Hemorragias Del Primer Trimestre Del Embarazo.
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Hemorragias del Primer Trimestre
del EmbarazoJeraldine lvarez Santiago
Lizeth Paola Amaya
Kattern Yisset Bonilla Gmez
Claribeth Sastoque Guo
Angelo Ferney Rincn Mesa
Ginecologa y Obstetricia
IX SEMESTRE
UPTC
-
Hemorragias del primer trimestre: todo sangrado vaginal que acontece durante las primeras 13
semanas de embarazo
Deutchman Mark , Tanner Amy; First Trimester Bleeding, American Family Physician, June 1, 2009 Volume 79, Number 11
DEFINICIN
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CAUSAS OBSTTRICAS
Aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad Trofoblstica
CAUSAS NO OBSTTRICAS
Poliposis Miomatosis Uterina Cervicitis Vaginitis Cncer de cuello uterino Traumatismo Cistitis Hemorroides
Deutchman Mark , Tanner Amy; First Trimester Bleeding, American Family Physician, June 1, 2009 Volume 79, Number 11
ETIOLOGA HEMORRGIAS 1er TRIMESTRE
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DIAGNSTICO DE EMBARAZO TEMPRANO
Diagnstico de Embarazo
Sintomatologa Examen Fsico
BHCG ECOGRAFA
Para diagnosticar con certeza el embarazo es necesaria su VISUALIZACIN
ECOGRFICA, lo que es posible a partir de la 4 - 5 semana de gestacin
-
Proporciona informacin detallada sobre:
1. Decidua y corion
2. Embrin: Vitalidad o ausencia del mismo
3. Latido cardaco fetal
Gracias a la ecografa se detecta el
embarazo a partir de la 4 o 5 semana tras
la FUR.
Fleisher A, Mannier F; Ecografa en obstetricia y ginecologa; Editorial Marban, 2005
ECOGRAFA PLVICA TRANSVAGINAL
-
INDICACIONES
Confirmar la localizacin y
vitalidad del embrin
Establecer si el embarazo es intrauterino
Evaluacin de un embarazo precoz complicado por
hemorragia retrocorinica, aborto incompleto, gestacin interrumpida precoz con total
reabsorcin o por aborto completo
La localizacin de los DIU en embarazos
precoces
La determinacin de gestaciones mltiples cuando se sospeche
por clnica
Esclarecer la causa de sangrado vaginal
Fleisher A, Mannier F; Ecografa en obstetricia y ginecologa; Editorial Marban, 2005
Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
-
Semanas 4,5 a 5: saco gestacional
Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
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Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
Semanas 5 a 5,5: Saco Vitelino
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Semanas 5- 6 Embrin
Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
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Mohan Paspulati Raj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of first trimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
Semanas 7 a 13
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ABORTO
-
Terminacin del embarazo por cualquier medio, dentro
de las primeras 20 semanas de gestacin o cuando el
peso fetal es menor de 500 gms.
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EPIDEMIOLOGA DEL ABORTO
2 de cada 5 embarazos NO son planeados, de los cuales se interrumpe
el 58%.
En Colombia, 24% de los embarazos termina en
aborto
28% de las fecundaciones
se pierden antes de la
implantacin
Slo el 15 al 18% de los abortos son
clnicamente evidenciables
La probabilidad de aborto en
mujeres de 20 a 24 aos es de
10% y aumenta al 75% a los 45
aos.
80% antes de las 12 semanas
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), Unsafe Abortion. Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000, 4a Edicin, Ginebra, 2004,
Alfredo Prez Snchez, Enrique Donoso Sina; Obstetricia; Editorial Mediterrneo, 4 edicin.
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Clasificacin
Edad gestacional
intencionalidad
Evolucin
Terminacin
Consecuencias
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Segn edad
gestacionalTEMPRANO
edad gestacionalmenor de 12
semanas.
TARDO
edad gestacional de
13 a 20
semanas.
