HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA1Nota de reconocimiento

Como base terica para fundamentar el Curso de Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas, se han retomado algunas partes de captulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que la Universidad La Salle A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artculos que se publican.Cabe mencionar que se destinar para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes crditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin de la obra completa por la riqueza de su contenido. DEFINICIONEs la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada (DPPNI) en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.

* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 20093FACTORES DE RIESGOAntecedente de DPPNI en embarazo previoTrastornos hipertensivos en el embarazoDescompresin brusca del teroEdad materna mayor de 35 aosRuptura prematura de membranas(prolongada)Adicciones (tabaco, cocana, anfetaminas)Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 4FACTORES DE RIESGOTraumatismo abdominal (accidentes, violencia, violencia domstica)Tumoraciones uterinas Iatrgena (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)CorioamnioitisSobredistensin uterinaTrombofilas* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 5FACTORES DE RIESGORecurrencia: un embarazo previo con DPPNI 4.4 %,Con dos embarazos previos con DPPNI 19-25%* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 20116CUADRO CLINICOHemorragia transvaginal oscuro o lquido amnitico sanguinolento.Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero.Hipertona y polisistola uterina. Hipersensibilidad uterina.* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. Madrid. 20087CUADRO CLINICODatos de sufrimiento fetal agudo. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetalHipovolemia y choque hemorrgico.Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado.

* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 20098AUXILIARES DE DIAGNOSTICOCuando exista duda del diagnstico de DPPNI se deber realizar ultrasonido obsttrico para descartar presencia de coleccin preplacentaria, colecciones retroplacentarias, hematoma marginal, hematoma subcorinico, hematoma intraamnitico, movimiento ondulante de la lmina corinica con la actividad fetal, aumento heterogneo del espesor (> 5 cm en el plano peripendicular)

* Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682 9ULTRASONIDOUtilidad controversial. Slo con paciente y feto estables.Sensiblidad del 80%, Especificidad del 92%VPP 95% y VPN 69%* Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682 1011

MANEJOEl diagnstico es esencialmente clnico. (sangrado con dolor, hipertona uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal).El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupcin de la circulacin materno fetal.

12* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009MANEJOConstituye una emergencia obsttrica para el feto y la madre.La terminacin del embarazo debe ser casi inmediata.

* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 200913MANEJOExisten muy pocos casos en los que la interrupcin del embarazo podr ser mediante parto. (Dilatacin completa y sin datos de descompensacin materno fetal). Se realizar operacin cesrea bajo anestesia general con correccin simultnea de los trastornos de la coagulacin que estuvieran presentes.14* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009MANEJOCon cierta frecuencia se requiere la prctica de cesrea histerectoma por el infiltrado hemtico que se produce y la atona uterina subsiguiente.

15* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage. Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009 * Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009RUPTURAUTERINA16DEFINICIONEs la presencia de cualquier desgarro del tero, no se consideran como tales la perforacin translegrado, la ruptura por embarazo intersticial o la prolongacin de la incisin en el momento de la operacin cesrea. Su incidencia vara de 1 en 585 a 1 en 6673 nacimientos.

17* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009DEFINICIONLa mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del 50%De cada 10 000 mujeres con una cesrea previa que intentan un parto 27 tendrn una ruptura uterina sintomtica, 1.4 muertes perinatales, 3.4 histerectomas relacionadas a la ruptura

18Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. Madrid. 2008BMJ 2004;329;19 CLASIFICACIONEspontneas: cuando no se ha realizado ningn procedimiento mdico.Traumticas: en las que ha intervenido algn factor extrnseco (oxitcicos, parto plvico, frceps o versin interna).

19* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009CLASIFICACIONCompletas: abarcan todo el espesor del msculo uterino y el peritoneo visceralIncompletas: no incluyen el peritoneo visceral.20* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009CLASIFICACIONTotales: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino.Parciales: slo involucran el segmento o el cuerpo del tero.21* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009FACTORES DE RIESGOCicatriz uterina previa (cesrea, perforaciones uterinas previas, miomectoma, etc)Trabajo de parto prolongadoManiobra de KristellerExceso en el uso de oxitocina, prostaglandinasParto plvico22* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009FACTORES DE RIESGOMultparasPresentaciones anmalasInfecciones uterinasEnfermedad trofoblstica gestacionalLegrados uterinos repetidosAdenomiosisMalformaciones uterinas23* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 FACTORES DE RIESGOEspesor del segmento uterino de 1.5 mm, Sensibilidad del 89%, Especificidad del 60%, Valor Predictivo Positivo 32%, Valor Predictivo Negativo de 96% para dehiscencia.24Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 CUADRO CLINICOPalpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomenDetencin en el trabajo de partoDolor suprapbico sbito e intensoHemorragia transvaginalAlteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal)25* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 CUADRO CLINICOAnillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la rupturaTaquicardia e hipotensin arterial no explicablesHematuria

26* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 TRATAMIENTOEl tratamiento es siempre quirrgico; se podr optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensin y localizacin de la ruptura lo permitan. 27* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 TRATAMIENTOEn los casos restantes, deber practicarse la histerectoma total o subtotal de acuerdo a las dificultades tcnicas o a las condiciones maternas.

28* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mxico. 2009* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140 Placenta PreviaDesprendimiento Prematuro de PlacentaRotura uterinaSangradoRojo Brillante, intermitenteRojo Obscuro, contnuoIndistintoCantidad del sangradoVariable, escasoVariable, abundanteVariableActividad uterinaAusentePresente, hipertona y tetaniaPresenteFrecuencia cardiaca fetalNormalAlteradaAlteradaDolor a la palpacin uterinaNoSSiTrabajo de partoAusente, generalmentePresente, precipitadoPresente, fuga de la presentacinPalpacin de partes fetalesNormalDifcilEvidentesMortalidad MaternaAltaAltaVariableMorbi mortalidadPerinatalVariableAltaAlta29GRACIAS30