GUIA ENFERMERA SOBRE PROCESO INFECCIOSO

Universidad Peruana

Cayetano Heredia

ESPECIALIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

PROMOCION XIX – C

TITULO DE LA GUIA:

“GUIA DE ENFERMERIA PARA EL MANEJO DEL NEONATO CON INFECCION

NEONATAL”

DOCENTE : LIC. ESP. SANDRA CHUNG RIOS

ALUMNA : LIC. LIDA ANGULO BARDALES

LIMA - PERU

INDICE

INTRODUCCION 1

I. TITULO DE LA GUIA 2

II. DEFINICION

III. OBJETIVO GENERAL 2

IV. OBJETIVO ESPECIFICO

V. PERSONAL RESPONSABLE 2

VI. GRUPO POBLACIONAL

VII. ESTABLECIMIENTO 2

VIII. MARCO TEORICO 3 - 12

IX. ANALISIS DIAGNOSTICO 13 - 14

X. PLANIFICACION DE ENFERMERIA

XI. FLUXOGRAMA

XII. FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICOS

XIII. BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION

Las Infecciones Neonatales constituyen uno de los problemas de salud más importantes de la población en general. De cada 100 muertes infantiles 71 son en neonatos y entre 10% a 50% de las muertes neonatales en hospitales son por septicemia neonatal (1). Un 2% de los niños se infecta in útero y hasta un 10% de los recién nacidos en período neonatal. El feto y neonato son más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de más procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos

La Sepsis Neonatal es un síndrome clínico de infección hematogena como respuesta sistémica a una posible infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.

Alrededor del 85% de los neonatos sépticos, presentan los síntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5% entre las 24 y 48 horas de vida y el resto los presenta entre las 48 horas de vida.

Para entender mejor las Infecciones Neonatales, es importante definir algunos términos como son:

La Bacteriemia, es el hallazgo de gérmenes de forma transitoria (hemocultivo positivo), sin alteraciones morfológicas y metabólicas importantes en el neonato.

La Septicemia Neonatal, es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas a una infección, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diferentes órganos, con hemocultivo positivo.

Potencialmente Infestado: Es el recién nacido con factores de riesgo predisponentes que no presenta evidencia clínica local o sistémica de infección

I. TITULO DE LA GUIA:

“GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA EL MANEJO DEL NEONATO CON INFECCION NEONATAL”

II. DEFINICION:

Los cuadros infecciosos en el recién nacido siguen siendo una importante causa de morbimortalidad en el neonato. El feto y neonato son más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de más procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos

III. OBJETIVO GENERAL:

Brindar cuidado de enfermería con calidad al neonato y familia, con algún tipo de Infección neonatal, a través de una atención individualizada especializada.

IV. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Brindar cuidado de enfermería con calidad al neonato y familia, con algún tipo de infección antenatal, a través de una atención individualizada

Brindar cuidado de enfermería con calidad al neonato y familia, con algún tipo de infección natal o connatal, a través de una atención individualizada especializada.

Brindar cuidado de enfermería con calidad al neonato y familia con algún tipo de infección post natal, a través de una atención individualizada y especializada.

Brindar cuidado de enfermería con calidad al neonato y familia con sepsis neonatal, a través de una atención individualizada y especializada.

V. PERSONAL RESPONSABLE:

Lic. Lida Magali Angulo Bardales

VI. GRUPO POBLACIONAL:

Neonatos con trastorno metabólico atendidos en la UCIN del Hospital Nacional de Referencia Edgardo Rebagleatti Martins

VII. ESTABLECIMIENTO:

Hospital Edgardo Rebagleatti Martins

VIII. MARCO TEORICO

INFECCIONES NEONATALES

1. DEFINICION:

Los cuadros infecciosos en el recién nacido siguen siendo una importante causa de morbimortalidad en el neonato. El feto y neonato son más susceptibles a la infección y cuando ella se presenta adquiere rasgos de mayor severidad. Está demostrado que las respuestas inmunológicas primarias y secundarias están disminuidas, siendo particularmente vulnerables los prematuros, pues sufren de más procedimientos invasivos y sus mecanismos de defensa son más rústicos

2. CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES NEONATALES:

Antenatales : con mayor frecuencia virales y parasitarias. Son generalmente de trasmisión congénita. Vía concepcional, tales como: Retrovirus y Vía Transplacentaria, tales como: CMV, VIH, Rubeola, Herpes simple, varicela zoster, Parvovirus B19, Hepatitis B y C, HTLV 1, Parotiditis, V cariomeningitis bacteriana, Sífilis congénita, Toxoplasmosis, Enfermedad de chagas, Malaria, principalmente por P. Falciparum, Tuberculosis.

Natales o connatales : Pueden ocurrir por Vía ascendente con membranas ovulares intactas o rotas (particularmente si el tiempo de rotura es mayor de 24 horas), tales como: Herpex simple, o también pueden adquirirse al pasar el feto por el Canal del parto, por exposición a la flora materna vaginal y/o rectal, tales como: CMV, Herpes simplex, Hepatitis B, VIH, Virus papiloma, Enterovirus, varicela zoster. Vía Lactancia Materna: CMV, VIH, .Vía Trsnsfusiones: VIH, CMV, VHB,VHC, HTLV 1, Sifilis congénita, Infecciones por Clamydia Trachomatis, Infeccion por Mycoplasma hominidis y ureaplasma ureatilicum, Tuberculosis.

Postnatales : la mayor parte son Vía Nosocomial, tales como: Varicela zoster, CMV, Herpes simplex, rotavirus, adenivirus, enterovirus, virus respiratorio sincicial. Vía Lactancia Materna: Tuberculosis, si tiene mastitis tuberculosa, CMV, VIH.

3. INFECCIONES ANTENATALES

Un 15% de las madres cursan con procesos infecciosos durante el embarazo, siendo la más frecuente la infección por citomegalovirus y la más importante, por su connotación, la infección por VIH.

Las consecuencias de una infección transmitida in útero pueden ser muchas, entre ellas la reabsorción del embrión, aborto, muerte fetal, malformaciones, prematuridad, retardo del crecimiento, sin olvidar que muchos de ellos son aparentemente normales.

Las manifestaciones de este grupo de enfermedades son variables y pueden darse en el período neonatal o tardíamente (incluso en edad adulta como en el caso de citomegalovirus, toxoplasma y herpes).

La magnitud del daño causado al niño depende fundamentalmente de las características del germen, el momento del embarazo en que se produce la infección, la respuesta inmunológica de la madre, la respuesta inmunológica del feto y la etapa de desarrollo fetal o embrionario. Además, un recién nacido infectado puede ser fuente de infección para otros niños.

3.1 Cuadros clínicos

Es fundamental el antecedente de infección materna si está presente, pero hay que recordar que gran parte de ellas son asintomáticas, tanto en la madre como en el recién nacido. Además, los cuadros clásicos descritos para estas enfermedades se han ido modificando y algunos elementos considerados patognomónicos se han encontrado en otras infecciones; entonces, resumimos los signos que nos hacen sospechar alguno de estos cuadros: retardo del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneas u oculares, ictericia, manifestaciones purpúricas, etc. Mencionaremos algunos cuadros y sus características en específico:

Virales

a) Citomegalovirus : Es la más frecuente, con 10% de los pacientes sintomáticos. Con mayor frecuencia se ve hepatoesplenomegalia, ictericia, púrpura y bajo peso. Microcefalia en el 50% y lesiones oculares en el 33% de los casos (la más frecuente es la coriorretinitis). Demostrada la infección ( cultivo de CMV en orina) los tratamientos son controvertidos: la inmunoglobulina hiperinmune es discutida y en la actualidad se investiga la efectividad del aciclovir.

b) Rubéola : Puede haber manifestaciones en el periodo neonatal (retardo del crecimiento, malformaciones cardíacas, hepatoesplenomegalia y malformaciones varias), pero la mayor parte de los casos no tendrán manifestaciones en el periodo neonatal y desarrollan cuadros relacionados con la enfermedad durante los primeros años de vida. La tríada clásica, malformaciones cardíacas, cataratas y sordera se presenta escasamente.

c) Herpes simplex : La menor parte de las infecciones por herpes son congénitas (menos de 10%) siendo indistinguibles las infecciones por virus herpes I y II. Producida la infección primaria el virus del herpes se establece en células neuronales de los ganglios sensitivos, reactivándose la infección con periodicidad variable.