-
Segn la
intencionalidad
Aborto inducido
Aborto espontneo
-
Segn la
evolucin
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO INMINENTE
ABORTO RETENIDO
ABORTO HABITUAL
-
Segn la evolucin
AMENAZA DE ABORTO
Sangrado vaginal que ocurre durante las primeras 20 semanas de embarazo, sin el paso de tejido o ruptura de membranas.
orificio cervical interno se encuentra cerrado.
Se puede presentar sangrado escaso y rutilante a la especuloscopia en el canal endocervical.
dolor tipo clico.
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ABORTO INMINENTE
Es una amenaza de aborto con orificio cervical interno abierto
hemorragia en mayor cantidad,
dolor ms severo
prolapso de membranas sin ruptura.
Segn la evolucin
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ABORTO RETENIDO
Prdida del embarazo sin expulsin espontnea La duracin de la retencin
es de semanas a meses.
Diagnstico diferencial
1. Error de clculo en caso de embarazo normal
2. Embarazo Ectpico
3. Embarazo Molar
Segn la evolucin
ABORTO HABITUAL
Dos o ms abortos espontneos
consecutivos o tres no consecutivos.
-
Segn su
terminacin COMPLETO
INCOMPLETO
-
ABORTO INCOMPLETO
Expulsin parcial de los productos de la concepcin y retencin de restos ovulares.
Se puede presentar tejido en la vagina o el canal endocervical.
Puede ocurrir sangrado abundante, sncope e hipotensin, anemia.
Diagnostico diferencial
1 Aborto completo: El diagnstico se confirmara mediante el ultrasonido.
Segn su terminacin
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ABORTO COMPLETO
Expulsin de todo el contenido de la cavidad uterina durante el periodo abortivo, y el cuello se ha cerrado.
Diagnostico diferencial :
1. Aborto incompleto: Diagnstico por ultrasonido.
2. Embarazo Ectpico.
Segn su terminacion
-
Segn las
consecuencias
ABORTO NO COMPLICADO.
ABORTO COMPLICADO:
infeccin (aborto sptico),
hemorragia.
Aborto sptico : infeccin del tero antes, durante, o
despus del aborto.
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ETIOLOGA
Alteraciones Genticas 50-60 %
Alteraciones Uterinas y de la implantacin 8-12%
Causas Exgenas
5-10%
Infecciones 3-5%
Causas Inmunolgicas
3-5%
Endocrinopatas 5-10%
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010
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CAUSAS GENTICAS
ESTUDIO
CROMOSMICO
PORCENTAJE
NORMAL
(EUPLOIDE)
46 XY y 46 XX
46
ANORMAL
Trisoma
autosmica
Monosoma X (45X)
Triploida
Tetraploidia
Anomala
estructural
Trisoma doble o
triple
31
10
2
2
2
2
80% Huevo anembrionado(trisomas).
Muerte temprana
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010
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ANOMALAS ANATMICAS UTERINAS
Alte
rac
ion
es
Ute
rin
as tero tabicado
Miomas submucosos-intramurales
Alteracin de la irrigacin
Reaccin inflamatoria
Isquemia pos legrado (22- 66%)
Sndrome de Asherman 15- 30%
Incompetencia cervical
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
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DEFECTOS EN LA IMPLANTACIN
Defectos en la fase lutenica
La edad cronolgica
del blastocisto
Fibrosis endometrial
Enfermedades autoinmunes-coagulopatas
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
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CAUSAS EXGENAS
Alcohol Cigarrillo
Cafeina
Radiaciones
Traumatismos
Edad Materna y trabajo
Dficit de Oligoelementos
Iatrogenia
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
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ENDOCRINOPATAS
Sdrome de Ovario
Poliquistico
Diabetes
Trastornos Tiroideos
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
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INFECCIN
FETOTOXICIDAD
Rubeola
Parvovirus B19
Coxsaquie B
Varicela
EMBRIOPATA
CMV
Herpes
Sfilis
Borreliosis
ENDOMETRITIS
Chlamydia
Ureaplasma urealyticum
Micoplasma hominis
AMNIONITIS O DIU INFECTADO
Listeria monocytogenes
Infecciones causantes de aborto
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
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DIAGNOSTICO
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Diagnostico
Fundamentalmente clnico, con un importante apoyo
de la ultrasonografa.
