Hallazgos radiológicos en las enfermedades de la próstata

F. García Delgado* / J. l. Bil bao Jaureguízar* / S. Ostiz Zubieta* / D. Aquerreta Beola* / L. Apesteguía Ciriza* / J. A. Gil López*

Introducción

La indicación más frecuente parala realización de la uretrocistografía retrógrada (UCR) más cistouretro­graña miccional seriada (CUivISi es la presencia de patología prostática. La valoración del tamaño prostáti­co, la presencia de patología uretral asociada y la reper­cusión vesical son datos fundamentales para la ulterior terapia de un paciente prostático. Para ello, tanto la UCR como la CUMS nos aportan datos inmejorables.

A continuación haremos un repaso tanto de la ana­tomía normal como de la patología prostática, con espe­cial énfasis en los ejemplos gráficos. Finalmente, descri­bimos los hallazgos patológicos en la celda prostática post-quirúrgica, que se resumen en recidivas adenoma­tosas, litiasis o coágulos en el interior de la celda y can­cerización de ésta.

Indicaciones y contraindicaciones de la UCR y CUMS

La UCR no debe realizarse por rutina ante la sospe­cha clínica de una tumoración benigna, ya que no es completamente inocua . En la tabla I resumimos las indicaciones fundamentales de la UCR ante el presunto diagnóstico de adenoma prostático.

Tabla I. INDICACIONES DE LA UCR ANTE SOSPECHA CLINICA DE ADENOMA DE PROSTATA

- Cua ndo haya di scordanci a entre Ja s intomatología clínica y Jos ha llazgos obtenidos en la exploración ílsica y en la urogra íla intravenosa.

- Si hay an tecedentes de ure tritis , prostatitis, es tenosis o uretro ­ce les en enfermos porta dores de sond a permanente .

- c .u a ndo e l estudio de la vejiga sea in suficiente por otros medios, s ie ndo fundam ental para prec is ar Ja existenci a, el volumen y Ja loca lización de los dive rtículos vesicales.

- En casos de hematuri a con integ rida d del apara to urinario supe­rior.

- Pa ra eleg ir Ja técnica quirúrgica a seg uir, en los casos en qu e v aya a practica rse .

• Se rvicio de Radiologfa . Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Unive rsidad de Na varra. Pamplona.

Si la sospecha clínica es de tumoración maligna la UCR y CUMS debe realizarse en los casos en que tras la obtención de una historia clínica y explor ación física, incluyendo tacto rectal, no se pueaa confirmar el diag­nóstico con otros medios de laboratorio (fosfatasas áci­das) o radiológicos (tórax P A y L, urografía intravenosa, placas óseas incluyendo pelvis, ecografía).

En pacientes adenomectomizados, también puede realizarse UCR, aunque en recientes trabajos se recoge la utilidad de la ecografía, sobre todo por vía transrec­tal, en la valoración de la celda prostática, con la venta­ja de su inocuidad 6 .

Las indicaciones de dicha prueba aparecen en la tabla II.

Tabla 11. INDICACIONES DE LA UCR EN ENFERMOS ADENO­MECTOMIZADOS

- Fistulas urin a ri as .

- Piuria o poliaquiuria.

- Disuri a con es tas is ves ical

- In conli nencia urina ri a.

- Sospecha de ca nceri zación de Ja prós ta ta resta nte .

La UCR está contraindicada en los casos que se sos­peche clínicamente una prostatitis aguda, porque favo­rece la sobreinfección y la formación de abscesos pros­táticos, por lo tanto la confirmación radiológica la obtendremos con la urografía intravenosa con placas intramiccionales, en las que apreciaremos:

- desplazamiento anterior; - desplazamiento hacia el lado sano; - signos de cistitis localizada en el suelo vesical; - si se asocia a vesiculitis se ven signos de cistitis

localizada en el cuerno vesical correspondiente.

Hallazgos patológicos

Placa en vacío

La realización de una UCR incluye en primer lugar la r ealización de una placa "en vacío"; ya en ella podemos

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encontrar signos patológicos, que hemos clasificado arbitrariamente en tres grupos:

a) calcificaciones; b) cuerpos extraños; c) globo vesical y otros hallazgos.

Calcificaciones patológicas

No comentaremos los cálculos vesicales, por sobrepa­sar los límites de este trabajo; por el contrario, estudia­remos detenidamente las calcificaciones prostáticas.

