HIPERTIROIDISMO. CONCEPTO,CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLOGÍAY MANIFESTACIONES CLÍNICASI. Domenech Cienfuegos y F. Carral San LaureanoSección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

TABLA 1Clasificación del hipertiroidismo

Hipertiroidismo por sobreproducción de hormonas tiroideas

Enfermedad de Graves-Basedow

Bocio multinodular tóxico

Adenoma tóxico

Secreción inadecuada de TSH

Adenoma hipofisario secretor de TSH

Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas

Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma y mola hidatiforme)

Hipertiroidismo por destrucción glandular

Fase aguda de una tiroiditis crónica

Tiroiditis subaguda

Tiroiditis silente

Tiroiditis postparto

Otras causas de hipertiroidismo

Tirotoxicosis facticia

Hipertiroidismo yatrógeno

Hipertiroidismo inducido por yodo

Teratomas (struma ovarii)

Introducción

El hipertiroidismo se define como el con-junto de manifestaciones clínicas y bio-químicas que tienen lugar tras la exposi-ción y respuesta de los tejidos al aporteexcesivo de hormonas tiroideas. Para lamayoría de los autores, el término tiroto-xicosis es sinónimo de hipertiroidismo,aunque algunos prefieren utilizar el tér-mino hipertiroidismo para definir aquellassituaciones en las cuales la tirotoxicosisresulta de la hiperproducción mantenidade hormonas por la glándula tiroidea.La prevalencia del hipertiroidismo en lapoblación general es del 3,9% en mujeresy del 0,2% en hombres. La incidencia delhipertiroidismo para mujeres se ha esti-mado en 0,8 casos/1.000 personas/añosiendo este dato insignificante en varo-nes1.

ClasificaciónEn la tabla 1 se muestra una clasificaciónde los procesos que cursan con hiperti-roidismo. La enfermedad de Graves es la forma másfrecuente de hipertiroidismo, suponiendohasta un 70% de los casos. Afecta predo-minantemente a mujeres en la tercera ocuarta década de la vida. La enfermedadde Graves está causada por anticuerposfrente al receptor de la tirotropina (TSHR-Ab), los cuales estimulan la síntesis y se-creción de hormona tiroidea y el creci-miento de la glándula. El bocio aparece enmás del 90% de los enfermos, es difusoy de consistencia elástica. La presencia deTSHR-Ab en suero, la oftalmopatía de Gra-ves y la dermopatía infiltrativa (localizadao mixedema pretibial) son característicasque diferencian este trastorno de otros quecursan con bocio difuso e hipertiroidismo.

Medicine 2000; 8(18): 933-938

El bocio multinodular tóxico (BMNT) repre-senta la fase final en la evolución tempo-ral del bocio y constituye una causa fre-cuente de tirotoxicosis en una ampliaproporción de pacientes en todo el mun-do. Se da en personas de edad avanzada(mayores de 60 años) y es más frecuenteen mujeres. Al igual que en el adenomatóxico, el hipertiroidismo está producidopor una autonomía funcional de la glán-dula tiroidea, aunque se desconoce conexactitud el mecanismo que favorece laautonomía del tejido tiroideo hiperfuncio-nante. El adenoma tóxico se define como la pre-sencia de un nódulo tiroideo habitual-mente único y funcionalmente autónomoque asienta sobre un tiroides normal y que

Metástasis de carcinoma tiroideo

TSH: tirotropina.

