Hiperglucemia en el paciente internado en sala general

Félix Miguel Puchulu Jefe División Diabetología

Hospital de Clínicas José de San Martín Universidad de Buenos Aires

Paciente internado en sala general

Clínica

Tratamiento con insulina

Hallazgo de hiperglucemia Diabetes

conocida No se alimenta

Proviene de UTI

Urgencia

Alta a su domicilo

HIPERGLUCEMIA EN SALA GENERAL

Proviene de la calle

Programada

Quirúrgica

Tratamiento con ADOs

Se alimenta

Antecedentes •  Prevalencia de DM en pacientes hospitalizados

–  12-26% •  Prevalencia de hiperglucemia en pacientes

internados- –  38% (revisión de 1886 historias clínicas en un hospital de

la comunidad) –  1/3 con hiperglucemia de reciente descubrimiento.

•  Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91.

•  Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-82.

La hiperglucemia es un marcador independiente de mortalidad en el paciente internado con o sin

diagnóstico previo de diabetes

Adaptado de Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.

1,73

16

024681012141618

Mor

talid

ad

hosp

itala

ria (%

)

Paciente con hiperglucemia

nueva

Pacientes con historia de DM

Pacientes con Normoglucemia

P < 0.01

P < 0.01

Tasa de mortalidad hospitalaria según la glucemia promedio en pacientes críticos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

80–99 100–119 120–139 140–159 160–179 180–199 200–249 250–299 > 300

Mor

talid

ad (%

)

Glucemia promedio (mg/dL)

Revisión restrospectiva de 1,826 pacientes internados en UCI en forma consecutiva En el The Stamford Hospital en Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471–1478.

Promedio de glucemia en: Sobrevivientes: 137.9 Fallecidos: 172.0 p < 0.0001

Consecuencias potenciales de la hiperglucemia en el paciente internado

•  Alteración en la función leucocitaria -  Quimiotaxis -  Adherencia -  Fagocitosis -  Lisis bacteriana

•  Alteración en la cicatrización

•  Disfunción endotelial •  Depleción de volumen •  Aumento de la trombosis •  Riesgo de isquemia •  Aumento de la tasa de

infección con la NPT

Efecto de la diabetes en PMN

P. Cech

Efecto extracelular

↑Osmolaridad

↑ Glucemia

↓pH

↓Insulina (inducción enzimática)

QUIMIOTÁXIS FAGOCITOSIS BACTERICIDA

↓

Efecto intracelular

Glucógeno

Glucosa 6-P

Fructosa 6-P

Fructosa 1-6 Di P

Fosfoenolpiruvato

Piruvato

Lactato

Hexoquinasa

VÍA ANAERÓBICA (2 ATP) ↓↓

Fosfofructo quinasa ↓

Piruvato quinasa ↓

Membrana celular

↓↓ QUIMIOTÁXIS FAGOCITOSIS

Glucosa 6-P deshidrogenasa

MPO + Cl H2O2

↑(?) 2 O2↑ O2-

OH-

O2

↑ (?) Proteínas catiónicas

Acc. BACTERICIDA Normal o ↓ (?)

Creatin-P + ADP ↔ ATP (producción ↓ (?) + Creatina CPK (??)

VÍA AERÓBICA (shunt de las pentosas) ↑↑↑

NADPH (?) NADP (?)

?? ??

??

Hiperglucemia y disfunción endotelial

•  La disfunción endotelial se relaciona con aumento de la adhesión celular, alteración en la angiogénesis, aumento de la permeabilidad celular, inflamación y trombosis.

Hiperglucemia y disfunción endotelial

•  La función endotelial se puede medir a través de la vasodilatación de la arteria braquial.

•  Valores entre 142-300 mg/dl determinan disfunción endotelial.

•  La hiperglucemia ejercería su acción nociva por la inactivación del óxido nítrico y por la producción de especies reactivas de oxígeno.

Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.

Impacto de la Hiperglucemia Trombosis

•  Reducción de la actividad fibrinolítica del plasma. –  Aumento del PAI-1 –  Aumento del fibrinógeno por aumento de IL-6.

•  Aumento de la activación plaquetaria. –  Hiperactividad plaquetaria indicada por aumento de la

biosíntesis de tromboxano medido por el 11-dehidrotromboxano B2 en orina.

