UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

UNIVERSIDAD CATOLICADE SANTIAGO DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MDICASESCUELA DE MEDICINA

TTULO DEL TESIS:Ventajas de la Hemorroidopexia Mecnica,en el tratamiento quirrgico de la Enfermedad Hemorroidal

AUTOR:Francisco Abarca Rendn

GUAYAQUIL2006DEDICATORIAAGRADECIMIENTONDICE DE CONTENIDOSNDICE DE CONTENIDOS4RESMEN6INTRODUCCION7CAPTULO I9EL PROBLEMA91.1Planteamiento del problema91.2Propsito91.3Objetivos91.3.1General91.3.2Especficos9CAPTULO II10MARCO TERICO102.1Fundamentos tericos10Hemorroides anorrectales102.2Hiptesis182.3Variables18CAPTULO III19METODOLOGA193.1Materiales y Mtodos193.1.1Diseo de la investigacin193.1.2rea de estudio193.1.3Universo, Poblacin y muestra193.1.4Instrumentos y tcnicas de recoleccin de datos203.2Procedimiento213.3Consideraciones ticas213.4Plan para procesamiento y anlisis de los datos213.4.1Anlisis Estadstico213.4.2Mtodo de Anlisis223.5Lugar donde se realiza el estudio22CAPTULO IV23RESULTADOS234.1Presentacin de resultados234.2Discusin29CONCLUSIONES30RECOMENDACIONES31BIBLIOGRAFA32ANEXO35

RESMEN

INTRODUCCIONSe han usado muchas tcnicas para el tratamiento mdico quirrgico de la enfermedad hemorroidal. Los conocimientos de su fisiopatologa es necesario para seleccionar la tcnica apropiada. En forma general el tratamiento se ha regido por el grado del prolapso de las hemorroides, por la gravedad y tipo de sntomas. Las tcnicas ms usadas son las de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks que cumplen un mismo objetivo extirpar las hemorroides externas e internas. Pero todas ellas producen dolor por la que los pacientes muchas veces rehsan el tratamiento quirrgico y tienen esperanzas que el cirujano les proporcione un tratamiento que no les produzca inconvenientes en el postoperatorio y que por lo tanto su recuperacin sea ms rpida y menos dolorosa. Hace poco tiempo se estableci el concepto de un nuevo tratamiento con grapado circular mecnico para el tratamiento de las hemorroides.El denominado Procedimiento para las hemorroides Prolapsadas (PPH) fue descrito inicialmente por Longo en 1998. Los excelentes resultados de acuerdo a la bibliografa mundial y la aceptacin cada vez mayor por todos los que hacen ciruga Colorectal en Europa, Asia, Estados Unidos y Latinoamrica, ha justificado su empleo para beneficio de los pacientes. El Concepto de Hemorroidectomia con grapas se basa en los estudios realizados por Thomson, en la que manifiesta que las hemorroides representan un deslizamiento hacia debajo de la tnica de revestimiento del conducto anal que trae como resultado el alargamiento y doblez de los vaso hemorroidales superiores y medios, por lo tanto la hemorroidectomia grapeada conlleva a interrumpir a estos vasos hemorroidales y en levantar la mucosa anorrectal en prolapso y recolocar las almohadillas vasculares de nuevo en el conducto anal, que produce que el tejido anorrectal se atrofie. Adems al no intervenir en la parte externa del orificio anal y no halla relacin con la piel del ano que tiene las fibras nerviosas que la dotan de innervacin sensitiva hace que esta ciruga sea muy poco dolorosa.

EL PROBLEMAPlanteamiento del problemaLa enfermedad hemorroidal tiene una gran incidencia en la poblacin general y su tratamiento quirrgico goza de escasa popularidad en funcin del dolor postoperatorio producido. En este sentido han aparecido nuevas tcnicas de tratamiento quirrgico que parecen mejorar el dolor postoperatorio de estos pacientes. La mucosectoma suprahemorroidal o high transection promulgada por el Dr. Longo parece que se est constituyendo como una alternativa para el tratamiento de dicha enfermedad hemorroidal.PropsitoAnalizar los beneficios que nos puede brindar la Hemorroidopexia Mecnica en la enfermedad hemorroidalObjetivos GeneralDemostrar una nueva tcnica para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en la cual los pacientes se sienten satisfechos debido a que la recuperacin es ms rpida y el dolor es mnimo.EspecficosCalcular los eventos adversos segn grupo de estudio.Estimar la existencia, tipo e intensidad del riesgo.Estimar la influencia de factores de confusin.