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produce mayores cantidades de lo normalde T3 o T4. Su incidencia es mucho ma-yor entre pacientes mayores de 60 añosy en mujeres y, al igual que en el BMNT,las manifestaciones clínicas del hiperti-roidismo son generalmente menos fla-grantes que en aquellos pacientes con en-fermedad de Graves (fig. 1).Casi todos los hipertiroidismos observa-dos en la clínica son causados por la en-fermedad de Graves o por uno de los dostipos de bocio nodular tóxico descritos. Enel próximo capítulo estas tres situacionesserán abordadas en más profundidad.El hipertiroidismo por hiperproducción detirotropina (TSH) es muy raro. Este cuadroclínico ha sido denominado síndrome desecreción inadecuada de TSH y puede sercausado por un adenoma hipofisario se-cretor de TSH o bien por una hiperpro-ducción de TSH secundaria a una resis-tencia selectiva del mecanismo secretorde TSH a la inhibición por retroalimenta-ción de las hormonas tiroideas. Algunos tumores presentan la capacidad de sintetizar péptidos con acción tiroesti-mulante y causar por ello un hipertiroi-dismo. Estas neoplasias, en especial el coriocarcinoma y la mola hidatiforme, pro-ducen en exceso moléculas diferenciadasde gonadotropina coriónica con capaci-dad de unirse al receptor de TSH e indu-cir una hiperproducción hormonal tiroi-dea2. Sustancias similares, con acción TSH-like, se han descrito en carcinomas em-brionarios del testículo, neoplasias digestivas,carcinomas bronquiales, tumores malignos depróstata, mama y útero. Las manifestacionesclínicas del hipertiroidismo, cuando se pre-sentan, son generalmente discretas y el bo-cio suele estar ausente o ser mínimo.El término tirotoxicosis causada por unatiroiditis subaguda es normalmente utili-zado para referirse de forma genérica aaquellas formas de tirotoxicosis resultan-tes de la destrucción de folículos tiroi-deos con liberación de hormonas al to-rrente circulatorio. Episodios de tirotoxi-

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Fig. 1. Adenoma tóxico.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)

TABLA 2Fuentes comunes de yodo que dan lugar

a hipertiroidismo

Alimentos

Algas

Sushi

Cocina japonesa

Estofado portugués

Suplementos dietéticos

Tabletas, elixires e infusiones de algas marinas

Contrastes radiológicos

Intravenosos (por ejemplo, renografín)

Oral (por ejemplo, gastrografín)

Agentes para colecistografía oral (por ejemplo, ácido iopanoico)

Antisépticos tópicos

Povidona yodada y otros antisépticos con yodo

cosis pueden presentarse tanto en tiroidi-tis subagudas como en fases transitoriasde tirotoxicosis de la tiroiditis crónica. Es-tas formas de tirotoxicosis se diferenciande otras etiologías en que presentan una muy baja captación tiroidea de radioyodo(fig. 2)3. Las características específicas delos diferentes tipos de tiroiditis serán ex-puestas en otros capítulos.La tirotoxicosis facticia es un tipo de tiro-toxicosis causada por la ingestión exóge-na de hormona tiroidea4. Esta ingesta pue-de ser intencionada, especialmente enpacientes con un desorden psiquiátricosubyacente, o accidental, especialmenteen el grupo de edad pediátrica. Otras cau-sas de exceso e inapropiada ingestión dehormona tiroidea incluye su uso en el tra-tamiento de la obesidad, depresión, de-sórdenes menstruales e infertilidad. La in-clusión de tiroides bovino en la carne dehamburguesas ha dado lugar a un nuevocuadro de tirotoxicosis denominado “tiro-toxicosis por hamburguesas”5.Los pacientes con tirotoxicosis facticia nopresentan bocio ni oftalmopatía. Los ni-veles séricos de TSH están suprimidos porel aporte exógeno de hormona tiroidea.La sobredosificación aguda de levotiroxi-na (a pesar de los niveles séricos altos de T4) suele ser bien tolerada, aunque sehan publicado casos de infarto de mio-cardio en adultos6 y de convulsiones enniños7.En la actualidad es conocido que el yododesempeña un papel inicial en la forma-ción del bocio cuando aquél es deficientey contribuye a su toxicidad cuando esaportado en grandes cantidades. El fenó-meno de Job-Basedow o tirotoxicosis indu-cida por yodo está bien descrito en áreasde bocio endémico y no endémico. La ti-rotoxicosis transitoria puede ocurrir en un1%-20% de la población durante el perí-odo inicial de suplementación del yodo enáreas del mundo donde éste es deficien-

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Fig. 2. Tiroiditis subaguda. Nótese la muy baja captación ti-roidea del radioyodo en comparación con la captación por lasglándulas salivares.

