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PALMA SALUD

IPS LTDA

El Copey Cesar

GUIA DE MANEJO INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

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GUIA DE MANEJO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

RESUMEN Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de enfermedades agudas en todo el mundo y se considerada la causa más importante de mortalidad infantil. La IRA representa cerca de 2 millones de muertes cada año y de ellas el 70% sucede en África y el sudeste de asiático.

La población con mayor riesgo de morir por IRA son los niños, las personas de tercera edad y los inmunocomprometidos. Las infecciones respiratorias superiores son muy frecuentes pero rara vez pone en peligro la vida mientras las infecciones respiratorias bajas son responsables de cuadros más graves de influenza, neumonía y bronquiolitis que contribuyen de forma importante a la mortalidad IRA].

Los principales agentes etiológicos de la IRA incluyen virus respiratorios y agentes bacterianos. El rol de los virus ha sido examinado en los últimos años, se destaca entre ellos la carga por influenza que provoca anualmente entre 3 a 5 millones de casos de la enfermedad grave y 250,000 a 500,000 defunciones en todo el mundo. Las proporciones más altas de infección por el virus de influenza se encuentran en niños de edad escolar y la población de tercera edad. En países desarrollados la proporción de letalidad atribuida a influenza es de 3,8 muertes por cien mil niños. Aunque es importante la morbilidad y mortalidad que puede resultar de la infección por influenza en cualquier persona, el riesgo de complicaciones aumenta en las mujeres embarazadas, individuos con enfermedades crónicas cardiopulmonares, inmunosuprimidos o con enfermedades hematológicas. La infección por virus de influenza también es asociada en niños con el desarrollo de neumonía severa secundaria por S. pneumoniae.

En razón de la magnitud e impacto de estos eventos en la población, se realiza vigilancia en salud pública de la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) como un proceso sistemático y continuo en el que a través de las diferentes estrategias de vigilancia para la Enfermedad Similar a Influenza (ESI), Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG), IRAG inusitado, monitoreo de Salas ERA, morbilidad y mortalidad por IRA, se realiza recolección y análisis de información con el fin de orientar las intervenciones que permitan mejorar la salud respiratoria y la calidad de vida de la población.

INTRODUCCION En Colombia la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) es LA causa frecuente de morbilidad y mortalidad en población menor de 5 años, mueren en promedio 48 niños

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DIRIGIDO A:

La audiencia principal de la presenta guía son los profesionales de la salud que laboran actualmente en la PALMA SALUD IPS con el fin de garantizar una atención integral de los pacientes que ingresen por esta patología.

JUSTIFICACION A pesar de los logros alcanzados en la última década las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), constituyen un importante problema de salud pública en Colombia y continúan ocupando los primeros lugares de morbilidad y mortalidad en la población menor de cinco años; en esta problemática están incluidas las diferentes entidades que se consideran esta guía (Otitis media, Faringitis incluyendo la faringitis Estreptocócica, Laringotraqueitis, Bronquiolitis y Bronconeumonías y Neumonías) pero la Bronconeumonía y Neumonía son las más serias de las IRA en este grupo de edad y es la responsable de casi todas las muertes por esta causa, especialmente en los municipios con menor grado de desarrollo.

ALCANCE DE LA GUIA

Esta guía es para ser aplicada por todos los profesionales médicos del Servicio de Urgencias que atienden Niños menores de 5 Años con Infección Respiratoria Aguda que acuden al servicio de urgencias en la PALMA SALUD IPS.

1. MARCO TEORICO EPIDEMIOLOGIA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que trece millones de niños menores de 5 años de edad mueren cada año en el mundo; 99% de las muertes ocurridas en 2000 sucedieron en países no desarrollados América Latina mueren al año más de 500 mil niños; de ellos, entre 100 mil y 150 mil lo hacen por neumonía. Dicha mortalidad está concentrada en los 14 países con tasas nacidos vivos. En Colombia, mueren diariamente cerca de 48 niños por enfermedades prevenibles o fácilmente curables; de ellos, 10% mueren por neumonía y un alto porcentaje son lactantes pequeños.

El grupo poblacional principalmente afectado lo constituyen los menores de 2 años, pues durante el mismo periodo (2000-2003), 80% de las muertes ocurrieron en este grupo etáreo.