Ante una imagen cálcica proyectada sobre la sínfisis del pubis se impone la realización de proyecciones obli­cuas y "a pelvis abierta" para su correcta localización.

Las calcificaciones prostáticas se caracterizan por su situación, número y morfología. En proyección frontal se sitúan sobre la sínfisis del pubis, aunque pueden sobrepasarlo en casos de hipertrofia prostática locali­zándose algo más arriba y lateralmente. Su tamaño varía desde milímetros a varios centímetros y pueden ser escasas o muy numerosas. Su aspecto es el de acú­mulos de calcio intraparenquimatosos, homogéneos y con bordes puntiagudos. La presencia de calcificaciones más voluminosas, irregulares y homogéneas sugiere la etiología tuberculosa del proceso.

Se han descrito calcificaciones en el utrículo prostá­tico.

Existe la posibilidad, aunque es infrecuente, de que emigren cálculos de vías urinarias hacia la próstata.

El diagnóstico etiológico abarca en primer lugar la prostatitis crónica, siendo debida, más raramente, a prostatitis específica tuberculosa, ocronosis e hipercal­cemias de todo tipo.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otro tipo de calcificaciones, fundamentalmente las vascula­res, arteriales o venosas (flebolitos), sobre todo con estas últimas, que característicamente están alejadas de la línea media, son de contornos lisos y pueden adop­tar forma de anillo, con una zona central radiotranspa­rente; su tamaño oscila de 1,5 a 5 mm.

Cuerpos extraños

Ante una imagen de densidad radiológica "calcio", debe descartarse, mediante una adecuada historia clí­nica y la realización de otras proyecciones, la existencia de cuerpos extraños (mediación radiopaca, que conten­ga calcio, bismuto o zinc, en recto).

Otros cuerpos extraños como los introducidos en pacientes con alteraciones mentales se reconocen fácil­mente por su forma.

Globo vesical

Un globo vesical puede indicarnos un residuo post­miccional importante, como podemos encontrar en las estenosis uretrales y en la hipertrofia prostática.

El estudio del marco óseo nos permitirá hallar pato­logía directamente relacionada con patología prostática como metástasis óseas blásticas de carcinoma de prós­tata.

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Uretrocistografia retrógrada

a) Hallazgos radiológicos en la prostatitis crónica

La semiología de la prostatitis crónica se basa en la existencia de opacificaciones intraprostáticas de dos tipos: ·

- Relleno de geodas y cavernas anfractuosas, siendo preciso indicar su número, calibre y comunicación con uretra. En el caso de prostatitis tuberculosa pueden existir cavernas prostáticas, más o menos numerosas, encontrándose a veces una gran caverna irregular que ocupa toda la próstata. En estos casos, es importante realizar urografía intravenosa que puede descubrir sig­nos tuberculosos en tramo urinario alto o vejiga.

- Relleno de glándulas, que se manifiesta por finas arborizaciones armoniosamente dispuestas de forma lateral u oblicua.

El relleno es irregular en casos de prostatitis, mien­tras que si es regular "en radios de rueda" habla a favor de un reflujo debido a estenosis uretral con dilata­ción retrógrada.

b) Hallazgos radiológicos en las tumoraciones pros­táticas

En la próstata se diferencian anatómicamente dos porciones: la craneal y la caudal; la primera se divide, a su vez, en tres lóbulos, dos laterales y uno medial o pos­terosuperior y es en ella donde asientan las tumoracio­nes benignas, mientras que en la porción caudal asien­tan las tumoraciones malignas y las inflamaciones.

Las tumoraciones prostáticas benignas (adenomas) producen en la UCR una semiología debida a deforma­ción uretral y que varía según el volumen y localización del adenoma.

En la hipertrofia del lóbulo medio y en proyección anteroposterior, el contraste inyectado por vía retrógra­da se bifurca en Y bajo el cuello y delimita una imagen !acunar intravesical, que adopta morfología "en hongo"· o "en tapón de champagne" (figs. 1 y 2).

Fig.-1. Crecimiento de lóbulo medio prostático representado con (O) que provoca desplazamiento anterior de cuello vesical y defecto de replección en base vesical.

Fig. 2.A y B.-Tlpica imagen en "tapón de champagne" por crecimiento del lóbulo medio prostático (1) que separa en dos haces el cuello ve­sical (0).

En proyección oblicua, la uretra supramontanal si­tuada sobre el Fe;-u ;nontanu1n está desplazada hacia adelante y se aprecia una impronta más o menos volu­minosa entre el borde posterior de la uretra y el contor­no vesical posterior.

