HC ANEXO PERIODONCIA - UNLP...Periodontograma Inicial Periodontograma Primer Reevaluación Análisis...
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Periodontograma Inicial Periodontograma Primer Reevaluación Análisis Oclusal Trauma por oclusión Disfunción y/o dolor ATM Bruxismo Empuje lingual Otros Índice de placa % Cepillado Interdental Elementos Bolsas Periodontales Factores Etiológicos Cálculo Restauraciones deficientes Contactos deficientes Apiñamiento Defectos mucogingivales BUENO REGULAR POBRE BUENO REGULAR POBRE Pérdida Ósea Leve Moderada Severa Angular Factores Etiológicos Proximidad radicular L. P. ensanchado Furación involucrada Patología principal Índice de riesgo O’Leary Intermedio Paciente de Riesgo Si No Fecha _______ / _______ / ___________ Alerta Médica Anexo Periodoncia Periodoncia Facultad de Odontología Hospital Odontológico Universitario v v v v L L o o P P 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 o o v v v v L L o o P P 31 32 33 34 35 36 37 38 48 47 46 45 44 43 42 41 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 o o FECHA Docente Alumno _______________ / _______________ / _____________________
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Periodontograma Inicial
Periodontograma Primer Reevaluación
Análisis Oclusal
Trauma por oclusión
Disfunción y/o dolor ATM
Bruxismo
Empuje lingual
Otros
Índice de placa %
Cepillado
Interdental
Elementos
Bolsas Periodontales
Factores Etiológicos
Cálculo
Restauraciones deficientes
Contactos deficientes
Apiñamiento
Defectos mucogingivales
BUENO REGULAR POBRE
BUENO REGULAR POBRE
Pérdida Ósea
Leve
Moderada
Severa
Angular
Factores Etiológicos
Proximidad radicular
L. P. ensanchado
Furación involucrada
Patología principal
Índice de riesgo O’Leary Intermedio
Paciente de Riesgo
Si No
Fecha _______ / _______ / ___________
Alerta Médica
Anexo Periodoncia
PeriodonciaFacultad de OdontologíaHospital Odontológico Universitario
v v
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31 32 33 34 35 36 37 3848 47 46 45 44 43 42 41
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
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FECHA
DocenteAlumno
_______________ / _______________ / _____________________
La información antes descripta tiene carácter de declaración jurada.
Fecha _______ / _______ / ___________ Firma paciente o responsable Firma estudiante Firma y sello del docente
Bueno Regular Irrecuperable Pobre Reservado
Pronóstico Periodontal
Tejidos blandos
Mucosa del paladar
Mucosa del carrillo
Lengua
Labios
Encía
Estado Actual
Diagnóstico General Periodontal
Plan de Tratamiento
