UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA

GUÍA DE VALORACIÓN PEDIÁTRICA

Este instrumento contiene preguntas que sirve de referencia para la recolección de información necesaria para la valoración de la problemática del niño y su familia teniendo como base la teoría de las necesidades de Maslow y las teorías de enfermería del paradigma transformador.

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO Y SU FAMILIA:

Nombre del niño: Rosita Rios Salier

Edad: 3 años 11 meses.

Fecha de nacimiento: 22 de mayo 2009

Sexo: Femenino

Procedencia: Huaynacapa 1824 - Chiclayo

Lugar de hospitalización: Hospital Regional docente las Mercedes

Fecha de ingreso: 21/3/2013

Nombre de los padres: Teodora Salier Valverde

Edad: 27 años

Grado de instrucción: Secundaria completa

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Conviviente

Número de hijos: 2 hijos

Lugar de residencia:

Persona responsable del cuidado del niño: Madre

Parentesco: Hija

Grado de instrucción: secundaria Completa

Lugar de residencia: Chiclayo

II.- VALORACIÓN DE DATOS BASICOS:

A.- PERCEPCIÓN DE LA SALUD. (Se aplica para todos los niños)

a. ¿Cómo es la salud de su hijo en general?

Madre refiere: Mi hija ya está mejor con el tratamiento que está recibiendo, ella se encuentra mucho mejor que antes, aunque todavía no se adapta a la hospitalización, ya que yo no la puedo dejar sola por un momento, ya que comienza a llorar.

b. ¿Cómo está la salud de su hijo hoy?

Mi hija se está recuperando, ya que ella no presenta dolor en su pierna, que le impedía caminar; pero estoy preocupada porque mi hija ha bajado de peso demasiado.

c. ¿Qué hace para que su hijo se mantenga bien? La madre refiere que su niña suele comer de todo y que tiene buen apetito cuando se encuentra en casa. Pero horita que esta internan, no quiere comer, seguro es porque no se siente como en casa, le fastidia estar en el hospital.

En nutrición.

En la mañana mi hija toma su leche o avena, con queso o huevo sancochado, más un pan. Como esta en el inicial le preparo de lonchera un jugo de manzana, chicha morada, más un plátano o manzana. En la tarde: almuerzo: Sopa de verduras o sopa de gallina, su Porción de arroz, con menestra y sus guiso (Ya sea guisito de pollo o de carne de res, etc.), mas su refrescoEn la noche come: lo mismo que el almuerzo pero en menos cantidad y toma su leche, soya o avena.

Vacunación: Madre refiere que la niña ha recibido todas sus vacunas que solo le falta la de los 4 años.

Oportunidad de ejercicio y juego: La madre manifiesta que su hija está en el jardín y como le dejan tareas ella aprovecha en enseñarle sus tareas, que canta con ella y juega con sus muñecas, le estoy demostraban mi amor a mi hijita.

Cuidado sanitario profesional: acude al médico, a la farmacia u otros. Por ejemplo: a curanderos. Madre manifiesta que cuando se enferman sus hijos los lleva al centro de salud de su localidad (donde vive), o a veces va a la farmacia y compra medicamentos como para la fiebre, para el dolor del estómago o para la diarrea.

Medicamentos habituales que utiliza: es el Paracetamol, Ibuprofeno (jarabe), la Amoxicilina (jarabe) y gotitas de Gaseovet (dolor de estómago) y gotitas de Gravol.

PARA EL NIÑO HOSPITALIZADO O ENFERMO

a. ¿Por qué ingresó su hijo al hospital?Ingresa al servicio de emergencia por diagnóstico de celulitis en la pierna izquierda, Madre refiere que hace 4 días a tras presento dolor en la pierna, rodilla izquierda acompañada de hinchazón, fiebre de 40° C.

b. ¿Qué le produjo la enfermedad o lesión?Presento caída produciendo dolor a la pierna izquierda dificultando la deambulación en la niña.

c. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?El día 21 de marzo (hace un mes), presentando dolor en la pierna izquierda acompañada de hinchazón, fiebre de 40°C, y coloración roja dificultando la deambulación en la niña.

