Hemorragia digestiva internado_rot_2008
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CONTENIDO
““HEMORRAGIA DIGESTIVA”HEMORRAGIA DIGESTIVA”
COMPETENCIAS
•Categorización del estado hemodinámico
•Manejo clínico de cada caso
•Aplicación de algoritmo de estudios complementarios
•Indicación y aplicación de conductas terapéuticas correspondientes adecuadas a cada caso
Dra. Roux Graciela M.M.
Instructora Internado Rotatorio – Área Cirugía
1.- DEFINICION
HEMORRAGIA DIGESTIVA-Toda aquella perdida de sangre procedente del aparato digestivo.
- Es la perdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo.
Clasificación según “Angulo de Treitz”
Mas frecuente en varones y ancianos
- HDA
- HDB
2.- FORMAS DE PRESENTACION
a) Hematemesis- Vómitos de sangre fresa o restos hemáticos digeridos (“borra de café”) HDA- Diagnóstico diferencial: Hemoptisis o sangre deglutida ORL
b) Melena- Heces negras, brillantes, pastosas y malolientes HDA o HDB tránsito lento- Diagnóstico diferencial: Toma de Fe, morcilla, compuestos con bismuto.
c) Hematoquecia- Heces sanguinolentas (M F mezclada con sangre) HDA o HDB de tránsito rápido (> 1litro < 1 hora)
d) Rectorragia- Sangre roja por el ano (HDB)
e) Anemia microcítica hipocroma (HD crónica)
f) Síntomas de hipovolemia sin signos externos de sangrado
3.- FISIOPATOLOGIA
• Enfermedad ulcero péptica (causa más frecuente HDA)• Gastri t is erosiva, esofagit is y duodenit isFactores predisponentes: Alcohol, AINES y salicilatos• Varices esofágicas y gástr icasSecundarias a hipertensión portal (hepatopatía)Alta mortalidad y probabilidad de resangrado• Síndrome Mallory-WeisHemorragia por desgarros en mucosa de región cardioesofágicaClínica: náuseas, vómitos de repetición seguida de hematemesis, sangre fresca• OtrasUlcus de stressMalformaciones arteriovenosasEnfermedad malignaFístula aortoentéricaSangrados de nariz, oído...
3.1. Fisiopatología HDA
3.- FISIOPATOLOGIA
3.2. Fisiopatología HDB
• Hemorroides (etiología más frecuente de HDB)• Divert iculosis (ancianos)• Angiodisplasias o malformaciones arteriovenosasCausa más frecuente de HDB ocultaGeneralmente colon derecho en ancianosPredisponen: HTA y estenosis aórtica• Pólipos adenomatosos y enfermedades malignas• OtrosEnfermedad inflamatoria intestinalGEA infecciosoDivertículo Meckel
- Descartar primero causas de HDA- En general, la HDB no cursa con sangrado importante,excepto en la diverticulosis
4.1. Valoración y/o categorización.
4.2. Estabilización hemodinámica
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
4.4. Tratamiento
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.1. Valoración y/o categorización.
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
- Prioritario: Control de parámetros vitales objet ivos .CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Perdidas Sanguíneas Hasta 750 ml. 750 – 1500 ml. 1500 – 2000 ml. 2000 ml. o mas
% de volumen perdido Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% 40% o mas
Frecuencia cardiaca < 100/min. 100 – 120/min. >120/min. >140/min.
Tensión Arterial Normal (130/85)TAS>100
Normal TAS>100
BajaTAS<100
Muy baja o inapreciable TAS<80
Frecuencia respiratoria
14-20 x min. 20-30 x min. 30-40 x min. > 35 x min.
Diuresis ml/h 30 o mas 20 - 30 5 - 15 0 – 5
Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o Estuporoso
Relleno Capilar Normal Retrasado > 2seg. Retrasado > 2seg. Retrasado o Indetectable
Reposición de Volumen
Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre Cristaloides + Sangre
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
•Venopuntura o canalización de dos vías venosas.
• Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor
• Reposición de volumen con:
- cristaloides: Solución Salina o Ringer
- coloides artificiales: TAS < 100 (haemacell – plasma)
- sangre: Urgente: Isogrupo / 0 (-)
No Urgente: Hcto < 25% o 7gr. Hbg. Pasar pasta de G R
Hcto 25 – 30% o 9gr. Hbg. Considerar
Hcto > 30% o 10gr. Hbg. No transfundir
•Colocación de sonda nasogástrica
•Colocación de sonda vesical
•Control de signos vitales cada 15 minutos
4.2. Estabilización hemodinámica
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
1. Historia clínica (AP, historia actual)Recoger ingesta AINES y anticoagulantes2. Exploración física• Signos de estabilidad hemodinámica (TA, FC, FR, nivel de conciencia, diuresis)• Signos de hepatopatía o coagulopatía• Palpación abdominal• Tacto rectal• Sonda nasogástrica (incluso con varices GE)- Lavados y aspiración por SNG- Localización:• Sangre: HDA activa• “Borra de café”: HDA (inactividad ¿?)• Limpio: No descarta sangrado duodenal- Eliminar restos de sangrado, facilitando endoscopia posterior
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
3. Pruebas complementariasa) Hemograma, coagulograma, iones, urea, creat., CPK, perfil hepáticob) Rx torax y ABD / ECGc) Endoscopia
d) Arteriografía- Endoscopia negativa- Sangrado mínimo 0,5 ml/mine) Laparotomía- Hemorragia masiva que no consigue hemostasia tras endoscopia yarteriografía
• Urgente- Sangrado activo o VGE- Hemorragia severa (TAS<100 o FC>100-120• Posponer 24h.• Contraindicaciones- Negativa paciente- Intervención qx < 15 días- Angina inestable o IAM en último mes
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
Factores Pronóstico
*Factores clínicos de mal pronóstico(mayor mortalidad y recidiva)• Edad > 60 años• Shock hipovolémico (inestabilidad hemodinámica)• Recidiva hemorrágica (hemorragia intrahospitalaria)• Enfermedad asociada grave (IF cardiaca, IF hepática, IFR)
*Factores endoscópicos (riesgo de resangrado)
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.4. Tratamiento
1. Indicaciones generales: Interacción, Reposo en cama, cabecero 45º, dieta absoluta, sueroterapia, control de parametros vitales y deposiciones, balance hídrico, SNG,...
2. Medicamentos: * Omeprazol• 80 mgr. (2 viales) en 200cc SSF – 30 min (bolo)• 120 mgr (3viales) en 300cc SSF – pasar primeras 12h. 10 mgr/h• 80 mgr. (2 viales) en 200 cc / 12 h. – máximo 5 días * Ranitidina (6 ampollas) en 500cc SSF – pasar en 24 hs.
3. Endoscopia Urgente: Sangrado activo o varicesHemorragia severa (TAS < 100 o FC > 120)
Perfusióncontinua
4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS
4.4. Tratamiento
4. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones:• Hemorragia masiva > 5 Sachet de sangre en 24h.• Hemorragia persistente• Hemorragia recidivante durante ingreso• Perforación y/o obstrucción
5. Angiografía (infusión vasopresiva / embolización). Indicación:• Fracaso endoscópico y riesgo quirúrgico
6. Eritromicina (3 mgr/Kg iv durante 30 min --- 30’-90’ antes de endoscopia)• Promueve vaciado gástrico ( incrementa motilidad), mejora visibilidad, acortatiempo de endoscopia y reduce la necesidad de 2ª endoscopia 24h.-48h.• Considerar en hemorragia severa
5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas
1. Medidas generales. Estabilización hemodinámica- SNG y lavados. Las varices no lo contraindican- Transfusión de cantidad excesiva puede aumentar HTP y favorecerrecidina hemorrágica2. Tratamiento farmacológico
a) Somatostanina (Somatión® , vial 0,25 y 3mgr.)• Bolo 0,25 mg --- 3 min1 amp. 3 mgr en 18cc. de s.salino --- pasar 1cc (0,3mgr)• Perfusión continua3 mgr en 500cc SSF/12h. --- de 3 a 5 días
Disminución del flujo sanguíneo portal y colateral, VC esplácmica.- No mezclar con hemoderivados (inactivación) ni con glucosado(precipitación)- Tan efectivo como esclerosis endoscópica en prevención de recidivahemorrágica precoz• Recidiva en primera horas• Mortalidad primer episodio ---- 35%
