Tratamiento en Urgencias de la Hemorragia

del Tracto Digestivo Superior

Juan Fernando Cárdenas González

Residente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Contenido

Introducción

Generalidades

Enfoque y Tratamiento

Conclusiones 4

1

2

3

Introducción

• Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en

los servicios de urgencias

• Mortalidad global de aproximadamente 10%

• En urgencias se necesita:

– Diagnóstico oportuno

– Reanimación agresiva

– Estratificación del riesgo

– Manejo interdisciplinario

Generalidades

• Por encima del ligamento de Treitz

• 80% de los sangrados TGI

• Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000

habitantes

• 300000 ingresos anuales, 30000 muertes

• Costo anual estimado en US $1 billón

Med Clin North Am 2008; 92:491-509

Generalidades

• Pico de presentación: 40-70 años

• Relación Hombre / Mujer es de 2:1

• Mortalidad del 6-13%

• La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60

años

• EGD con poco impacto en mortalidad

• Disminución de terapia transfusional

Med Clin North Am 2008; 92:491-509.

Etiología

• 70-90% de origen no variceal:

– Ulceras pépticas

– Esofagitis

– Gastritis

• 10-25% por várices esofágicas

• 1-5% puede no determinarse el origen

Etiología

Principales Causas de HTDS Prevalencia

Ulcera péptica 55%

Gástrica 21.3%–23.1%

Duodenal 13.9%–24.3%

Várices esofágicas 10.3%–23.1%

Esofagitis 3.7%–6.3%

Duodenitis 3.7%–5.8%

Gastritis 4.7%–23.4%

Mallory-Weiss 5%–10.2%

Angiodisplasia 6%

Neoplasias 2%–4.9%

Ulceras estomales 1.80%

Ulcera esofágica 1.70%

Lesión de Dieulafoy 1%

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252

Clínica

Aspectos clave en el interrogatorio del paciente con

HTDS

Historia previa de HTDS

Síntomas gastrointestinales

Características del sangrado

Medicaciones gastrolesivas

Anticoagulantes

Habitos

Comorbilidades

Cualquier otro dato relevante

Examen Físico

Aspectos clave en el examen físico del paciente con

HTDS

Signos de choque

Signos de inestabilidad hemodinámica

Características del sangrado

Hallazgos abdominales

Estigmas de enfermedad hepática

Examen rectal

Ayudas Dx

• Hb-Hto

• Función renal

• Función hepática

• Microbiología

• Pruebas de coagulación

• EKG, Enzimas cardiacas

Enfoque Urgencias

• Triage

• Aspirado nasogástrico

• Estabilización

• Terapia farmacológica

• Endoscopia

Enfoque Urgencias

• Triage:

Evaluación Inicial del Paciente

Severidad del sangrado

Tiempo del sangrado

Actividad del sangrado

Localización del sangrado

Tipo de sangrado

Coagulopatía asociada

Rosen’s Emergency Medicine 2010

Enfoque Urgencias

• Triage: Manejo ambulatorio

Criterios de Muy Bajo Riesgo para HTDS

Sin comorbilidades

Signos vitales normales

Aspirado nasogástrico negativo

Hb-Hto normales

Adecuada red de apoyo

Confiabilidad

Acceso inmediato a un servicio de urgencias

Revisión en 24 horas

Rosen’s Emergency Medicine 2010

Enfoque Urgencias

• Triage: Estratificación del riesgo

Bajo Intermedio Alto

<60 años >60 años

PAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistente

SV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada,

persistente o grave

No requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 uds

Sin comorbilidades Comorbilidades

estables

Comorbilidades

descontroladas

Hepatopatía Hepatopatía

compensada

Hepatopatía

descompensada

Rosen’s Emergency Medicine 2010

Enfoque Urgencias

• Score Rockall

Enfoque Urgencias

• Triage: Manejo Interdisciplinario

– Paciente hospitalizado

– Gastroenterología: Todos

– Cx general:

• Sangrado masivo

• Abdomen agudo

• HTDI

– Otras especialidades

Enfoque Urgencias

• Aspirado Nasogástrico:

– Presencia, tipo de sangrado

– Mejorar la visualización endoscópica

– No excluye HTDS

– Complicaciones

Enfoque Urgencias

• Aspirado Nasogástrico:

– ¿Utilidad del aspirado?

– Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis

– Pérdida de sangre

– Seguridad

Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010

Enfoque Urgencias

• Estabilización:

– Medidas generales

– Cristaloides: Bolo de 500mL

• Mantener PAM

– Hemocomponentes:

• Contemporizar

• Hematocrito 27

Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

Enfoque Urgencias

• Estabilización:

– Hemocomponentes:

• Plaquetas: <50000 + sangrado activo

• Corrección de coagulopatías

Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

Enfoque Urgencias

• Estabilización:

– Intubación orotraqueal

• Falla ventilatoria

• Estado de consciencia alterado

• preventiva

Enfoque Urgencias

• Aspiración en HTDS 2.4-3.3%

• Es útil o segura la IOT?

• 354 pacientes, retrospectivo

• Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia, IOT electiva, sangrado activo, estigmas

Enfoque Urgencias

Enfoque Urgencias

• No demostró impacto en los pacientes

• Tendencia a la broncoaspiración

• No la recomiendan de rutina

Enfoque Urgencias

• Terapia Farmacológica:

– Anti H2

– IBP:

• Terapia previa a la endoscopia

• Terapia oral

• Costoefectividad

Enfoque Urgencias

• Terapia Farmacológica:

– IBP:

• Recomendado en bolo + infusión

• Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o

sin disponibilidad de IV

• ¿dosis altas vs infusión?

Enfoque Urgencias

Enfoque Urgencias

• Terapia Farmacológica:

– Profilaxis antibiótica:

• Norfloxacina 400mg VO bid x 7d

• Ciprofloxacina

• Ceftriaxona 1g IV bid x 7d

Hepatology. 2007;46(3):922.

Enfoque Urgencias

• Terapia Farmacológica:

– Somatostatina y análogos

• Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y

sangrado variceal

• Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica

• ¿Tiempo ideal?

Enfoque Urgencias

• Endoscopia:

– Terapia de elección

– Estabilidad hemodinámica

– Primeras 24 horas

– Estratificacion

– Disminuye estancia hospitalaria

Analisis retrospectivo de 169 casos

1999-2004

Evaluacion de eventos adversos y resangrado

No se encontraron diferencias significativas

Conclusiones

• Patología prevalente

• Manejo interdisciplinario

• No aumentar mortalidad

• Estratificación del riesgo

• Tratamiento oportuno

• Mejores desenlaces

Gracias