HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. ACTUACIÓN DE

LA MATRONA

Isis Valiente García. R1 Enfermería Obstétrico-GinecológicaTutor Manuel Manzano

Hospital Universitario Virgen del Rocío

OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL● Dar a conocer las principales causas de hemorragias

en el primer trimestre del embarazo.

● OBJETIVOS ESPECIFICOS● Detectar y diferenciar las causas de las hemorragias

del primer trimestre.

● Conocer las recomendaciones para evitar estas situaciones.

● Aplicar la evidencia científica disponible para el manejo de las hemorragias.

● Describir casos clínicos.

INTRODUCCIÓN:

● HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

● 12 primeras semanas● 20-30%● Signo de alarma

● Causas:

Banales

Graves

H. de Implantación

H.Cervical o Vaginal

H. por Cambios Hormonales

Embarazo Ectópico

Enf. Del Trofoblasto

Variedades de Aborto

Graves

EMBARAZO ECTÓPICO

● CONCEPTO E INCIDENCIA:

Anidación del óvulo fuera de la cavidad uterina.

-Emergencia médica

-La incidencia ha aumentado en las últimas décadas:

-Enfermedad Inflamatoria Pélvica-Técnicas de Reproducción Asistida-Métodos Anticonceptivos-Mejora Pruebas Diagnósticas

INCIDENCIA

LOCALIZACIÓN:

Etiología y Factores de Riesgo:● Factores Tubulares:

-Enfermedad inflamatoria pélvica

-Cirugía tubárica

-Endometriosis

-Anomalías congénitas

-Alteraciones funcionales

● Factores Ovulares:

-Nidación precoz

-Transmigración

-Técnicas de Reproducción Asistida

● Otros Factores:

-Contracepción interna -Abortos previos

-EE previos -Edad

-Tabaquismo *

CLÍNICA:

● EE no Accidentado:● Metrorragias irregulares● Dolor abdominal

● EE Accidentado:● Dolor abdominal agudo (“en puñalada” que irradia

hacia región sacra y hombro)● Shock hipovolémico (sin relación con la metrorragia

habida)

● OTROS SIGNOS Y SINTOMAS:● Hipersensibilidad abdominal y anexial● Tumoración anexial palpable● Útero ligeramente aumentado● Cifras BHCG menores a las del embrazo normal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

ABORTO ENF. PELVICA INFLAMATORIA

APENDICITIS

TORSIÓN OVÁRICA

TRATAMIENTO:

● PACIENTE INESTABLE:● TTO QUIRÚRGICO

Estabilización Hemodinámica

RADICAL

CONSERVADORA

● PACIENTE ESTABLE:● OBSERVACIÓN EXPECTANTE

– BHCG bajas– Localización tubárica– < 2 cm

● TTO CON METOTREXATE– Dosis única– Dosis múltiple– Inyección intrasacular

– Criterios de inclusión● No rotura tubárica● B-HCG < 5000 mU/ml● Tamaño < 4 cm● Ausencia de LF

– Criterios de exclusión● Enf. Renal o hepática● Leucopenia o Plaquetopenia● Tto con AINES o diuréticos

● CIRUGÍA CONSERVADORA– Laparoscopia

CASO:-Paciente 21 años (G4 A3 P0 y FUR 08/05/12) acude a urgencias por sangrado vaginal (12/06/12)

(Como antecedentes tenemos 3 abortos, el primero IVE, en 2009 aborto incompleto+legrado y el tercero no tenemos datos. NAMC ni IQ, Grupo Sanguíneo B negativo)

-Test gestación +, BHCG 1490 U/l

-Gestación incipiente vs aborto diferido vs embarazo ectópico

-Se cita a los 2 días para comprobar valores de BHCG

-BCHG en ascenso, Ecografia: imagen en anejo izquierdo en forma de donut, no sangrado, dolor en la palpación abdominal profunda.

-Ingreso en planta para continuar observación (14/06/12)

-Durante el ingreso: asintomática, valores BHCG en ascenso e imagen compatible con EE.

-Se decide tto con Metrotrexate (17/06/12), tras visualizar saco vitelino, y punto embrionario sin LF en trompa izquierda.

-Ecografia dia 18/06/12 se objetiva progresión del cuadro, identificándose LF+, se decide IQ (Salpinguectomía izquierda laparoscópica) el día 20/06/12. Cursa sin incidencias.

-Se administra Ganmaglobulina anti-D. Recomendaciones al alta. Abortos de repetición.

¿Localización?

¿Factores de riesgo?

¿El tratamiento elegido es el más adecuado?

¿Y como Matronas...?

ACTUACIÓN DE LA MATRONA:

● ANTES● ¿Prevención?