Si el crecimiento es de ambos lóbulos laterales la ure­tra se aplana en el eje anteroposterior, estando alarga­da la uretra supramontanal y deformado el cuello vesi­cal.

En proyección oblicua, el eje de la uretra describe una curva de concavidad anterior, sin que sus bordes sean rigurosamente paralelos. Lá compresión uretral se manifiesta por una imagen "en hoja de sable" (fig. 3); según la importancia de la compresión la zona dilatada se rellena entera o parcialmente, dibujando el contraste dos canales y dejando sin rellenar el centro.

Si la hipertrofia de los lóbulos es asimétrica se encuentran distintas anomalías:

escoliosis uretral, por desplazamiento desde el ló­bulo más voluminoso;

- uretra en "zigzag" o en "tapón de champagne" (canal triangular de base superior);

Fig. 3.-Adenoma de próstata. Acintamiento y arqueamiento anterior de la uretra prostática.

- desaparición del veru-montanum y relleno de vesí-,...,, 1 ............ ,...,....,......,;Y\.,_1.-..-. I+~,,. A\· L.U.lCT.:> .::>VJ..l..L.l.l.lU.LVU \J..J,.5• -X./ f

- imagen !acunar uretral, debida a un pequeño nó­dulo de prostatitis parauretral.

Fig. 4.-Adenoma de próstata con relleno retrógrado de conductos eyaculadores y vesículas seminales. Compresión de suelo vesical con elevación de éste. 1) Uretra; 2) conductos eyaculadores.

Un adenoma y un carcinoma prostático pueden coe­xistir. En la actualidad, se acepta que el adenoma no degenera, por lo que si se encuentran en él células tumorales se debe a invasión de un carcinoma adya­cente.

Las imágenes radiológicas de las tumoraciones pros­táticas malignas (carcinomas) son:

- uretra rígida, alargada, irregular, con bordes no lisos y de grosor irregularmente disminuido, lle­gando a ser incluso filiforme (figs. 5 y 6A);

- desviación lateral o anterior; - uretra acintada, con aspecto desestructurado y

carcomido, existiendo defectos de relleno en los contornos con trayectos fistulosos y desgarros o con imágenes !acunares centrales de defecto de replección.

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Fig. 5.-Carcinoma de próstata. Marcada irregularidad, con imágenes de "mordisco" en uretra posterior (x).

nos trabeculados y, en estadías más avanzados, forma­ción de divertículos (pseudodivertículos, ya que histoló­gicamente están compuestos solamente por mucosa) de número y tamaño variables, siendo importante su diag­nóstico por la posibilidad de una diverticulectomía aso­ciada a adenomectomía.

Debe descartarse también con vistas al tratamiento quirúrgico, la presencia de litiasis vesical e incluso intradiverticular.

Los tumores malignos de próstata tipo carcinoma fre­cuentemente invaden la zona yuxtavesical, lo que oca­siona una impronta prostática irregular en el suelo de la vejiga y que puede producir imágenes sugestivas de carcinoma vesical (fig. 6B).

Celdas de prostatectomía

El aspecto que encontramos en la UCR y CUMS tras la adenomectomía corresponde a la opacificación de

Fig. 6.-Aí Carcinoma de próstata que infiltra suelo vesical y toda la uretra posterior. B) Carcinoma de próstata, placa postmiccional. 1) vejiga; 2) suelo vesical infiltrado y desplazado por la neoplasia; 3) reflujo vésico-ureteral bilateral.

Cistouretrografía miccional seriada

Los hallazgos que en la CUMS obtendremos en los casos de adenoma prostático son los derivados de su crecimiento y corresponden a la imagen de una impron­ta extrínseca de aspecto benigno en vejiga, es decir, de contornos regulares y variando su localización según el lóbulo hipertrofiado.

En la hipertrofia del lóbulo medio, la imagen de impronta se proyecta por debajo del cuello y en el cen­tro de la vejiga si es muy voluminosa (fig. 1 ).

En los casos de desarrollo intravesical del adenoma, éste divide a la vejiga en dos zonas, una anterior y otra posterior (fig. 4).

Si el desarrollo es infravesical, el suelo de la vejiga se eleva poco y se deforma dando aspecto de cúpula (fig. 3) de concavidad superior y simétrica.