Los principales factores de riesgo para infección por herpes del recién nacido son: infección materna primaria durante el parto, lesiones herpéticas ulceradas y rotura de membranas mayor de seis horas. El periodo de incubación es de dos a siete días. Las manifestaciones clínicas de la infección congénita son retardo de crecimiento, microcefalia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis y convulsiones. En la infección adquirida hay m nifestaciones entre los siete y

treinta días de vida, pudiendo semejar un cuadro séptico; se distinguen tres formas clínicas: infección diseminada, encefalitis e infecciones de piel ( suele haber superposición). El tratamiento ante la sola sospecha debe realizarse con aciclovir intravenoso. Sin terapia hay mortalidad de 90%.

d) Varicela zoster: Puede haber transmisión transplacentaria y perinatal; la transmisión al feto durante el embarazo produce sobre éste efectos dependiendo del momento de infección. El riesgo de malformaciones es mayor si la infección ocurre entre las catorce y veinte semanas. Luego de las veinte semanas raramente hay daño. La mayor posibilidad de infección al recién nacido se da cuando la varicela materna se manifiesta desde cinco días antes y dos días después del parto; en este caso la infección neonatal es grave (meningoencefalitis, neumonía y hepatitis) y el tratamiento implica gammaglobulina específica al RN.

e) Hepatitis B : La transmisión del virus puede ser transplacentaria o perinatal. No se ha demostrado que sea capaz de producir malformaciones en el feto, pero hay una alta incidencia de hepatitis crónica. Los hijos de madres portadoras del virus deben recibir terapia con gammaglobulina hiperinmune y vacuna de hepatitis B.

f) VIH : La infección al recién nacido puede producirse durante el embarazo, parto y lactancia. Un 30% de los niños adquiere el virus durante el embarazo y el resto durante parto y lactancia. La cesárea electiva disminuye la posibilidad de transmisión de VIH. En hijos de madre VIH positivo hay mayor incidencia de prematuridad y RCIU. No se ha demostrado asociación con malformaciones. La infección en el recién nacido se detecta por el antecedente materno, pues no hay signos distintivos en el niño. Las manifestaciones clínicas pueden ser precoces (antes de los dos años y asociado a infección intrauterina) o tardías ( a los seis a ocho años y asociadas a infección perinatal). Para saber si un RN fue infectado debe detectarse presencia del antígeno p24, reacción de polimerasa en cadena o cultivo viral positivos en dos oportunidades.En muchos países se realiza la pesquisa de VIH a todas las embarazadas. Si se confirma el diagnóstico, la prevención de infección hacia el feto o recién nacido incluye drogas antirretrovirales, vitamina A, vía de resolución del parto ( cesárea electiva), lavado vaginal con clorhexidina y suspensión de la lactancia materna.Una vez nacido el hijo de madre VIH positivo se recomienda el uso de AZT por seis semanas, teniendo especial cuidado con el estudio de otras infecciones asociadas a Sida, como enfermedades de transmisión sexual, TBC, toxoplasmosis,etc.

Bacterianas

a) Chlamydia trachomatis : Causante de la infección por transmisión sexual más frecuente, se encuentra en cuello uterino y secreciones vaginales, desde donde puede contaminar al RN.. Una vez contaminado el niño pueden producirse como cuadros clínicos conjuntivitis y neumonitis. Ambos se tratan con eritromicina.

b) Tuberculosis: Infectada la madre, la diseminación vía sanguínea o la endometritis son las formas de transmisión en el embarazo; la TBC pulmonar no tratada es la principal fuente de infección perinatal. En la congénita las vías de transmisión son transplacentaria y por aspiración o deglución de líquido amniótico. En la perinatal, por aspiración de secreciones infectadas durante el parto, ingestión de leche materna (mastitis por TBC) o inhalación a partir de madre bacilífera.El diagnóstico en el recién nacido se realiza por realización de cultivo de fluidos.El tratamiento es una asociación de isoniacida y rifampicina y en caso de cepa resistente agregando estreptomicina y pirazinamida. El tiempo de terapia es de nueve meses.

c) Sífilis: La infección por treponema es transplacentaria o por contacto directo con lesiones ulceradas en el parto, siendo la transmisión casi de 100% en sífilis secundaria. Es frecuente el parto prematuro. En el RN puede verse desde compromiso séptico severo a cuadros asintomáticos.

En caso de VDRL positivo en el embarazo, se evalúa las siguientes situaciones: madre no recibió tratamiento adecuado ascenso de títulos de VDRL madre tratada en las últimas cuatro semanas de embarazo.

El diagnóstico se realiza a través de pruebas serológicas treponémicas y no treponémicas, VDRL positivo cuatro veces mayor al materno, VDRL que se mantenga inalterado o suba o VDRL en líquido cefalorraquídeo. Si no hay posibilidad de realizar estudio completo en caso de VDRL positivo de cordón se toma muestra venosa del niño, solicitando VDRL o alguna prueba treponémica específica; que si es positiva se hospitaliza al RN y se trata con penicilina por 10 días.

Parásitos:

a) Toxoplasmosis: La infección en el recién nacido se produce sólo en caso de infección primaria en la madre, siendo la transmisión transplacentaria más probable a mayor edad gestacional, pero los efectos sobre el feto se producen si la infección es de primer trimestre. Las afecciones más frecuentes son de sistema nervioso y retina.

b) El diagnóstico se realiza por determinación de IgM e IgG seriada. El tratamiento se realiza por un año con pirimetamina, sulfadiazina y ácido fólico.

c) Enfermedad de Chagas: Hay transmisión transplacentaria del parásito, pudiendo repetirse en otras gestaciones. La infección al feto puede producir aborto, parto prematuro u óbito. Las manifestaciones de infección por el tripanosoma pueden ser de sistema nervioso, retina, lesiones cutáneas ,así como ictericia y /o hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se hace por visualización del parásito en sangre o tejidos;también pueden hacerse pruebas serológicas. En el tratamiento se puede utilizar nifortimox o benznidazol.

d) Hongos: Las infecciones congénitas no son frecuentes. El problema se da en las unidades de recién nacido, particularmente en prematuros en UCI( técnicas invasivas, antibioticoterapia). El agente causal que más frecuentemente afecta a los niños es la cándida, congénita o adquirida; en estas últimas distinguimos dos formas: la asociada a catéteres y la diseminada con compromiso de órganos, que se confunde inicialmente con sepsis bacteriana. El diagnóstico se realiza demostrando la presencia de microorganismos en lesiones o cultivo de fluidos. El tratamiento es con nistatina si la infección está limitada a piel y mucosas. Si hay infección generalizada se utiliza anfotericina B.

4. INFECCIONES NATALES (O CONNATALES) Y POSTNATALES

Si bien puede haber infección por cualquier tipo de germen, son las infecciones bacterianas las que en este período causan mayor letalidad, a pesar de los progresos en prevención, manejo y terapia (recordemos que las infecciones virales y parasitarias son principalmente antenatales). Fundamentales son los antecedentes (factores de riesgo) y en la prevención consideraremos el respeto a las técnicas de enfermería (precauciones universales), particularmente lo referente al lavado de manos.

a) Factores de riesgo Patología materna durante el embarazo (Diabetes, infección urinaria). Rotura prematura de membranas (RPM) y corioamnionitis. Parto prolongado. Instrumentalización del parto. Prematurez (< 34 sem). Bajo peso. Malformaciones del RN especialmente renales y SNC. Estadía en Unidades de Cuidado Intensivo y ventilación mecánica. Procedimientos invasivos. Madre portadora de Streptococcus grupo B (SGB). Asfixia neonatal.

b) Etiología:

Los gérmenes más frecuentes encontrados en nuestro hospital son:

Staphilococcus aureus: acompañando procesos supurados como piodermitis, onfalitis, neumonía y osteoartritis. Su incidencia se relaciona con la existencia de portadores en el equipo de salud e inadecuado cumplimiento de normas de asepsia.

Staphilococcus epidermidis: lo mismo que el anterior. Es la causa más frecuente de infección intrahospitalaria (2000).

Streptococcus (beta) H. grupo B (agalactie): sepsis, bronconeumonía (BRN), osteoartritis y meningitis.

Listeria monocytogenes: sepsis, BRN y meningitis.

E.coli: en sepsis, meningitis (especialmente cepa K1), onfalitis, infecciones del tracto urinario (ITU).

c) Vías de infección:

Transplacentaria: con mayor frecuencia en agentes parasitarios y virales, pero también en Listeria y TBC.

Ascendente: con RPM > de 24 h 1 % de infección del RN y con más de 48 h el riesgo aumenta 15 veces. También puede ser con membranas íntegras en parto prolongado, exceso de maniobras obstétricas y en pacientes portadoras de SGB y Listeria.

Canal del parto: Exposición a la flora vaginal y/o rectal: SGB, St. Aureus, E.coli, Listeria, Neisseria, Chlamydia y Mycoplasma.

Ambiental: post natal, manipulación del RN en el parto y procedimientos invasivos, principalmente en infección nosocomial de RN prematuros.

d) Formas de presentación:

A) precoces: < 7 días ó tardías: entre 7 días y 1 mes de vida.

B) Diseminadas: como sepsis, BRN y meningitis ó localizadas: piel y cordón umbilical (penfigoide, celulitis, onfalitis), conjuntivas, tracto urinario, sistema osteoarticular, pulmonar, y enteral.

Revisaremos los cuadros clínicos de mayor trascendencia:

SEPSIS NEONATAL

1. DEFINICION: La Sepsis Neonatal es un síndrome clínico de infección hematogena como respuesta sistémica a una posible infección, con o sin localización en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida.

2. FACTORES DE RIESGO:

MAYORES:

Infección Materna: (Vías urinarias, cervicitis, vaginosis, predisponen a RPM y Corioamniotitis).

RPM mayor de 18 horas. Fiebre materna intraparto mayor de T°38°C. Corioamnionitis: Si se encuentra al menos uno de los siguientes datos: Fiebre

materna intraparto mayor de 38°C, FC mayor de 160/min sostenida, dolor

uterino, taquicardia materna, secreción vaginal fétida, leucocitosis materna mayor de 20 000/mm3.

Prematuridad: Menos de 35 semanas.

MENORES:

RPM antes del trabajo de parto mayor a 12 horas. Leucocitosis materna mayor de 15 000/mm3 Fiebre materna intraparto mayor de 37.5°C. Instrumentación obstétrica. Paro atendido en medio séptico. Estado socioeconómico bajo. Adicción a drogas (alcohol, cocaína, heroína). Loquios fétidos. Colonización materna a estreptococos tipo B. Procedimientos invasivos durante el trabajo de parto (amniocentesis, tactos

vaginales repetidos, punciones de cuero cabelludo fetal). Prematuridad menos de 35 semanas. Muy bajo peso al nacer menos de 1500gr. Asfixia al nacer o perinatal (Apgar menos de 5 al min o menos de 7 a los 5

min). Sexo masculino. Primer gemelo. Reanimación neonatal. Cateterismo. Nacimiento traumático.

3. CLASIFICACION:

SEPSIS PRECOZ:

Menos de las 72 horas. Los gérmenes son adquiridos de la flora materna vaginal o de las heces; Estreptococo del Grupo B y la Escerichia Coli en países desarrollados. En nuestro país predomina la E.Coli y la Klebsiella.