•  Aumento del factor de von Willebrand.

Clement S et al. Diabetes Care 2004;27:553-591.

Fibrinólisis

López Rodríguez A. Medicina Intensiva 2005, 29 (03): 166-177

Causas de hiperglucemia en el paciente internado

•  Stress metabólico 2rio a la enfermedad aguda. Las hormonas de contrarregulación y las citoquinas causan insulinorresistencia

•  DM no diagnosticada •  Medicación: corticoides, inmunosupresores,

simpaticomiméticos. •  Alimentación parenteral y enteral •  Reposo

ADA/AACE Inpatient Task Force Endocrine Practice 2009;15:1-17

ADA/AACE objetivos glucémicos en pacientes en sala general

•  Sala general: –  Glucemia pre-comidas <140 mg/dL –  Glucemia plasmática al azar <180 mg/dL –  Para evitar hipoglucemia, ajustar régimen de

insulina cuando la GP cae por debajo de 100 mg/dL –  Determinados pacientes pueden beneficiarse con

objetivos glucémicos diferentes

Hipoglucemia= GP < 70 mg/dl Hipoglucemia severa= GP < 40 mg/dl

Manejo del paciente internado con hiperglucemia o DM

Pacientes con Síndrome Coronario Agudo Unidad de Cuidados Intensivos

Glucemia >180 mg/dL No UCI

Glucemia >180 mg/dL Rango sugerido: 90 - 140 mg/dL Recomendación:

insulina EV

Objetivo: < 180 mg/dL

Recomendación : insulina SC

Comité de Diabetes de AHA

•  La glucemia debe ser monitoreada en pacientes con Síndrome Coronario Agudo en UCI •  Valores > 180 mg/dL independientemente del diagnóstico previo de DM requieren monitoreo para

definir una intervención más intensiva •  Se debe intentar evitar la hipoglucemia

Deedwania P, et al. Circulation. 2008;117:1610-1619.

Caso N°1 •  Paciente masculino de 68 años de edad que se interna por IAM e

insuficiencia cardíaca congestiva. •  DM2 de 15 años de antigüedad, HTA y dislipemia. •  Tto antidiabético previo: Metformina 850mg x2, Glibenclamida

5mg x2 •  Examen: Crepitantes bilaterales y edemas ++/6 en MMII •  Laboratorio: Glucemia 356 mg/dL, creatinina 2.5, Enzimas

hepáticas 2.5 veces elevadas •  Ecocardiograma: FEVIzq 25% •  Se realiza PTCA/ con colocación de stents. •  Ingresa a UCI luego de la intervención. Glucemia: 210 mg/dL

Caso N°1- Continuación

•  Internado en UCI durante 4 días, se administra insulina por bomba de infusión continua.

•  Requerimientos de 24 hs en UCI: 70 unidades •  Mejoría clínica, se indica pase a sala general

¿Cómo se continúa con el tratamiento?

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Aspártica, Lispro, Glulisina (5 -10 min / 3 - 5 h.)

Regular (30 - 60 min / 3 - 6 h.)

NPH (2 - 4 h. / 10 -18 h.)

Detemir (1 - 2 h. / 10 -18 h.)

Glargina (1 - 2 h. / 18 - 20 h.)

Horas

Con

cent

raci

ón p

lasm

átic

a Insulinas y Análogos

Concentración plasmática

Mix

Hirsch, I. Insulin Analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.

Premezcla (efecto dual)

Degludec 25 h.

Conversión de tratamiento insulínico EV a SC

•  Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables: (eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período de estabilidad de 6-8 horas) à 70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC)

•  Para régimen basal/prandial con análogos lentos: à 50% Basal : 49 x 0.5 = 24.5 unidades à 50 % prandial dividido antes de cada comida: 8 unidades à Definir algoritmo de corrección adicional

Conversión de tratamiento insulínico EV a SC

•  Calcular el 70% del requerimiento de 24hs con glucemias estables: (eventualmente se puede extrapolar el requerimiento de un período de estabilidad de 6-8 horas) à 70 unidades x 0.7 = 49 unidades (dosis total para tratamiento SC) Para régimen NPH/rápida: à 2/3 NPH ( fraccionado en 2 – 3 dosis) + 1/3 rápida prandial 49 X 2/3 = 32 unidades è 32 x 2/3 = 21 unidades am, 32 x 1/3 = 11 pm à 1/3 prandial, dividido en 3 comidas = 5 u/comida

•  Recordar que se debe suspender el goteo de insulina recién 2 hs después de la primera dosis de insulina de depósito.