Asimismo la vejiga puede presentar "signos de lucha" (vejiga de lucha-esfuerzo) que consisten en aper­tura incompleta del cuello durante la micción, cantor-

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Fig. 7 .-Celda prostática postquirúrgica con pequeño nódulo (-) de recidiva adenomatosa en su interior.

Fig. 8.-A) Litiasis en celda prostática postquirúrgica ('). Placa postmiccional. Múltiples divertículos vesicales. B) Litiasis en celda prostática pos/quirúrgica (+).

Fig. 9.-A) Carcinoma de próstata en celda post-quirúrgica ( 1) que infiltra suelo vesical. B) Además se observa infiltración de uretra posterior ( 3) y reflujo a vesículas seminales.

Fig. 10.-Recidiva postquirúrgica de carcinoma de próstata. Fig. 11.-Recidiva postquirúrgica de carcinoma de próstata.

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una celda prostática, de tamaño variable, siendo sus contornos más o menos regulares y apreciándose, a veces, el relleno de vesículas seminales o restos glandu­lares adheridos a la periferia de la celda.

Los hallazgos radiológicos más frecuentes incluyen cuatro entidades, todas ellas con un factor común; la existencia de imágenes de defecto de repleción. Estos cuatro cuadros son:

l. Recidiva de adenoma (fig. 7). 2. Litiasis en celda prostática (fig. 8). 3. Coágulo en celda prostática. 4. Carcinoma desarrollado en el resto de próstata no

extirpada (figs. 9, 1 O y 11 ) .

En los tres primeros casos las imágenes son de con­tornos bien delimitados, no infiltran ni dan aspecto de rigidez, diferenciándose entre sí por la movilidad del cálculo y el coágulo, siendo en el caso de este último sospechoso por la conjunción de las imágenes radiológi­cas y los datos clínicos de hematuria, fundamentalmen­te en el post-operatorio inmediato.

La cancerización tiene las características de maligni­dad ya descritas anteriormente.

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7. P Warter y M Barth. Etude radiologique de la prostate. Encycl Med - Chir, París. Radiodiagnostic V, 11-1978, Fase. 34420. A-10.

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INCOMPATIBILIDADES Y PRECAUCIONES: El medicamento debe ser admin.istrado con gran precaución a pacientes tratados con bloqueantes beta, o verapamil , por existir el riesgo de aparición de cuadros pronunciados de hipotensión. La kalemia debe ser l')lantenida en valores normales durante el tratamiento . La toxicidad del medicamento es mayor si existe hiperkalemia. Por el contrario, la hipokalemia hace disminuir la eficacia terapéutica . No está probada la inocuidad en el embarazo. El tratamiento sólo será instaurado en casos donde el beneficio a obtener compense el posible riesgo. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis será disminuida ajustándose al grado de insuficiencia. Se administrarán asimismo dosis inferiores a las recomendadas en casos de insuficiencia hepática, antecedentes de cardiomiopatías o posible descompensación cardíaca . La glucemia debe ser rigurosamente controlada, particularmente en los enfermos con descompensación cardíaca o insuficiencia hepática, así como en sujetos de edad y desnutridos . EFECTOS SECUNDARIOS: Los más frecuentes son de naturaleza anticolinérgica, retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa, náuseas, estreñimiento. En casos muy raros puede aparecer hipoglucemia o ic tericia colestática, normalmente en sujetos con descompe11sación cardíaca o disfunción hepática y en el caso de toma simultápea de alcohol o betabloqueantes. La aparición de cuadros de hipotensión, está relacionada con niveles hemáticos de disopiramida excesivamente altos. Debe suspenderse el tratamiento o reducir la dosis.

INTOXICACION Y TRATAMIENTO: La sobredosificación se caracteriza por hipotensión, insuficiencia cardíaca, alteraciones en la conducción, arritmias y efectos anticolinérgicos. En caso de sobredosificación intencionada o accidental, se mantendrá al paciente hospitalizado bajo control permanente de la presión arterial , instaurándose una infusión continua con un agente vasopresor lisoprenalina) . En el caso de producirse un cuadro de arritmia , no debe intentar controlarse con procainamida, quinidina u otros agentes cardiopresores . El procedimiento recomendado es elevar la ka lemia, corregir la ac idosis y usar isoprenalina con precaución. La isoprenalina es asimismo el medicamento de elección si aparece bradicardia . Si se estima necesario, puede emplearse también glucósidos o diuréticos para contrarrestar la sintomatología .

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