● DURANTE● Informar● Administrar tto● Observar

● DESPUÉS● Planificar nuevo

embarazo

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

CONCEPTO Y FORMAS DE PRESENTACIÓN:

● Transformación del trofoblasto gestacional

● Mola hidatiforme completa o parcial● Mola hidatiforme invasiva● Mola persistente● Coriocarcinoma● Tumor trofoblástico del lecho placentario

ABORTO

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN:

● < 22 semanas y/o < 500 gr

● Tipos:

Ovular < 16 semanas > Fetal

Precoz < 12 semanas > Tardío

Espontáneo Vs Inducido

Aborto habitual Pérdida recurrente del embarazo

EPIDEMIOLOGÍA

● 10-15 % 50 %● Incidencia:

-Aumenta: -A partir de los 40 años

-Abortos previos:– 1 aborto--> 2º embarazo 19 % aborto

– 2 abortos--> 3er embarazo 35 % aborto

– 3 abortos--> 4º embarazo 47 % aborto

ETIOLOGÍA● Anomalías genéticas

● Anomalías anatómicas o uterinas

– Malformaciones (útero tabicado)

– Miomas– Insuficiencia

istmicocervical● Trastornos endocrinos

– Hipotiroidismo– Insuficiencia del cuerpo

lúteo– Diabetes Mellitus

● Causas infecciosas

● Causas inmunológicas

● Causas ambientales– Tabaco - Alcohol– Cafeína - Radiaciones– Contracepción– Traumatismo - Edad– Trabajo – Yatrogenia

CLÍNICA

● Hemorragia:● spotting shock

● Dolor hipogastrio● Contracciones

FORMAS CLÍNICAS

● Amenaza de Aborto● Aborto Inevitable (completo o incompleto)● Aborto diferido

TRATAMIENTO● Evacuación Quirúrgica

● Legrado simple● Legrado por aspiración● Evacuación médica

TRATAMIENTO● Tratamiento Conservador (Amenaza de aborto)

ESTUDIO: -Tto de Espera1094 pacientes - 408 abortos completos

-restantes:-478 (70%) tto espera-27 no acudieron-367 (81%) se resolvió sin problemas

-91% abortos incompletos-76% abortos retenidos-66% abortos anembrionarios

Incompletos Retenidos Anembrionarios

COMPLICACIONES

● Hemorragia● Perforación uterina● Infección● Sindrome de Asherman● Depresión

CASO-Paciente de 26 años que acude a urgencias por sangrado mayor a regla

y dolor en hipogastrio.

-Gestación de 11+2 s, NAMC, grupo 0+.

-FUR: 3/08/2012

-FO: G5 A2 P2

-Exploración: se observa sangrado menor a regla, cérvix no permeable.

-Ecografía: útero en ante con saco gestacional intrauterino con embrión de CRL de 18.5 mm concordante a 8 semanas con LF negativo. Anejos normales, no liquido libre.

-Se le explica la situación, y se decide legrado para el día siguiente. Volverá tras tto con citotec oral, para preparar el cérvix. Se le extrae analítica.

-Al dia siguiente se le practica el legrado uterino evacuador según protocolo

¿Factores de Riesgo?

¿Forma de presentación?

¿Se eligió el tto más adecuado?

¿Y como Matronas…?

ACTUACIÓN DE LA MATRONA

Informar

Apoyo psicológico → Identificar depresión

Observar

Control constantes

Planificar embarazo posterior

BIBLIOGRAFIA-Enfermería maternal y ginecológica. Francisco Donat Colomer. Editorial Masson 2001. ISBN 84-458-1039-1.

-Manual para el diplomado en enfermería. Atención especializada y urgencias. Modulo III. Editorial Mad, S.L. 2003. ISBN 84-665-2275-1

-Qué esperar cuando se está esperando. Heidi M. Murkoff, Arlene Eisenberg, Sandee H.Hathaway. Grupo Editorial Norma 2005. ISBN 958-04-9056-2

-Artículo de S.Martinez Roman. Hermorragias del primer trimestre del embarazo.

-Enfermedad trofoblástica gestacional. Aspectos clínicos y morfológicos. José Mª Ezpeleta, Alfredo López Cousillas. Revista Española Patología 2002. Vol 35 nº2. 187-200.

-La placenta. Fisiología y patología. J. Botella Llusia. Ediciones Diaz de los Santos, S.A.1993. ISBN 84-7978-065-7.

-Manejo integral de Urgencias. Editorial Panamericana. 2004. ISBN 958-91-8171-6

-Operatoria Obstétrica. Una visión actual. Editorial Panamericana. Saldívar 2009. ISBN 978-7743-06-4.

-Compendio de Medicina de Urgencias. Guia terapéutica 2ª edicción. L.Jiménez Murillo, F.J Montero Pérez. Elsevier 2006. ISBN 84-8174-838-2

-Articulo: Tabaquismo como factor de riesgo para embarazo ectópico. Estudio de casos y controles en el centro médico ABC. Salvador Rafael Solano Sanchez, Patricia Maldonado Miranda, Eduardo I.Buen Abad. Anales Médicos: vol 50, num 2. Abr-Jun 2005 p58-61

-Enfermeria de la Mujer, 2003. Enfermeria 21. Grupo DAE. Rosa Mª Torrens Sigalés , Cristina Martínez Bueno. ISBN 84-931330-8-6.

-Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(4), 2002

-Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo. Andrea Salazar, Carolina Álamos, Marcela Arriagada, Eliana Selman.2011. ISSN 0718 - 704

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