MARCO TERICOFundamentos tericosHemorroides anorrectalesAntecedentesLos escritos de Hipcrates sobre hemorroides y fstulas datan del ao 400 a. C., los de Albucasis en Egipto 100 d.C. y John Ardene de Inglaterra, sobre hemorroides, fstulas y enemas en 1367 d.C.Los faraones egipcios tenan unos mdicos que cuidaban de sus hemorroides y dems enfermedades anorrectales. Eran los guardianes del ano del faran.Hipcrates en su poca acept la aplicacin de un hierro candente a las hemorroides prolapsadas.Desde esa poca hasta las postrimeras de nuestro siglo XX, a pesar de los conocimientos fisiopatolgicos y avances en las tcnicas anestsicas y quirrgicas surgen diferentes opciones teraputicas, algunas en manos de brujos y charlatanes.Definicin, etiologa y epidemiologaNo es posible precisar una definicin sobre las hemorroides, dado que su naturaleza exacta an no se conoce., pero sus teoras etiolgicas la definen. Hay controversias en su etiopatogenia.Surgen varias teoras etiolgicas:Son varices de los plexos hemorroidales, teora esta que se presenta como una sobresimplificacin del problema.Acmulo de masas dilatadas de vnulas anorrectales en el canal anal.Comunicaciones arterio-venosas en la mucosa anal, que hispatolgicamente se describen como verdaderos cuerpos cavernosos, lo cual clnicamente se apoya en el flujo de sangre arterial durante los procedimientos quirrgicos.Thompson observ la presencia de los llamados cojines anales, sumamente vascularizados, consistentes en masas especficas de submucosa compacta que contiene vasos sanguneos, msculo liso y tejido conectivo. Se plantea que las hemorroides nos son ms que el deslizamiento del recubrimiento de esta porcin del canal anal .En los estados Unidos 10 millones de personas padecen de hemorroides, con una rata de prevalencia del 4.4% y un tercio de ellos acuden al mdico para evaluacin, con un promedio de 1.5 millones de prescripciones mdicas anualmente por diferentespreparaciones hemorroidales, con una rata de hospitalizacin de 12.9 por milln depersonas .Cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 aos tienen algn grado de enfermedad hemorroidal.La presencia de hemorroides en personas menores de 20 aos es extremadamente baja, y definitivamente raras en edad peditrica .Burkitt observ que las hemorroides son ms frecuentes en las sociedades occidentales, en donde es conocido hay un menor consumo de fibras, lo cual se asocia con un aumento de la constipacin, lo que implica esfuerzo durante al acto defecatorio y secundariamente congestin en el flujo de los plexos hemorroidales.Anatoma y fisiopatologaEl aspecto ms destacado en la fisiologa del canal anal es la diferencia de movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo antiperistltico de sangre en los plexos venosos y la disfuncin del esfnter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo hemorroidal interno, lo que podra contribuir a la formacin de las hemorroides.El aumento de actividad en el esfnter interno apoya el concepto de una anormalidad fisiolgica en dicho esfnter como factor involucrado en la etiopatogenia de las hemorroides.El flujo sanguneo de retorno del canal se realiza por va sistmica y portal, y a nivel de la lnea dentada hay una red anastomtica de los dos sistemas.Los vasos sanguneos situados anatmicamente proximal a la lnea dentada conforman el plexo hemorroidal interno, y los situados distalmente a esa lnea conforman el plexo hemorroidal externo.Topogrficamente y a la endoscopia del canal se encuentran 3 paquetes hemorroidales principales as: uno izquierdo lateral y dos derechos: antero y posterolaterales. Entre estospaquetes principales se encuentran los accesorios.Esta distribucin topogrfica se encuentra en fetos y embriones, persiste en edad infantil yest presente en adultos.Factores asociadosPrincipales factores asociados en la enfermedad hemorroidal:Obstruccin al retorno venoso en los plexos hemorroidales por aumento de la presin intra-abdominal. Estreimiento crnicoEmbarazoLa hipertensin portal lleva a la congestin de los vasos venosos hemorroidales, pero raramente a la formacin de vrices similares a las del esfago.La herencia, la bipidestacin y la ausencia de vlvulas en los plexos hemorroidales estn tambin asociadas a la enfermedad hemorroidal.Clasificacin clnica de las hemorroidesTiene importancia la clasificacin de las hemorroides para el enfoque teraputico posterior.Hemorroides externasSituadas por debajo de la l nea dentada, cubierta por anodermo y con epitelio escamoso.Hemorroides internasSituadas por encima de la lnea pectnea, cubiertas por mucosa rectal y con epitelio de transicin y columnar. Estas de acuerdo a su comportamiento clnico y grado de prolapso se subdividen en:Grado I: Sobresalen nicamente a la luz del canal analGrado II: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecacin pero reducen espontneamente.Grado III: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecacin pero requieren de maniobras manuales para su reduccin.Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductiblesHemorroides mixtasSon las hemorroides que renen elementos clnicos y anatmicos de los grupos externos e internos. Los colgajos o apndices cutneos no guardan relacin con los vasos hemorroidales aunque se encuentren en la regin perianal.SntomasSus sntomas principales son:SangradoPrincipalmente asociado al acto terminal de la defecacin. Rojo e indoloro.ProlapsoCon sensacin de cuerpo extrao anal, tambin asociado al acto defecatorio en enfermedad hemorroidal grado II o III.SecrecinProducto de la propia produccin mucosa en hemorroides internas grado II o III.PruritoSecundario a la persistencia y permanencia de la secrecin mucosa del prolapso HemorroidalEl dolor no es sntoma capital de la enfermedad hemorroidal y cuando se presenta se asocia a una complicacin de la misma como la trombosis hemorroidal, o asociado a otras patologas como fisuras anales, abscesos ano-rectales, papilitis hipertrfica y carcinomas anales o rectales.Diagnstico diferencialEn la evaluacin colo-recto-anal, de acuerdo a la edad y antecedentes del paciente, se deben descartar como diagnsticos diferencialesCarcinomas anales.Carcinomas rectales.Plipos analesPlipos rectales y adenomas vellososProlapso y procidencia rectalFisuras analesPalpilitis hipetrficasAbscesos perianalesEndometriosis perianalesComplicacionesTrombosis hemorroidalSangrado hemorroidalEstrangulamiento hemorroidalNecrosis hemorroidalInfeccin necrotizante perinealTrombosis hemorroidalSuele ser la primera manifestacin de la enfermedad hemorroidal. Su mecanismo de produccin se debe a obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco interesfintrico, asociado a trombosis macro o micro vascular de las venas hemorroidales externas. Sus sntomas principales, motivo de consulta son: 1) Dolor anal y 2) sensacin de cuerpo extrao o tumefaccin anal.Hay varias variantes como situaciones particulares en su presentacin y evolucin clnica y desde luego en su enfoque teraputico:Trombosis hemorroidal sin edemaLlamado tambin hematoma anal. Predomina el sntoma dolor. Su tratamiento es inmediato, en forma ambulatoria, con anestesia local: hemorroidectoma externaNo se recomienda la trombectoma dado que en general este tipo de trombosis se leasocian micro-tombosTrombosis hemorroidal con edemaAdems del dolor, es importante el edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuente su asociacin con el embarazo.Su tratamiento es de manejo mdico inicial fundamentalmente:Analgesia oral convencionalMedidas anti-inflamatorias locales: Compresas de agua helada con sulfato de magnesio a permanencia, alternando con baos de asiento con agua tibia.Ablandadores de la materia fecal, tipo muclagosAbundantes lquidos orales y dieta alta en residuo.El reposo en cama es mandatorio hasta lograr la reduccin del proceso inflamatorio.El tratamiento quirrgico est indicado slo cuando no hay ningn porcentaje de mejora en el cuadro clnico y por el contrario evoluciona hacia el compromiso vascular de los colgajos.En esta situacin la hemorroidectoma de urgencias est indicada con los riesgos inherentes a la misma.Sangrado hemorroidalUsualmente post-evacuacin, rojo e indoloro se asocia a hemorroides internas, tambin se presenta sangrado hemorroidal asociado a trombosis de los paquetes externos.Estrangulamiento hemorroidalEl concepto de hemorroides estranguladas por si solo se define y corresponde a un comportamiento clnico de la enfermedad hemorroidal en sus grados prolapsantes, en fase inflamatoria, secundaria a la disminucin del flujo sanguneo por espasmo de esfnter. En su fase inicial en las primeras seis horas es reducible por maniobras digitales. En forma ms tarda no es posible su reduccin y su tratamiento es similar al de la trombosis hemorroidal con edema.Necrosis hemorroidalUna fase ms avanzada de la trombosis hemorroidal con edema o del estrangulamiento hemorroidal, que no responde al tratamiento mdico o no fueron tratadas lgicamente. Su tratamiento es quirrgico inmediatoInfeccin necrotizante perinealEs un evento clnico catastrfico en la trpida evolucin de una enfermedad hemorroidal, fstulas o abscesos, trauma perineal, asociada o no a diabetes mellitus o inmunosupresin.Su presentacin clnica es dramtica: estado febril con toxicidad asociada y evolucin rpida en el curso de horas hacia la necrosis muscular y dao de los tejidos vecinos y muerteExige un tratamiento agresivo quirrgicamente, con soporte metablico y triple antibioticoterapia Su mortalidad es importante.Su prevencin se inicia con manejo adecuado y racional de la patologa anorrectal.HiptesisLa hemorroideopexia mecnica es el mtodo quirrgico de mayor valor en el tratamiento de las hemorroides de anoVariablesDe confusin: Grupos de edad, tipo de hemorroide,Dependiente: Resultado quirrgico, Satisfaccin del usuarioIndependiente: Procedimiento quirrgico