UCLA MEDICAL CENTER

21 11

5 5 5

UCLA MEDICAL CENTER

Insulina de acción intermedia en la internación

•  ¿Por qué no dar tres dosis de NPH en lugar de dos dosis?.

•  En los centros de internación es frecuente que la comida nocturna sea muy temprano de manera que la dosis de NPH previo a esa ingesta podría no llegar a cubrir el horario pre desayuno.

11 11

5 5 5

11

UCLA MEDICAL CENTER

Caso N° 1 – Paciente de alta

•  Importante mejoría clínica •  Creatinina 1.6 mg/dL •  Transaminasas 1.5 veces sobre el valor normal

¿Cuáles son las indicaciones de alta?

Goteo de Insulina

Régimen con MDI Basal y prandial

Agentes orales o combinación

ADOs + insulina

Dosis definitiva con insulinas basales y

prandiales

Posibilidades de la progresión terapéutica en el paciente que recibió goteo EV de insulina

Caso N°1- Algunas consideraciones para definir tratamiento

•  Paciente de 68 años de edad que ingresa por IAM e ICC •  DM2 de 15 años de antigüedad, dislipemia y gota •  Tto ambulatorio: Metformina 850mg x 2,

Glibenclamida 5mg x 2 •  Laboratorio: Ingreso con glucemia 356 mg/dL HbA1c

9.3%, •  Actual: creatinina 1.6, transaminasas 1.5 X normal •  Ecocardiograma con FEVIzq 40%

Precauciones con los ADOs

•  Creatinina > 1.5 para metformina y sulfonilureas

•  FEVIzq% < 30% para metformina y TZD’s

Caso N° 2

•  Paciente de sexo femenino de 65 años de edad que se interna por fiebre, disnea e hipotensión.

•  Ingresa a UCI, se la intuba se la trata con inotrópicos. •  Se diagnostica sepsis por infección urinaria •  Antecedentes patológicos: HTA, dislipemia y enfermedad

coronaria. Sin historia de DM2 •  Laboratorio: Glucemia: 233 mg/dL, se confirma por

reflectómetro. HbA1c: 5.7% Creatinina: 2 mg/dL Transaminasas: normales

•  Ecocardiograma: Fracción de eyección = 50-55%

Caso N° 2 – Alimentación enteral continua •  En los siguientes días la paciente mejora significativamente. •  Se suspenden los inotrópicos y se la extuba. •  Alimentación enteral continua •  Administración de insulina por bomba de infusión continua,

requerimiento de insulina para la alimentación enteral: 65 u/día •  Creatinina = 1.3 md/dL y transaminasas normales •  Alta a sala general con alimentación enteral continua y se

evaluará deglución en pocos días.

¿Qué hacer con el régimen de insulina? ¿Susp. goteo de insulina y comenzar con escala de correcciones con insulina rápida? ¿Insulina basal con escala de correcciones con insulina rápida?

6 10 2 6

R o UR c/ 4 hs S.O.S.Glargina ~ 70% de los requerimientos EV

R o UR c/ 4 hs S.O.S.

NPH c/ 8 hs ~ 70 % dividida en 3

C/8 h

Régimen para pacientes que no se alimentan normalmente, con

NPT o con alimentación enteral continua

65 unidades/ 24 hs 70% = 46 unidades NPH 15 unidades c/8 hs Rápida o análogo de acción rápida c/4 hs. Según necesidad

Caso N° 2 -Continuación

•  Varios días después la paciente supera la evaluación de la deglución.

•  La alimentación enteral continua se suspende a las 10 am •  Última dosis de NPH a las 8 am según las indicaciones

previas •  A las 13 hs presenta una hipoglucemia de 45 mg/dL

¿Qué sucedió?

