HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Definición

Por hemorragia digestiva baja (HDB), se entien- de toda pérdida valorable de sangre

por lesiones que afectan al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz.

Tomada esta referencia anatómica, clínicamente la hemorragia se presentará en forma de

melena, hema- toquecia, rectorragia y sangre oculta en heces, que cursará con pérdidas

mayores o menores de sangre, cuyas características pueden variar dependiendo del lugar

de origen, de la rapidez de aparición o del volu- men de la misma.

– Melena: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas,

alquitranada y malo- lientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de

tramos altos del tubo digestivo, sien- do más negra cuanto más tiempo permanezca en

el mismo.

– Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilan- te, roja, fresca y brillante que

puede preceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser indepen- diente de aquélla.

En general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz,

aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocarían aceleración

del trán- sito intestinal y por tanto mínimo contacto con los fermentos digestivos,

apareciendo por el rec- to como sangre no modificada.

– Rectorragia: Emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen

digestivo.

– Sangre oculta: La sospecha de pequeñas pérdi- das de sangre en el material fecal

por el recto, que no son objetivables macroscópicamente, podre- mos diagnosticarlas

mediante la positividad de los test de laboratorio (Guayaco) o análisis microscópicos de

las heces. Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo.

– Hemorragia de origen oscuro: Es la hemorra- gia de origen desconocido que

persiste o recurre, después de realizada endoscopia alta y baja. Pue- de presentarse

como hemorragia oscura, mani- festándose entonces con anemia ferropénica y/o

pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia de origen desconocido

pero visible.

– Falsa hemorragia: tinción de heces de color rojo que simula la emisión de sangre.

El colorante natural E-120, ácido carmínico puede conferir un aspecto al material fecal

que lo haga difícil de distinguir de la sangre. Esta incluido en la lista de aditivos de la

unión europea, con la califica- ción de Ingesta Diaria Admitida (IDA).Se emplea en

conservas vegetales, mermeladas, helados, pro- ductos cárnicos, lácteos, como el

yogur y el que- so fresco, y bebidas, tanto alcohólicas como no alcohólicas. Las heces

así teñidas suelen adqui- rir un aspecto mas rosado con la exposición al aire, en lugar

de más oscuro como ocurre con la sangre.

Clasificación

La hemorragia digestiva en general puede presentarse de dos formas:

Aguda: Puede ser masiva o moderada según exista o no compromiso hemodinámico, el

cual se manifiesta por taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (hipotensión de 10-

20 mmHg al cambio de posición), que se corresponden con una pérdida sanguínea

superior del 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 mL/hora. 

Crónica: Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia)

sin anemia o compromiso hemodinámico.

Otra forma de clasificación es según si es oculta o evidente. En el primer caso el

sangrado no es pesquisable microscópicamente (< 100 mL en 24 horas). Si la hemorragia

es evidente, se clasifica en leve, moderada o masiva.

Manifestaciones Clínicas

Rectorragias o hematoquezia que significa salida de sangre roja brillante por el recto sola

o mezclada con las deposiciones, respectivamente. En el primer caso orienta a patología

anorrectal y en le segundo a patología colónica alta. La melena o presencia de heces

negras, también puede deberse a HDB, para ello se requiere un enlentecimiento de la

motilidad colónica que permita a la sangre permanecer en el colon el tiempo suficiente

para su degradación. Es importante tener presente que de un 11-20% de las HDA se

puede manifestar como HDB.

Etiologías

La HDB es más frecuente en hombres y su incidencia aumenta con la edad. Es de tres a

cinco veces menos frecuente que la HDA y suele tener un curso clínico menos grave. 

Las causas de HDB varían según la edad:

Edad Orden de frecuencia

Adultos > 60 años Enfermedad diverticualr

Angiodisplasia colónica

Colitis Isquémica

Tumores colónicos

Pólipos y poliposis

Adultos < 60 años Enfermedad diverticular

Enfermedad inflamatoria Intestinal 

Pólipos y poliposis

Tumores colónicos

Malformaciones arteriovenosas

Adolescentes-jóvenesDivertículo de Meckel

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Pólipos y poliposis

Recién nacidos-niños Divertículo de Meckel

Pólipos y poliposis

Colitis ulcerosa

Duplicación intestinal

Intususcepción

Diverticulosis Colónica: Los divertículos son herniaciones de la mucosa del colon a

través de la capa muscular submucosa. El sangramiento diverticular as arterial, indoloro y

en la mayoía de los casos cesa espontáneamente. Es más frecuente en pacientes de

edad avanzada, hipertensos y que consumen AINEs.

Angiodisplasias o ectasias vasculares: Corresponden a vasos sanguíneos ectásicos

en la mucosa y submucosa del colon e íleon, y son lesiones degenerativas que aparecen

después de los 60 años y se asocian a otras enfermedades sistémicas. Son la causa del

3-12% de los casos de HDB, la cual puede ser desde masiva a crónica y en más del 90%

de los casos el sangrado cesa espontáneamente.

Colitis Isquémica: Representa el 3-9% de las HDB. La colonoscopía usualmente

muestra sangre fresca en el lumen colónico junto a úlceras además de edema mucoso,

descenso de la motilidad colónica e incluso hemorragia intramural con equimosis y

petequias.

Tumores colónicos: El síntoma de presentación de los tumores puede ser la hemorragia

y corresponde al 2-26% de las HDB. Es una causa frecuente de hemorragia digestiva

crónica sobre todo en los tumores del colon derecho. La neoplasias pueden presentarse

con sangramiento agudo o crónico, cambio del hábito intestinal, dolor abdominal, baja de

peso, compromiso del estado general y presencia de mucosidad en las deposiciones.