METODOLOGAMateriales y MtodosDiseo de la investigacinEnsayo clnico controlado.rea de estudioEvaluacin de tcnicas quirrgica probadas. Universo, Poblacin y muestraPoblacinTodos los pacientes que acudieron a en el periodo de.y que fueron incluidos para hemorrideopexia mecnica. Fueron considerados como poblacin de estudios aquellos pacientes que cumplieran con los siguientes criterios de seleccin. Criterios de inclusinConsentimiento de participacin en el estudio.Aqu debes poner criterios para poder ser operados por hemorroidopexia (segn el marco terico)Criterios de exclusin(aqu faltan causales como que no asistieron a los controles, se perdieron los datos, etc)MuestraSe escogieron por aleatorizacin sistemtica 140pacientes (esta hubiera sido la mejor forma, pero no se como se escogieron los pacientes estos repartidos de forma equitativa y pareada, en cada grupo (control tratamiento estndar; caso esquema alternativo) los cuales se repartieron de forma equitativa en los grupos de intervencin y control. La asignacin de pacientes a los diferentes grupos, se realiz mediante sobre cerrado. Instrumentos y tcnicas de recoleccin de datosAqu debe ponerse las escalas validadas que se van a emplear por ejemploEscala anloga del dolor. Con el fin de valorar el dolor postquirrgico de los usuarios, se emplear una medicin validada ya que se aplicar la conocida escala anloga de dolor de Whaley L y Whon D (Anexo 1)Gua de recoleccin de informacinLos formularios son herramientas que ayudan a recolectar informacin organizada por lo que constituyen ayudas fundamentales para la realizacin de entrevistas estructuradas que se realizarn con el fin de valorar el dolor postquirrgico. Se disean en base a la operatividad de variables o en base a la matriz de operatividad de hiptesis.Guas de observacinLas guas de observacin constituyen herramientas valiosas al momento de segur un orden mientras se recoge informacin a partir de fuentes primarias o secundarias. En este caso la fuente ser la Historia Clnica nica (HCU) que se llena en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.ProcedimientoComo lo hiciste, desde que valoraste al pacientes, que se le hizo prequirrgicamente, como se lo intervino, la tcnica (o puedes referirte a que lo mencionaste en los fundamentos tericos).luego que hiciste en el postquirrgico y en los controlesConsideraciones ticasTrabajo como el propuesto no lesiona los derechos fundamentales del individuo ya que su fin es el fomento de la salud mediante la promocin de programas de atencin primaria en salud cuyo fin es el de disminuir el impacto que tiene una patologa en un grupo determinado de pacientes. El programa no es obligatorio y est dirigido a quienes voluntariamente deseen concurrir a las charlas. Plan para procesamiento y anlisis de los datosAnlisis EstadsticoPara la comparacin de los resultados se emplearn las pruebas de hiptesis con valor de varianza desconocida. Se calcularn estadgrafos y prevalencias de eventos segn caractersticas de la poblacin y resultados de las pruebas de evaluacin de conocimientos en base a un IC del 95%. El anlisis de asociacin de riesgo se establecer en base al clculo de RR, OR, RRA, RRR, NNT. La base de datos y el anlisis se efectuarn en una hoja de clculo de OpenOffice para la plataforma de Linux.Mtodo de AnlisisInferencia estadsticaLugar donde se realiza el estudioDonde se realiz

