HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZOAborto

Embarazo ectópicoEnfermedad trofoblastica gestacional.

IPG RICARDO BELISARIO

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

HOSPITAL LUIS RAZZETI

U.L.A EXTENSIÓN BARINAS

Dra salvo Giseppa.

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

• Perdida hemática por genitales en el curso de

las primeras 20 semanas de gestación.

• FRECUENCIA: 5 - 15% de todos los embarazos.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZOCAUSAS

Causas obstétricas

HEMORRAGIAS DE LA

PRIMERA MITAD DEL

EMBARAZO

Embarazo molar

Aborto Embarazo Ectópico

ABORTO

CONCEPTO

• El aborto se definecomo la interrupción delembarazo antes de la 22semana de gestación, ocon embrión o fetomenor de 500 gr y 25cm detalla, independientemente del carácterespontáneo o provocadodel mismo.

• 1.-según su intencionalidad

• 2.- según su evolución

• 3.- según su frecuencia

• 4.- según su edad gestacional

• 5.- según sus complicaciones.

CLASIFICACIÓN

• a) Aborto inducido, provocado ovoluntario: es el resultante demaniobras directas destinadas ainterrumpir el embarazo. Puedeocurrir en el contexto de lalegalidad o ilegalidad.

1. S

egú

n la

inte

nci

on

alid

adPuede ser:

– Libre

–Psicosocial

– Eugenésico

– Terapéutico

– Ético

b) Aborto espontáneo o involuntario: enel cual no interviene a acción humana deforma intencionada.

– Aborto retenido o diferido: en el quepersiste el producto de la concepcióntras la interrupción del embarazo.

2. según su evolución puede ser:

– Amenaza de aborto: se caracterizapor metrorragia escasa acompañada ono de dolor en hipogastrio tipo cólico

– Aborto inminente : caracterizado por la irreversibilidad del proceso .

– Aborto completo: el producto de laconcepción es expulsado en sutotalidad.

– Aborto incompleto: elproducto de laconcepción no esexpulsado en sutotalidad, quedan restosabortivos dentro de lacavidad uterina.

- Aborto inevitable o en curso: se caracteriza por material feto placentario en canal vaginal

3. Según su frecuencia

– Aborto habitual : perdida espontanea de tres o más embarazos de forma consecutiva

– Aborto recurrente:perdida espontanea de treso más embarazos de formano consecutivos.

– Aborto

bioquímico o

preclínico

(TEMPRANOS):

Menor de doce

semanas.

4. Según su edad gestacional

– Aborto clínico

(TARDIOS):

13-20 semanas

• –Aborto complicado:Infección (abortoséptico), hemorragia.

5. Según las consecuencias o complicación

–Aborto no complicadoo no infectado.

FRECUENCIA

En mujeres que no han tenido hijos, después de un primer aborto, la probabilidad de un segundo es de un 19%. Si ha tenido dos abortos previos esta cifra aumenta al 35%, y si ha tenido tres abortos anteriores esta probabilidad asciende al 47%.

ETIOLOGÍA

El 50% de los abortos espontáneos tienen causa conocida.

Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:

– Ovular: anomalías genéticas.

– Maternas:

• Anatómicas.

• Endocrinas.

• Infecciosas.

• Inmunológicas.

• Ambientales y iatrogénicas.

F) CAUSAS AMBIENTALES

• – Tabaco

- Cafeína

– Radiaciones

- Contracepción

– Traumatismos

– Edad materna

– Trabajo

- Yatrogenia

DIAGNOSTICO

• Se basa en:

• - Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, antecedentesheredofamiliares, personales y gineco-obstetricos edadgestacional, sintomatología clínica (sangrado vaginal, y dolor pélvico.)

• - Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funcionesvitales: fiebre, hipotensión.

• - Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidosfetales, signos peritoneales.

• - Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidosovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.