Cuadro clnico:
Puede ser silencioso, diagnostico en control ecogrfico de rutina
Contracciones uterinas dolorosas con o sin sangrado concomitante.
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Aborto inevitable (Completo e incompleto)
Criterios diagnsticos:
Cuello borrado y dilatado sobre 1 cm
Metrorragia masiva
Desprendimiento ovular
Rotura ovular
Infeccin del saco amnitico y de su contenido
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La ultrasonografa en el diagnostico del
aborto
Signos ecogrficos de mal pronostico:
Saco gestacional discordante con la edad gestacional
Saco gestacional deformado
Reaccin decidual
Desprendimiento ovular
Ausencia de embrin
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La ultrasonografa en el diagnostico del
aborto
Mediante transductor vaginal, signos de mal pronostico:
Dilatacin cervical
Borramiento del cuello
Signo del embudo (funneling)
Protrusin de las membranas a travs del cuello
Presencia de saco vitelino y ausencia de embrin
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La ultrasonografa en el diagnostico del
aborto
Cavidad anteroposterior del tero, la mas importante.
La ecografa es de gran utilidad cuando se asocia a mediciones de la
subunidad beta plasmtica.
No se observa saco gestacional + subunidad beta > 1500 UI/ml =
patognomnico de un embarazo ectpico
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Amenaza de aborto
Presente de cualquier intensidad, con franca hemorragia vaginal, en ocasiones cogulos. Sangrado trans vaginal
Sin cambios Cambios cervicales
Integras Membranas amniticas
LeveDolor clico
Embrin con vitalidad, OCI cerrado , tero vacoDatos USG
Elevacin exponencial normalNiveles sricos de hCG
No es necesario hospitalizar, reposo a domicilio. un control clnico y ecogrfico a la semanaTratamiento:
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Aborto en evolucin
Abundante, frecuentemente con cogulos. Sangrado trans vaginal
Dilatacin 3cm, borramiento 50%. Cambios cervicales
Rotas.Membranas amniticas
Intenso.Dolor clico
OCI abierto, saco gestacional en proceso de expulsin. Datos USG
Variable, usualmente en meseta. Niveles sricos de hCG
Dilatacin y legrado uterino. Tratamiento:
-
Aborto incompleto
Sangrado moderado, con tejido organizado. Pasaje incompleto del tejido gestacional.Sangrado trans vaginal
Crvix dehiscente Cambios cervicales
Rotas.Membranas amniticas
Moderado. Dolor clico
No embrin, si placenta y membranas. Engrosamiento tpico e irregular del endometrio. Datos USG
Descenso lento o meseta. Niveles sricos de hCG
Dilatacin y legrado uterino. Tratamiento:
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Aborto completo
Escaso, pasaje completo del embrin y tejido gestacional. Sangrado trans vaginal
No hay. Cambios cervicales
No hay.Membranas amniticas
Leve.Dolor clico
Ausencia de embrin y anexos. Datos USG
Cada rpida. Niveles sricos de hCG
Si no se tiene USG dilatacin y legrado. Tratamiento:
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Aborto inducido
Anamnesis
Embarazo no deseado
Ictericia sin causa aparente
Falla de mtodo anticonceptivo
Antecedentes de aborto inducido
Problemas conyugales, personales o familiares graves
Historia de la enfermedad bizarra.
Examen fsico: descartar compromiso de otros
rganos
Examen abdominal; dolor hipogastrio, signos de irritacin peritoneal, signos de procedimiento medico sobre el abdomen.
Ginecolgico: pinzamiento del cuello uterino laceraciones de la vagina u otras huellas dejadas por quien realizo el procedimiento.
Paraclnicos:
Ecografa: saco intacto/saco gestacional abortivo (material ecorrefringente heterogneo)
Hemograma: leucocitosis (>10.000/mm3) leucopenia (50mm en la primera hora.