SEPSIS TARDIA:

Mayor a 72 horas.

Gram Negativas (61%): Enterobacter cloacae, Serratia sp, Pseudomonas sp, Enterobacter aerogenes.

Gram Positivas (38%): S. Epidermidis, S. Aureus.

Hongos 1%: Cándida.

4. TRANSMISION:

La infección se transmite cuando el huésped entra en contacto con un microorganismo patógeno; cuando este prolifera, sobrepasa las defensas del huésped y cauda infección. Las fuentes de infección en el recién nacido son diversas:

Transmisión Transplacentaria:

Se inicia cuando ocurre infección materna durante el embarazo, los gérmenes pasan al feto a través de los vasos placentarios y por aumento de la permeablidad de las membrana placentaria. Entre estas infecciones destacan el SIDA, la citomegalivitosis, el sarampión la rubeola, la sífilis, la toxoplasmosis, la hepatitis B, el herpes simple la gonorrea.

Transmisión Transamniótica:

Esta forma de transmisión esta siempre ligada esta siempre ligada a la rotura temprana de las membranas amnióticas.

Infección Nosocomial:

Ocurre cuando en el periodo neonatal, el recién nacido adquiere la infección de la madre, del ambiente nosocomial o del personal con el que tiene contacto.

5. SINTOMATOLOGIA:

Aparato Respiratorio:

Retracciones, quejido espiratorio, cianosis, taquipnea, apnea, respiración irregular y aumento de los requerimientos de oxigeno. El pulmón es el sitio más común de infección en el neonato.

Aparato Cardiovascular:

Mala perfusión, taquicardia, taquipnea, choque.

Alteraciones en la Termorregulación:

Hay inestabilidad térmica, lo más frecuente es la hipotermia; la hipertermia, aunque no es común, también puede ocurrir.

Aparato Gastrointestinal:

Pobre alimentación, mala tolerancia al alimentar, distensión abdominal, regurgitación, residuo gástrico bilioso, vómitos, íleo, sangre oculta en heces, diarrea y disminución de las evacuaciones, descoloración de la pared abdominal o hiperemia.

Neurológico:

Irritabilidad, letargo, hipotonía o hipertonía, temblores, convulsiones, fontanelas abombadas.

Piel:

Petequias, purpuras, palidez, cianosis, ictericias, vesículas, pústulas, piel moteada.

Aparato Circulatorio:

Disminución de la perfusión periférica, cambios en la coloración de la piel (moteada, cianosis o palidez, edema generalizado, hipotensión arterial (debido al edema intersticial), acidosis metabólica ( como consecuencia de la mala perfusión sanguínea), taquicardia ( para compensar la mala perfusión secundaria la hipotensión).

Metabólicos:

Hipo e hiperglucemia, acidosis metabólica.

6. DIAGNOSTICO MEDICO:

Cuadro Clínico.

Análisis de Laboratorio.

*** HEMOGRAMA COMPLETO:

Recuento de leucocitos: se considera anormal cuando es menos de 5000/mm3 o mayor de 25000/mm3.

Leucocitosis: Ocurre un aumento de los leucocitos en la fase inicial de la infección, puede alcanzar valores normales o aun disminuidos una vez instalada la infección.

Relación entre la proporción de las formas leucocitarias jóvenes (inmaduras), como bastones, metamielocitos, y el recuento total de leucocitos (células maduras, como los segmentados).

V/T= Total de células jóvenes o inmaduras

Total de células maduras + Total de células inmaduras

Si el valor de la proporción I/T es mayor de 0.3; existe una gran probabilidad de infección bacteriana presente debido a que cuando esto ocurre hay un gran aumento del número de basofilos jóvenes o inmaduros presentes en la sangre. En este caso decimos que ocurre una desviación de la proporción hacia la izquierda.

Plaquetas: El valor normal se encuentra entre 150000 y 400000. Es un parámetro importante debido a que en el caso de septicemia disminuye de forma considerable.

*** ANALISIS BACTERIOLOGICOS:

En condiciones Bacteriológicos: En condiciones normales los cultivos que se tornan positivos lo hacen durante las primeras 72 horas (98%); para obtener resultados definitivos es necesario esperar 5 días.

Hemocultivos (se recomienda la muestra antes de iniciar el tratamiento antibiótico).

Orina (se recomienda obtener la muestra con sonda vesical o punción suprapubica para que sea estéril).

Punción Lumbar: La citología del liquido cefalorraquídeo es importante debido a que el 15% de los pacientes con hemocultivos positivos presentan también alteraciones en el LCR. El valor de proteínas aumentado mayor de 100 es sugestivo de meningitis.

Otros cultivos: aspirado gástrico, rinofaringe, lesiones cutáneas, drenaje ocular.

***ANALISIS SEROLOGICOS.

Son importantes cuando se sospechan infecciones como toxoplasmosis y sífilis.

*** PCR (PRETEINA C REACTIVA):

Proteína producida por el hígado después de 6 a 8 horas de un estimulo inflamatorio. Las concentraciones en los recién nacidos son menos de 1.6md/dl en el primero y segundo días de vida y menos de 1 mg/dl después.

*** RADIOGRAFIA DE TORAX

7. TRATAMIENTO:

Medidas Generales:

Control de temperatura corporal, hidratación, equilibrio hidro electrolítico y acido básico, ventilación y oxigenación, perfusión, volumen y gasto cardiaco, nutrición, etc.

Elección de Antibióticos:

La combinación de ampicilina o penicilina, mas amino glucósido es altamente efectiva, para los patógenos perinatales comunes.

Debe utilizarse cefotaxina para meningitis por gran negativos, o si el RN evoluciona tórpidamente en 48 a 72 horas.

SEPSIS TEMPRANA PRIMERA ELECCION SEGUNDA ELECCION

SIN FOCO EVIDENTE Ampicilina + Gentamicina Cefotaxina + Amikacina

Penicilina Cristalina + Gentamicina

CON MENINGITIS Ampicilina + Amikacina Cefotaxina + Amikacina

Meropemen + Amikacina

CON ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Agregar al esquema inicial Considerar Metronidazol

CON SOSPECHA DE INFECCION NOSOCOMIAL

Ceftazidima + Amikacina Meropemen + Amikacina

5. INFECCIONES NOSOCOMIALES

a) Definición: Infección nosocomial, o infección intrahospitalaria, se define como aquella infección adquirida después de las 48 horas de vida por patógenos del ambiente hospitalario, no derivados de la madre.

VIII. ANALISIS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS POR ORDEN DE LOS DOMINIOS:

1) DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 1: INGESTIONDIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado a incapacidad para ingerir y digerir los alimentos.CODIGO: 00002

2) DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 1: INGESTIONDIAGNOSTICO: Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado a prematuridad, dieta absoluta prolongada, deterioro neurológico.CODIGO: 00107

3) DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 5: HIDRATACIONDIAGNOSTICO: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado a sepsis.CLASE: 00028

4) DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE 4: FUNCION RESPIRATORIADIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a déficit de la ventilación Perfusión.CLASE: 00030

5) DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz relacionado a síndrome de hipo ventilación, inmadurez neurológica.CLASE: 00032

6) DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO: Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado a proceso infeccioso, hipotensión arterial.CLASE: 00204

7) DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONCLASE 1: INFECCIONDIAGNOSTICO: Riesgo de infección relacionado a defensas secundarias inadecuadas, aumento de la exposición ambiental, agentes patógenos, inmuno supresión, procedimientos invasivos.CLASE: 00003

8) DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/LESION FISICA.DIAGNOSTICO: Deterioro de la integridad cutánea relacionada a edad extrema, hipotermia, hipertensión, cambios en la pigmentación de la piel.CLASE: 00046

9) DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2: LESION FISICA.DIAGNOSTICO: Protección ineficaz relacionada a perfiles hematológicos anormales, edad extrema, trastornos inmunitarios.CLASE: 00043

10) DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 6: TERMOREGULACIONDIAGNOSTICO: Termorregulación ineficaz relacionada a enfermedad, edad extrema, inmadurez.CLASE: 00008

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS POR RIESGOS PARA LA SALUD:

1. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO: Patrón respiratorio ineficaz relacionado a síndrome de hipo ventilación, inmadurez neurológica.CLASE: 00032

2. DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE 4: FUNCION RESPIRATORIADIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a déficit de la ventilación Perfusión.CLASE: 00030

3. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO: Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado a proceso infeccioso, hipotensión arterial.CLASE: 00204

4. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION

CLASE 6: TERMOREGULACIONDIAGNOSTICO: Termorregulación ineficaz relacionada a enfermedad, edad extrema, inmadurez.CLASE: 00008

5. DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 5: HIDRATACIONDIAGNOSTICO: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado a sepsisCLASE: 00028

6. DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 1: INGESTIONDIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado a incapacidad para ingerir y digerir los alimentos.CODIGO: 00002

7. DOMINIO 2: NUTRICIONCLASE 1: INGESTIONDIAGNOSTICO: Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado a prematuridad, dieta absoluta prolongada, deterioro neurológico.CODIGO: 00107

8. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/LESION FISICA.DIAGNOSTICO: Deterioro de la integridad cutánea relacionada a edad extrema, hipotermia, hipertensión, cambios en la pigmentación de la piel.CLASE: 00046

9. DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2: LESION FISICA.DIAGNOSTICO: Protección ineficaz relacionada a perfiles hematológicos anormales, edad extrema, trastornos inmunitarios.CLASE: 00043

10. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONCLASE 1: INFECCIONDIAGNOSTICO: Riesgo de infección relacionado a defensas secundarias inadecuadas, aumento de la exposición ambiental, agentes patógenos, inmuno supresión, procedimientos invasivos.CLASE: 00003

IX. PLANIFICACION DE ENFERMERIA:

1) DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4 : RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO : PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ DEFINICION : La inspiración y espiración proporciona una ventilación inadecuada.

