Caso Clínico: El cantinero

Angélica Rivera (104)Ron Shaikh (102)José Zavala (97)

Josué Toro (91)Luis Bonilla (109)Dallas Perrin (95)

Caso ClínicoDatos del paciente

Masculino 66 años Cantinero

Perfil del paciente

Paciente masculino es traído a sala de emergencias desorientado, somnoliento e incapaz de ofrecer una historia coherente.

Motivo de consulta

Es llevado a emergencia luego de un episodio de síncope

Padecimiento actual

El acompañante refiere que el paciente calló rígido al suelo y presentó movimientos rápidos no coordinados de extremidades.

Indican historial de cefaleas asociadas a vómitos estas últimas 2 semanas.

APNP

Alcoholismo crónico

Diagnóstico Clínico: Hematoma Subdural Crónico

Hematoma Subdural Es causado por una lesión cerebral

traumática en la cual la sangre se reúne en la capa más externa de las meninges, entre la duramadre y la aracnoides.

Además pueden causar aumento de la presión intracraneal, que puede causar la compresión y el daño al tejido cerebral.

Subdural vs Epidural

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural

Son causados por desgarres en las arterias, lo que resulta en una acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo.

Son causados por estiramiento y ruptura de venas emisarias, que cruzan el espacio subdural.

Clasificación Se dividen dependiendo de la

velocidad de su aparición: subagudos, agudos y crónicos

Las hemorragias subdurales son las más letales. Tienen una alta tasa de mortalidad si no son tratados rápidamente con descompresión venosa quirúrgica.

Factores de Riesgo1. Edad:

AncianosCerebro se atrofia con la edad, se agranda el espacio subdural y las venas se vuelven más vulnerables a los desgarres.

Además con los años las venas se tornan más frágiles. Por esta razón es que las hemorragias subdurales crónicas son más comunes en pacientes de edad avanzada.

Factores de Riesgo InfantesPoseen un gran espacio subdural.

Por esta razón, hematoma subdural es un hallazgo frecuente en el síndrome de bebé sacudido.

JóvenesQuiste aracnoideo es un factor de

riesgo en esta población.

Otros factores de Riesgo

2. Condiciones que predispongan a caídas, tales como: el abuso de alcohol y demencia.

3. Anticoagulantes

Patofisiología

Hematoma Subdural Hematoma que se forma entre la duramadre y

el cerebro.

Debido a la ruptura de venas emisarias que se encuentran entre la duramadre y la aracnoides (movimiento de la relación del cerebro con el cráneo causa sangrado venoso lento)

Factores Predisponentes

Atrofia cerebral (más espacio para el cerebro moverse)

Temblores

Latigazo cervical, trauma

Edad avanzada

Alcohólicos

Hallazgos en la Tomografía Axial

computadorizada(TAC) En la TC se muestra en forma de medialuna

hemorragia que cruza las líneas de sutura

Cambio de la línea media

Circunvoluciones se conservan ya que la presión se distribuye por igual

No se puede cruzar la hoz, tentorio

Por lo general localizado en la zona temporofrontal

TAC del paciente 1. Se muestra un

hematoma en forma de media luna (cóncava), que suele ser menos

denso que un hematoma epidural

debido a que la sangre se diluye con el líquido

cefalorraquídeo.

2. Localizado en la región temporal frontal.

Características clínicas:Agudo vs. Crónico

Aguda (horas o días) Desarrollar después de un traumatismo

craneoencefálico grave La mayoría de los pacientes no son conscientes

del impacto. Lesión cerebral significativa es a menudo

presente. Mass Effect (effecto de masa) (aumento de

presión intracraneal) provoca una disminución en el estado mental y un cambio en el nivel de conciencia.

Pobre pronóstico

Crónico (al menos 1 semana después de la lesión) A veces, debido a lesiones menores Los signos y síntomas pueden ser sutiles e

inespecíficos. (hematoma puede aumentar de manera significativa antes de que el paciente presente síntomas.

No hay pérdida de conciencia Si es pequeño, puede resolverse de forma

espontánea

Complicaciones & Tratamiento

Complicaciones

Epilepsia

Deficits neurologicos

Coma

Evento cerebro vascular

Infección en el lugar de la cirugia

Recurrencia post-quirurjica del hematoma subdural

Complicaciones

Epilepsy: Status epilepticus Convulciones Generalizadas en adultos Convulciones Generalizadas en niños Convulciones Febriles Convulciones Ausentes Convulciones Focales Espasmos Infantiles Sincope

Complicaciones

Neurologic deficits: Varias deficiencias neurológicas pueden

resultar del hematoma o sus secuelas, incluyendo la presión intracraneal. La recuperación es de grado variable y el curso del tiempo.