RESULTADOSPresentacin de resultados

EventoHPMTradicionalPrevalencia % evento

N eventosN pacientesN eventosN pacientesHPMTradicional

Dolor posqx inmediato2150434942,00%87,76%

Mayor Tiempo quirrgico1150484922,00%97,96%

Mayor tiempo de hospitalizacin2502494,00%4,08%

Complicaciones1502492,00%4,08%

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda3501496,00%2,04%

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata25010494,00%20,41%

99 pacientes fueron incluidas. Se valoraron los resultados de las tcnicas segn la presencia de algunos eventos adversos. En dolor postquirrgico inmediato, tiempo quirrgico y complicaciones se observ ms eventos adversos en el grupo sometido a la ciruga convencional. Complicaciones y tiempo de hospitalizacin, fueron semejantes entre las tcnicas. La satisfaccin indic una buena satisfaccin inmediata, pero la satisfaccin tarda no fue mayor entre la ciruga convencional. Reduccin de riesgo Absoluto

RiesgoRRAError Standard.IC 95%

MenorMayor

Dolor posqx inmediato45,76%8,41%29,28%62,23%

Mayor Tiempo quirrgico75,96%6,20%63,81%88,10%

Mayor tiempo de hospitalizacin0,08%3,96%-7,68%7,84%

Complicaciones2,08%3,45%-4,68%8,85%

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda0,04%2,83%-5,50%5,58%

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata16,41%6,39%3,88%28,93%

La reduccin del riesgo de dolor postquirrgico fue importante ya que se reduce el riesgo hasta en un 45% y el intervalo de confianza menor sigue siendo importante con un 29% de reduccin, lo mismo ocurre con la reduccin del riesgo de emplear mayor tiempo quirrgico. En el caso de la reduccin del riesgo de una mala satisfaccin inmediata la reduccin es menor pero el intervalo se mantiene.

Nmero necesario de pacientes

RiesgoNNTIC 95%

MenorMayor

Dolor posqx inmediato2,191,613,42

Mayor Tiempo quirrgico1,321,141,57

Mayor tiempo de hospitalizacin1225,0012,75-13,03

Complicaciones48,0411,30-21,36

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda2450,0017,91-18,17

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata6,093,4625,75

La hemorroideopexia mecnica pareci necesitar una cantidad muy pequea de pacientes para poder reducir la presencia de un evento adverso, ya que en el caso de dolor postquirrgico inmediato, mayor tiempo quirrgico y mala satisfaccin postquirrgica inmediata los pacientes fueron nmeros muy reducidos y esta efecto se mantuvo al calcular los intervalos de confianza. En el caso de mayor tiempo de hospitalizacin y mala satisfaccin postquirrgica tarda en cambio el nmero de pacientes para reducir el evento pareci ser mayor, sin embargo los intervalos de confianza llegan a presentar valores negativos lo que pone en entredicho los resultados.

EVENTOSRiesgo Relativo

RR IC 95%

menormayor

Dolor posqx inmediato0,4790,3400,674

Mayor Tiempo quirrgico0,2250,1330,379

Mayor tiempo de hospitalizacin0,9800,1446,684

Complicaciones0,4900,0465,231

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda0,9800,06315,234

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata0,1960,0450,849

El riesgo relativo (riesgo directo) de casi todos los eventos se mantiene menor a 1 debido a que se reducen el riesgo de dolor postquirrgico inmediato, empleo de mayor tiempo quirrgico y mala satisfaccin postquirrgica inmediata, el efecto es tan constante que los intervalos de confianza no sobrepasan el valor de 1. en cambio en relacin a mayor tiempo de hospitalizacin, complicaciones y mala satisfaccin postquirrgica tarda los valores si bien se encuentran debajo de 1 pero el intervalo de confianza pasa el valor de 1 y esto invalida la posible proteccin.