Durante el primer semestre de 2004 se presentaron 162 casos de muerte por neumonía, de los cuales 78,3% (127 casos) fueron de niños residentes en Bogotá y 21,6% (35 casos) corresponden a niños procedentes de otros lugares. En el primer semestre de 2003 se registraron 88 muertes por neumonía de niños residentes en Bogotá, lo cual significa, respecto del primer semestre de 2004, un incremento de 44,3%.

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NEUMONÍA.

Cuadro clínico de infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar y que se acompaña de algún signo de dificultad respiratoria tal como síntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 días de evolución y que presenta taquipnea o retracciones subcostales sin componente bronco obstructivo, usualmente se auscultan crepitos de alta tonalidad a final de inspiración. Se clasifica en Muy grave, grave, inicial y nosocomial.

NEUMONIA NOSOCOMIAL.

Toda infección pulmonar que aparece 72 horas después de haber ingresado el paciente en una institución hospitalaria o las que aparecen hasta después de una semana después de su egreso.

BRONQUIOLITIS.

Cuadro agudo de obstrucción de las pequeñas vías aéreas, producido por infección del tracto respiratorio superior, que afecta fundamentalmente a los menores de 2 años, es de tipo endémico pero se presentan picos claros durante los meses de invierno. En el 80% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero puede ser causada por: Para influenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. El principal evento es la obstrucción de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltración linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a atrapamiento de aire y áreas de atelectasias, tiene un alto grado de contagiosidad, y generan especial riesgo para población de niños con enfermedad severa de base

OBSTRUCCIÒN AGUDA DE VÌAS AEREAS SUPERIORES.

Cuadro agudo de dificultad respiratoria de intensidad variable, con ruidos altos transmitidos generalmente de predominio inspiratorio (Estridor).

ASMA.

Enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como (frío, polvo, olores fuertes, virosis o gripas, etc.), generando obstrucción de la vía aérea, fisiopatológicamente está determinada por 3 factores básicos:

Contracción muscular bronquial

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Aumento de secreciones bronquiales

Inflamación de la mucosa bronquial

Otitis media sin respuesta: está caracterizada por sintomatología clínica y hallazgos otoscópicos de inflamación de la membrana timpánica que persiste más de 48 horas después de haber sido iniciada la terapia antibiótica.

Una membrana timpánica roja con movilidad normal está en contra del diagnóstico de otitis media. Puede ser debida a infección viral del tracto respiratorio superior, llanto del paciente, o esfuerzos para remover el cerumen.

FARINGITIS:

Son múltiples los agentes capaces de producir esta entidad en edad pediátrica. En el caso de niños previamente sanos hasta el 90% de la etiología está dada por alguno de los siguientes gérmenes: adenovirus, virus influenza A y B, virus EpsteinBarr, enterovirus, sincitial respiratorio, rinovirus y estreptococos beta hemolítico grupo A Estreptococos pyogenes.

La mayoría de los dolores de garganta se deben a virus y mejoran en unos pocos días con buenos cuidados en el hogar y sin ningún tratamiento adicional.

La causa bacteriana más frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes).

Este microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes tanto supurativas (absceso periamigdalar y retro faríngeo) como no supurativas (escarlatina, síndrome de shock tóxico por Estreptococos, fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica aguda).

LARINGOTRAQUEITIS:

La laringotraqueítis aguda se ha definido como un proceso respiratorio agudo causado por la inflamación y estrechamiento de la región subglótica, precedido o no por sintomatología viral alta y que desencadena los síntomas característicos de disfonía, tos bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria.

El diagnóstico debe ser siempre clínico ya que los hallazgos radiológicos en la radiografía lateral del cuello (imagen en punta de lápiz) son de pobre utilidad. Los hallazgos en el cuadro hemático tampoco resultan de gran utilidad ni para confirmar la impresión clínica

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ni para hacer diagnóstico diferencial. Usualmente compromete a niños entre los 6 meses y los 3 años.

La incidencia anual de la enfermedad calculada para los Estados Unidos ha sido estimada en 18 por 100, alcanzando un pico máximo de 60 por 100 en el grupo etáreo ubicado entre el año y los 2 años. A pesar del amplio espectro clínico que tiene la enfermedad, se ha calculado que solamente un 1% amerita hospitalización. Las tasas de mortalidad son menores del 0.5 por ciento aún en pacientes con intubación orotraqueal.