- Exámenes auxiliares: hematología completa, grupo sanguíneo Rh, examen deorina, hCG, ecografía pélvica, cultivo de secrecióncervical.urocultivos, hemocultivos

- H.S.G (histerosalpingografía), itsmografías, anatomía

patológica, toxicología

ABORTODIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL

ABORTO ESPONTÁNEO.

Tipo Sangrado

genital

Dolor Cuello T. Uterino

Amenaza Escaso Leve OCE cerrado Acorde

Evolución Moderado Leve-moderado OCI cerrado Acorde

Inevitable Abundante Intenso Permeable, se

palpa saco o

partes fetales

Acorde

Incompleto Abundante Intenso Permeable,

restos ovulares

o placentarios

Menor

Completo Abundante,

luego

disminuye

Leve Permeable o

cerrado

Menor

Diferido Escaso o

ausente

Leve o ausente OCE cerrado Acorde o

menor

ABORTO SÉPTICO

• El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos

que se presenta tras un aborto. La infección tras aborto es un

proceso ascendente y puede estar causado por una

cervicovaginitis preexistente, por retención de restos

abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto

provocado, por una perforación del útero y/o otras

estructuras, o por mala técnica Aséptica.

• Fiebre, escalofrios, dolor abdominal después de un aborto.

• la exploración destaca la presencia de

hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del

tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con

dolor a la movilización cervical, pudiendo palparse una masa

anexial dolorosa.

TRATAMIENTO

• Amenaza de aborto: Hospitalización de la paciente

• Vaciamiento uterino bajo anestesia.

• Extracción de restos y legrado.

• Goteo con oxitocina (20 µU en 1000 ml de sueroglucosalino)

• Ergóticos IM (Metilergobasina 0.2 mg)

• Aborto completo:

• Legrado suave.

• Comprobación ecográfica.

• Ergóticos por vía oral cada 8 horas durante 48 horas.

• Aborto diferido:

• Vaciamiento uterino .

• Primer trimestre: Dilatación, extracción y legrado o legrado-aspiración.

• Segundo trimestre: Inducción medicamentosa. Oxitocina en solución IV concentrada, previa dilatación con laminaria.

• Abortos sépticos: uso de antibióticos

EMBARAZO ECTÓPICO

CONCEPTO

• El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio.

Concepto clínico: Es un síndrome

hemorrágico del primer trimestre del

embarazo, acompañado de dolor

abdominal intenso y determinado por

la implantación del producto de la

gestación fuera de la cavidad uterina.

ETIOLOGÍA• •PROCESOS INFECCIOSOS

• Anomalías congénitas

• Endometriosis

• Factores quirúrgicos:

apendicectomía, resección de embarazos

ectópicos previos (10-20%).

• Factores ovulares, como maduración

rápida del ovulo.

• Factores controversiales: Inducción de la

ovulación, fecundación “in

vitro”, exposición a

dietiletilbestrol, anormalidades

cromosómicas/ genéticas, calidad del

semen, concentraciones anormales de

prostaglandinas en el semen.

El denominador comúnes el retraso en eltransporte del óvulo, yaque se implanta allídonde se encuentre enel 6-7º díapostfecundación.Son factoresfavorecedores:

- Tubárico (Intersticial, ísmico,

ampular ,Intraligamentario.

- Cervical

- Abdominal

- ovarico

C

L

A

S

I

F

I

C

A

C

I

Ó

N

- Por su localización

CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO

• Síntomas

• Dolor intenso:

• Hipogastrio (74%), de este porcentaje un

50% se presenta en el lado del embarazo

ectópico.

• Hombro (11%).

• Resto del abdomen (12%)

• Sangrado

• Amenorrea

• Otros: nauseas, vértigo, vomito, trastornos

urinarios, palidez, lipotimia.

•Signos

•Palidez cutáneo-mucosa.

•Sudoración.

•Taquicardia.

•Hipotensión.

•Irritación peritoneal.

•Al examen ginecológico: modificaciones

gravídicas, abombamiento de los fondos

de saco “Grito de Douglas”.

