HIJO DE MADRE HIJO DE MADRE DIABETICADIABETICA

DR. ANGEL F. GARABOTDR. ANGEL F. GARABOT

PEDIATRA-PERINATOLOGOPEDIATRA-PERINATOLOGO

HSVPHSVP

GENERALIDADESGENERALIDADES

Actualidad---adecuado constrol—95% emb. TerminoActualidad---adecuado constrol—95% emb. Termino

Dism. Morbimortalidad prenatalDism. Morbimortalidad prenatal

Desaparición Malformaciones??Desaparición Malformaciones??

Mujeres Insulinodependientes riesgo Malf.>2-8 vecesMujeres Insulinodependientes riesgo Malf.>2-8 veces

Por lo General el HMD—manejo—UCIN o Cuid. Interm.Por lo General el HMD—manejo—UCIN o Cuid. Interm.

Clasificacion de Priscilla WhiteClasificacion de Priscilla White

CLASIFICACIÓN DE WHITE DE LA DIABETESCLASIFICACIÓN DE WHITE DE LA DIABETES(Modidifcada por Hare en 1989)(Modidifcada por Hare en 1989)

CLASECLASE EDAD INICIOEDAD INICIOaños años

DURACIÓNDURACIÓNaños años VASCULOPATÍAVASCULOPATÍA INSULINAINSULINA

AA CualquierCualquier CualquierCualquier 00

A1A1 CualquierCualquier CualquierCualquier 00 ++

BB Más de 20Más de 20 Menos de 10Menos de 10 00 ++

CC 10 a 1910 a 19 10 a 1910 a 19 00 ++

DD Menos 10 ó benignaMenos 10 ó benigna Más de 20Más de 20 RetinopatíaRetinopatía ++

FF CualquierCualquier CualquierCualquier NefropatíaNefropatía ++

RR CualquierCualquier CualquierCualquier Retinopatía ProliferativaRetinopatía Proliferativa ++

RFRF CualquierCualquier CualquierCualquier Nefropatía y Retinopatía Nefropatía y Retinopatía ProliferativaProliferativa ++

GG CualquierCualquier CualquierCualquier Muchas fallas reproductivasMuchas fallas reproductivas ++

HH CualquierCualquier CualquierCualquier CardiopatíaCardiopatía ++

TT CualquierCualquier CualquierCualquier GeneralizadaGeneralizada ++

Diabetes Gestacionakl (DMG)Diabetes Gestacionakl (DMG): diabetes que no se conocía que esté presente antes del embarazo y con test de tolerancia a la glucosa : diabetes que no se conocía que esté presente antes del embarazo y con test de tolerancia a la glucosa anormal.anormal.- DMG dieta: Euglicemia mantenida sólo con dieta.- DMG dieta: Euglicemia mantenida sólo con dieta.- DMG insulina: La dieta sola es insuficiente y require insulina.- DMG insulina: La dieta sola es insuficiente y require insulina.

TABLA 4

CARACTERÍSTICAS CLÑÍNICAS Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL SWEGÚN EL NATIONAL DIABTES DATA GROUP

CLASE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CRITERIO DE DIAGNÓSTICO

Diabetes Mellitus Gestacional

Intolerancia a la glucosa con inicio durante el embarazo (usualmente entre la 24 y 30 semanas de gestación); la diabetes gestacional se desarrolla por la elevación de la solmatomamotropina placentaria (lactógeno placentario humano) que incrementa la resistencia a la insulina. Asociadacon incrementeo de complicaciones perinatales; la intolerancia a glucosa se corrige después del parto, pero la diabetes mellitus tipo 2 concurre en 30-50 % de dichas mujeres dentro de los 10 años post-parto.Incidencia de la DMG: 2 - 3% de todos los embarazos.

La prueba de 100g (*) del test de Tolerancia a la glucosa da al menos 2 de los siguientes valores: glucosa plasmática GP (**) al ayuno >105 mg/dl, GP 1 hora > 190 mg/dl, GP 2 horas >165 mg/dl, GP 3 horas > 145 mg/dl.

(*) Una prueba de 59 g se recomiends ahora a todas las gestantes a las 24-28 semanas de gestación. Si la GP de 1 hora es >140 mg/dl, deberá hacerse el test con 100g.(**) Los niveles de glucosa de la sangre total venosa y caoilar son 10-15% más bajos que los valores plasmáticos.