CODIGO DX. ENFERMERIA VALORACION METAS U OBJETIVOS INTERVENCION DE

ENFERMERIA EVIDENCIA CIENTIFICA COMPLICACIONES INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA

RESULTADOS ESPERADOS

00032 Patrón respiratorio ineficaz relacionado a síndrome de hipo ventilación, inmadurez neurológica.

Se valorara el patrón respiratorio alterado con:Frecuencia

Resp. Mayor de 60*min.

Ritmo=Aumentado

Profundidad=Retracción xifoidea y/o intercostal.Presencia de taquipnea, polipnea y/o disnea.

Ruidos respiratorios: estertores subcrepitantes, roncus, sibilancias.

Se valorara la presencia de Dificultad Respiratoria y determina el Grado, a través del Test de Silverman Anderson, con

El RN mantendrá un patrón respiratorio normal, evidenciado por: FR=40-

60*min Ritmo normal Profundidad:

No retracción xifoidea, No retracción intercostal.

Ruidos respiratorios normales, con libre pasaje de aire en ambos campos pulmonares.

Test de Silverman Anderson, no evaluable, por ausencia de dificultad respiratoria.

Sat02 entre 86% y 96%

Realizar lavado de manos.

Evaluar el patrón respiratorio cada una a 2 horas, según necesidad: Color, FR, Retracciones, Quejido espiratorio, aleteo nasal.

Valorar los signos de dificultad respiratoria a través del test de Silverman Anderson.

Controlar las constantes vitales cada: 15 min a 30 min en el estadio crítico y cada 1 a 2 horas cuando el paciente está estable.

Determinar método de oxigenación a utilizar, y administrar según indicación médica: Fase I: Cánula binasal, casco cefálico u oxihood.Fase II: CPAP nasal.

Previene la infección.

Los cambios en el patrón respiratorio pueden indicar signos de agravamiento de la enfermedad.

Da referencia del grado de dificultad respiratorio y permite tomar acciones tempranas a fin de mejorar el patrón respiratorio. Las alteraciones de las constantes vitales pueden indicar un empeoramiento del cuadro respiratorio y compromiso de otros sistemas.

Elegir la fase de oxigenación adecuada al paciente, permite brindar el oxigeno adecuado a las necesidades del paciente, satisfacer su necesidad, con el menor riesgo posible.

Paro Cardio-respiratorio.

MedicoEnfermeraFisioterapista

respiratorio.

El RN mantiene un patrón respiratorio normal, con: FR=40-

60*min Ritmo normal Profundidad:

No retracción xifoidea, No retracción intercostal

Test de Silverman Anderson, con puntajes normales, no evaluable.

puntajes:1-3p =SDR Leve4-6p = SDR

Moderada7-10p = SDR

SeveraSe valorara de saturación con Sat02 menor a 86%.

Fase III: Ventilación Mecánica.

Administrar oxigeno, húmedo y tibio, según las necesidades del paciente.

Mantener las vías aéreas superiores permeables.

Aspirar secreciones según necesidad.

Evitar la hipoxia con una oxigenación adecuada.

Aplicar protocolo de manipulación mínima

La oxigenación calentada ayuda a la estabilidad térmica y la humidificación evita la sequedad de las mucosas del tracto respiratorio, de esta forma facilita la fluidificación de las secreciones en las vías aéreas, la saturación de O2 debe mantenerse en 86% - 96%

La obstrucción de las vías aéreas superiores promueve el aumento del esfuerzo respiratorio y compromete la oxigenación.

Promover la permeabilidad de las vías aéreas y una mejor oxigenación.

La hipoxia causa vasoconstricción pulmonar y agrava el cuadro general del paciente.

La manipulación constante del RN inestable causa agitación, aumenta la irritabilidad y el malestar. Esto aumenta el consumo de O2y causa hipoxia, con el consiguiente aumento de la vasoconstricción pulmonar en algunos cuadros patológicos. La agitación también interfiere con el progreso del peso adecuado por el consumo de calorías.

Evaluar la presencia de dolor y agitación, administrar analgésico y sedantes indicados.

La presencia de dolor interfiere con la oxigenación y la ventilación, además de causar otras alteraciones fisiológicas que afectan la estabilidad cardiorespiratoria.La agitación del paciente con trastorno respiratorio agudo o crónico requiere intervención inmediata para evitar hipoxemia, la vasoconstricción pulmonar y broncoespasmos, que comprometen la oxigenación y la ventilación.

2) DOMINIO 3 : ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE 4 : FUNCION RESPIRATORIADIAGNOSTICO : DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO DEFINICION : Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.

CODIGO DX. ENFERMERIA VALORACION METAS U

OBJETIVOSINTERVENCION DE



00030 Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a déficit de la ventilación Perfusión

Se valorara gasometría arterial alterada:

PH: Menor a 7.35 –Mayor a 7.45 mmHg

PCO2: Menor a 35-Mayor a 45mmHg

P02: Menor a 50-Mayor a 80mmHg

HCO3Na:Menor a 22-Mayor a 26mEq/lt

EB: +_3Se valorara además:

FR: Mayor a 60*minCianosisDisneaIrritabilidadAgitación

RN mantendrá intercambio gaseoso adecuado evidenciado por una SatO₂ entre 88 – 92%; FR= 40- 60*min,Y valores de gasometría arterial dentro del rango normal:

PH: 7.35 –7.45 mmHg

PCO2: 35-45mmHg

P02: 50-80mmHg

HCO3Na:22-26mEq/lt

EB: +_3Frecuencia, ritmo, profundidad de las respiraciones dentro del rango normal


Controlar funciones vitales.

Determinar método de oxigenación a utilizar, y administrar según indicación médica: Fase I: Canula binasal, casco cefálico u oxihood.Fase II: Casco CEFALICO.Fase III: Ventilación Mecánica.

Administrar oxigeno húmedo y tibio.

Mantener al bebe en posición semifowler alineado, con el cuello ligeramente extendido.

Mantener el ambiente térmico neutro.

Previene la contaminación, evita la propagación de infecciones.

Permite evaluar el estado hemo- dinámico del paciente y detectarsignos de alarma.

Elegir la fase de oxigenación adecuada al paciente, permite brindar el oxigeno adecuado a las necesidades del paciente, satisfacer su necesidad, con el menor riesgo posible.

El oxigeno tibio ayuda a la estabilidad térmica y la humedad evita el resecamiento de las mu-cosas del tracto espiratorio.

Mejora la expansión de la caja torácico.

El tener un ambiente térmico y neutro promueve la conservación

Alcalosis Respiratoria

Acidosis Respiratoria

Alcalosis Metabólica

Acidosis metabólica

Hipo ventilación

Hiperventilación

Medico Enfermera Tecnólogo

medico (Laboratorio –

Rayos X). Tecnico en

enfermería

El RN mantiene un intercambio gaseoso adecuado con una SatO₂ entre 88 – 92%; FR= 40- 60*min,Y valores de gasometría arterial dentro del rango normal:

PH: 7.35 –7.45 mmHg

PCO2: 35-45mmHg

P02: 50-80mmHg

HCO3Na:22-26mEq/lt

EB: +_3

Monitorizar Saturación de Oxigeno, permanentemente y mantenerla en el rango normal 86% a menos de 96%, conectarlo al monitor cardiaco.

Monitorizar gasometría arterial o venosa.

Vigilar perfusión, llenado capilar y presencia de cianosis distal.

Aplicar el protocolo de manipulación mínima, de forma estricta.

Aplicar los cuidados necesarios con cada sistema de ventilación

calórico, además disminuye lademanda de oxigeno.

Permite controlar los niveles de oxigenación sanguínea y el equilibrio hemodinámica.

Los resultados de este examen ofrecen parámetros para la evaluación de la oxigenación y para el ajuste de la asistencia ventilatoria y previenen la administración de altas concentraciones de oxigeno que pueden tener efecto toxico para el RN.

Es un indicativo de reducción del aporte de oxigeno a nivel capilar.

Mantener al RN tranquilo permite una ventilación más eficiente, con reducción del consumo de oxígeno.

A fin de obtener la mayor efectividad del sistema de ventilación seleccionado.

3) DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSOCLASE 4 : RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONARDIAGNOSTICO : PERFUSION TISULAR PERIFERICA INEFICAZ.DEFINICION : Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud.





00204 Perfusión tisular periférica ineficaz relacionado a proceso infeccioso, hipotensión arterial.

Valorar los signos de alteración en la perfusión tisular:

Color de la piel (Cianosis, reticulada).

Temperatura: Hipotermia, RN con T° Axilar menos de 36.5°C.

Llenado capilar mayor de 3 seg.

Presión Arterial: Sistólica menor de 60mmhg, Diastólica menos de 20 mmhg.

Frecuencia Respiratoria: Mayor de 60*min.

El RN mantendrá una adecuada perfusión tisular, evidenciada por Piel sonrosada.Temperatura Axilar de 36.5°C – 37°C.Presión arterial normal: sistólica de 60 – 90mmhg; diastólica de 20 – 60mmhg.Frecuencia Respiratoria: 40 60*min.

Evaluar el color, la temperatura y la perfusión periférica.

Controlar las constantes vitales. La PA se sugiere en las 4 extremidades y debe tomarse preferentemente cuando el bebe está tranquilo o dormido.

Palpar los pulsos periféricos.

La perfusión periférica normal dura menos de 3 seg.

Se debe controlar la presión arterial inicial con 2 manguitos uno en la extremidad superior izquierda y el otro en la extremidad inferior del mismo lado. Hacer lo mismo en las extremidades derechas. Es importante utilizar el manguito correcto según el peso y tamaño del RN. Si la diferencia entre las presiones del miembro superior y del inferior es mayor de 10mmhg a 20 mmhg, se debe sospechar la presencia de patología cardiaca.

