luz, y al contacto con el aire y con los tejidos libera oxgeno gaseoso en efervescencia que desprende los cogulos y los tejidos necrticos de las heridas. Su accin germicida es breve y dbil. Tiene poco poder de penetracin y su utilidad como antispticotpico es dudosa. El perxido de hidrgeno tiene una nueva aplicacin en el mtodo de esterilizacin conocido como esterilizacin de fase de vapor con perxido de hidrgeno gaseoso,47 "en fase de plasma", para procesar instrumental con rapidez y eficacia. El tema, que es relativamente nuevo, se trata con mayor amplitud en el apartado de autoclaves de gas plasma.Otros perxidos se han utilizado como antispticos, pero slo el perxido de cinc y el perxido de benzoilo han sido de cierta utilidad y se les ha atribuido actividad antibacteriana aplicados a lesiones superficiales.

Permanganato de potasioEl permanganato de potasio se presenta en forma de cristales de color prpura solubles en el agua; en diluciones de 1:10 000 se utiliza como antisptico suave y como astringente, por ejemplo, para reducir la inflamacin,en irrigaciones de la vejiga y de la uretra o en heridas con desarrollo de agentes pigenos. Es agresivo para los tejidos en concentraciones mayores y los cambia a coloracin oscura. No destruye las esporas ni los hongos y su uso disminuye progresivamente.

Sales de metales pesadosTodos los iones metlicos inhiben la vida bacteriana si se aplican en concentracin suficiente, pero el mercurio, la plata y el cobre lo hacen en concentraciones relativamente bajas.

Sales de mercurio Se combinan con los grupos sulfhidrilos libres de las protenas celulares, tanto de las bacterias como de los tejidos mismos del husped, incluso los leucocitos; su actividad se reduce en presencia de lquidos orgnicos. Son irritantes y txicos.48 Entre los mercuriales'inorgnicos se cuentan el cloruro mercrico, el xido amarillo de mercurio, el bicloruro de mercurio y otros compuestos que tienen poco uso porque traspasan la piel y su uso crnico puede causar intoxicacin. Los mercuriales orgnicos estn entre las primeras sustancias utilizadas como antispticos; el mercurocromo es el menos eficaz de los antispticos, aunque se le encuentra todava en el mercado, pero a punto de desaparecer. El nitrato fenilmercrico y el timerosal, conocido como merthiolate, son menos irritantes que las sales inorgnicas, pero tienen poca penetracin y los tejidos fijan el mercurio, de modo que no quedan sales disponibles para la destruccin de los grmenes. Sin embargo, estos agentes actan contra grampositivos y gramnegativos; tienen la particularidad de colorear la zona en que se han aplicado y continan en uso consagrado por la costumbre en espera de encontrar su verdadero sitio en la ciruga

Sales de plataEstas sales de plata se usaron alguna vez con xito y en forma extensa para la prevencin sanitaria de la oftalma purulenta blenorrgica del recin nacido y para el tratamiento de otras formas de blenorragia. Este uso ha declinado por la aparicin de otros agentes bacteriostticos y antibiticos, y debido a que las soluciones acuosas de argirol se concentraban con el paso del tiempo. El nitrato de plata en solucin al 0.5% es muy activo contra grampositivos y se us en el manejo de heridas infectadas con actividad polimicrobiana. No tiene gran toxicidad y tiene la desventaja de teir de oscuro todo lo que queda en contacto con la sustancia. Actualmente se usa la sulfadiacina argntica que tiene accin destacada contra Pseudomonas en el tratamiento de las quemaduras extensas, siempre en combinacin con antibiticos o bacteriostticos.49

Sales de cobreLas sales de cobre no tienen uso directo en la ciruga, pero se continan empleando como sulfato de cobre diluido en el tratamiento de las piodermitis y de las infecciones superficiales causadas por grampositivos. No tiene efecto sobre las esporas. Forma parte, junto con el sulfato de cinc, de un compuesto muy utilizado en dermatologa que se conoce como agua Dalibour.

