Hepatitis aguda alcohlicaRamon PlanasUnidad de Hepatologia. CIBEREHD. Servicio de Aparato Digestivo Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona)

III Curso para Residentes Diagnstico y tratamiento de las enfermedades hepticasBarcelona 11 y 12 de noviembre de 2011

James Ensor Drunkens

Espectro clnico-patolgico y evolucin de la hepatopata alcohlicaExitus

8-20%Resolucin

(medio, largo plazo)

Cirrosis

Hgado graso

HAGrave Hepatitis Alcohlica

40%>40% Exitus(corto plazo)

10-35%

Resolucin (usual)

Hepatitis alcohlica. Diagnstico Aumento AST 2, bilirrubina>5 mg/dL, descenso protrombina y neutrofilia en un paciente con ascitis e historia de consumo abusivo de alcohol hepatitis alcohlica mientras no se demuestre lo contrario Biopsia heptica (va transyugular): no imprescindible para diagnstico pero til para confirmarlo, establecer la intensidad de las lesiones y saber si ya existe una cirrosis

Ecografa, FGS y descartar siempre la posible existencia de infecciones bacterianas

Hepatitis alcohlica. Pronstico La hepatitis alcohlica: espectro clnico variable con mortalidad elevada en caso de gravedad Es necesaria una clasificacin correcta de la gravedad de la enfermedad para predecir su mortalidad e identificar los pacientes que se puedan beneficiar de tratamientos especficos Factores de mal pronstico: presencia de encefalopatia elevacin bilirubina (>10 mg/dL) descenso TP 32)4,6 x [TP paciente (segundos) TP control (segundos)] + Bilirrubina srica (mg/dl)

Model for end-stage liver disease (MELD) (>21)9,6 x log creatinina (mg/dL) + 3,8 x log bilirrubina (mg/dL) + 11,2 x log INR + 6,43Edad (aos) 1 2 3 32 y/o EH espontneaCabr et al, Hepatology 2000

NET vs Esteroides en la HA Grave*(Perodo de seguimiento, 12 meses) Esteroides NET

2/24 10/27Mortalidadp=0.04(Intencin de tratar)

en las 1es 6 sem. por infecciones Necesidad de ingreso Abstinencia

7/10 9/10 48% 78%

p=0,02 p=0,02 p=0,08 p=N.S.

0/2 1/2 18% 82%

* FD de Maddrey32 y/o EH espontaneaCabr et al., Hepatology 2000

NET vs Corticoides en HA grave Durante el periodo de tratamiento las muertes ocurrieron antes con nutricin enteral (en las dos primeras semanas) que tratamiento ms Posiblemente el con corticoides (en la tercera y cuarta semana)

til sea el combinado

La mortalidad en el seguimiento fue superior de forma significativa con corticoides y fue debida fundamentalmente a complicaciones spticas

Cabr et al, Hepatology 2000

NET+Curso corto de Esteroides en HA grave*(Estudio piloto, n=12) TratamientoNET (2000 Kcal/da): 224 das + 40 mg/da Prednisolona

Mortalidad corto plazo

Iniciar reduccin si Bilirubina y Quick disminuyen un 50%: 144 das

2/12

Causas de muerte Infecciones Necesidad insulina seguimiento

HDA por VE TIPS Fallo heptico 6/12 (50%) 11/12 (91%) 0% despus 2-12 mesesAlvarez et al, Eur J Gastro Hepatol 2004

*FD Maddrey >32 y/o EH espontnea

Anti-TNFPentoxifilinaInfliximab EtanerceptPaul Czanne Drinker

Pentoxifilina El TNF- juega un papel fundamental en la patogenia de la lesin heptica inducida por el alcohol Pentoxifilina: inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina y monofosfato de guanosina cclicos, lo cual inhibe la produccin de TNF-

Pentoxifilina vs Placebo en HA Grave*(Mortalidad a corto plazo)Supresor TNF- (predictor de mal pronstico en la HA) y evita la adherencia leucocitos al endotelio vascular

Pentoxifilina (400 mg/8h vo) 12/49 MortalidadTiempos exitus por SHR EA Tract. Infecciones * FD de Maddrey>32 29 das 6/12 18/49 6/49 p=0.04(Intencin de tratar)

Placebo 24/52

p=N.S. p=0.01 p=N.S. p=N.S.

33 das 22/24 11/52 7/52

Akriviadis et al., Gastroenterology 2000

Pentoxifilina vs Prednisolona en 68 pacientes con HA grave*Supervivencia a los 3 meses

Pentoxifilina (n=34)

P = 0,04 Prednisolona (n=34)

* FD de Maddrey>32

De BK, et al. World J Gastroenterol 2009;15:1613-9

Pentoxifilina no es eficaz en los pacientes con HA grave que no responden a corticoides**no CPNB29 pacientes

58 pacientes

Louvet A, et al. J Hepatol 2008;48:465-70

Aadir pentoxifina a prednisolona no mejora la supervivencia de la HA grave CORPENTOX: 133 pacientes (prednisolona + pentoxifilina) 137 (prednisolona + placebo) 28 dasPrednisolona + pentoxifilina Supervivencia 6 meses SHR Score Lille 7 das 67,8% 9,1% 0,35 Prednisolona + placebo 68,5% 10,3 0,29 P ns ns ns

Mathurin P, et al. AASLD 2011: Abstract 63

Pentoxifilina en HA grave Es evidente que se requieren ms estudios para confirmar o no el papel de la Pentoxifilina en el tratamiento de la HA grave, pero ya que es un frmaco bien tolerado y asequible puede utilizarse en pacientes en los que los corticoides estn contraindicados

AASLD Practice Guidelines. Alcoholic Liver Disease. Hepatology 2010

Estudios de Infliximab en la Hepatitis AlcohlicaEstudio Spahr 2002 Tilg 2003 Mookerjee 2003 Diseo Aleatorio Casos Casos N 20 12 10 36 Infliximab Resultados 5 mg/Kg + CE 28 d Mejora FD; no supervivencia 5 mg/Kg 5 mg/Kg 1 dosis Supervivencia 83% Mejora analtica

Naveau 2004 Aleatorio

10 mg/Kg/8h das 1, Stop prematuro por 14 y 28 + CE 28 d infecciones

No recomendado en el tratamiento de la HA, salvo en el contexto de estudios clnicos

Etanercept (6 iny. sc durante 3 semanas) en la HA moderada/grave (MELD 15)

P= 0,01

Infecciones graves etanercept: 34 frente al 9% placebo (p= 0,04) Predictores mortalidad 6 meses: etanercept, MELD y ascitisBoetticher NC et al. Gastroenterology 2008;135:1953-60

Algoritmo teraputico en la hepatitis alcohlicaEstablecer la gravedad del proceso

Bajo riesgo: FD Maddrey