Verificar las características de los pulsos, si son débiles, fuertes, asimétricos, ausentes o galopantes. La disminución de los pulsos periféricos y el relleno capilar

Medico.Enfermera.Tecnico en Enfermería.Tecnólogo medico (laboratorio).

El RN mantiene una adecuada perfusión tisular en el turno evidenciada por la no presencia de piel reticulada o marmorea, no cianosis, no hipotermia.

Mantener la temperatura corporal en parámetros normales.

prolongado pueden ser indicadores de disminución del gasto cardiaco. Estos parámetros permiten evaluar la función cardiaca.

La hipotermia y la hipertermia alteran la perfusión periférica, esto causa vasoconstricción o vasodilatación periférica y afecta el volumen circulante. Esto a su vez aumenta la necesidad de calorías y el oxigeno, con trastornos del equilibrio acido base.

4) DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 6 : TERMOREGULACION

DIAGNOSTICO : TERMORREGULACION INEFICAZDEFINICION : Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia





00008 Termorregulación ineficaz relacionada a enfermedad, edad extrema, inmadurez

Se encuentra:Parámetros anormales de T°Axilar: Menor de 36.5 o Mayor de 37°CPiel: Menor de 36°C o Mayor de 36.5°CEn caso de Hipotermia, se valoran los siguientes signos, según categoría:Leve o Grado I: (35 -32°C)Sensación de frio,

piel entumecidaTemblor.Torpeza mental.Disminución del

rendimiento muscular.

Grave o Grado II: (32°C – 28°C)Cese de

temblores.Rigidez muscular.Disminución de

las funciones orgánicas.

Confusión.Estupor.Pupilas dilatadas.Severa o Grado III:

El paciente mantendrá la temperatura en parámetros normales: Axilar: 36,5 – 37°CPiel: 36 – 36.5°C.

Controlar las constantes vitales a horario e incrementar la frecuencia según necesidad.

Valorar los signos tempranos de Hipotermia e Hipertermia.

EN CASO DE HIPOTERMIA:

Proporcionar calor adicional con mantas o lámparas.

Permite evaluar el estado hemo- dinámico del paciente y detectarsignos de alarma. Como consecuencia de la hipotermia se puede producir apneas, bradicardia y, durante el calentamiento, hipotensión, esta puede presentarse debido a la vasodilatación periférica, la administración de volumen, si es necesario, para estabilizar la PA según indicación médica.

A fin de detectar tempranamente alguna de descompensación en la temperatura que nos pueda llevar a la Hipotermia y Hipertermia, así mismo, tomar las acciones oportunamente.

El calentamiento debe realizarse lo más lentamente posible, debido a que el recalentamiento rápido

HIPOTERMIA:Daño cerebral.Hipo perfusión tisular

HIPERTERMIA:Deshidratación.Convulsiones.

Medico.Enfermera.Tecnico en

Enfermería.Tecnólogo

medico (laboratorio

El paciente mantiene temperatura de:Axilar: 36,5 – 37°CPiel: 36 – 36.5°C.

(Menos de 28°C)Inconsciencia.Pulso y

respiración indetectable.

Pupilas dilatadas – midriasis.

En caso de Hipertermia, se valoran los siguientes signos:

Intolerancia a la alimentación.

Disminución o aumento de la alimentación.

Irritabilidad. Llanto débil o

ausente. Hipotensión. Extremidades

calientes. Rubor. Taquicardia. Taquipnea. Deshidratación. Diaforesis.

Controlar la temperatura del RN y de la servcuna o incubadora, durante 30 minutos durante el periodo de calentamiento, en caso de hipotermia.

Ajustar la temperatura de la incubadora 1°C a 1.5°C por encima de la T° del RN, durante las primeras horas del recalentamiento hasta que se normalice la T° del paciente.

Mantener al RN en ayudas hasta normalizar la T°.

Controlar la glucemia periférica una vez por hora hasta estabilizar la T°.

Monitorizar el cuadro respiratorio, observar

puede causar vasodilatación periférica y, en consecuencia, hipotensión. Esto afecta la perfusión de los órganos vitales.

Para evaluar la eficacia del recalentamiento.

El consumo de O2 es mínimo cuando la diferencia entre la T° de la piel y la T° del ambiente es inferior a 1.5°C.

Las alteraciones metabólicas, consecuencia de la hipotermia, disminuyen la mortalidad gastrointestinal y aumentan los riesgos de enterocolitis necrotizante.

Puede producir hipoglucemia debido al aumento del consumo de hidratos de carbono para mantener la T°.

Puede ocurrir hipoxia debido al aumento de la

retracciones, saturación de O2 y gases en sangre arterial.

EN CASO DE HIPERTERMIA:

Eliminar o disminuir las fuentes extremas de calor como: Mantas, lámparas calentadas, luminoterapia, carpa o halo con humidificación calentada.

Controlar la T° de la servocuna o incubadora, disminuirla de forma progresiva.

Controlar la aparición de signos de infección.

Controlar los signos de deshidratación, como turgencia de la piel y mucosas, diuresis.

Controlar las crisis

demanda de O2 para la producción de calor y disminución de la producción de surfactante. Esto empeora el cuadro respiratorio en los casos de síndrome de dificultad respiratoria, cuando ya hay compromiso del surfactante.

Ayudar a disminuir la temperatura de la piel.

Evitar alteraciones bruscas de la T° corporal, que interfieren con el equilibrio hemodinámico.

Algunos cuadros infecciosos pueden causar hipertermia.

La hipertermia puede llevar a un cuadro de deshidratación debido a aumento de las perdidas insensibles del agua.

Las convulsiones

convulsivas. pueden ocurrir como consecuencia del aumento de la temperatura y afectan el sistema nervioso.

5) DOMINIO 2 : NUTRICIONCLASE : HIDRATACION

DIAGNOSTICO: RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LIQUIDOSDEFINICION : Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales y/o

intracelulares. Se refiere a perdida o aumento de líquidos corporales o ambos.

CODIGO DX. ENFERMERIA VALORACION METAS U OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA EVIDENCIA CIENTIFICA COMPLICACIONES INTERVENCION

INTERDISCIPLINARIARESULTADOS ESPERADOS

00028 Déficit del volumen de líquidos relacionado a perdida activa del volumen de líquidos (vómitos, diarrea, residuo gástrico incrementado y/o bilioso)

Se encuentra Ingresos por debajo del rango aceptado y egresos incrementadospara el peso y tiempo de vida:Ingresos del Neonato:Primeras 24h:

Menos 1000gr =Menos de 100 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = Menos de 80

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = Menos de

ml/kg/24hSegundas 24h:

Menos 1000gr =Menos de 120/kg/24h

1000gr – 1500gr = Menos de 110

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = Menos de 90

ml/kg/24hDespués de las 48h:

Menos 1000gr = Menos de 140- ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = Menos de 140–

El RN mantendrá un adecuado volumen de líquidos acorde a las necesidades del neonato, evidenciado por un control estricto de ingresos y egresos.Ingresos del Neonato:Primeras 24h:

Menos 1000gr =100- 150 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 80 – 100 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 60 – 80 ml/kg/24h

Segundas 24h:Menos 1000gr

=120- 150 ml/kg/24h1000gr – 1500gr = 110– 130 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 90 – 110 ml/kg/24h

Después de las 48h:

Menos 1000gr =140- 180 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 140– 180 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 120 – 140 ml/kg/24hEgresos del Neonato:Vómitos: No presenta.


Controlar funciones vitales según las normas.

Realizar Balance hídrico estricto.

Monitorizar los valores séricos de sodio, potasio y glucosa.

Pesar diariamente.

Mantener al bebe en un ambiente térmico neutro.

Realizar examen físico completo.

Medida de asepsia y prevención de infecciones.

Observar signos de agravamiento general, como anasarca, hipertensión arterial y signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Observar la función renal.

Para evaluar la función renal y el equilibrio hidroelectrolitico. La administración de sodio y potasio debe limitarse según los parámetros de laboratorio.

Para control del progreso ponderal y monitorización de la retención hídrica.

Para evitar las pérdidas insensibles cuando hay hipertermia.

Observar los signos de deshidratación.

Deshidratación.Edema.Anasarca.

MedicoEnfermeraTecnico en

enfermería.

El RN mantiene un adecuado volumen de líquidos acorde a las necesidades del neonato, a través de un control estricto de ingresos y egresos.Mantiene ingresos y egresos en los siguientes valores:

Ingresos del Neonato:Primeras 24h:

Menos 1000gr =100- 150 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 80 – 100

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 60 – 80

ml/kg/24hSegundas 24h:

Menos 1000gr =120- 150 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 110– 130

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 90 – 110

ml/kg/24h

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = Menos de120 – ml/kg/24hEgresos del Neonato:Vómitos: Porráceos, alimenticio, bilioso.Residuo gástrico: cuando excede el 20% de la dieta ingerida, comunicar al médico, porraceo, bilioso.Diarrea : Liquida, con sangre.Perdidas Insensibles:RNPT: Mayor a 2.5 cc/kg/hrRNAT: Mayor a 1.5 cc/kg/hr

Residuo gástrico: No excede el 20% de la dieta ingerida, claro flemoso.Diarrea: No presentaPerdidas Insensibles:RNPT: 2 – 2.5 cc/kg/hrRNAT: 1 – 1.5 cc/kg/hr

Cambiar el decúbito cada 3 a 4 horas.

Controlar horario de la diuresis, notificar al médico si la diuresis es menor a 1ml/kg/h.

Minimizar las perdidas insensibles de agua.

Ayuda a movilizar los líquidos acumulados en el tejido subcutáneo como en los casos de anasarca, también proporciona bienestar.

Ayuda a monitorizar la función renal, que es la función vital más factible de alterarse frente a un desequilibrio hidro electrolítico.

Ayuda a mantener el equilibrio hidroelectrolitico del neonato.