Agentes tensoactivosEstos compuestos alteran la superficie de la membrana celular, modifican la tensin superficial en el sitio de la interfaz entre la pared celular bacteriana y el medio que la rodea, de este modo desnaturalizan las protenas. El grupo de los compuestos amnicos, de los cuales son ejemplos el jabn comn (estearato de sodio) y el laurilsulfato, tiene una moderada accin bactericida ygran efecto detergente. Los compuestos cannicos se emplean como germicidas en forma de amonio cuaternario; son intensamente activos contra bacilos grampositivos y gramnegativos,pero no contra los bacilos de la tuberculosis, las esporas y la mayora de los virus. Los compuestos aninicos, es decir los jabones, antagonizan el efecto de los agentes catinicos y los inactivan, al igual que la presencia de materia orgnica. El algodn, el hule y otros materialesporosos reducen la concentracin til del agente y disminuyensu eficacia.Los compuestos de uso ms difundido son el clorurode benzalconio, el cloruro de alquilbencidimetilamonioo cefirn y el bromuro de cetil-trimetil-amonio o cetavln.Con las limitaciones sealadas, estos compuestos seutilizan profusamente como antispticos que se aplicanen la piel, los tejidos y las mucosas, y como desinfectantesde material mdico y quirrgico. En la concentracinadecuada son poco irritantes para los tejidos; actanrpidamente, y tienen accin detergente y emulsionante.Su accin es bastante lenta comparada con la del yodo.Los frmacos de este grupo causan frecuentemente reaccionesalrgicas.50BenzalconioEl cloruro de benzalconio, el agente ms conocido deeste grupo, se utiliza en concentraciones de 1:1 000 enla preparacin preoperatoria de la piel intacta, siempreque no se haya utilizado jabn; en soluciones acuosasdel 1:10 000 para las mucosas y para el lavado de lauretra en diluciones del 1:20 000.Su eficiencia como antispticos ha sido puesta enduda debido a informes acerca de contaminacin de losrecipientes y equipos con Bulkoderia cepacia, Pseudomonasaeruginosa, Xantomonas maltophilia y Pseudomonasfluorescens,51 que incluso fueron capaces de multiplicarseen las diluciones recomendadas del compuesto,razones por las cuales su aplicacin como antisptico seencuentra en revisin y han sido eliminados en algunoscentros.52ClorhexidinaEs otro compuesto qumico cuya accin altera las propiedadesosmticas de la pared bacteriana y precipitalas protenas. En concentraciones tiles destruye a losgrampositivos, gramnegativos y hongos. Al igual que lasbiguanidas, es poco activo contra micobacterias, esporasy virus. Sin embargo, tiene accin acumulativa y residualy se enlaza muy bien con los amonios cuaternariosy con el hexaclorofeno. Se inactiva tambin en presenciade lquidos orgnicos y jabones.Se utiliza en solucin alcohlica o en solucin acuosaal 0.5-1% en higiene personal; lavado preoperatorio delas manos del cirujano;53 desinfeccin de superficies yse ha pensado en ella como una opcin para ya no usarhexaclorofeno en pediatra.Recientemente este compuesto y otros similares hanencontrado aplicacin en el lavado intraoperatorio dela cavidad abdominal, aunque el tema es todava objetode gran controversia54 porque tambin se le menciona