NOTA: Independiente de que se aplique esta clasificación con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por médico debe tener una aproximación al diagnóstico nosológico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la información relevante en cada caso en particular.

En Neumonía adquirida en la comunidad la taquipnea podría no presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros signos de descompensación respiratoria.

BRONQUIOLITIS

FACTORES DETERMINANTES

Factores de riesgo asociados a muerte por neumonía, o al desarrollo de IRA

Niño menor de 2 meses

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No lactancia materna o desnutrición

Carencia de Vitamina A

Bajo peso al nacer

Falta de inmunizaciones

Tiempo frío y/o cambios bruscos de temperatura

Hacinamiento

Prevalencia elevada de portadores nasofaríngeos de bacterias patógenas Exposición a la contaminación del aire: intra domiciliario: humo de cigarrillo y

combustión de leña, carbón o cualquier material de biomasa, para cocinar; extra domiciliario: contaminación ambiental dada ante todo por aumento de dióxido de azufre (SO2), dióxido de nitrógeno (NO2), ozono (O3 )y partículas respirables en especial aquellos de menos de l0 micras de tamaño o PM10.

Desconocimiento del manejo integral de las IRA en el hogar y de los signos de alarma para neumonía

SÍNDROME BRONCO OBSTRUCTIVO

Se sospecha por síndrome de dificultad respiratoria aguda acompañado de estridor. Atención siempre remitir.

Dentro del contexto de diagnóstico es urgente

1 Determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea (Cuadro 1).

2 .Determinar causa de la obstrucción o diagnóstico diferencial. (Cuadro II)

CUADRO 1: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con Laringo traqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de vía aérea superior

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Cuadro 2. Características diagnosticas de las causas infecciosas de estridor

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3. ENFOQUE PARACLINICO

OTITIS MEDIA Y FARINGITIS: Diagnóstico clínico; él envió de para clínicos se debe individualizar y definir si justifica.

NEUMONIA: Exámenes Paraclínicos: Es difícil su interpretación para diferenciar causa neumonía viral y bacteriana. Se debe individualizar y definir si justifica.

BRONQUIOLITIS: Diagnóstico clínico; el envió de para clínicos se debe Individualizar y definir si justifica.

ASMA: Paraclínicos indispensables: Rx Tórax: Evitar tomarlos en periodos de exacerbación, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de Neumonía severa o Atelectasias masivas, los hallazgos más frecuentes son: atrapamiento de aire, infiltrados intersticiales peri bronquiales centrales.

Importantes: Hemograma con eosinofilia (> 500 absolutos). 4. ENFOQUE TERAPEUTICO

Las ERA, medidas de soporte e identificación de signos de alarma. (Fiebre, Alimentación, Líquidos, Tos, Alarma, Nariz)

MANEJO EN SALA ERA. Paciente con score de 6, 7, 8, 9 o 10 inicialmente, es decir con dificultad respiratoria de leve a moderada intensidad que requiere oxígeno a menos de 1 litro/minuto por cánula para una saturación mayor del 88%, que tenga tolerancia a la ingesta de líquidos Vía Oral y que se calcule requiere un manejo hospitalario por un tiempo menor a 4 horas. Se manejaran cuadros de moderada intensidad solo si se trata de cuadros obstructivos recurrentes.

El componente asistencial de la estrategia (SALA ERA). Basa sus acciones en el uso de B2 agonistas en presentación inhalador aplicado con inhalo cámara o espaciador en un esquema que puede ser:

a. 3 puff cada 10 minutos 3 veces luego 3 puff cada 20 minutos 3 veces, luego 3 puff cada hora durante 3 veces y luego 3 puff cada 4 a 6 horas en tratamiento domiciliario b. 3 puff cada 10 minutos 5 veces, luego 3 puff cada hora durante 3 veces y luego 3 puff cada 4 a 6 horas en tratamiento domiciliario.

