HEMORRAGIAS DEL 3ER

TRIMESTRE

DEFINICION

Se refiere a aquel sangrado proveniente

de la vagina, que ocurre después de las

semanas 27 de gestación y antes del

nacimiento fetal.

CLASIFICACION

Placenta Previa.

Desprendimiento Prematuro de

Placenta.

Rotura Uterina.

Ruptura del Seno Marginal.

Vasa Previa.

Placenta Previa. Definición

Patología durante la gestación en la

cual la inserción de la placenta ocurre

en el segmento inferior del útero,

pudiendo ocluir o no el OCI

Placenta Previa. Epidemiologia

Frecuencia oscila entre 1/200

embarazos y 1/400 embarazos

Mas común en multíparas que en

nuliparas

Mas frecuente en mujeres añosas

Recidivas en embarazos posteriores 1-

3%

Placenta Previa

Factores predisponentes:

o Multiparidad

o Edad materna añosa

o Intervenciones previas

o Gestaciones múltiples

o Habito tabáquico

Placenta previa. Etiología

Tardía aparición de la capacidad defijación del trofoblasto

Capacidad de fijación del endometriodisminuida

Alteraciones endometriales

Cesárea anterior

Edad materna avanzada

Multiparidad

Habito tabáquico

Placenta previa.

Clasificación

Placenta previa lateral: El borde inferiorde la placenta no alcanza el OCI; ladistancia que lo separa de éste es inferiora 10 cm

Placenta previa marginal: El bordeinferior de la placenta alcanza pero nosobrepasa el OCI

Placenta oclusiva: la placenta ocluyeparcial o totalmente el OCI Placenta oclusiva parcial

Placenta oclusiva total

Placenta previa. Clasificación

A) Marginal

B) Parcial

C)Total

D) Lateral

Placenta previa. Clínica

Metrorragia: Brusca, de color rojo

rutilante, puede aparecer durante el

reposo o no, intermitentes, ocurre a

intervalos variables, cada vez mas

frecuente y en mayor cantidad, no se

acompaña de dolor.

Signos de shock

Presentaciones y situaciones anómalas

Signos de anemia

Placenta previa.

Diagnostico

Clínica del paciente

Examen físico

Ecosonograma

RMN.

PLACENTA PREVIA.

TRATAMIENTO

Embarazo menor de 37 semanas sinsangrado vaginal (asintomático).

Manejo expectante ambulatorio

Control prenatal cada 1-2 semanas

Ecografía cada 1-4 semanas

Abstinencia sexual (absoluta)

Reposo relativo en casa con descanso en camafrecuente

Monitoreo fetal

Útero inhibición (en caso de actividad uterina)

Placenta Previa.

TRATAMIENTO

Embarazo menor de 37 semanas y en presencia de sangrado (sintomático):

Hospitalización durante cada episodio de sangrado

Reposo absoluto en cama, prohibición absoluta de sexualidad

Determinación periódicas de Hb y Hto.

Ecosonograma frecuente

Útero inhibidores

Hierro y ácido fólico vía oral y transfusiones sanguíneas si son necesarias

Cesárea si es necesario

Medidas farmacológicas de maduración pulmonar

Placenta Previa.

TRATAMIENTOEmbarazo mayor o igual a 37 semanas con o sin

sangrado:

Hospitalización

Mantener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obstétrica

Ecosonograma para verificar edad y salud fetal

Parto Cesárea: Si la hemorragia es grande

Placenta oclusiva total o parcial

Sufrimiento fetal

Vaginal: Buen estado materno,

Placenta marginal o lateral,

Presentación de vértice

Placenta Previa.

Complicaciones

Placenta acreta

Mortalidad perinatal

Presentaciones anormales

RCIU

Muerte materna

RUPTURA

UTERINA

DEFINICION:

Es una complicación grave que puede

ocurrir durante el embarazo, el trabajo

de parto o en el expulsivo. Puede

presentarse en un útero intacto o con

cicatrices previas.

Se calcula que puede ser de 1 por 1.500

partos.

Factores Predisponentes

Multiparidad

Uso inadecuado de oxitocina

Aplicación incorrecta de fórceps

Maniobras intrauterinas

Cicatrices Previas

Desproporción Feto pélvica

Sobredistensión Uterina

Acretismo Placentario

CLASIFICACION

Origen

• Espontánea

• Provocada

Anatómica

• Segmentaria

• Corporal

• Segmento-Corporal

Histológica

• Incompleta

• Completa

Momento de la Rotura

• Durante el embarazo

• Durante el trabajo de parto

• En Puerperio

CLINICA:

Hiperactividad Uterina Frecuencia,

Intensidad y tono, lo cual lleva un útero

tetánico

Presencia de anillo de retracción (Signo de

Bandl-Frommel)

Dificultad para palpar las partes fetales y

alteración de la frecuencia cardíaca fetal

Paciente ansiosa con dolor constante

CLINICA

Cese Brusco del Dolor

Presencia de Hemorragia Shock

Hipovolémico

Facil Palpación de partes fetales

Al tacto no se percibe presentación

fetal

TRATAMIENTO

Laparotomía y reposición de

líquido y administración de

hemoderivados

Antibioticoterapia

DEFINICION

Es la separación parcial o total de la placentanormalmente insertada, que ocurre después de lasemana 20 de la gestación y antes del tercerperíodo del parto.