d. ¿Qué tratamiento está recibiendo su hijo?Está recibiendo Vancomicina 200 mg EV c/ 8 horas. Ceftazidima 500mg EV c/ 6 horas. Metamizol 250 mg EV (dolor) + Nacl 9%00 en 1000cc

e. ¿Qué análisis de laboratorio, Rx, u otros exámenes le ha realizado a su hijo?Le han hecho un montón de exámenes señorita, le sacaron sangre para saber su hemoglobina y también porque la iban a operar de su pierda. Encontrando en la historia clínica de la niña los siguientes exámenes:

LEUCOCITOS31 BASTONES 02

DOSAJE DE HEMATOCRITO 22% GRUPO SANGUINEO O

T. COAGULACION 4´ 15 FACTOR RH POSITIVOSEGMENTOS 61 HEMOGLOBINA 7.2 gr/dl

UREA10 mg/dl RECUENTOS DE

PLAQUETAS3hb

f. ¿Piensa que está mejorando su hijo?

Si señorita, mi hija está mucho mejor, ya no tiene fiebre y ni dolor y ya no

está rojas, ni hinchada su pierda.

g. ¿Ha sido hospitalizado antes?, ¿por qué razón?

No señorita.

h. ¿La hospitalización de su hijo le ha traído problemas familiares,

económicos?

Problemas familiares no, porque mi familia es muy unida, en lo económico se

podría decir que si pero con el esfuerzo de mi esposo y familiares estamos

sobre llevando esta situación.

B.- ANTECEDENTES PRE Y POSTNATALES.

a. ¿Tuvo control prenatal? ¿Cuántos?

Señora refiere que si tuvo sus controles prenatales, pero que no se acuerda

cuantos controles asistió. Según la historia clínica de su menor hija

manifiesta que la señora asistió a 45 controles, teniendo: G2P2002.

b. ¿Tomó algún medicamento durante el embarazo?

Señora refiere que no tomo ningún medicamento peligro en su gestación;

pero que si tomo ácido fólico y sulfato ferroso para que su hijita naciera sana.

c. ¿Hubo alguna complicación durante el embarazo?

La señora refiere, que en su gestación no presentó ninguna complicación.

Pero teniendo en cuenta la historia clínica de la niña, la señora presento ITU

(III trimestre)

d. ¿Llegó a término su gestación?

Señora refiere que su embarazo fue a término, su niña nació a los 38 ss de

gestación.

e. ¿Cómo fue el parto?

Parto fue por cesárea con una anestesia regional.

f. ¿Lloró al nacer?

Madre refiere que su hija, si lloro cuando nació.

g. ¿Dónde dio a luz?

No manifiesta.

h. ¿Tuvo complicaciones su hijo durante el primer mes de vida?

La señora manifiesta que el primer mes de vida no tuvo ninguna

complicación, pero que a los 3 meses de nacida tuvo episodios de

obstrucción bronquial, ya que fue nebulizada a dicha edad. Teniendo como

antecedente de la madre: Asma Bronquial.

C.- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN. (Valore la respiración).

1. ¿Cómo respira el niño?

La respiración es la observación y conteo de los movimientos torácico

abdominales (respiratorios) en un minuto, así mismo es un proceso vital que

realiza el sistema respiratorio permitiendo la oxigenación del organismo.

Al realizar el examen físico al preescolar de iniciales R.R.S se le observa

una buena expansión pulmonar, las fosas nasales están permeables lo cual

permite que el paso y la salida de oxigeno sea el adecuado, a la auscultación

se encuentra buen pasaje del murmullo vesicular y no hay presencia de

ruidos patológicos, teniendo una F.R 24 respiraciones/minutos. Por lo tanto

podemos decir que en el preescolar la necesidad de respirar adecuadamente

no se encuentra alterada.

2. Características de la respiración.

Para la evaluación de la respiración se toma en cuenta las características

como son: Amplitud, Frecuencia, Ritmo. Teniendo en cuenta que la

respiración del niño preescolar es de 22 – 24 respiraciones por minutos,

presentan una respiración abdominal, ya que los diafragmas no están

desarrollados.

3. Color de la piel.

Test trigueña, de textura delgada y lisa, ligera palidez, debido al bajo peso

que presenta la niña de edad preescolar.

4. ¿Está recibiendo oxígeno? ¿Por qué medio? ¿Cuántos litros por minuto?

NO. D.-NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN.

1. ¿Cómo es el apetito del niño?

Madre refiere que tiene buen apetito en casa, pero que acá en el

hospital ha disminuido, mi niña está recibiendo sus alimentos;

durante el tiempo que está en el hospital, acá les brindan 4

raciones como son (desayuno, refrigerio, almuerzo y cena),

estos alimentos consumidos son equilibrados y son brindados

de acuerdo a la alimentación que está indicada.