Complicaciones

Coma: Es la ausencia de la conciencia. Este estado de inconsciencia no

despierta incluye el hecho de abrir los ojos a la estimulación, la respuesta del motor no es mejor que tipo simple retirada de los movimientos, y una respuesta verbal no es mejor que la vocalización de sonidos simples no palabras. Esto supone que las vías motoras y sistemas que permitan a un paciente consciente para responder están intactos

Complicaciones

Evento Cerebro Vascular: Gran volumen de hematomas

subdurales con desplazamiento de línea media significativa o inflamación del cerebro después de su eliminación puede dar lugar a la compresión directa de las arterias cerebrales anteriores y posteriores, causante de la isquemia y / o infarto. 

Complicaciones

Los hematomas subdurales que se producen en asociación con la hemorragia subaracnoidea pueden resultar en tiempos de vasoespasmo.

Surgical-site infection: Se han reportado infecciones en el 1% al 2%

de los casos.

Complicaciones

Recurrencia post-operatoria de un hematoma subdural:

Sangre se puede re acumular en el espacio subdural agudamente después de un procedimiento de evacuación o puede aparecer tardíamente, manifestándose como un hematoma subdural subagudo o crónico

Se debe prestar gran importancia el corregir cualquier coagulopatia pre-existente. Drenaje frontal después de realizar un “ burr hole craniotomy” ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia sin aumentar el riesgo de infección

Tratamiento

<10 mm de tamaño.

Desplazamiento de la línea media <5 mm.

No expansiva y sin disfunción neurológica significativa:

Observación Monitoreo Imágenes de

seguimiento

Tratamiento

Los hematomas no expansibles, agudos y pequeños por lo general no requieren intervención quirúrgica.

Antiepilépticos profilácticos. En pacientes con epilepsia post-traumatica

tardia, durante 7dias.

Tratamiento

Tx Primario: (Antiepilépticos) Fenitoina : 10-15 mg/kg (IV) como dosis de

carga, seguida por 300 mg (PO) una vez al dia.

Fenobarbital : 10 mg/kg (IV) como dosis de carga (100 mg/min), seguida por 100-320 mg/dia

Levetiracetam : 500 mg (PO)/(IV) dos veces al dia durante 24 horas, seguida por 1000 mg dos veces al dia. Utilizada en pacientes que no toleran la fenitoina.

Tratamiento

≥10 mm de tamaño

Desplazamiento de la línea media >5 mm

Expansiva, con disfunción neurológica significativa:

Tratamiento Primario: Quirúrgico

Tratamiento Quirurgico

El tipo de cirujia depende de la apariencia radiografica y la preferencia del cirujano. 

Tipos de Cirujia:

1. burr hole craniotomy se realizan al menos 2 huecos burr y el coagulo es irrigado usando solucion salina y succion

2. trauma craniotomy craniotomia frontotemporoparietal, durotomia, y la eliminacion del coagulo; y hemicraniectomia, que envuelve una craneotomia frontotemporoparietal grande, durotomia, y la eliminacion del coagulo sin reemplazar el hueso removido.

3. Hemicraniectomia y duraplastia se realiza frecuentemente cuando hay hinchazon cerebral considerable o alguna otra lesion intraparenquimal.

Post-Quirurgico

Monitoreo: Presion intracraneal ventriculostomia,

tornillo subaracnoideo o un monitor intraparenquimal.

Antiepilépticos profilácticos:

Terapias Emergentes

Microdiálisis:Se utiliza para monitorear metabolitos: Piruvatolactato Glutamato

Se utiliza para monitorear: monitoreo bioquímico Vigilancia de metabolitos en el tejido cerebral

Prognosis

Hematoma subdural agudo

Peores resultados funcionales se asocian a:  Mayor edad Mayor gravedad de la lesión Menor puntuación en la Escala de Coma de

Glasgow (GCS) Los resultados de imágenes cerebrales Lesiones múltiples del parénquima

Prognosis

Peores resultados funcionales (Hematoma Subdural)

Obliteración de la cisterna basal Factores ambientales Necesidad de cirugía en un estadio temprano Aumento de la presión intracraneal  La gravedad de la lesión y la

respuesta papilar han sido señalados como los mejores factores de discriminación para predecir el resultado.

Recurrencia1 Según el estudio realizado por Hyuck-Jin y su equipo de

médicos neurocirujanos en Korea, existe un 12% de recurrencia de un hematoma subdural luego de intervención quirúrgica. Además expone que el factor edad es influyente en la recurrencia de estos eventos.

En el caso del paciente este se encuentra en gran riesgo de sufrir una recurrencia al hematoma subdural debido a su edad. Como plan de manejo se le estarán ofreciendo citas en los primero 6 meses para monitorear la recuperación del mismo, y así poder disminuir, la mortalidad y los efectos colaterales tales como secuelas neurológicas permanentes.

1. Hyuck-Jin O, MD, Kyeong-Seok L., MD, Jae-Jun S., MD, Seok-Mann Y., MD, Hack-Gun B, MD; Postoperative Course and Recurrence of Chronic Subdural Hematoma. Journal Korean Neurosurgical Society. Vol 48, 2010 pages 518 – 523.