Después de las 48h:

Menos 1000gr =140- 180 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 140– 180

ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 120 – 140 ml/kg/24hEgresos del Neonato:Vómitos: No presenta.Residuo gástrico: No excede el 20% de la dieta ingerida, claro flemoso.Diarrea: No presentaPerdidas Insensibles:RNPT: 2 – 2.5 cc/kg/hrRNAT: 1 – 1.5 cc/kg/hr

6) DOMINIO 2 : NUTRICIONCLASE 1 : INGESTION

DIAGNOSTICO : DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES CORPORALES DEFINICION : Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas.CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Diarrea, ruidos abdominales hiperactivos, pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado, bajo tono muscular, ingesta inferior a las cantidades diarias,



00002 Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado a incapacidad para ingerir y digerir los alimentos

Se valora en el RN la presencia de:Pobre

alimentación. Intolerancia

alimentaria, residuos gástricos, porráceos, biliosos mayores al 20% de la dieta

Distensión abdominal.

Regurgitación. Residuo

gástrico bilioso. Vómitos.Se valorara el requerimiento nutricional diario del RN alterado:Proteínas:RNAT : Menor a 2 gr/kg/díaRNPT: Menor a 3.5 gr/kg/díaLípidos:RNAT:Menor a 4 gr/Kg/día RNPT: 4.5 – 6.8 gr/Kg/día

El RN mantendrá el equilibrio nutricional, con una ingesta adecuada acorde a la capacidad fisiológica normal del neonato y tolerancia, evidenciado por una capacidad gástrica de 30 ml, la cual aumenta 2ml/kg en el 1er día llegando hasta 24ml/kg en el 10mo día de vida), de acuerdo a tolerancia, con nulos o escasos residuos gástricos, menores al


Valorar el reflejo de succión y deglución del neonato.

Controlar los ruidos hidro aéreos, distensión o asas intestinales palpables o visibles.

Valorar signos de intolerancia alimentaria: Regurgitación, RG, vómitos, ver características y cantidad, distención abdominal.

Colocar sonda oro gástrico según técnica correcta.

Previene infecciones.

Ambos reflejos favorecen la lactancia y por tanto la alimentación del bebe.Al comienzo, la secuencia es rápida, se reduce después del aumento de volumen de leche. El ruido que el niño emite cuando deglute, junto con el movimiento enérgico de las mandíbulas, indican que el amamantamiento es eficiente.Es importante evaluar el abdomen antes de iniciar la alimentación para detectar probables signos de intolerancia.Permite determinar tempranamente los problemas de intolerancia alimentaria y posibles problemas gástricos.

Se debe tener en cuenta el peso del RN, cuando se elige la SOG, menos de 1300gr usar N°5 o 6, en mas grandes usar N° 8. Las sondas deben ser de

Vómitos. Diarrea. Intolerancia

alimentaria.

MedicoNutricionistaPersonal de

laboratorio

El RN mantiene un adecuado equilibrio nutricional, ingiriendo la dieta adecuada acorde a su tolerancia y capacidad gástrica de ingesta por día.Presenta los requerimientos nutricionales de, proteínas y lípidos en valores normales:Proteínas:RNAT : 2 – 2.5 gr/kg/díaRNPT: 3.5 – 4 gr/kg/díaLípidos:RNAT:4 – 7 gr/Kg/día RNPT: 4.5 –

20% de la dieta indicada.Valorar el requerimiento nutricional diario del RN:Proteínas:RNAT : 2 – 2.5 gr/kg/díaRNPT: 3.5 – 4 gr/kg/díaLípidos:RNAT:4 – 7 gr/Kg/día RNPT: 4.5 – 6.8 gr/Kg/día

Verificar que sea la leche indicada, y administrarla con cuidado verificando RG.

Administrar el goteo por gravedad, lentamente durante 20 a 30 min.

Ofrecer succión no nutritiva durante el goteo.

Al final del goteo, inyectar 2 ml de aire.

material flexible para facilitar la medición, se realiza la medición, no se recomienda la colocación por vía nasal en el neonato, porque el RN respira sobre todo por la nariz y la sonda nasal, puede interferir con la respiración; causar una disminución de la oxigenación y producir un apnea.La leche debe ser la indicada para evitar intolerancias innecesarias en los bebes. El control del RG antes de iniciar el goteo garantiza la localización de la sonda. Las características y el Color del RG pueden indicar que la leche no se digiere de forma adecuada o que hay una reducción en la motilidad gástrica.La administración rápida de leche puede causar el vomito del contenido gástrico y riesgo de aspiración.La succión no nutritiva durante el goteo colabora en la maduración del reflejo de succión y estimula el proceso digestivo.Para evitar que la leche quede estacionada en la sonda, que propicia el

6.8 gr/Kg/día

Posicionar al paciente del lado derecho o en decúbito ventral

crecimiento bacteriano. La utilización de agua para el lavado de la sonda gástrica puede causar un aumento del RG por una disminución en el proceso digestivo.

La posición decúbito lateral derecho facilita el vaciamiento gástrico. La posición en decúbito ventral previene la aspiración de leche en el caso de emesis y disminuye el reflujo gástrico

7) DOMINIO 2 : NUTRICION

CLASE 1 : INGESTIONDIAGNOSTICO : PATRON DE ALIMENTACION INEFICAZ DEL LACTANTE DEFINICION : Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o coordinar la respuesta de succión y deglución, lo que comporta una nutrición oral inadecuada para las necesidades metabólicas.



00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado a prematuridad, dieta absoluta prolongada, deterioro neurológico.

Se valora condición del neonato: RNAT, RNPT.

Se valora reflejo de succión y deglución débil.

Valorar signos de deterioro neurológico: Hipoactividad, pobre succión, convulsión, ausencia reflejos o los tiene débiles

El RN mantendrá un patrón de alimentación eficaz acorde a su condición de RNAT o RNPT, evidenciado por:Reflejo de succión y deglución adecuado a su edad y condición.Actividad neurológica normal: Activo, llanto enérgico, buena succión, no presenta convulsiones, reflejos presentes


Valorar presencia y vigor del reflejo de succión y deglución.

Valorar los signos de deterioro neurológico del neonato.

En caso que el bebe se encuentre en condiciones de iniciar la lactancia materna directa:Fomentar el contacto del bebe con su madre.

Enseñar y/o reforzar en la madre la técnica de amamantamiento.

Observar la frecuencia de

Para prevenir infección.

Permite valorar la capacidad del neonato para alimentarse por sí solo y determinar el modo de alimentarlo.

Permite detectar oportunamente los signos de daño neurológico y evitar mayores lesiones en el neonato. Además determinar el inicio de la lactancia materna directa, nutrición enteral minina con leche materna, o alimentación por sonda oro gástrica.

Favorece el apego madre niño y el inicio de la lactancia materna.

Favorece la lactancia adecuada del neonato.

Al comienzo, la secuencia

Desnutrición. Ictericia

Neonatal. Hipoglicemia

.

Medico Enfermera Tecnólogo

Medico (Laboratorio)

El RN mantiene un patrón de alimentación eficaz acorde a su condición de RNAT o RNPT.Reflejo de succión y deglución adecuado a su edad y condición.Tolerancia alimentaria acorde a la capacidad gástrica del neonato del 30ml.

succión y deglución.

En caso de alimentarse por sonda oro gástrica, tener en cuenta todos los cuidados en relación a ello. Valorando siempre el residuo gástrico: Características y cantidad.

es rápida, se reduce después del aumento de volumen de leche. El ruido que el niño que el niño emite cuando deglute, junto con el movimiento enérgico de las mandíbulas, indican que el amamantamiento es eficiente.

Permite realizar la técnica en forma correcta minimizando al máximo el riesgo al neonato y evitando posibles complicaciones a consecuencia de una mala técnica.

}

8) DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2 : RESPUESTA CARDIOVASCULAR/LESION FISICA.DIAGNOSTICO : DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEADEFINICION : Alteración de le epidermis y/o dermis.



00047 Deterioro de la integridad cutánea relacionado a edad extrema, hipotermia, hipertensión cambios en la pigmentación de la piel.

Se valora la condición del neonato: RNAT – RNPT.Se valora alteraciones en la pigmentación de la piel (cianosis, ictericia, reticulada, pálida, rubicunda).Se valora la presencia de hipotermia:Temperatura Axilar: Menos de 36.5°CTemperatura de la Piel: Menos de 36°C.Se valorara la presencia de hipertensión arterial.Sistólica: mayor de 90mmhgDiastólica:

El RN mantendrá una adecuada integridad cutánea, manifestada en: Piel sonrosa, turgente.Temperatura en valores normales.Temperatura Axilar de 36.5°C – 37°C.Temperatura de Piel en 36°C – 37°C.Presión arterial normal: sistólica de 60 – 90mmhg; diastólica de 20 – 60mmhg.


Evaluar las condiciones de la piel durante la admisión a cada turno y en cada manipulación del bebe. Pigmentación y turgencia, presencia de lesiones.

Valorar las constantes vitales en cada turno y/o según necesidad.

Realizar la limpieza la piel:

a)Durante la admisión, y baño de rutina, esperar a que la temperatura y otras constantes vitales estén estables antes de bañar al recién nacido.

Previene infecciones.

La evaluación sistemática de la piel permite determinar su madurez y evitar problemas mediante acciones preventivas.

Permite detectar tempranamente alguna alteración en las mismas y tomar medidas preventivas del caso y comunicar al médico para alguna modificación en la terapéutica de acuerdo al caso.

a) La limpieza de la piel tiene efectos antimicrobianos y estéticos. Evita el uso de jabones alcalinos debido a que alteran el Ph de la piel y que pueden destruir la capa acida protectora de la epidermis. Usar jabones de Ph neutro y el mínimo de

Lesiones en la piel.

Medico Enfermera Tec.

Enfermería.