2. ¿Cómo lo observa en su contextura?

La niña de edad preescolar es de contextura delgada

3. Observe la coloración de la piel y mucosas.

Se Observa piel ligeramente pálido y mucosas hidratadas.

4. Alimentación materna, cuantas veces al día, por cuanto

tiempo.

NO. Lactancia materna (edad preescolar)

5. ¿Algún problema para la lactancia?

No

6. ¿Hasta cuándo piensa darle el pecho?

Madre refiere que le dio pecho hasta 1 año 6 meses.

7. Leche artificial.

No

8. ¿Alimentación complementaria?

Si, comia sus papillas, sopitas y frutas batidas

9. ¿Cuándo empezó?

Madre refiere que la comida complementaria de su hija empezó

cuando tenía 6 meses.

10. ¿Qué tipo de alimento le da?

Madre refiere, que comia sus papillas, mazamorita sopitas y frutas

batidas

11. ¿Cuántas veces?

Madre refiere 4 veces al dia, en el desayuno antes del almuerzo

(fruta), almuerzo y cena

12. ¿Lo acepta el niño?

Si, el si come lo que yo le doy.

13. ¿Presenta alguna alergia, intolerancia?

No señorita

14. ¿Posee alguna creencia religiosa u otro problema de

salud con respecto a la alimentación?

Ninguna señorita.

15. ¿Qué comidas en especial le gustan o no al niño?

Madre refiere que a su hijo le gusta el pescado

16. Realice el cálculo de los requerimientos nutricionales.

CALCULO DEL PESO IDEAL REQUERIMIENTO DE CALORIAS

(FORMULA DE HARIES

BENEDICT)

E x 2 + 8

3 x 2 +8 = 14kg

22 + (31.05 x P) + (6.349 x L)

22 + (31.05 x 14) + (6.349 x

97.5)

22 + 434.7 + 619.02

1075.72 Kcal/día

17. Con las tablas que utilizó en cuidado al niño y

adolescente sano, determine

El diagnóstico nutricional.

E.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN.

1.- ¿Cómo está la piel del niño: seca, turgente?

La piel del preescolar se encuentra integra, hidratada,

turgente.

2.- ¿Presenta signos de deshidratación?

No

3.- ¿Cómo está hidratándose? ¿Qué, cuánto y cómo?

4.- Calcule los requerimientos hidroelectrolíticos que

recibe el niño por kilo de peso por día.

F.- NECESIDAD DE TERMOREGULACIÓN.

1.- ¿Cómo es la temperatura de la piel del niño?

El preescolar se evidencia afrebil al realizar el control de

signos vitales se encuentra con una Temperatura de 36 °C,

lo cual indica que esta necesidad no se ve alterada.

2.- Presenta signos de alteración de la temperatura?

No presenta ningún signo de alteración de la temperatura.

G.-NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

1. Intestinal. ¿Cuántas deposiciones hace su hijo al día? ¿De

qué color? Cantidad y Consistencia. Madre refiere que su hijo

defeca entre dos veces al día, además refiere que su hijo no es

estreñido, el color de las heces es de color marrón, de consistencia

blanda.

¿Utiliza laxantes, enemas o supositorios?

No

¿Tiene el niño algún signo de alteración intestinal?

No señorita

2.- Vesical:

¿Cómo es la orina del niño?

La orina es de color ámbar-claro, el número de micciones en

un día es de aproximadamente 3 a más veces.

¿Usa el baño sólo?

No el orina en su pañal.

¿Tiene su hijo algún problema al miccionar?

Madre refiere que su hijo no tiene ningún problema con la

micción.

¿Utiliza el niño algún sistema de ayuda?, sonda vesical.

Describa los cuidados

No

3.- PIEL:

¿Tiene el niño algún problema con la piel? Descríbalo.

Madre refiere que no presenta ningún problema en al piel, pero al

evaluarlo se evidencio escaldadura en sus genitales.

H.- NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

1. ¿Cuántas horas duerme el niño al día?

La madre de la niña R.R.S refiere que su hija duerme

aproximadamente 8 horas al día. Durante su estancia

hospitalaria no presenta ningún problema para dormir.

2. ¿Cuál es la rutina de su sueño normal?