Diagnósticos Diferenciales

Hematoma Epidural Acumulación de sangre en el espacio entre la dura y el cráneo

Es considerada la complicación mas seria de un traumatismo craneal.

Caracterizado por la ruptura de la arteria meníngea media secundario a una fractura del hueso temporal del cráneo.

La arteria etmoidal anterior puede estar implicada en las lesiones frontales.

Síntomas principales son: Cefalea Nausea y vomito Convulsiones Efectos neurológicos (problemas con la vision, afasia, fatiga, etc.)

Infarto Cerebrovascular

Caracterizada por la pérdida repentina de la circulación de la sangre a un área del cerebro, resultando en una correspondiente pérdida de la función neurológica.

Infarto isquémico agudo se refiere a un accidente cerebrovascular causado por trombosis o embolia y es más común que infarto hemorrágico.

Infarto Cerebrovascular

Factores de Riesgo Modificables: Hipertensión arterial (el más

importante) Diabetes mellitus Una enfermedad cardíaca (La

fibrilación auricular, estenosis mitral, etc.)

Hipercolesterolemia Ataques isquémicos

transitorios (AIT) Estenosis carotídea Estilo de vida - consumo

excesivo de alcohol, consumo de tabaco, consumo de drogas ilícitas, la obesidad, la inactividad físicaUso de anticonceptivos orales

Síntomas: Pérdida de fuerza en un

brazo o una pierna, o parálisis en la cara (Hemiparesia y Hemiplejia).

Afasia. Dificultad al caminar,

pérdida de equilibrio o de coordinación.

Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre acompañado de otros síntomas.

Pérdida de la visión en uno o ambos ojos.

Meningitis La meningitis es un síndrome clínico

caracterizado por la inflamación de las meninges.

Puede ser causado por una bacteria, virus, parasito o un hongo.

Factores de Riesgo: Edad menor a 5 años o mayor a 60. Inmunosupresión Contacto con alguien que tenga meningitis. Diabetes Alcoholismo Uso de drogas intravenosas

Meningitis Síntomas incluyen:

Cefalea Rigidez en el cuello Nausea y vomito Fotofobia Fatiga Confusion Irritabilidad Delirium Coma

Correlación al caso clínico

Relación al Caso Clínico

Hematoma subdural es más común en los ancianos (mayores de 50 años) y los alcohólicos crónicos. Nuestro paciente tiene 66 años y presenta con un historia de abuso de alcohol, haciendo de él un candidato probable para este enfermedad.

El paciente se ha abstenido de alcohol por 2 meses y ahora sufre el síndrome de abstinencia de alcohol.

Síndrome de Abstinencia de Alcohol El abuso del alcohol conduce a la tolerancia,

dependencia física, y a un posterior síndrome de abstinencia.

El síndrome de abstinencia es principalmente debido a que el sistema nervioso central se mantiene en un estado de hiperexcitabilidad.

Es un conjunto de síntomas observados cuando un individuo reduce o detiene el consumo de alcohol después de un prolongado periodo de ingesta.

Síndrome de Abstinencia de Alcohol

Síntomas comunes Ansiedad o nerviosismo

Depresión

Cefalea

Fatiga

Irritabilidad

Temblores

Los cambios de humor

Pesadillas

Otros Síntomas Piel fría y húmeda

Midriasis

Insomnio

Anorexia

Taquicardia

Síndrome de Abstinencia de Alcohol Síntomas Severos:

Delirium Tremens: Agitación Confusión Severa Alucinaciones Fiebre Convulsiones irreversibles

Síndrome de Abstinencia de Alcohol Convulsiones generalizadas

Que en el caso del paciente presentó: Un episodio convulsivo de tipo: Tónica clónica o

(Gran mal) Involucra rigidez muscular, seguida por

contracciones musculares violentas Perdida de la conciencia Se observa en el EEG altos picos de voltaje

Después de la convulsión el paciente se presenta: Somnolencia Confusión Respiración normal Amnesia temporal (situacional)

Síndrome de Abstinencia de Alcohol Tratamiento: Clorodiazepóxido

Es el tratamiento de elección para las convulsiones causadas por el síndrome de abstinencia a alcohol y en adultos mayores .

Por no requerir metabolismo a través del hígado ya que es un metabolíto inactivo.

Benzodiacepina

Relación al Caso Clínico Además, nuestro paciente presentaba cefalea

y vómitos durante 2 semanas previas al suceso que se atribuye al aumento de presión intracraneal vista en pacientes que sufren de un hematoma subdural crónico.

Con la sintomatología y la historia presentada en el caso clínico, decidimos que el diagnóstico definitivo para este paciente es:

Hematoma Subdural Crónico debido a caída por síndrome de abstinencia de alcohol.