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Aborto sptico
Escaso. Sangrado trans vaginal
Dependiente del tiempo de evolucin. Cambios cervicales
Rotas. Puede haber salida de liquido purulento. Membranas amniticas
Intenso acompaado de fiebre.Dolor clico
Puede haber no restos ovulares. Datos USG
. Niveles sricos de hCG
A/B IV por 12 hrs. Dilatacin y legrado uterino. Histerectoma. Tratamiento:
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Tratamiento del Aborto
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Aborto. Tratamiento
Etiologa
Espontneo
Factores fetales
Factores maternos
Factores ambientales
Provocado
Individualizado a cada paciente.
Toda paciente con aborto provocado debe manejarse como sptico
Observacin
Legrado Uterino
Tratamiento antibitico
Anexo-histerectoma
Manejo UCI
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Misoprostol
Misoprostol (PGE1): maduracin del cuello uterino e intensa actividad contrctil
200 400 g, en fondo de saco posterior de la vagina o OCE (si esta abierto)
Trabajo de aborto en siguientes 24 horas, 70%.
20% aborto completo sin necesidad de legrado
Laminaria.
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Tratamiento para aborto provocado
Maniobras abortivas fallidas (embarazo viable) = t.to A/B por 10 das.
Tratamiento psicolgico
Indicaciones de alarma (fiebre, metrorragia, etc.)
Tratamiento medico o quirrgico, dependiente de complicaciones.
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Tratamiento aborto sptico de bajo
riesgo
< 8 smg, fiebre
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Tratamiento aborto sptico de alto
riesgo
>8smg, fiebre >24hrs, signos de compromiso miometrial, anexial o peritoneal, flujo purulento por OCE:
Hx + CH + VHS + parcial de orina + PTT y PT + hidratacin parenteral + A/B
LA TRIPLE COMBINACIN
1. Penicilina G sdica 5M UI C/6hrs IV, en bolos +
2. Succinato de cloranfenicol 1g C/8hrs IV +
3. Gentamicina 3mg/kg IM C/12 hrs
Hasta por 72 hrs o hasta tener 24 hrs afebriles, luego continuacin con Pen G Sdica 2M UI C/6hrs IM + Cloranfenicol 500mg C/6hrs VO por 5-7 das.
En caso de alergia a penicilina
Clindamicina 20-40 mg/kg 3 dosis IV/IM + Gentamicina 3mg/kg IM en una dosis hasta 3 das. Mantener Clindamicina VO hasta 5-7 das.
Metronidazol 500mg C/6hrs VO/IV + gentmamicina 3mg/kg IM en una dosis hasta 3 dias. Por 7 das.
Ceftriaxona 1g C/12hrs IV el 1er dia, luego 1g IV/IM al dia + Metronidazol 500mg C/8hrs IV por 24 a 48 hrs luego VO. 5 - 7 Das los dos.
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LUIAMEU
Es la evacuacin del contenido uterino por medio de aspiracin con cnulas.
La AMEU slo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo
Es la extraccin del contenido uterino a
travs del raspado por medio de una
cureta.
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AMEU
INDICACIONES:
1. Tratamiento de aborto con fondo uterino menos 12cm y
dilatacin menor de 2cm.
2. Biopsia de endometrio.
Quiroz-Mendoza G, Billings DL, Gasman-Zylbermann N .Aspiracin Manual Endouterina (AMEU): Tecnologa adecuada para la atencin de calidad a mujeres
en situacin de aborto Gac Med Mex 2003; 139 (Supl 1): 65-72
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LUI
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Aborto. Complicaciones
Aborto espontneo:
Shock hipovolmico
Sndrome anmico agudo
Derivadas del legrado uterino
Perforacin uterina
Desgarro cervical
Infeccin
Psicolgicas
Aborto provocado:
Infeccin
Infertilidad
Factor tubrico
Factor peritoneal
Embarazo ectpico.
Dolor plvico crnico
Sx Asherman.
