Hipertensió Arterial Secundària

Signes de sospita d´HTA secundària:

Inici d´HTA abans dels 30 anys o després dels 55-60 anys

HTA de grau 3 (PAS >=180,PAD >=110) Afectació important o desproporcionada

dels organs diana HTA resistent Empitjorament sobtat d´una HTA

prèviament controlada.

Signes de sospita d´HTA secundària:

Absència d´història familiar d´HTA en adults

Marcats antecedents familiars d´HTA o malaltia cardiovascular en edats precoces

Menor reducció nocturna de la PA objectivada per MAPA

Troballes suggestives a l´anamnesi, EF o EC bàsiques

Troballes suggestives d´HTA secundària

Malaltia Renovascular(Estenosi bilateral)Insuficiència renal aguda amb IECas i ARA II

FeocromocitomaEmpitjorament de la HTA amb B-bloquejants

Hiperaldosteronisme primari o secundari. Excès de corticosteroides.

Hipopotassèmia marcada amb tractament diurètic

Resposta farmacològica

Etiologia probableTroballes Suggestives

Troballes suggestives d´HTA secundària

Hiperparatiroidisme, malaltia renal nefrogènica (obstrucció, litotrícia)

Litiasi de repetició

Hipertensió renovascularEdema agut de pulmó recidivant

SAOPAlteració anàlisi orina

Malaltia Renal o RenovascularRoncador, somnolència diürnaIncrement de la creatinina sèrica o disminució FG

Obstrucció urinariaProstatisme

FeocromocitomaCrisi hipertensiva, palpitacions, sudoració, cefalea, hipotensió postural

Símptomes

Etiologia probableTroballes Suggestives

Troballes suggestives d´HTA secundària

Malaltia renal poliquísticaPalpació dels ronyons augmentats de grandària

Hta renovascularBuf abdominal amb component diastòlic

Malaltia tiroïdalGoll, nòdul tiroidal

Coartació d´aortaAsimetria de polsos, Pa inferior a EEII respecte les EESS, buf sistòlic a l´esquena

Malaltia CushingEstries vinoses, hirsutisme, acumulació de greix cervical, cara de “lluna plena”

FeocromocitomaNeurofibromes, taques “café amb llet”

Signes

Etiologia probableTroballes Suggestives

Troballes suggestives d´HTA secundària

HTA VasculorenalAsimetria de la mida renal > 1,5 cm per Ecografia o Rx simple d´abdomen

Exploracions Complementàries

Hiperparatiroïdisme, Malaltia de PagetAugment de les FA

HiperparatiroidismeHipercalcèmia

Hipo o HipertiroïdismeAlteració TSH

Malaltis parenquimatosa renalAlteració anàlisi orina

Malaltia Renal o RenovascularIncrement de la creatinina sèrica o disminució FG

HTA Renovascular, HiperaldosteronismeHipopotassèmia

Malaltia parenquimatosa renal o obstrucció urinària

Hiperpotassèmia

Laboratori

Etiologia probableTroballes Suggestives

Causes d´Hipertensió Secundària: Farmacs -Fàrmacs d´ús freqüent: AINEs,

Ach,Cortis,Simpaticomimètics: Efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina..,Homones tiroidals, antidepresius triciclics, anorexigens (sibutramina), Ergotamínics

-Fàrmacs d´ús menys habitual: Immunosupresors (Ciclosporina i Tacrolimus), Hemotopoiètics (Eritropoietina i derivats), Disulfiram, Venlafaxina, Buspirona..

-Altres: Clorur sòdic, nicotina, alcohol, regalèssia, Ginseng, cocaïna, anfetas….

Farmacs que interfereixen la teràpia antihipertensiva

Causes més freqüents de hipertensió secundària

Malaltia de parènquima renal Vasculopatia renal Hiperaldosteronisme primari Coartació d´aorta Síndrome de l´Apnea del son.

Malaltia Renal

Causa més freqüenment identificable. Pot ser:

-Nefrogènica: glomerulopatia, nefropatia, nefropatia intersticial, litiasi renal

-VasculoRenal: Arteriosclerosi, Displàsia fibromuscular

Malaltia VasculoRenal.

Prevalença del 1-6% fins al 20% com a troballa en l´arteriografia coronària.