Realiza su sueño desde las 9:00 de la noche hasta las 7:00 de

la mañana, además realiza una siesta por la tarde

3. ¿Necesita algún objeto para dormir?

No, señorita

4. ¿Tiene algún problema en relación al sueño?

Madre refiere que su hija no tiene problemas para dormir, descansa

bien y tranquilo.

I.- NECESIDAD DE ACTIVIDAD – EJERCICIO.

El preescolar debido a su estancia hospitalaria impide que participe

de actividades recreativas como cualquier niño de su edad, sin

embargo la madre para distraerlo siempre está con él , ayuda a que

pueda realizar diferentes actividades y sobre todo ayuda a que el niño

se distraiga al sacarlo a pasear en una silla de ruedas por los

alrededores del servicio.

1.- Evalúe el desarrollo psicomotriz: EEDP o

2.- TEPSI, según corresponda

3.- ¿En qué deportes participa el niño?

4.- ¿Qué alteraciones presenta en su actividad?

5.- ¿Recibe algún tratamiento?

J- NECESIDAD DE AMOR Y PERTENENCIA.

A la madre:

1.- ¿Cómo le demuestra afecto a su hijo?

La señora manifiesta que le da afecto su hijo en cuidado que ella

tiene.

2.- ¿En qué momento?

Madre refiere en cada momento.

3.- ¿Cómo se comunica con su hijo?

Madre refiere que ella se comunica mediante le afecto que ella le da,

mediante los abrazos y las caricias.

4.- ¿Cómo son sus relaciones familiares?

Madre refiere que su familia lo quieren mucho a su hijo.

5.- ¿Cómo disciplina a su hijo?

Madre refiere, cuando ella le dice que no, y el lactante le entiende

III. VALORACIÓN FÍSICA:

a. Signos vitales

Al control de signos vitales se encontró FC: 100x’, FR: 25x’, Tº:36.6ºC

b. Peso: 9.400 kgr

c. Talla:46 cm

d. Perímetros

P.C: 46 cm P.T: 51cm

e. Aspecto general: Se encuentra al lactante menor en regular estado

general.

f. Piel: Piel blanca, con piquetes negruscas por las vía periférica que

tenia.

g. Cabeza: Normocefálica, en posición vertical, asimétrica.

h. Cabello: Castaño claro, lacio, buena implantación, reseco.

Ligeramente despigmentao, desaliñado.

i. Cara: Simétricos, ojos pequeños, esclerótica blanca, conjuntivas

ligeramente pálidas, pestañas largas en regular cantidad, cejas

pobladas.

j. Nariz: Céntrica, lisa, simétrica, perfilada, tabique nasal recto, no hay

presencia de secresiones ni lesiones.

k. Boca y faringe, labios: Pequeña, labios delgados, color rosado,

mucosas orales secas. Presenta 6 dientes de leche ( 2 dientes

incisivos centrales superiores y 2 dientes incisivos centrales inferiores

y 2 dientes incisivos laterales)

l. Cuello: tamaño corto y simétrico, movimientos en ambas

direcciones, sin presencia de ganglios inflamados o con

presencia de dolor.

m. Oídos:

n. Tórax: piel integra, clavícula y esternón sin deformidades; Se

auscultan ruidos cardiacos fuertes y rápidos. La frecuencia cardiaca

es de 100 l x’

Anterior: forma de tonel simetría, presencia de movimientos

respiratorios, glándulas mamarias simétricas, glándulas mamarias de

color marrón claro. omoplatos íntegros, columna vertebral sin

desviaciones.

Posterior: omóplatos íntegros, columna vertebral sin ninguna

deviación, alineada

o. abdominales, blando depresible, hígado palpable y normal.

p. Genitales: genitales limpios, con una buena retracción del prepucio,

palpación de la descensión de los testículos, ano permeable

q. Extremidades: Simétricas y proporcionales para su cuerpo.

Valoración neurológica.

Orientación tiempo, espacio, persona.

Nivel de conciencia.

Pares craneales.

Reflejos.

Escala de color.

Valoración del desarrollo.

Desarrollo cognitivo:

Desarrollo psico-social

Desarrollo psico-sexual

Desarrollo espiritual y moral, según Kholberg.

IV. DATOS SIGNIFICATIVOS, CONSIDERANDO LOS PROBLEMAS PRIORITARIOS DE ACUERDO A LAS CONCLUSIONES DE SU VALORACIÓN.

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