en los informes adversos acumulados contra el benzalconio.Derivados del furanoLos nitrofuranos como la nitrofurantona se recomiendanespecialmente en el tratamiento por va oral delas infecciones urinarias causadas por enterobacterias;los microbios no se hacen fcilmente resistentes a estoscompuestos. De este grupo de sustancias, la nitrofurazonase usa en ciruga porque tiene gran poder bactericiday se aplica en forma local como pomada enalgunas heridas, infecciones cutneas y de odos. Algunoscirujanos prefieren utilizarla cubriendo con gasasimpregnadas en el producto las superficies cruentas,empacar con ellas las cavidades infectadas o contaminadas,y como proteccin contra infecciones en la periferiade bocas de colostomas. Debido a que se presentanreacciones de sensibilidad el producto no se emplea enforma sistemtica.ColorantesLos colorantes, como el verde brillante, el violeta cristal,el violeta de genciana, el azul de metileno, etctera,son moderadamente bactericidas, sin efectos sobre lasesporas y no tienen modo de accin comn que losdistinga como grupo. Su empleo en ciruga se restringeal dibujo de incisiones o colgajos y para fijar puntos dereferencia en el diseo de procedimientos plsticos.En la medicina veterinaria, los colorantes, en especialel violeta de genciana, tienen uso como antispticosy astringentes debido a que se puede identificar confacilidad el sitio en donde se aplicaron. Tienen tambinutilidad en el laboratorio de microbiologa como colorantesy como agentes semiselectivos en los medios decultivo.El uso de los colorantes puros como marcadores enciruga se ha visto sustituido paulatinamente por lpicesmarcadores, con puntas de fieltro y que, impregnadoscon los colorantes, se obtienen en paquetes estriles ydesechables.GasesLa diversidad de materiales que se emplea en la cirugahace necesario contar con sistemas de esterilizacin degran eficiencia, pero sin la necesidad de elevar el autoclavea grandes temperaturas o de exponer los objetos avapor de agua. A partir de estas bases se ha ideado usarcomo agentes sustancias qumicas en estado gaseoso, lascuales se aplican en cmaras cerradas o autoclaves degas que en realidad combinan la accin de la fsica y dela qumica en la destruccin de los microorganismoscon el fin de conseguir la esterilidad. Con este propsitose han usado el xido de etileno, el xido de propileno,el formol y la propiolactona.Oxido de etilenoEl xido de etileno es un lquido incoloro, con puntode ebullicin a 10.7C que al evaporarse forma un gasde olor dulce. Al contacto con la piel forma vesculas.Es inflamable y estando concentrado es explosivo, porlo que en algn tiempo se manej diluido con gasesinertes (CO2 o fren, en proporciones de 10 y 12%de xido de etileno). Puede ocasionar irritacin nasal,ocular, nuseas, vmito y lipotimia. Se ha dado a conocerque es mutgeno y cancergeno55 y en la exposicinadecuada produce alteraciones irreversibles del ncleoy del citoplasma de todo tipo de microorganismos. Estaltima caracterstica lo hace un agente esterilizante altamenteefectivo, sustituto eficaz en la esterilizacin deequipos que no resisten el calor del autoclave comnde vapor; es anticorrosivo y no daa el instrumental.La presencia de protenas disminuye su eficacia. Elgas se difunde a travs de muchos materiales y penetralos plsticos y el hule, lo que lo hace til para esterilizarobjetos de plstico, equipos de circulacin extracorpreaen ciruga cardiaca, respiradores, prtesis, suturas,equipos dentales y, en general, todos los materiales quese deterioraran con el cambio de temperatura del autoclavetradicional. Demora varias horas en ser eliminadode los equipos que esteriliza. El tipo de esterilizadoreses variable en dimensiones y puede ser un simple contenedormetlico de cierre hermtico para operacin'manual o una gran cmara equipada con controles automticos.Los factores que influyen en la accin esterilizanteson tiempo, temperatura, humedad, presin parcial delgas y la naturaleza del material por esterilizar. Dependiendode las caractersticas de los equipos de esterilizacin,las variables que se alcanzan