Anexo-histerectoma
Sepsis y muerte
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EMBARAZO ECTPICO
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CONCEPTO
Implantacin del vulo
fecundado en cualquier
lugar distinto al endometrio
INCIDENCIA
3,8 muertes por 1000
Ectpicos
Principal causa de muerte
materna en el 1er trimestre
Profamilia informa tasa de 15
por 1000 embarazos en
Colombia
EMBARAZO ECTPICO
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ETIOLOGIA
Incremento ETS
Afecta la actividad ciliar y motilidad tubrica
EIP
Produce acodamiento, estrechamiento y fibrosis
Aumenta riesgo 10 veces
Ciruga TubaricaPrevia
(Esterilizacin)
Electrocoagulacin: formacin fistulas tubricas
DIU: no protege de ETSAnticoncepcin
-
ETIOLOGIA
Altera contractilidad y actividad ciliar de la trompa
Libera mltiples ovocitos en distintas fases
Aumenta grosor corona radiata
Induccin a la Ovulacin
Altos niveles de estrgenos
Aumenta contractilidad por irritacin con la cnula en cavidad
Fecundacin Asistida
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LOCALIZACIN
-
LOCALIZACIN
TUBARICO 98%
Ampular: 79%
Itsmica: 12%
Fimbrias: 6%
Zona intersticial:
2%
-
LOCALIZACIN
Abdominal 1,4%
Ovrico 0,15%
Cervical 0,15%
-
CLINICA
EE NO ROTO
Dolor difuso en hipogastrio o fosas iliacas
Amenorrea o metrorragia
Tacto vaginoabdominal doloroso
Masa plvica anexial
EE ROTO
Dolor abdominal intenso
Metrorragia constante
Blumberg positivo
Schock hipovolemico
Palidez piel, mucosas
Taquicardia
Hipotensin
-
DIAGNOSTICO
-HCG
Enzimunoensayo
Anticuerpos monoclonales
EcografaTV
Endometrio decidualizado
Varan dependiendo del estado
Laparoscopia
til en casos dudosos
Tratamiento quirrgico
-
Ecografas
-
Signos sospechosos de EE
Presencia de tero vaco, endometrio
grueso
Pseudosacointratero
Signo de doble halo en la
trompa
Doppler color +
Saco gestacional fuera del tero
Doppler color +
Lquido en el espacio de
Douglas mayor de lo habitual
-
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Metrotexate
RU-483
Prostaglandinas
Cloruro sdico
Acido folnico
QUIRURGICO
Radical: Salpinguectoma total o parcial, Histerectoma
Conservador: Salpingostoma lineal y Expresin tubrica
EXPECTANTE
EE pequeos y HCG en descenso
-
METROTEXATE
Metrotexate 50 mg/m2 Sup Corporal monodosiso IM
Dosis mltiples: 1mg/kg peso los das 1,3,5,7, con cuatro dosis de rescate de cido folnicoIM (0,1 mg/kg) los das 2,4,6,8
Efectos Secundarios: Dolor abdominal, dispepsia, nauseas, vmito, diarrea, estomatitis
Dosis altas: hepatotoxicidad, estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad
-
METROTEXATE
-
Quirrgico
CRITERIOS
Paciente q no cumple con criterios de
tratamiento mdico
Necesidad de utilizar laparoscopia
para dx de EE
Rotura o sospecha de rotura de EE
Mujeres que no desean mantener la
fertilidad
Hemorragia obliga hemostasia rpida
Esterilidad previa
-
Expectante
Esperanza de resolucin espontnea
ante riesgo quirrgico
REQUISITOS:
Paciente asintomtica y
hemodinamicamente estable
hCG < 1500 mU/ml y en descenso
Localizacin conocida del embarazo
Consentimiento informado
-
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
-
Definicin
Espectro de enfermedades interrelacionadas que se originan del
trofoblasto placentario.
Mola hidatiforme
Mola invasiva.
Coriocarcinomas.
Tumores trofoblsticos de localizacin placentaria.
-
Anatoma y fisiologa placentarias
Citotrofoblasto (CT)
Sincitiotrofoblasto (ST)
Trofoblasto intermedio (TI)
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Lactgeno placentario humano (hPL)
Estradiol
Progesterona
Fosfatasa alcalina placentaria (FAP)
-
Factores de riesgo
Extremos inferior y superior de la edad materna.