Reduccin de riesgo relativo

RiesgoRRR IC 95%

menormayor

Dolor posqx inmediato52,14%32,62%66,01%

Mayor Tiempo quirrgico77,54%62,09%86,69%

Mayor tiempo de hospitalizacin2,00%-568,45%85,63%

Complicaciones51,00%-423,10%95,41%

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda2,00%-1423,37%93,70%

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata80,40%15,08%95,48%

La reduccin del riesgo directo (riesgo relativo) refleja los resultados del clculo de riesgo directo, y podemos observar en los mismos parmetros una importante reduccin del riesgo. La reduccin del riesgo que se observa en relacin al mayor tiempo de hospitalizacin, complicaciones y mala satisfaccin postquirrgicas tarda es mnima y los intervalos de confianza menores calculados son negativos.

Odds Ratio

RiesgoOR IC 95%

menormayor

Dolor posqx inmediato0,1010,0360,281

Mayor Tiempo quirrgico0,0060,0010,048

Mayor tiempo de hospitalizacin0,9790,1327,241

Complicaciones0,4800,0425,467

Mala Satisfaccin posquirrgica tarda0,9800,06016,114

Mala Satisfaccin postquirrgica inmediata0,1630,0340,786

La ocurrencia relativa o reduccin del riesgo es una forma indirecta de calcular el riesgo e indica la probabilidad de que el efecto se produzca en el grupo de la hemorroideopexia mecnica. Entonces podemos observar que la probabilidad de que ocurra dolor postquirrgico inmediato, o se emplee mayor tiempo quirrgico o se existe mala satisfaccin postquirrgica inmediata esta por debajo de 1 e inclusive el rango mayor del clculo del IC no sobrepasa este valor. En cambio en relacin a mayor tiempo de hospitalizacin, aparicin de complicaciones y presencia de pacientes insatisfechos en el postquirrgico tardo si bien est por debajo de 0, los valores mayores del IC sobrepasan el valor de 1 y le adicionan la probabilidad de que aparezca el evento, con lo que se desvirta la inicial consideracin de disminucin de la probabilidad de que este se presente en el grupo experimental.

DiscusinComo ya sabemos la enfermedad hemorroidal aumenta con los aos y parece probable que al menos el 50% de la poblacin sufra cierto grado de desarrollo hemorroidal (10) sin embargo en nuestro estudio la gran los grupos con mayor prevalencia de observaciones fueron los de 15 a 45 aos. Dentro de las ltimas tendencias en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, la mucosectoma suprahemorroidal diseada por Longo, mediante la transaccin alta de la mucosa suprahemorroidal (14,15), parece estar obteniendo mejores resultados, por lo menos a corto-medio lazo, que las hemorroidectomas convencionales de Milligan-Morgan, de Ferguson o de Parks, aunque por aos, y an ahora esta ltima es la tcnica ms empleada.En un estudio realizado en Espaa el tiempo quirrgico reportado en promedio fue de aproximadamente 16 minutos (citar el artculo que me diste), en nuestra experiencia el tiempo quirrgico no ha variado significativamente ya que generalmente se emple entre 10 a 15 minutos que concuerda con algunas series publicadas (16), sin embargo hay que puntualizar que este dato no parece relevante por la poca diferencia real que a pesar de las diferencias no parece significativa. Se han publicado casos aislado de complicaciones con la tcnica de Longo, en el estudio presentado a continuacin solo se report un caso de tenesmo pero se tiene el reporte de un caso de sepsis plvica, publicada en The Lancet (17), otros estudios tambin han hecho mencin de dolor persistente y urgencia defecatoria en un 35% de los pacientes despus de la tcnica de Longo; generada por la reseccin no prevista del msculo rectal durante la mucosectoma (18), error que se tom precaucin de no realizar en este estudio. En la tcnica de Milligan-Morgan, de la investigacin realizada se reportaron un caso de sangrado e infeccin vanal que fue de fcil solucin. Es conocido por todos que el dolor postoperatorio es menor cuanto ms nos alejamos de la lnea pectnea y a este respecto este hecho es el factor ms relevante: ste es el fundamento de la transeccin alta de Longo frente a la experiencia previa de Allegra(19), en la experiencia de este estudio se trat de mantener esta relacin y el nmero de pacientes sin dolor postquirrgico fue alto y entre los que manifestaron dolor el puntaje fue bajo. Lamentablemente en estudio como el de Pernice et al, recientemente publicado en un grupo de 56 pacientes y con un seguimiento de 10 aos, no se analiza el dolor postoperatorio en los dos grupos de pacientes con transeccin alta y bajaEn estudios previos aleatorios y comparativos de la tcnica de Longo frente a hemorroidectoma de Milligan- Morgan, y con grupos similares al nuestro en cuanto al grado hemorroidal, se han obtenido resultados similares en cuanto a complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y tiempo de baja laboral (21) y esto concuerda con los resultados de este estudio. (Mira como puedes arreglar esto para incluirlo en la discusin, no lo hago por que desconozco costes) El coste de la grapadora circular PPH y sus dispositivos aadidos se sita alrededor de los 270 euros y es uno de los mayores problemas en el estado actual del gasto hospitalario, pero muy probablemente se compense en funcin de la disminucin en el gasto en analgesia, el grado de satisfaccin y el coste de baja laboral. Fazio, en un artculo publicado en The Lancet y despus de analizar los estudios de Rowsel y de Mehigan concluye que los datos de las series publicadas parecen prometedores, pero que es necesario obtener estudios multicntricos y sin el apoyo que suponen las casas comerciales (22).Nuestros resultados, durante el plazo de seguimiento a los pacientes intervenidos, han sido excelentes, aunque evidentemente se necesitan mayores estudios multicntricos y fundamentalmente un mayor tiempo de seguimiento, pero hasta ahora los resultados de satisfaccin parecen ser bastante buenos para la tcnica de Longo.