Se sugiere el uso de medidas de higiene bronquial en pocos casos, estás deben iniciar cuando haya cedido el componente bronco obstructivo agudo, NO deben estar acompañadas por estímulos faríngeos ni succión. El uso de nebulizaciones se da solamente para patología de vía aérea superior, utilizando epinefrina racémica 0.05 ml/Kg. de solución al 2.25% diluida en 3 ml de SSN cada 30 minutos, ante ausencia de epinefrina racémica se puede nebulizar 2.5 ampollas de adrenalina por cada nebulización, siempre vigilando la frecuencia cardiaca.

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Antileucotrienos:

Muchas células relacionadas con la inflamación de las vías respiratorias producen potentes sustancias químicas en el organismo denominadas leucotrienos). Los leucotrienos son responsables del aumento de la inflamación que estrecha los músculos de las vías respiratorias e inflama el revestimiento de esos conductos.

Broncodilatadores:

El músculo suave que rodea las vías respiratorias se puede estrechar en los asmáticos y dificultar la respiración. Estos medicamentos relajan este músculo suave, mejorando el flujo de aire y aliviando la respiración. Hay varias clases de broncodilatadores para tratar el asma.

Teofilina

La teofilina se usa desde hace más de 30 años para tratar el asma.

Agentes Anticolinérgicos

Los agentes anticolinérgicos vienen en forma inhalada.

CRITERIOS DE REMISIÓN A TERCER NIVEL:

Menor de tres meses con requerimiento de oxígeno o niño de cualquier edad con

requerimientos de oxígeno con cámara cefálica a más de 35% de FIO2. Imposibilidad para beber líquidos.

Usuario que vomita todo.

Niño con Estridor en reposo.

Paciente letárgico o inconsciente.

Paciente con cuadro clínico de sepsis o aspecto tóxico.

Paciente con enfermedad pulmonar crónica de base o cardiopatía.

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Menor de seis meses con antecedente de prematuréz extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

OTITIS MEDIA

Los antibióticos de primera línea son:

Para otitis media aguda:

Amoxacilina: 80-90 mg/Kg/día cada 8 horas durante 7 días.

Trimetoprim sulfa: 10 mg de trimetoprim y 45 mg de sulfa por Kg/día cada 12 horas durante 7 a 10 días.

Eritromicina sulfa: 40 mg de eritromicina y 150 mg de sulfa por Kg/día cada 6 horas durante 7 a 10 días.

Para otitis media recurrente:

Amoxacilina: 20 mg/Kg/día en una o 2 dosis por 3 a 6 meses.

Para otitis media con efusión:

Agente antibiótico: igual que para la otitis media aguda, pero durante 14 a 21 días.

Corticoide: prednisolona 1 mg/Kg./día dividido en 2 dosis por 5 días.

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Para el manejo, resulta de particular interés definir tres aspectos importantes.

El primero de ellos radica en la edad del paciente. Si el niño es menor de 4 meses, se debe agudizar el criterio clínico, con el fin de descartar otras etiologías diferentes a croup que expliquen la obstrucción de la vía aérea.

En segundo lugar, se debe establecer el grado de dificultad respiratoria porque, de estar presente, es este tipo de paciente el que deberá observarse en urgencias, por lo menos durante el tiempo que tome la intervención terapéutica.

Por último, atención especial merecería el paciente con croup recurrente, en el cual una MNB con adrenalina y la consignación de signos de alarma y recomendaciones a los padres resultaría suficiente para continuar su manejo de manera ambulatoria.

NEUMONIA INICIAL:

Manejo ambulatorio si las características familiares lo

permiten. Medidas de soporte en casa:

Manejo de la fiebre, continuar alimentación, administración abundante de líquidos fraccionados, recomendar desobstrucción nasal frecuente según necesidad, indicar signos o indicadores se empeoramiento para regresar si los presenta.

No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompañen de importante componente secretante, o que presenten atelectasias.

Indicar signos de alarma y consultar inmediatamente si aparece alguno de ellos Antibióticos:

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Amoxacilina (80 a 100 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días ó Ampicilina (200 mg/k/día) 4 dosis/día por 10 días Ó Penicilina Procaínica: 50.000 mg/k/día, 2 dosis/día por 7 días. Debe tener control en 48 horas.