CLÍNICA

• Signos de dolor

• Signo del frénico/de Laffont o Puig Stafano:

propagación del dolor al hombro derecho.

• Signo de Hoffman: Dolor abdominal a la presión

supraclavicular.

• Signo de Douglas o de Proust: Dolor en el fondo de saco

posterior.

• Signo de Oddi: dolor al cateterizar vejiga.

• Signos de hemorragia

• Signo de Hofstotter-Cullen-Hellendal: Ombligo de

coloración azulada (Hemorragia interna).

• Signo de Solowij: Resistencia blanda al tacto.

• Hemorragia cataclismica de Bornes: anemia aguda y

severa e inclusive mortal.

DIAGNOSTICO DEL

EMBARAZO ECTÓPICO

• - Hemoglobina y Hto seriados.

Hemograma. Grupo

Sanguíneo. Rh

• - Examen de orina. Prueba

biológica de embarazo.

• - Subunidad Beta seriada (se

duplica en dos días durante el

1er trimestre)

• Clínica

• Laboratorio

• Ultrasonido

• Culdocentesis

• Laparoscopia

EMBARAZO ECTÓPICO

Tratamiento: Médico:

• Reforzar el estado general

de la paciente:

hidratación, expansores del

plasma, transfusiones, oxige

no

Metrotexate 50 mg/m2 de

superficie corporal (de

elección en EE no roto).

Metotrexato: 1mg/Kg. IV

Vigilancia b HCG

Ecografía seriada

• Quirúrgico:

Laparotomía

– Salpingostomía

– Salpingectomía

– Ordeño ó Aborto

Tubárico Intencional.

– histerectomías

Laparoscopia

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES DEL EE

Evolución:

• Hemosalpinx

• Aborto tubarico

• Muerte embrionaria

• Progresión a término

• Asociación con otro

embarazo eutósico

Complicaciones

• Preoperatorio:

– Shock hipovolémico

– Shock neurogénico

• Postoperatorio:

– Síndrome febril

– Íleo paralítico

– Sepsis

• Tardías

– Abortos

– Embarazos ectópicos a

repetición

ENFERMEDADTROFOBLASTICA

GESTACIONAL

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

• ¿Qué es la ETG?

– Enfermedad originada por la formación anormal del tejidoplacentario o trofoblasto.

•ocurre en 1/1.500 embarazos.•La mayoría regresaespontáneamente (80%).•El 15% evoluciona a enfermedadtrofoblástica persistente (ETP) nometastásica y el 5% a ETPmetastásica.

Frecuencia:

•Novak (USA): 1 X 2500.

•Hertis (USA): 1X 2000.

•Pineda (Venezuela): 1 X 854.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

EMBARAZO MOLAR

Síndrome hemorrágico de la primera

mitad de la gestación, acompañado

ocasionalmente por la expulsión de

vesículas, caracterizado por cambios del

corion, consisten en:

•Proliferación trofoblastica.

•Edema de las células del estroma.

•Disminución o ausencia de vasos

sanguíneos

.

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA

• Tipos de embarazo molar:

• De acuerdo a su extensión:

• Parcial.

• Total.

• Para cualquiera de los dos tipos:

• Hueca.

• Embrionada.

• Mola Hidatidiforme

-Completa.

-Parcial.

Mola Invasora (CoriadenomaDestruens).

Coriocarcinoma.

Tumor Trofoblástico de Sitio Placentario.

Lesiones trofoblásticas sin clasificación.

Clasificación

Microscópica

Grado I: aparentemente benigna, se maligniza en un 1% de los casos.

Grado II: potencialmente maligna, se maligniza en un 5% de los casos.

Grado III: aparentemente maligna, se maligniza en un 10% de los casos.

ETIOPATOGENIA:

• Es desconocida, pero se plantean distintas teorías.

• Anomalías cromosómicas tipo, triplopia, tetraplopia.

• Edorreduplicación del segundo cuerpo polar.

• Anomalía primaria del trofoblasto.

• Circulación inadecuada de las vellosidades.