CONCLUSIONESEn base a los resultados podemos concluir lo siguiente:La hemorroideopexia mecnica tiene el menor riesgo de presentar dolor postquirrgico inmediato, pacientes insatisfechos en el postquirrgico tardo y empleo de mayor tiempo quirgico debido a que generalmente no existe dolor, el tiempo quirrgico empleado es de alrededor de 15 minutos y tiene un nmero de pacientes insatisfechos muy reducido (4%).El tiempo de estada hospitalaria parece ser similar en ambas tcnicas quirrgicas.Si bien parece existir un mayor nmero de pacientes insatisfechos en el postquirrgico tardo, complicaciones con el empleo de hemorroideopexia mecnica, los clculos de riesgo indican que estos resultados deben de seguir siendo evaluados, debido a que el riesgo es inconstante

RECOMENDACIONESEn base a estas conclusiones podemos recomendar:Que se haga conocer estos resultados a la comunidad cientfica de la ciudad con el fin de que se informe sobre las ventajas de esta novedosa tcnica quirrgica.Para las personas interesadas, se preparen cursos para el adiestramiento en la tcnica quirrgica.Que se masifique el uso de este procedimiento con el fin de que se puedan reducir los costos para beneficios del usuario.Que esta opcin quirrgica sea de conocimiento del pblico para que se reduzcan en ellos los temores a la ciruga convencional y se motiven a buscar asistencia profesional especializada.Realizacin de un estudio multicntrico y colaborativo para confirmar los estudio en un estudio a gran escala.

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Anexo 2Matriz de Base de datos

Anexo 3Base de datos

Anexo 4Descripcin de la poblacin

HombresMujeresTotal

Tradicional301949

HPM331750

Total6336

Tradicional HPMTotal

15-3091019

31-45222547

46-60121224

mayor 60639

Total495099

GradoTradicionalHPMTotal

II251338

III242852

IV099

Total495099

TradicionalHPMTotal

Hemorragia364177

Dolor431457

Prurito6915

Incomodidad182644

Tradicional HPMTotal

021919

102828

212

31300

4230

51100

Total495047

Tradicional HPMTotal

10-1513940

20-30331144

35-4514014

50-60101

Total495099

minutosTradicional HPMTotal

122911

24453984

48224

Total495099

TradicionalHPMTotal

Sangrado101

Infeccin 101

Tenesmo011

minutosTradicional HPMTotal

Baja101

Media9211

Alta351146

Muy alta43640

Total494998