OTRAS NEUMONIAS REMITA PARA HOSPITALIZACION

BRONQUIOLITIS Manejo ambulatorio (para la mayoría de los casos) Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas (3 –4 puff en esquema de exacerbación de cuadros bronco- obstructivos) discutida su eficacia, tendría mayor importancia si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si hay o no respuesta terapéutica para mantener esquemas con Beta 2 o suspenderlo.

Terapia básica de higiene bronquial en casos hipersecretantes, con aplicación previa de B2 en IDM con inhalo cámara, y maniobras de aceleración de flujo espiratorio, o compresión torácica, cuando el componente más agudo de ha controlado.

La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbación inclusive esteroides orales.

Uso de B2 agonistas antes de ejercicio.

ASMA LEVE

PERSISTENTE

CRITERIOS

Síntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al día Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueño Síntomas nocturnos > de 2 veces al mes PEF o VEF1: > o igual al 80% de lo predicho Variabilidad 2030%.

MANEJO

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Medicamentos controladores

Corticoides inhalados (200 500 mcg/día) (Beclometasona Budesonida)

En casos muy bien seleccionados evalúe posibilidad de: Antileucotrienos

(NO POS a criterio de especialista)

Teofilina de liberación sostenida a dosis de 35 mg/ kg dosis c/12h (a criterio de especialista)

Medicamentos de rescate B2 acción corta ante síntomas (esquema de crisis o exacerbación según severidad de síntomas, mantenimiento posterior 4 veces al día hasta control total síntomas)

ASMA MODERADA

PERSISTENTE CRITERIOS

Síntomas diarios Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño Síntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana) Requerimiento diario de B2 agonista de acción corta. PEF O VEF1: > 60% < 80% Variabilidad > 30%

MANEJO

Medicamentos controladores Según valoración por especialista

Medicamentos de rescate.

B2 acción corta (inh) ante síntomas (max 34 v/día)

ASMA PERSISTENTE

SEVERA CRITERIOS

Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes

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RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN EN LA COMUNIDAD:

Individuales:

Usar pañuelos desechables.

Protegerse boca y nariz al toser o estornudar. Si la madre tiene gripa y está lactando a su hijo puede continuar

haciéndolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas. Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niños y niñas

En colegios, escuelas y jardines infantiles

Mantener ambientes ventilados, en especial en los sitios en los que permanece concentrada la población como jardines, escuelas o colegios, entre otros.

Idealmente no enviar a las instituciones educativas a los niños que tienen fiebre. Si el niño o la niña tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al

jardín, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los niños que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en especial en época invernal o de lluvias. Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparición de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del niño, padre o cuidador.

Evitar congestionar los servicios de salud consultando por situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alarma.

Enseñar a los padres la administración correcta del antibiótico

Alimentar al niño: Durante la enfermedad darle al niño mayor de 4 meses comidas blandas variadas y apetitosas que más le gustan a fin de animarlo a que coma la mayor cantidad posible y ofrecerle porciones pequeñas con frecuencia. Es ideal continuar con la lactancia materna, explicando a la madre que si disminuye el tiempo de toma, debe aumentar la frecuencia. Se debe incrementar la alimentación posterior a la enfermedad para recuperar

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la pérdida de peso por la misma, esto se logra ofreciendo una comida adicional diaria.

Aumentar los líquidos: El niño con IRA, pierde más líquido de lo

normal, especialmente si tiene fiebre, por tanto se debe ofrecer líquidos adicionales.

Limpiar las fosas nasales: es importante mantener las fosas nasales permeables, lo cual se logra realizando lavado con solución salina o mezcla preparada en casa (a cuatro onzas de agua hervida agregue media cucharadita tintera de sal), aplique un goterado de esta solución en cada fosa nasal, cada tres o cuatro horas o a necesidad. No usa vasoconstrictores tópicos o sistémicos.

Aliviar la Tos: La madre puede suavizar la garganta y aliviar la tos con remedios caseros como té o miel con limón. Siendo la tos uno de los mecanismos de defensa del pulmón, no están indicados el uso de antitusivos expectorantes o mucolítico.

5. ACTUALIZACION La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estará a cargo la Subgerencia de Servicios de Salud, Auditoria médica y la Gerencia. 6. MONITORIZACION Inicialmente se socializará entre todo el personal que labora en el servicio de Urgencias. Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellos pacientes que presenten esta patología.

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