• Embrión patológico, aumento o muerte antes de establecerse la

circulación feto-placentaria.

• Inmunológica: carencia del anticuerpo materno contra el antígeno

embrionario.

• Otros: nutrición, embarazo múltiple

GONADOTROPINA CORIÓNICA

La producción de HCG es muchomayor que en una gestaciónnormal debido al desarrollotrofoblástico excesivo, inclusollegando al millón de unidades.

CLINICA

• Síntomas:• Amenorrea variable.

• Manifestaciones gestósicas

(sialorrea, nauseas, vómitos)

exageradas.

• Metrorragia persistente.

Signos:

•Hemorragia genital irregular (sangre roja) ocasionalmente con vesículas

•Desproporción entre altura y fecha de amenorrea.

•Consistencia blanda y pastosa del útero.

•Ausencia de movimientos fetales, después de las 20 semanas.

•Formación precoz del segmento inferior.

•Cervix blando, se puede palpar las vesículas.

•Hasta en un 35% se consiguen quistes luteínicos, producto de la estimulación

exagerada del trofoblasto.

FORMAS CLÍNICAS

• Formas clínicas:

• Mola hemorrágica.

• Mola toxica (síndrome de insuficiencia hepato/renal)

• Mola hipertrófica.

• Mola atrófica.

• Mola disecante.

Hemorragias.

Infecciones.

Perforaciones uterinas.

Malignización:

Corioadenoma.

Coriocarcinoma

•Enfermedad trofoblastica persistente.

COMPLICACIONES

DIAGNOSTICO

•Clínico.

•Laboratorio:

General.

Especializado.

•Radiología.

Placa simple de abdomen.

Molagrafía.

•Ultrasonido:

Efecto Doppler.

Ecografía.*

•Otros:

Electrocardiografía fetal.

Isótopos radioactivos (P32, para comprobar

la existencia de metástasis)

General:

•Hematología general.

•Uroanalisis.

•Funcionalismo hepático.

•Funcionalismo renal.

•Funcionalismo tiroideo.

Especializado:

•Gonadotropina corionica humana

(HCG)

•Lactogeno placentario humano (HPL)

•Tirotropina trofoblastica.

•Estrógeno-progesterona.

•Transaminasa glutámica.

• Ecografía. Es la técnica diagnóstica de

elección. Se aprecia una imagen característica

en copos de nieve que corresponde a las

vesículas hidrópicas. No se ve saco gestacional

ni presencia de feto, pero las imágenes no son

específicas, ya que pueden aparecer imágenes

similares en miomas coincidentes con gestación

temprana.

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de certeza nos lo da la

anatomía patológica tras el legrado.

TRATAMIENTO

•• Medico.• Toco-

quirúrgico.• Quimioterapia

.• Radioterapia.• Combinado

Tratamiento medico:

•Inducción (oxitócicos)

•Fluido y hemoterapia.

•Ergonovinicos o

prostaglandinas.

•Antibióticos.

Control de la gestosis y

del hipertiroidismo.

Anticoncepción

(hormonal y DIU).

Tratamiento toco-quirúrgico:

•Evacuación uterina:

Legrado digital.

Aspiración endouterina.

Legrado instrumental.

Histerotomía.

Histerectomía en bloque

Tratamiento quimioterapico:

•Ametopterina (Metrotexate ®), es el

mas usado.

•Actinimicina.

•Clorambencil.

•6-Mercaptopurina.

VALORES CUANTITATIVOS NORMALES DE LA HCG.

Semanas desde la última regla

Rango aproximado (mIU/ml)

3 – 4 9 – 130

4 – 5 75 – 2600

5 – 6 850 – 20800

6 – 7 4000 – 100200

7 – 12 11500 – 289000

12- 16 18300 – 137000

16 – 19 (2º trimestre) 1400 – 53000

19 – 41 (3º trimestre) 940 – 60000

Dra. Ana Fabregat. farmacéutica del Instituto Bernabeu