El RN mantiene una adecuada integridad cutánea.Evidenciándose: Piel sonrosa, turgente.Temperatura en valores normales.Temperatura Axilar de 36.5°C – 37°C.Temperatura de Piel en 36°C – 37°C.Presión arterial normal: sistólica de 60 – 90mmhg; diastólica de 20 – 60mmhg.

Mayor a 60 mmhg.

b)El baño de rutina en los recién nacidos de más de 1500gr. Debe realizarse con agua tibia y jabón neutro, evitar el uso de jabón. En los recién nacidos de menos de 1500gr y menos de 30 semanas de gestación debe utilizarse solo agua tibia destilada durante las 2 a 3 semanas de vida.

c) Cambiar los pañales según necesidad, limpiar la región solo con una gasa o un paño

colorantes y perfumes.

b) El uso diario de jabón altera el equilibrio químico de la piel. Se recomienda su uso solo o 2 veces por semana. El uso diario se recomienda solo después de los 2 meses de edad, cuando la piel es más resistente.En los prematuros que pesan menos de 1500 gr. No debe utilizarse jabón debido a que provoca alteraciones químicas en la piel como sequedad, descamaciones y soluciones de continuidad, que sirven como puerta de entrada para bacterias y hongos y pueden conducir a un cuadro de septicemia. Se prefiere el uso de agua destilada, el agua corriente puede trasmitir. pseudomonas.

c) El uso de productos químicos en la región perianal puede causar irritación, sobre todo en los prematuros

humedecido con agua.

Evitar lesiones químicas:

a)Quemaduras químicas:

Asepsia con solución de clorexidina 0.5%, lo mínimo y necesario, retirar la solución inmediatamente después del procedimiento y limpiar con agua destilada.

Evitar el uso de soluciones yodadas.

Evitar el uso de agua oxigenada.

b) Evitar infiltraciones con medicaciones por vía EV: Controlar el lugar de punción, y mas

extremos. Evitar el uso de productos que contienen alcohol, perfumes y colorantes. Se puede mezclar aceite de almendras o vaselina en el agua utilizada para la limpieza en el cambio de los pañales.

Debido a la inmadurez de las capas de la piel, sobre todo del estrato corneo, se pueden producir quemaduras e irritación, especialmente en los prematuros. Estas soluciones también se absorben a través de la piel.

Pueden causar quemaduras además de alterar el funcionamiento de la glándula tiroides

Causa quemaduras e irritación en la piel y heridas.

Observar signos de infiltración (edema, hipertermia local, isquemia) de la región; ante los primeros signos

continuamente en caso de infusión EV continua, comunicar inmediatamente al médico si se produce alguna infiltración.

Evitar lesiones cutáneas:

a) Utilizar cintas adhesivas apropiadas para la piel sensible del RN, usar el mínimo de cinta adhesiva al fijar los catéteres EV.

de infiltración, retirar o detener la infusión. Según la sustancia extravasada y el tiempo puede producirse necrosis del tejido con rotura de la capa superficial y compromiso del tejido subcutáneo. Las medicaciones mas toxicas para la piel en caso de infiltración, son: Gluconato de C, dilantina, bicarbonato de sodio, antibióticos y vasopresores, como dopamina y dobutamina. Se puede utilizar apósitos trasparentes con hidrogel, pectina, o leche materna.

a) Usar preferentemente cintas adhesivas trasparentes, y no en exceso para permitir visualizar los signos de infiltración y extravasa miento. Cuando se retiran las cintas adhesivas también se desprende la capa de la epidermis. Esto ocurre debido a la epidermis y la dermis del RN, sobre todo del prematuro, no está bien conectadas y adheridas. entre sí.

b) En los RN extremadamente prematuros que pesan menos de 1kg, usar protectores cutáneos. Antes de colocar la cinta adhesiva para fijar sondas, catéteres umbilicales y electrodos, proteger la piel con un adhesivo con base de pectina y metilcelulosa.

c) Cambiar los electrodos del monitor cardiaco cuando dejan de funcionar.

d) Evitar el uso de tintura de benjuí para fijar el tubo endotraqueal durante las 2 primeras semanas de vida.

e) En los RN extremadamente prematuros, evitar colocación de electrodos en la pared torácica para monitorizar función cardiaca, hacerlo mediante el transductor de presión arterial central por el catéter umbilical

b) Evita el desprendimiento de la epidermis.

c) Evita el desprendimiento de la epidermis.

d) Aumenta el riesgo de desprendimiento de la epidermis.

e) Aun el uso de electrodos infantiles puede lesionar la piel frágil de estos prematuros.

durante las primeras semanas de vida.

f) Retirar los restos de adhesivos con cuidado, utilizar algodón embebido en agua o en aceite de almendras para facilitar la remoción.

Evitar el uso de cremas y lociones, a menos que estén indicadas por el médico.

Prevenir quemaduras:a) En caso de ser

necesario el uso del monitor tras cutáneo de oxigenación, utilizar el electrodo con la temperatura lo más posible.

b) Evitar el uso de compresas muy calientes para calentar el talón cuando se toman muestras.

Prevenir la perdida insensible de agua:a) Mantener al recién

nacido en la

f) Los removedores de adhesivos

Debido al aumento de la permeabilidad del RN pueden producirse absorción y alteraciones químicas, con la consiguiente toxicidad sistémica, ya que propicia las infecciones por hongos.

a) El uso de temperaturas bajas y cambio frecuente de la posición del electrodo ayudan a prevenir las quemaduras locales.

b) Las temperaturas por encima de los 44°C pueden causar quemaduras. Utilizar compresas con una temperatura menos de 39°C. Para el baño debe mantenerse una

incubadora.b) Utilizar humidificación

calentada a través de la incubadora y la carpa plástica, durante las 2 o 3 primeras semanas de vida y hasta observar signos de estabilidad.

c) Mantener la temperatura y calentamiento en e rango normal, mantener el ambiente

temperatura de alrededor de 37°C.

a) La servocuna aumenta la perdida de agua a través de la epidermis.

b) El uso de un ambiente humidificado disminuye la perdida insensible de agua y no es necesario aumentar el aporte hídrico.El uso de humidificación mayor del 70% se recomienda solo cuando la piel esta integra, debido a que la humidificación elevada puede propiciar el crecimiento de bacterias y aumentar el riesgo de infección. La humedad relativa recomendada debe ser del 40% al 60%. En ocasiones, es necesario una humedad mayor, del 85% al 95% en los RN extremadamente prematuros.La humidificación recomendada en la incubadora debe

térmico neutro.Evitar lesiones por presión:a) Cambiar el decúbito

cada 2 a 3 horas, según la estabilidad del RN.

lograrse a través de mecanismos especiales, como en el caso de las incubadoras nuevas que tienen un dispositivo portátil y removible que proporciona la humedad deseada y permite la desinfección del compartimiento y tiene un sistema de filtración especial que reduce el riesgo de contaminación, sobre todo por Pseudomonas.

c) Cuando aumenta la temperatura corporal aumenta la evaporación de agua a través de la piel debido a la vasodilatación periférica.

a) a) La presión prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y propicia la lesión de la epidermis, en muchas ocasiones produce necrosis local. Debe utilizarse un colchón de agua o de la piel de

cordero sintética.

2) DOMINIO 11 : SEGURIDAD/ PROTECCIONCLASE 2 : LESION FISICA.DIAGNOSTICO : PROTECCION INEFICAZDEFINICION : Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.

CODIGO DX. ENFERMERIA VALORACION METAS U OBJETIVOS

INTERVENCION DE ENFERMERIA EVIDENCIA CIENTIFICA COMPLICACIONES INTERVENCION


00043 Protección ineficaz relacionada a perfiles hematológicos anormales, edad extrema, trastornos inmunitarios

Se valora condición del neonato RNAT – RNPT.Se valora perfiles hematológicos anormales:Leucocitos: Menos del 5000/mm3 o Mayor de 25000/mm3Hb: Menos de 14mg/dl – Mas de 20mg/dlHto: Menos de 37% y Mas de 52%.Plaquetas: Menos de 130000/mm3 y Mas de 400000/mm3.Reticulocitos: Menos de 3% y Mas de 6%.Bastones: Mas de 6%Segmentados: Menos de 54% y Más de 62%.Monocitos: Menos de 3 y Mas de 7Baso filos: Mas

El RN mantendrá: los valores del perfil hematológico en los parámetros normales, de acuerdo a su condición de RNAT y RNPT:

Leucocitos: 5000/mm3 a 25000/mm3Hb: 14mg/dl a 20mg/dlHto: 37% a 52%.Plaquetas: 130000/mm3 a 400000/mm3.Reticulocitos: 3% a 6%.Bastones: 0% a 6%Segmentados: 54% a 62%.Monocitos: 3% a 7%Baso filos: 0%-1%Eosinofilos:1% a 3%

de 1%Eosinofilos: Menos de 1% y Mas de 3%

http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:Gog5t6UKVXoJ:escuela.med.puc.cl/Publ/RCPP/PDF/Tabla3(PA).pdf+presion+arterial+normal%2Bneonato&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEEShvADPFoFh79MLJG2Nv_EGINS8QjEpS0Gc2f4jYUYMGKwAgsJI_ooOUiPyjFOzwCaQim6KaDtUxH-knqGdzrv8t2nWMKmu40x3EkBzJocd7ZajCTWC7UzsziNZMWaxHXHgmbxR_&sig=AHIEtbRb8J08uDduGzp8dGYhDS_lbq_UeQ

ANEXOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Patrón respiratorio ineficaz relacionado a síndrome de hipo ventilación, inmadurez neurológica

VALORACION DE ENFERMERIA:

Se valorara el patrón respiratorio alterado con:Frecuencia Mayor de 60*min.Ritmo=AumentadoProfundidad=

Retracción xifoidea y/o intercostal.Presencia de taquipnea, polipnea y/o disnea.