FRECUENCIAFRECUENCIA

Depende del control de la Diabetes Mat.Depende del control de la Diabetes Mat.

Gran Tendencia al PolihidramniosGran Tendencia al Polihidramnios

Mortalidad Fetal 10 veces >Mortalidad Fetal 10 veces >

Mortalidad perinatal se considera según Mortalidad perinatal se considera según clasificación de Whiteclasificación de White

FRECUENCIAFRECUENCIAMORTALIDAD PERINATALMORTALIDAD PERINATAL

Tipo A 4.8%

Tipo B 10.4%

Tipo C 25%

Tipo D 18%

Tipo E y F 47.8%

FRECUENCIA MORBILIDADFRECUENCIA MORBILIDADHMDHMD

Morbilidad HMD___34.7%Morbilidad HMD___34.7%

Posibilidad de Malformaciones---6.6% Posibilidad de Malformaciones---6.6% cuando la diabetes antecede al emb. cuando la diabetes antecede al emb.

Posibilidad Malformaciones---4.1% Posibilidad Malformaciones---4.1% cuando la alteración se manif. cuando la alteración se manif. Durante emb. Durante emb.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA La hiperglucemia prolongada de la madre La hiperglucemia prolongada de la madre

gestante al atravesar la placenta produce gestante al atravesar la placenta produce en el feto estimulación del páncreas fetal en el feto estimulación del páncreas fetal produciendo hipertrofia e hiperplasia de produciendo hipertrofia e hiperplasia de los islotes de Langerhans con el los islotes de Langerhans con el consiguiente hiperinsulinismo. La glucosa consiguiente hiperinsulinismo. La glucosa atraviesa la barrera placentaria con atraviesa la barrera placentaria con facilidad y no así la insulina. La facilidad y no así la insulina. La macrosomía es secundaria a la actividad macrosomía es secundaria a la actividad de la insulina fetal, la cual es la hormona de la insulina fetal, la cual es la hormona de crecimiento intrauterino de mayor de crecimiento intrauterino de mayor importancia. importancia.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

MACROSOMIA—PRESENTACION CLASICA DEL HMDMACROSOMIA—PRESENTACION CLASICA DEL HMD

GEG—FISIOLOGICAMENTE INMADUROGEG—FISIOLOGICAMENTE INMADURO

PEG—MADRE DIABETICA CON ENF. VASCULAR GRAVEPEG—MADRE DIABETICA CON ENF. VASCULAR GRAVE

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

LOS GEG FACIES DE CUSHINGLOS GEG FACIES DE CUSHING GIBA CERVICALGIBA CERVICAL PANICULO ADIPOSO AUMENTADOPANICULO ADIPOSO AUMENTADO ASPECTO PLETORICOASPECTO PLETORICO HIPERTRICOSISHIPERTRICOSIS VISCEROMEGALIAVISCEROMEGALIA ABDOMEN GLOBOSOABDOMEN GLOBOSO AUMENTO CIRCUNFERACIA DE LOS AUMENTO CIRCUNFERACIA DE LOS

HOMBROS – ASPECTO JUGADOR DE RUDBYHOMBROS – ASPECTO JUGADOR DE RUDBY

En el HMD se encuentra en forma En el HMD se encuentra en forma frecuente: frecuente:

a) Problemas durante el embarazo:a) Problemas durante el embarazo: existe mayor riesgo de abortos, existe mayor riesgo de abortos, mortinatos, parto prematuro y mortinatos, parto prematuro y macrosomía fetal macrosomía fetal

b) Problemas del parto:b) Problemas del parto: se deben se deben principalmente a la macrosomía y principalmente a la macrosomía y consisten en distocia de presentación, consisten en distocia de presentación, traumatismo durante el trabajo de parto y traumatismo durante el trabajo de parto y sufrimiento fetal agudo. sufrimiento fetal agudo.

Problemas Problemas neonatales:Metabolicosneonatales:Metabolicos

Hipoglicemia: < 40mgs/dls, 75% Hipoglicemia: < 40mgs/dls, 75% HMDHMD

Hipocalcemia: <7mg/dl, 22-50% HMDHipocalcemia: <7mg/dl, 22-50% HMD

Hipomagnasemia: <1.5mg/dlHipomagnasemia: <1.5mg/dl

Problemas neonatales:Problemas neonatales: CardiorrespiratoriosCardiorrespiratorios

Asfixia Perinatal: 25% HMDAsfixia Perinatal: 25% HMD

EMHEMH

TTRNTTRN

Cardiomiopatia Hipertrofica: 20% HMD—Cardiomiopatia Hipertrofica: 20% HMD—obstruccion tracto salida ventricular izq.obstruccion tracto salida ventricular izq.