Hipoglucemia en alimentación continua

Caso N°2 – Indicaciones de alta

•  Importante mejoría clínica. •  Glucemias normales sin requerimientos de

insulina. •  Listo para el alta

Medicación antidiabética de alta ¿Insulina o agentes orales?

La hiperglucemia hospitalaria requiere seguimiento cercano luego del alta

•  En aquellos con diagnóstico previo de DM y HbA1c elevada –  Ajustar el esquema terapéutico previo al ingreso

•  En aquellos sin diagnóstico previo de DM –  Diferenciar entre hiperglucemia de estrés y DM no

diagnosticada previamente. Requiere en el seguimiento GPA, Glucemia 2 hs PP, POTG cuando se encuentra metabólicamente estable

¿Qué porcentaje de la hiperglucemia corresponde a hiperglucemia de stress?

•  Aproximadamente el 30% •  Resultados de la POTG al alta en pacientes

internados por IAM, sin diagnóstico previo de DM. –  1/3 diabetes mellitus –  1/3 intolerancia a la glucosa. –  1/3 normal.

Norhammar A. et al. Lancet 2002, 359: 2140-42

Caso N° 2. POTG al alta

•  Glucemia 0 minutos: 87 mg/dL •  Glucemia 120 minutos: 124 mg/dL •  Diagnóstico: POTG normal

Hemoglobina glicosilada A1c Fundamental en aquel paciente que no se conoce diabético y que presenta hiperglucemia al ingreso hospitalario. Favorece la diferenciación entre el paciente con diabetes no conocida y la hiperglucemia de estrés. Es útil para determinar el grado de control metabólico del individuo previo a la internación. Considerar que la HbA1c puede estar sobreestimando o subestimando el valor de las glucemias en ciertas patologías. En ambos casos sirve para las consideraciones terapéuticas al alta del paciente.

Utilidad de la HbA1c para definir el tratamiento al alta

•  Diferenciación entre la hiperglucemia relacionada a la internación y diabetes previa no diagnosticada requiere de estudios posteriores de seguimiento (GPA,POTG 2-h) una vez que el paciente se encuentre metabólicamente estable, utilizando criterios establecidos

HbA1c Indicación

≥6.5% •  Diabetesincipiente•  Referirauneducadorendiabetesparacomenzarelauto

manejoprevioalalta

5.5%-6.4% •  Riesgoaumentadodediabetes•  Previoalaltaasegurarlaimplementacióndecambiosenel

esAlodevida,apuntandoapromovereldescensodepesoyaumentarlaacAvidadDsica.

Pacientes sin diagnóstico previo de Diabetes

AACE. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.

Pacientes con diagnóstico de diabetes durante la internación

•  Desarrollar plan de educación previo al alta. Aspectos a considerar: –  Confirmar la comprensión del diagnóstico de diabetes –  Monitoreo glucémico y explicación de los objetivos

glucémicos –  Definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de

hipo e hiperglucemia –  Identificar al profesional que lo seguirá al alta. –  Información nutricional. –  Cuándo y cómo tomar la medicación, incluyendo manejo

de las agujas, lapiceras o jeringas. –  Manejo del día de enfermedad

ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53.

Utilidad de la HbA1c para definir el tratamiento al alta

HbA1c Indicación

6.5%-7.5% Opciones:• Aumentardosisdeagentesnoinsulínicos• Agregarunterceragente• Agregarinsulinabasalantesdeacostarse.

7.6%-9.0% •  Sielpacienteseencuentracondosagentesnoinsulínicos,agregarinsulinabasalantesdeacostarse.

≥9% •  Dardealtaconunrégimendebasalbolos•  SepuedeusarlacanAdaddeinsulinarequeridaenelhospital

GlarginaodetemirunavezaldíaoNPHdosvecesaldía•  ConAnuarconmúlAplesdosisaldíacomosehicieraenelhospital•  Insulinapremezcladosvecesaldíapuedeserconsiderada

buscandoregímenesmenoscomplejos,principalmenteenpacientesadultosmayores.

Pacientes con diagnóstico previo de Diabetes

Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011;17(suppl 2):1-53. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.

Caso N°3 •  Paciente masculino de 56 años de edad que se

interna en sala general con cuadro de tos broncoespasmo y neumonía.