Se conoce también como; hematomaretroplacentario, “abruptio placentae”, entre otros

EPIDEMIOLOGIA

Frecuencia 0.52% a 1.29%

Tasa de mortalidad perinatal de 15 a 35%

Mas comun en la segunda mitad de la gestación(28sem) y en el parto (expulsivo)

Incidencia de 5% al 9.3% en embarazo con DPPanterior

25% de los casos luego de dos embarazosconsecutivos con DPP

ETIOLOGIA

Cordón Umbilical Corto

Malformaciones o tumores uterinos

Traumatismos externos

Descompresión súbita del útero

Compresión de la vena cava inferior

HTA cronica

Alteraciones de las arterias espirales uterinas

Hipoplasia de los vasos venosos útero placentarios

Déficit de ácido fólico materno

Paridad elevada

Antecedentes de DPPNI

Iatrogénica

Tabaco, cocaína

Escaso aumento ponderal en el embarazo

Hipofibrinogenia congénita.

Progresión del

desprendimiento placentario

Incorrecta oxigenación y nutrición delfeto

Hematoma que separa la placenta delsistema vascular materno

Hemorragia en la decidua basal

CLINICA

CLINICA

Sangrado vaginal de color rojo oscuro Dolor abdominal Contracciones uterinas incesantes

(mantenidas y dolorosas)Sangre en el líquido amnióticoHipertensión Náuseas, sed y sensación de desmayo Compromiso hemodinámico, no relacionado

con magnitud del sangrado externoSufrimiento fetal: disminución de los

movimientos fetales

AL EXAMEN FISICO:

Aumento del tamaño del útero

Útero de consistencia dura y leñosa

Palpación abdominal muy dolorosa

Signos de sufrimiento fetal agudo o muerte

Signos de hipovolemia

No realizar tactos vaginales

HALLAZGOS

ECOGRAFICOS

Hemorragia aguda

Hematoma retroplacentario

Utilidadad del estudio

• Hiperecogenica e isococenca

• Ecolucida a las 2 semanas

• Placenta engrosada, heterogenea

• Margenes placentarios redondeados y ecolucidezintraplacentaria

• Localizacion de la placenta, espacio retroplacentatio

• Viavilidad fetal

TERAPEUTICA

DEPENDERÁ DE:

Grado de desprendimiento

Estado general materno

Bienestar fetal

CLASIFICACION SEGÚN

SEVERIDAD CLINICA

Grado 1 – hematoma retroplacentario (100-500cc) , sangradovaginal escaso algunas contracciones uterinas, sin signosde sufrimiento fetal ni baja presión sanguínea de la madre.

Grado 2 – hematoma retroplacentario (mayor a 500 cc) levea moderada cantidad de sangrado, contracciones uterinas,la frecuencia cardíaca del feto puede evidenciar signos desufrimiento, el estado materno es aceptable.

Grado 3 – hematoma retroplacentario (500-3000 cc)sangrado moderado a severo o sangrado oculto,contracciones uterinas incesantes (tetania), dolorabdominal, baja presión sanguínea, muerte del feto.

TERAPEUTICA

FETO MUERTO + PERDIDAS LEVES MATERNAS= parto

vaginal

SIN SUFRIMIENTO FETAL+PERDIDAS HEMATICAS

LEVES= conducta expectante, preparación para cesarea

HEMORRAGIA SEVERA+ INESTABILIDAD

HEMODINAMICA= transfundir + cesarea

CONDUCTA MEDICA

PARTO VÍA VAGINAL Cuello inmaduro: gel intravaginal

de Pge2 Alumbramiento manual

Revisión uterina

Oxitócicos a dosis elevadas

(40 a 50 uds)

Sangre fresca

Laboratorio control

Observar por más de 6 horas

Sangrado genital

estado uterino

signos vitales

CESÁREA Oxitócicos a dosis

elevadas

Sangre fresca 500cc

Realizar masaje uterino

Realizar histerectomía en

Uteros muy infiltrados

Uteros hipotónicos

Con sangrado profuso

TRANSFUSIONES

Se debe comenzar con 2 Uds de concentradoglobular

También se deben colocar soluciones cristaloides

Cada 4 Uds de concentrado globular se debentomar tiempos de coagulación y administrar 1 Ud.de plasma fresco congelado

Solo administrar concentrado plaquetario si lasplaquetas ≤ 40.000/cc

COMPLICACIONES

Shock: hipovolémico/neurogénico Insuficiencia renal aguda (anuria) Necrosis de organos distales Coagulación Intravascular Diseminada Hemorragia post parto Utero de Couvelaire Sufrimiento fetal/acidosis respiratoria Muerte fetal (por anoxia) Embolia de liquido amniótico

Inicio del Cuadro Lento, solapado Brusco tempestuoso

Hemorragia

Abundante, recidivante,color rojo

claro

Sangre oscura y escasa, hemorragia persistente y unica

Dolor esponteáneo o a la presión

No Si

Contracciones uterinas En general NO Si

Abdomen Blando depresible Contraido duro

Palpación de partes fetales

Si Dificil o imposible

FCF En general normal Negativa con frecuencia

Signos de toxemia asociados

Raros Frecuentes

Tacto vaginal Se tacta placenta No se tacta placenta

PLACENTA PREVIA DPP

INVERTIR EN CONOCIMIENTOS PRODUCE SIEMPRE LOS MEJORES INTERESES

BENJAMIN FRANKLIN