Antecedentes obsttricos.
-
Clasificacin celular
OMS Mola hidatiforme completa o parcial
Mola hidatiforme invasiva
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho placentario
Lesiones trofoblsticas diversas:
Reaccin exagerada del lecho placentario. Ndulos y placas del lecho placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas
-
Clasificacin celular
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
Mola Hidatiforme Completa Parcial
Tumores Trofoblsticos Gestacionales No metastsicos Metastsicos Bajo riesgo sin factores de riesgo. Alto riesgo algn factor de riesgo. Niveles de hCG previos al tratamiento >40000mU/mL
Duracin > 4 meses Metstasis en hgado o cerebro Fracaso de tratamiento quimiterpico previo Antecedente de embarazo a trmino.
-
MOLA
HIDATIFORME
Embarazos anormales caracterizados
histolgicamente por cambios
placentarios
Proliferacin trofoblstica.
Edema del estroma velloso.
-
Mola hidatiforme
COMPLETA
11-25 semanas de gestacin.
Sangrado vaginal
Tamao uterino mayor.
-hCG >50.000 mUl/ml
Ecografa: Tormenta de nieve
Vellosidades > tamao
INCOMPLETA
9-34 semanas de gestacin.
Contienen tejido fetal y amnios.
Aborto incompleto.
-
Patognesis
de las molas
completa y
parcial
Shorge, Shaffer, Halvorson, et al; Ginecologa de Williams , Editorial Mc Graw Hill, 2009.
-
Bajo Arenas, Melchor Marcos, Merc, Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
-
Shorge, Shaffer, Halvorson, et al; Ginecologa de Williams , Editorial Mc Graw Hill, 2009.
-
Diagnstico
Anamnesis
Exploracin general y ginecolgica
Ecografa
Determinacin de -HCG
Tratamiento
Tratamiento general
Tratamiento especfico. Evacuacin
de la mola
Seguimiento
MOLA HIDATIFORME
-
MOLA INVASIVA
Secuela mola hidatiforme
Neoplasia trofoblstica gestacional
Vellosidades corinicas completas
20% metstasis
Dato diagnstico: Vellosidades
molares y trofoblasto en miometrio.
-
CORIOCARCINOMA
Tumor maligno.
Clulas anaplsicas del CT y el ST.
Hemorragia, necrosis, invasin
vascular .
No vellosidades corinicas.
Metstasis sistmicas.
-
Shorge, Shaffer, Halvorson, et al; Ginecologa de Williams , Editorial Mc Graw Hill, 2009.
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Bajo Arenas, Melchor Marcos, Merc, Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
-
TUMOR
TROFOBLASTICO DEL
LECHO PLACENTARIO
O SITIO PLACENTARIO
Forma ms rara de ETG.
Infiltran tero
Bajas [] -hCG
Tratamiento:
Histerectoma (No metastsico)
Quimioterapia combinada enrgica (metastsico)
Radiacin
-
REFERENCIAS
Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven, et Al; Obstetrcia de Williams, Editorial Mc Graw Hill ,23 edicin, 2010.
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S. Fundamentos en obstetricia, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 2007
Deutchman Mark , Tanner Amy; First Trimester Bleeding, American Family Physician, June 1, 2009 Volume 79, Number 11
Fleisher A, Mannier F; Ecografa en obstetricia y ginecologa; Editorial Marban, 2005
Mohan Paspulati FRaj; Bhatt Schweta, Nour Sherif; Sonographic evaluation of firsttrimester bleeding; Radiol Clin N Am 42 (2004( 297-314
-
REFERENCIAS
Alfredo Prez Snchez, Enrique Donoso Sina; Obstetricia; Editorial Mediterrneo, 4 edicin.
Shorge, Shaffer, Halvorson, et al; Ginecologa de Williams , Editorial Mc Graw Hill, 2009.
Johns Hopkins University, school of medicine; Johns Hopkins Ginecologa y obstetricia, editorial Marbn, 2005.
Bajo Arenas, Melchor Marcos, Merc, Fundamentos de Obstetricia (SEGO)