Ruidos respiratorios: estertores subcrepitantes, roncus, sibilancias.

Se valorara la presencia de Dificultad Respiratoria y determina el Grado, a través del Test de Silverman Anderson, con puntajes:1-3p =SDR Leve4-6p = SDR Moderada7-10p = SDR SeveraSe valorara de saturación con Sat02 menor a 86%.Se valora llenado capilar mayor de 3”.

RESULTADO ESPERADO:

El RN mantiene un patrón respiratorio normal, con:FR=40-60*minRitmo normalProfundidad: No retracción xifoidea, No

retracción intercostalTest de Silverman Anderson, con puntajes normales, no evaluable.

INTERVENCION DE ENFERMERIA:

Lavado de manos

Valorar el patrón respiratorio.

Evaluar Test de Silverman Anderson y su evolución.

CFV.

Determinar método de oxigenación a utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.

Administrar 02 húmedo y tibio

Mantener vías aéreas permeables.

Aspirar secreciones.

Evitar la hipoxia.

Evaluar la presencia de dolor y agitación.

Administrar O2, según necesidad.

Evitar la hipoxia.

Manipulación Mínima.

Valorar el dolor y agitación, administrar analgésico si fuera necesario.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

Deterioro del intercambio gaseoso relacionado a déficit de la ventilación Perfusión.


Se valorara gasometría arterial alterada:PH: Menor a 7.35 –Mayor a 7.45 mmHgPCO2: Menor a 35-Mayor a 45mmHgP02: Menor a 50-Mayor a 80mmHgHCO3Na:Menor a 22-Mayor a 26mEq/ltEB: +_3Se valorara además:FR: Mayor a 60*minCianosisDisneaIrritabilidadAgitación

RESULTADO ESPERADO:

El RN mantiene un intercambio gaseoso adecuado con una SatO₂ entre 88 – 92%; FR= 40- 60*min,Y valores de gasometría arterial dentro del rango normal:PH: 7.35 –7.45 mmHgPCO2: 35-45mmHgP02: 50-80mmHgHCO3Na:22-26mEq/ltEB: +_3


Lavado de manos

CFV.

Determinar método de oxigenación a utilizar: Fase I, Fase II, Fase III.

Administrar 02 húmedo y tibio

Mantener al bebe en posición semifowler alineado, con el cuello ligeramente extendido.

Promueve ambiente térmico neutro.Mantener saturación entre 86% y 95%.

Vigilar perfusión, llenado capilar y presencia de cianosis distal.

Aplicar protocolo de manipulación mínima.

Aplicar los cuidados necesarios con cada sistema de ventilación


Perfusión tisular periférica ineficaz relacionada a proceso infeccioso, hipotensión arterial.


Valorar los signos de alteración en la perfusión tisular:

Color de la piel (Cianosis, reticulada).Temperatura: Hipotermia, RN con T°

Axilar menos de 36.5°C.Llenado capilar mayor de 3 seg.Presión Arterial: Sistólica menos de

60mmhg, Diastólica menos de 20 mmhg.

Frecuencia Respiratoria: Mayor de 60*min.

RESULTADO ESPERADO:

El RN mantiene una adecuada perfusión tisular, evidenciada por Piel sonrosada.Temperatura Axilar de 36.5°C – 37°C.Presión arterial normal: sistólica de 60 –

90mmhg; diastólica de 20 – 60mmhg.

Frecuencia Respiratoria: 40 60*min


Evaluar el color, la temperatura y la perfusión periférica.

Controlar las constantes vitales. La PA se sugiere en las 4 extremidades y debe tomarse preferentemente cuando el bebe está tranquilo o dormido.

Palpar los pulsos periféricos.

Mantener la temperatura corporal en parámetros normales.


Termorregulación ineficaz relacionada a enfermedad, edad extrema, inmadurez


Se encuentra:Parámetros anormales de T°Axilar: Menor de 36.5 o Mayor de 37°CPiel: Menor de 36°C o Mayor de 36.5°CEn caso de Hipotermia, se valoran los siguientes signos, según categoría:Leve o Grado I: (35 -32°C)Sensación de frio, piel entumecida; Temblor.;

Torpeza mental; Disminución del rendimiento muscular.

Grave o Grado II: (32°C – 28°C)Cese de temblores; Rigidez muscular; Disminución

de las funciones orgánicas; Confusión; Estupor; Pupilas dilatadas.

Severa o Grado III: (Menos de 28°C)Inconsciencia; Pulso y respiración indetectable;

Pupilas dilatadas – midriasis. En caso de Hipertermia, se valoran los siguientes signos:Intolerancia a la alimentación; Disminución o

aumento de la alimentación; Irritabilidad; Llanto débil o ausente; Hipotensión; Extremidades calientes; Rubor; Taquicardia; Taquipnea; Deshidratación; Diaforesis.

RESULTADO ESPERADO:

El paciente mantiene temperatura de:Axilar: 36,5 – 37°CPiel: 36 – 36.5°C.El paciente no presenta signos tempranos de Hipotermia e Hipertermia.


Controlar funciones vitales.Valorar los signos tempranos de Hipotermia e Hipertermia.EN CASO DE HIPOTERMIA:Proporcionar calor adicional con mantas.Controlar T° del RN e incubadora.Ajustar la temperatura de la incubadora 1°C a 1.5°C por encima de la T° del RN.Mantener al RN en ayudas hasta normalizar la T°.Controlar la glucemia periférica una vez por hora hasta estabilizar la T°.Monitorizar el cuadro respiratorio, observar retracciones, saturación de O2 y gases en sangre arterial.EN CASO DE HIPERTERMIA:Eliminar o disminuir las fuentes extremas de calor.Controlar la T° de la servocuna o incubadora, disminuirla de forma progresiva.Controlar la aparición de signos de infección.Controlar las crisis convulsivas.


Déficit del volumen de líquidos relacionado a perdida activa del volumen de líquidos (vómitos, diarrea, residuo gástrico incrementado y/o bilioso)



Menos 1000gr =Menos de 100 ml/kg/24h1000gr – 1500gr = Menos de 80 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = Menos de ml/kg/24h

Segundas 24h:Menos 1000gr =Menos de 120/kg/24h1000gr – 1500gr = Menos de 110 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = Menos de 90ml/kg/24h

Después de las 48h:Menos 1000gr = Menos de 140- ml/kg/24h1000gr – 1500gr= Menos de 140– ml/kg/24h1500gr – 2500gr= Menos de120 – ml/kg/24hEgresos del Neonato:Vómitos: Porráceos, alimenticio, bilioso.Residuo gástrico: cuando excede el 20% de la dieta ingerida, comunicar al médico, porraceo, bilioso.Diarrea: Liquida, con sangre.Perdidas Insensibles:RNPT: Mayor a 2.5 cc/kg/hrRNAT: Mayor a 1.5 cc/kg/hr

RESULTADO ESPERADO:

El RN mantiene un adecuado volumen de líquidos acorde a las necesidades del neonato, a través de un control estricto de ingresos y egresos.Mantiene ingresos y egresos en los siguientes valores:


Menos 1000gr =100- 150 ml/kg/24h1000gr – 1500gr = 80 – 100 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 60 – 80 ml/kg/24h

Segundas 24h:Menos 1000gr=120- 150 ml/kg/24h

1000gr – 1500gr = 110– 130 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 90 – 110 ml/kg/24h

Después de las 48h:Menos 1000gr=140- 180 ml/kg/24h1000gr – 1500gr = 140– 180 ml/kg/24h1500gr – 2500gr = 120 – 140 ml/kg/24hEgresos del Neonato:Vómitos: No presenta.Residuo gástrico: No excede el 20% de la dieta ingerida, claro flemoso.Diarrea: No presentaPerdidas Insensibles:RNPT: 2 – 2.5 cc/kg/hrRNAT: 1 – 1.5 cc/kg/hr


Realizar lavado de manos.Realizar control de funciones

vitales.Realizar balance hídrico.Monitorizar los valores séricos

de sodio, potasio y glucosa.Pesar diariamente.Mantener al bebe en un

ambiente térmico neutro.Realizar examen físico

completo.Cambiar el decúbito cada 3 a 4

horas.Controlar horario de la

diuresis, notificar al médico si la diuresis es menor a 1ml/kg/h.

Minimizar las perdidas insensibles de agua.


Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado a incapacidad para ingerir y digerir los alimentos.


Se valora en el RN la presencia de:Pobre alimentación. Intolerancia alimentaria, residuos

gástricos, porráceos, biliosos mayores al 20% de la dieta

Distensión abdominal.Regurgitación. Residuo gástrico bilioso. Vómitos.Se valorara el requerimiento nutricional diario del RN alterado:Proteínas:RNAT : Menor a 2 gr/kg/día.RNPT: Menor a 3.5 gr/kg/díaLípidos:RNAT:Menor a 4 gr/Kg/día RNPT: 4.5 – 6.8 gr/Kg/día

RESULTADO ESPERADO:

El RN mantiene un adecuado equilibrio nutricional, ingiriendo la dieta adecuada acorde a su tolerancia y capacidad gástrica de ingesta por día.Presenta los requerimientos nutricionales de, proteínas y lípidos en valores normales:Proteínas:RNAT : 2 –2.5 gr/kg/díaRNPT: 3.5 – 4 gr/kg/díaLípidos:RNAT:4 – 7 gr/Kg/día RNPT: 4.5 – 6.8 gr/Kg/día



VALORACION DE ENFERMERIA: RESULTADO ESPERADO:INTERVENCION DE ENFERMERIA:


VALORACION DE ENFERMERIA: RESULTADO ESPERADO:INTERVENCION DE ENFERMERIA:


VALORACION DE ENFERMERIA: RESULTADO ESPERADO:



VALORACION DE ENFERMERIA: RESULTADO ESPERADO:

GUIA ENFERMERA SOBRE PROCESO INFECCIOSO

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