Problemas neonatales:Problemas neonatales: HematologicosHematologicos

Policitemia:relacion a insuf. Placent., Policitemia:relacion a insuf. Placent., asfixia, PEG, aumento eritropoyetinaasfixia, PEG, aumento eritropoyetina

Hiperbilirrubinemia: Hiperbilirrubinemia: prematurez,macrosomia,hipoglicemiprematurez,macrosomia,hipoglicemia y policitemiaa y policitemia

Trombosis Vena Renal: relacionada a Trombosis Vena Renal: relacionada a hiperglicemia, poliuria, hiperglicemia, poliuria, hiperviscosidad, hipotensión y CIDhiperviscosidad, hipotensión y CID

Malformaciones asociadas:Malformaciones asociadas:

La incidencia es 2 a 3(6.6% HMD) veces La incidencia es 2 a 3(6.6% HMD) veces mayor que la población normal por el mayor que la población normal por el efecto nocivo de la hipoglucemia sobre la efecto nocivo de la hipoglucemia sobre la multiplicación celular durante el primer multiplicación celular durante el primer trimestre del embarazo. Malformaciones trimestre del embarazo. Malformaciones frecuentes son: defectos del tubo neural; frecuentes son: defectos del tubo neural; cardiopatías congénitas; malformaciones cardiopatías congénitas; malformaciones esqueléticas, renales, gastrointestinales y esqueléticas, renales, gastrointestinales y pulmonares. pulmonares.

Este tipo de Malformaciones explica el Este tipo de Malformaciones explica el 50% de las muertes Perinatales50% de las muertes Perinatales

TratamientoTratamiento Observacion estricta en las unidades RNObservacion estricta en las unidades RN Dieta temprana o Tx hipoglicemiaDieta temprana o Tx hipoglicemia Glicemia: al nacer, ½, 1, 1 ½, 2, 4, 8, 12, 24, 36, Glicemia: al nacer, ½, 1, 1 ½, 2, 4, 8, 12, 24, 36,

48 hrs de vida48 hrs de vida Ca+, Mg+: 6, 12,24 y 48 hrsCa+, Mg+: 6, 12,24 y 48 hrs Hematocrito: al nacer, 4 y 24 hrsHematocrito: al nacer, 4 y 24 hrs Bilirrubinas SericasBilirrubinas Sericas Otras: hemograma, ex. Orina, gases, cultivos??Otras: hemograma, ex. Orina, gases, cultivos?? Estudio Anatomopatológico de placentaEstudio Anatomopatológico de placenta RX XRX X ECG y ECOECG y ECO

TratamientoTratamiento Se recomienda iniciar precozmente la alimentación para Se recomienda iniciar precozmente la alimentación para

evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia sintomática debe evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia sintomática debe tratarse con un bolo de glucosa a razón de 2-4 mL/kg de tratarse con un bolo de glucosa a razón de 2-4 mL/kg de glucosa al 10% IV y mantenerse una infusión de dextrosa glucosa al 10% IV y mantenerse una infusión de dextrosa de 6 a 8 mg/kg/min. Una vez que se ha estabilizado la de 6 a 8 mg/kg/min. Una vez que se ha estabilizado la glucemia por mas de 48 horas, se disminuye la infusión glucemia por mas de 48 horas, se disminuye la infusión lentamente hasta suspenderla. lentamente hasta suspenderla.

En casos de hipoglucemia persistente, se pueden utilizar los En casos de hipoglucemia persistente, se pueden utilizar los siguientes medicamentos: Prednisona, 1-2 mg/kg/día por siguientes medicamentos: Prednisona, 1-2 mg/kg/día por VO. Glucagón, 30-200 Ug/kg IM/ IV. Diazóxido, 10-15 VO. Glucagón, 30-200 Ug/kg IM/ IV. Diazóxido, 10-15 mg/kg/día dividido en tres dosis por VO o IV.mg/kg/día dividido en tres dosis por VO o IV.