Causes: -Arterioesclerosi. (augment amb l´edat)

-Displàsia Fibromuscular (sobretot en dones joves) Produeix evolució més freqüent a estenosi i una HTA més ràpida i aguda

Sospita Clínica de Malaltia Renovascular HTA que debuta < 30 anys en absència d´història familiar o >

55 anys amb debut d´HTA greu HTA refractària Acceleració d´una HTA prèviament ben controlada IR precipitada al introduir IECA i Ara II HTA en pacients amb arteriosclerosi diagnosticada en altres

localitzacions quan es produeix empitjorament sobtat de la funció renal

Buf abdominal (sobretot amb component diastolic) Asimetria del tamany renal (<1,5cm) Edema agut de pulmó recurrent (especialment si no es troba

alteració sistòlia per Ecocardio) IR d´etiologia desconeguda (en absència de proteïnúria o

alteracions del sediment urinari) Hipopotassèmia

Tractament d´Hipertensió Secundària Vasculorenal

Els pacients amb Displasia fibromuscular sembla que es beneficien de les tècniques de revascularització. No és tant així en ancians amb arteriosclerosi.

HTA estable

HTA ben controlada

Estenosi unilateral amb circulació colateral normal

Funció renal estable

Esperança de vida limitada per patologia associada

HTA resistent al tto mèdic

Hta que empitjora amb sínfrome coronàries agudes

EAP

Estenosi bilateral o ronyó funcionant solitari

Deteriorament progressiu i recent de la funció renal

IRC amb IECA o Ara II

Esperança de vida raonable

A favor de tractament mèdicA favor de Revascularització

Aldosteronisme primari

El 70% són per hiperplàsia suprarenal i en el 30% es troba un Adenoma. Carcinoma i altres són molt poc freqüents.

Sospita Clínica d´Aldosteronisme primari

Hipopotassèmia no explicable o induïda per diurètic però resistent a la correció.

Debilitat muscular i rampes secundàries (K< 3mEq/l)

HTA resistent amb renina plasmàtica baixa

Algoritme diagnòstic en HipopotassèmiaHTA amb HipoK

>30mEq/dia

K en orina de 24 hores

-HTA vasculorenal-Estrògens

-Tumor productor de reninaMalalties renals

-Tto diürètic-Pèrdues digestives

-Sudoració-Cremades

Activitat reninaplasmàtica

Aldosterona

BaixaAlta

< 30mEq/dia

Alta Baixa

Hiperaldosteronisme 1ari:Quocient Aldost/ARP > 20-50ng/ml/h

-Regalèsia-Excès mineral

Corticoides-Síndrome Liddle

Feocromocitoma

Prevalença molt baixa Signes de sospita clínica:-HTA làbil-Crisis hipertensives-Cefalea, sudoració, palpitacions i palidesa. Demanar metanefrines i catecolamines en orina

(elevada especificitat) En alta sospita (Crisis sugestives, antecedents familiars

o personals de feocromocitoma i síndrome familiar compatible) demanar metanefrines lliures plasmàtiques fraccionades (alta sensibilitat)

Síndrome d´Apnea de Son

Més freqüent en homes Prevalença elevada (80% en pacients amb HTA

resistent o refractària) S´associa estretament a la HTA refractària i

obesitat greu. En normotensos prediu el desenvolupament d

´HTA posterior A més intensitat de l´Apnea pitjor grau de control

de la HTA.

Síndrome d´Apnea de Son Sospita Clínica:-HTA resistent i obesitat-Roncador (HTA i roncador té un 70% de probabilitat de fer apneas)-Sommolència diürna.

Tractament-Pèrdua de pes( Dieta, exercici, fàrmacs, cirurgia….)-CPAP. Poden disminuir la PA en 3-5mmHg però poden no aconseguir

normalitzar-la-B-bloquejants. Poden disminuir millor la PA al frenar l´activitat nerviosa

simpàtica que s´observa en el SAOs-Malgrat no hi ha evidència ferma es pot intentar simpaticolítics d acció central

(moxonidina)

Diagnòstic:-Polisomnografia (índex apnea-hipoapnea >o = a 10 episodis/hora)-HTA resistent i obesitat-Roncador (HTA i roncador té un 70% de probabilitat de fer apneas)-Sommolència diürna.