son, a saber, concentracindel gas de 400 a 1 200 mg por litro, contemperatura de 38C a 54C; humedad relativa de 40a 60% y tiempo de exposicin que vara de dos a seishoras.56 En los ciclos de autoclave de xido de etileno sepueden esterilizar prcticamente todos los materiales,con excepcin del polietileno, los polvos, las grasas ylos materiales textiles que por su porosidad pudieranretener por tiempo muy prolongado las capacidadestxicas del agente esterilizante.57 Las bolsas en las quese hace la esterilizacin con este gas son de papel degrado mdico y cuando es necesaria transparencia paraobservar su contenido se usan bolsas mixtas pelables depolietileno y papel.58Tiene las desventajas de ser inflamable y explosivo ensu concentracin al 100% y las formas diluidas se haneliminado porque el gas fren daa la capa de ozono;el proceso de esterilizacin es ms lento que el del au-toclave comn y el equipo y material de consumo esms costoso; el tiempo de evacuacin es prolongado yrequiere periodos de ventilacin de ms de 24 horaspara eliminar los residuos txicos. Su instalacin y manejorequiere locales amplios y perfectamente bien ventiladosporque la toxicidad del producto tiene efectosgraves por la exposicin aguda y la exposicin crnicaproduce cncer en el hombre. Todos estos inconvenienteshacen que su uso sea regulado por estndares deseguridad con el fin de proteger al personal que operalos equipos y obliga a pensar que pronto ser sustituidopor" otros medios de esterilizacin que no tengan estasdesventajas.59Vapor de formaldehdoYa se analiz el formaldehdo en su forma lquida comoantisptico y como desinfectante. En estos prrafos semenciona el uso del formaldehdo en forma de vaporcomo sistema de esterilizacin a baja temperatura. Losconceptos son un extracto del Manual de Procedimientosde la CEYE, de la Enf. Ma. de Lourdes MelndezSotelo.60 El formaldehdo es microbicida en presenciade humedad del 80 al 100%, y vaporizndolo a temperaturasde 60C a 80C es un esterilizante eficaz. Enlos pases europeos es el agente que se emplea regularmentepara esterilizar materiales que no son susceptiblesde esterilizacin con el autoclave de vapor deagua,61 con la ventaja de que los equipos no absorben elformaldehdo y no necesitan ser aireados. Se sabe muybien que la formalina tiene un olor irritante, de fcildeteccin en caso de fuga y as se alerta el operador,quien tiene oportunidad de protegerse contra sus efectostxicos. La exposicin aguda puede causar edemapulmonar y la exposicin crnica es mutgena y cancancergena;por estas caractersticas su manejo est sujetoa varias normas,/El ciclo de esterilizacin con formaldehdo se haceen un autoclave especialmente diseado en el que secumplen tres fases: 1) pretratamiento, el cual consisteen evacuar el aire e introducir vapor para crear un ambientehmedo propicio para la esterilizacin; 2) fase deexposicin, que consiste en la introduccin de formaldehdoen estado gaseoso y mantener la humedad, temperaturay tiempo requeridos, y 3) el postratamiento,en el que se produce vaco intermitente intercalado conentrada de vapor y, por ltimo, aire estril para retirarlos residuos del esterilizante. El ciclo tiene duracin dedos y media a cuatro horas, dependiendo de la temperaturaelegida.Las ventajas sobre el xido de etileno son evidentes:tiene menor costo; los ciclos de tratamiento de los materialesson ms breves; no requiere envolturas especiales,y aunque es tambin un producto txico, es ms sencillodetectarlo.El formaldehdo vaporizado y a temperatura ambientetambin ha sido utilizado en la desinfeccin decuartos y habitaciones de pacientes spticos, debido aque no deteriora las ropas, ni el mobiliario.Gas plasmaEn la fsica moderna, adems de los estados condensadosde la materia conocidos como slidos, lquidos y gaseosos,se ha agregado el estado que toman los electrones libres,a los que se deben las propiedades de la conduccinde la temperatura y de la conduccin elctrica. Entonces,el gas plasma ha sido denominado el cuarto estado de lamateria, y la aplicacin de la idea vino a revolucionar elconcepto de esterilizacin en ciruga.62