•  Historia de DM2 de 6 años de diagnóstico. •  Tratamiento previos: Metformina 850 mg x 2,

Glibenclamida 5 mg x 2, Pioglitazona 30 mg/día •  Laboratorio: Glucemia 250 mg/dL, Cr= 1.0,

HbA1c = 6.2% •  Antibióticos y corticoides ¿Cómo tratamos la diabetes?

1.  ¿Continuar ADOs? 2.  ¿Comenzar insulinoterapia?

Estimación inicial….

•  Considerar la HbA1c •  Monitoreo de glucemia antes de las comidas y

antes de dormir •  Discontinuar los antidiabéticos orales

–  No logran rápido control de la hiperglucemia –  Las sulfonilureas pueden aumentar el riesgo de

hipoglucemia. –  La metformina aumenta el riesgo de acidosis láctica –  Las glitazonas pueden favorecer en los sujetos de riesgo

en desarrollo de ICC o edemas.

¿Sin datos previos? Comenzar despacio....

§  Insulina basal * ≅ 0.1-0.3 unidades/kg §  Insulina nutricional ** ≅ 1 unidad/ 15 gr H de C §  Ej: 70kg ≅ NPH o análogos lentos 14 u/d R o UR 3 U c/comida Recordar: * La dosis de insulina basal se calcula “por kilo” pero se modifica si se suspende la

alimentación o si presenta disfunción orgánica **Muchas dietas proponen hasta 45 gr de H de C por comida

Cálculo para el inicio de insulina en el paciente con DM2 hospitalizado

Insulina subcutánea. Consideraciones generales

•  Una insulinoterapia eficaz debe proveer una cobertura basal y nutricional adecuada para alcanzar el objetivo propuesto.

•  El paciente hospitalizado puede requerir dosis elevadas de insulina.

•  Además de la dosis para cubrir los requerimientos basales y nutricionales, los pacientes requieren habitualmente dosis suplementarias para corregir escapes.

Requerimientos de insulina •  Insulina Basal

–  Insulina necesaria tanto para el paciente que se alimenta como para el que aún no lo hace.

Insulina Prandial –  Se refiere a los bolos de insulina relacionada con las comidas,

administrada habitualmente preprandial. •  ej. Corriente, Lispro, Aspart, Glulisina

•  Correcciones o insulina suplementaria –  Insulina necesaria para tratar la hiperglucemia que aparece antes o

durante las comidas –  Se administra adicionalmente al esquema de insulina previsto –  Antes de dormir, habitualmente se programa una dosis reducida para

corregir, para evitar una hipoglucemia de madrugada. –  Para pacientes que tienen indicado nada por boca o que se encuentran con

alimentación enteral o parenteral más insulina basal.

Insulina PRANDIAL

•  Cuando el paciente se alimenta, se debe considerar el requerimiento prandial de insulina. Los análogos de acción rápida se pueden dar incluso DESPUÉS de cada comida.

•  Esto es insulina prandial Ø Se reduce la insulina a la ½ de la dosis si el paciente

come la ½ de la comida. Ø Se suprime la dosis postprandial si el paciente no

come.

No se recomienda el uso de “sliding scale” (escala correctora sin insulina basal)

American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php.

La evidencia no recomienda esta técnica sin insulina basal porque determina alta tasa de

- Hiperglucemia - Hipoglucemia - Cetoacidosis iatrogénica en pacientes con DM1

hospitalizados

Rabbit 2 Trial: Cambios en los niveles de glucosa comparando el sistema basal-bolos vs. Sliding Scale

Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.

Días de tratamiento

GP,

mg/

dL

100

120

140

160

180

200

220

240

Admit 1

Sliding-scale

Basal-bolos

bP<.05.

a a a

b b b

b

2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05.

•  Sliding scale insulina regular (SSRI) se administró 4 veces /día •  Basal-bolos régimen: glargina se administró una vez por día; glulisina se administró precomidas. 0.4 U/kg/d x GP entre 140-200 mg/dL 0.5 U/kg/d x GP entre 201-400 mg/dL

•  Paciente de 76 años de edad con DM2, tratado con metformina (2 gr/d).