Pólipos y poliposis: El pólipo suele ser mayor a 1 cm y la hemorragia se debe a

traumatismo, isquemia o infarto localizado del pólipo. En niños y jóvenes los mñas

frecuentes son los pólipos juveniles o hamartomatosos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa representa el 2-8% de los casos

de HDB aguda y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

Divertículo de Meckel: Corresponde a la persistencia del conducto vitelino intestinal y se

localiza próximo a la válvula ileocecal. Puede contener mucosa gástrica ectópica que

segrega ácido y ulcera el propio divertículo o el intestino adyacente originando

hemorragia. Es la causa de HDB más frecuente en niños y jóvenes.

Hemorroides: La hemorragia suele ser leve y puede significar el 2-9% de las HDB.

Otras: Causas menos frecuentes de HDB se pueden agrupar

en: inflamatorias (enterocolitis infecciosas, tóxicas, postirradiación y medicamentosas,

úlceras de colon ascendente y ciego, endometriosis intestinal, etc.); mecánicas (fisura

anal, lesiones por cuerpos extraños, etc.); sistémicas (coagulopatías, amiloidosis,

vasculitis, etc.);vasculares (malformaciones arteriovenosas, várices colónicas, fístula

aortoentérica, isquemia intestinal, etc.) y neoplásicas (leiomioma y leiomiosarcoma,

linfomas, carcinoides, metástasis intestinales)

Presentación clínica

Los pacientes con HDB se pueden clasificar de acuerdo a su estado hemodinámico, el

cual puede ir desde leve a masivo, de acuerdo a los siguientes factores: 

1) Leve: - PAS > 100 mmHg - FC < 10 lpm

2) Moderada: - PAS: 90-100 mmHg FC: 100-110 lpm

3) Grave: a) PAS < 90 mmHg

FC > 110 lpm

b) Hipotensión ortostática

c) Signos de baja perfusión tisular en piel, riñon y SNC.

4) Masiva: Shock que no se resuelve a pesar de la reposición intensa y adecuada de

volumen y otras medidas de reanimación.

Los pacientes que se presentan con HDB se verán afectados no sólo por la pérdida de

sangre, sino también por la repercusión de una anemia aguda en otros órganos, que

genere problemas cardíacos, pulmonares, renales o del sistema nervioso

Diagnóstico

Luego de estabilizar al paciente y objetivar el sangrado se debe comenzar su estudio. El

examen de elección es la colonoscopía, examen con características diagnósticas y

terapéuticas. 

1. Se debe preparar el colon para un examen seguro y satisfactorio, usando solución de

Polietilenglicol (PEG) o Fleet® fosfosoda, más lavados intestinales, que limpian el colon

de coágulos, deposición y sangre en unas horas. No existe evidencia que aumente o

reactive el sangrado.

2. La visualización de sangre fresca o coágulos frescos en una determinada lesión, son

diagnósticos.

3. La presencia de una lesión sin estigmas de sangramiento debe hacer buscar una lesión

concomitante proximal.

4. Puede ser difícil visualizar el colon ante sangramiento persistente o insuficiente limpieza.

Sin embargo, la colonoscopía en esta condición debe ser minuciosa, con exploración

completa que incluya idealmente el íleon terminal, con lavado-aspirado frecuente para

descartar lesiones vasculares entre otras. La presencia de sangre fresca o coágulos

frescos o adherentes, sugieren sangramiento en la zona o lesión encontrada

(angiodisplasia, divertículo, pólipo, neoplasia).

5. En caso de falla diagnostica se puede realizar una cintigrafía con glóbulos rojos

marcados, examen que permite identificar flujos de hasta 0,1 ml/min, eficacia diagnóstica

entre 26 y 72% Informa también de la ausencia o cese del sangramiento al momento del

examen y en los controles sucesivos.

6.

La angiografía selectiva, no exenta de riesgos (insuficiencia renal, alergia al contraste,

complicaciones en el sitio de punción), debe considerarse en caso de sangramiento

masivo o complemento de estudio cintigráfico positivo. Se requiere de sangramiento

activo entre 0,5 y 1 ml/min. No detecta sangramientos intermitentes, pero es útil en

sospecha de lesiones vasculares o neoplásicas que tienen un patrón vascular típico.

Evaluación de HDB aguda:

Tratamiento

El manejo de estos pacientes será en principio la reanimación del paciente, partiendo con:

1. La instalación de una vía venosa gruesa, la cual nos permitirá tomar una muestra de

sangre para obtener el grupo y Rh del paciente, para el caso en que se necesite una

transfusión.

2. Reponer la volemia para prevenir complicaciones como un IAM o un ACV. La reposición

de volumen deberá realizarse utilizando soluciones hidroelectrolíticas, glóbulos rojos o la

mínima transfusión necesaria. Además de esto podría utilizarse somatostatina i.v., la cual

disminuirá en un 15% el flujo esplácnico, sin repercusión en otros órganos y disminuyendo

la pérdida de sangre en casos más severos.

3. Luego de estas medidas inciales se deberá realizar una historia detallada para evaluar la

magnitud y duración del sangramiento, y junto con esto, evaluar además si hubo dolor,

fiebre, antecedentes de enfermedad ulcerosa, cirugía endoscópica previa, medicamentos

utilizados por el paciente (Ej: AINEs o anticoagulantes) y algún otro dato que nos permita

sospechar la causa de la hemorragia.

4. Solicitar hemograma, electrolitos plasmáticos, creatinina, nitrógeno ureico, estudio de

coagulación, ECG en pacientes mayores de 50 años o con antecedentes cardíacos.

5. Realizar un monitoreo continuo del paciente debido a que puede cursar por nuevos

episodios de sangramiento