5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas
2. Tratamiento farmacológico (cont.)b) Omeprazolc) Corrección hipoprotombinemia:• VITK (Konakion® 1amp=10mgr.) 1 amp. / iv al día• Plasma fresco (240ml cada U.) 1U/6h. Hasta cese de hemorragia (max.4 U.)d) Trombopenia (indicado si < 50.000 plaquetas)• 1 unidad plaquetaria aumenta el recuento 10.000/ml• Objetivo: alcanza 100.000/ml
3. Tratamiento endoscópicoEsclerosis o ligadura endoscópica• Lo antes posible, en primeras 12h. de ingreso
4. Taponamiento• Balón Sengstaken Blakemore (esofágico)• Balón Linton-Nachals (gástrico)
5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas
5. Cirugía Urgente o TIPS (Shunt partosistémico intrahepático transyugular)• Indicado en fracaso tratamiento médico y endoscópio
6. Profi laxis complicaciones PBE• Ceftriaxona 1gr/24h
Encefalopatía hepática• Paramocidina (Humatin®) ½ frasco (15cc.)/6h. VO o por SNG• Lactolosa (Duphalac®) 2 sobres o 2 cucharadas/8h. VO o SNG hasta 2-3
deposiciones al día• Lactulosa enema 200gr. en 700ml de agua / 8-12h.
- Indicado en encefalopatía grado IV o ileo.• Aminoácidos ramificados (F080®)
- Indicado en encefalopatía grado IV.- En 24h adminstrar 1.000cc. de F080® + 1.000cc. de glucosado +
500cc. SSF + ClK
6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
• Hemorroides• Fisura anal• Divertículos• Ell• Neoplasia• Malformacionesarteriovenosas
Formas de presentación (hematoquecia o melenas)- Aguda 10%-20% (en un 80% cede espontáneamente)- Crónica
• Rectorragia. Escasa cantidad e intermitente• Anemina ferropénica (sangre oculta en heces +)
Adolescentes y jóvenes adultos
Etiología según edad
< 60 años > 60 años
• Diverticulo Meckel• Ell• Pólipos y poliposís
• Divertículos• Angiodisplasia• Colitis isquémica• Neoplasia colónica• Pólipos
6.1. Valoración y estabilización hemodinámica
6.2. Comprobar HD, confirmar localización y etiología
6.3. Tratamiento de urgencia / ingreso
6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
6.1. Valoración y estabilización hemodinámica
1. Categorizar la situación clínica del paciente:Hipovolemia Grado I, II, II, IV y proceder de igual manera que en las HDA
*en la mayoría de los casos HDB se autolimita sola
6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
1. Confirmar HDB: SNG (aspirado gástrico claro y sin bilis)
2. Exploración física y anámnesis• Exploración abdominal• Inspección anal• Tacto rectal
3. Pruebas complementarias generales• LABORATORIO: hemograma, iones, urea, creatinina, glucosa, coagulación, grupo sanguíneo y factor• ECG (descartar cardiopatía isquémica)• Rx tórax y abdomen (perforación, obstrucción,…)
6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología
6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS
4. Otras pruebas complementarias
• COLONOSCOPIA urgente no se solicita- Excepto:
• Sangrado que no cede• Recidiva hemorrágica en las primeras 48h.
- Coagulación lesiones sangrantes
• ARTERIOGRAFÍA- Indicado:
• Hemorragia masiva y endoscopia no posible por inestabilidad• Hemorragia persistente y/o recurrente y endoscopia no diagnóstica- Infusión vasopresina o embolización selectiva
• LAPAROTOMÍA- Indicado:
• Hemorragia masiva, persistente o recurrente con colonoscopia y arteriografía no eficaces
6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología
7.- CONCLUSION HDA Y HDB
Conductas a seguirHistoria Clínica AnamnesisExamen Físico Categorización (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria,
sensorio, diuresis)
Clase I Leve - Clase II Moderada – Clase II I Grave Clase IV Crit ica
Internacion: No/SIVenopuntura con cristaloides/coloides/sangreColocación de sonda nasogástrica Colocación de sonda vesical Control de signos vitales cada 15 minutosExtracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor
7.- CONCLUSION HDA Y HDB