•  Otros AP: ICC – HTA (IECA – Espironolactona) •  Ingresa por neumonía adquirida de la comunidad

Caso clínico

LABORATORIO AL INGRESO: Hto: 45% GB: 9300 Plaquetas: 340.000 Urea: 44 Creatinina: 1,1 Glucemia: 154 Resto S/P Se solicita HbA1c

¿QUÉ TRATAMIENTO INDICA PARA EL CONTROL METABÓLICO?

SUSPENDER ADOs INICIAR INSULINOTERAPIA

Caso clínico

Monitoreo glucémico y aplicación de: - Insulina de corrección: 140 – 180: 2 u

181 – 220: 3 u

221 – 260: 4 u

261 – 300: 5 u

> 301: 6 u

¿Cuándo inicia insulina basal?

Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl

¿Cuál es la dosis de inicio? 0,2 A 0,3 U/Kg/día

Caso clínico

Monitoreo glucémico y aplicación de: - Insulina de corrección: 140 – 180: 1 u

181 – 220: 2 u

221 – 260: 3 u

261 – 300: 4 u

> 301: 5 u

¿Cuándo inicia insulina basal?

Con 2 o más glucemias mayores a 180 mg/dl

Caso clínico

Glucemia 165 mg/L 1 unidad de corrección según el esquema

JA!!!!

Cálculo de la insulina para las correcciones

•  La "regla de 1800" se ha utilizado para estimar cuanto desciende la glucemia con 1 unidad de insulina

•  El factor de sensibilidad o de corrección se calcula dividiendo 1800 por la DTD.

•  Ej.: 1800/50 u = 36. Significa que una unidad sería suficiente para descender 36 mg de glucemia

Erinn T. Rhodes, M Det al Perioperative Management of Pediatric Surgical Patients with Diabetes Mellitus. Anesth Analg 2005;101:986 –99Klingensmith GJ, ed. Intensive diabetes management. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 2003.

¿Cuánto requirió de insulina de corrección?

Médico de guardia piso 11 •  160 – 200 mg/dL: 2 u •  201 – 250 mg/dL: 4 u •  251 – 300 mg/dL: 6u •  > 301 mg/dL: 8u

Médico de guardia piso 10 •  140 – 180 mg/dL: 4 u •  181 – 220 mg/dL: 6 u •  221 – 260 mg/dL: 8u •  261 – 300 mg/dL: 10u •  > 301 mg/dL: 12u

Respuesta: “20 unidades”

Requerimientos de insulina rápida Día Desay Insul Alm Insul Mer. Insul Cena Insul Total 1/6 163 2u 201 4u 166 2u 188 2u 10u 2/6 228 4u 225 4u 202 4u 229 4u 16u 3/6 201 4u 218 4u 233 4u 134 - 12u 4/6 217 4u 188 2u 289 6u 215 2u 14u 5/6 166 2u 315 8u 318 8u 301 8u 26u 6/6 202 4u 222 4u 109 - 228 4u 12u 7/6 228 4u 313 8u 234 4u 166 2u 18u

Requerimientos de insulina rápida Día Desay Insul Alm Insul Mer. Insul Cena Insul Total 1/6 163 4u 201 6u 166 4u 188 6u 20u 2/6 228 8u 225 6u 202 6u 229 6u 26u 3/6 201 6u 218 6u 233 6u 134 - 18u 4/6 217 6u 188 6u 289 8u 215 6u 26u 5/6 166 4u 315 12 318 12u 301 12u 40u 6/6 202 6u 222 6u 109 - 228 6u 18u 7/6 228 6u 313 12u 234 6u 166 4u 28u

Considerar el plan de alta del paciente, dependiendo de la etiología de la

hiperglucemia

Diabetes previamente diagnosticada

•  Definir grado de control •  Ajustar tto según necesidad •  Evaluar presencia de complicaciones •  Seguimiento de alta

Hiperglucemia Temporal

•  Se resuelve en el hospital

•  Requiere estudios de seguimiento

Diabetes previa no diagnosticada

•  Confirmar diagnóstico •  Implementar terapia y

educación

Hiperglucemia en la internación

Fonseca V. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):108-111. Garber A, et al. Endocr Pract. 2004;10:77-82.

¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡NO!!!!!!!!!

NO use insulina R o UR con el sistema “Sliding

Scale” (correcciones sin basal) para pacientes con

DM1 !!!!

Muchas gracias por su atención