te8. En áreas no endémicas, este proble-ma es más común con fármacos que con-tienen yodo o contrastes yodados.Actualmente se postula que la autorregu-lación tiroidea puede ser deficiente en pa-cientes que viven en áreas de bocio en-démico y en pacientes que viven en áreasyodo-suficiente que presentan bocio y autonomía. En estos individuos, grandes aumentos del yodo en la dieta pueden con-ducir a tirotoxicosis subclínica o clínica.El hipertiroidismo inducido por yodo de-be ser sospechado, al menos por la histo-ria, en todos los pacientes hipertiroideospero especialmente en los jóvenes con bo-cio subyacente9. En la tabla 2 se recogenlas fuentes más frecuentes de yodo.El struma ovarii es un teratoma ováricoque contiene epitelio tiroideo. Esta lesiónrepresenta del 0,3% al 1% de las neopla-sias ováricas y del 2% al 4% del total de los teratomas ováricos10. Este tumoraparece en la quinta y sexta décadas de la vida. La malignidad es frecuente en tumores grandes y poco frecuente en tu-mores de menos de 5 cm. Las metástasis

Apósitos yodados

Medicamentos

Amiodarona

Yoduro de isopropamida

Expectorantes con yodo

Soluciones de yodo

Yoduro potásico

Solución de lugol

Solución saturada de yoduro potásico

Modificada de Ross3.

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del cáncer de tiroides en el ovario puedenser confundidas con el verdadero strumaovárico11. El struma ovárico es una causapoco frecuente de tirotoxicosis con bajacaptación de radioyodo, ya que solamen-te en el 5% al 10% de estos tumores apa-rece tirotoxicosis10,11. Debemos sospecharel diagnóstico ante un paciente con tiro-toxicosis, con baja captación de radioyo-do y con una masa en pelvis. La tirotoxicosis ocasionada por metástasisfuncionantes de cáncer de tiroides, particu-larmente carcinoma folicular, son muy ra-ras. En los pocos casos que han sido pu-blicados, estas metástasis aparecían enmédula ósea. En algunos de estos pacien-tes se encontraron anticuerpos frente a receptores de TSH12. Estas metástasis fun-cionantes pueden ser identificadas me-diante gammagrafía con Iodo-131 y el tratamiento es generalmente con yodo ra-diactivo.

FisiopatologíaLas manifestaciones clínicas de la tiroto-xicosis son consecuencia de la suma delos efectos que produce la hormona tiroi-dea a distintos niveles. El exceso de hor-mona tiroidea afecta virtualmente a todoslos sistemas del organismo. A pesar de quelas manifestaciones clínicas del hiperti-roidismo están bien descritas, los meca-nismos que median estos efectos no sondel todo bien conocidos.Los mecanismos de acción de la hormo-na tiroidea se clasifican en dos tipos: a) genómicos o efectos nucleares13 y b) no genómicos, que incluyen los efectos sobre la membrana plasmática y las mitocondrias14. Los efectos genómicos sonsólo mediados por la T3 y se requierenvarias horas para detectar una modifi-cación en la transcripción genómica,mientras que las acciones no genómi-cas son generalmente rápidas y ocurrentanto en respuesta a la T3 como a sus metabolitos. Aunque la mayoría de losefectos de la hormona tiroidea parecenestar mediados por mecanismos de acción genómicos, cada vez se da mástrascendencia a las acciones no genó-micas. Ejemplo de estas acciones es elmantenimiento de la morfología celular,el tono vascular y la homeostasis iónica,y la regulación dependiente de T4 de laactividad de la 5´-desyodinasa tipo 2 delcerebro15.

HIPERTIROIDISMO. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Mecanismo de acciónde las hormonas tiroideas

Las investigaciones sobre los mecanismosde acción de las hormonas tiroideas fue-ron considerablemente aceleradas desdela clonación del gen del receptor de la hor-mona tiroidea en 1986. Desde entonces,un amplio rango de elementos de res-puesta de la hormona tiroidea (TRE) y desecuencias de ADN formadas como res-puesta de la unión de la triyodotironi-na (T3) a sus receptores han sido des-critas.Los mecanismos de acción nuclear de laT3 se describen en la figura 3. La tiroxi-na (T4) circulante y la T3 son introducidasen el citoplasma y, en algunos tejidos, laT4 es convertida a la forma activa T3 poracción de una 5´-desyodinasa. La T4 debeser convertida a T3 para ejercer su acciónsobre los receptores nucleares. Existen dosformas de 5´-desyodinasa: la tipo I (D1) yla tipo II (D2), las cuales actúan sobre elanillo externo (fenólico), y una forma de5-desyodinasa, tipo III (D3), que actúa so-bre el anillo interno (tirosílico). La D1 seexpresa abundantemente en el hígado, ri-ñón y glándula tiroidea y es sensible a laacción del propiltiouracilo y del ácido io-panoico. Su acción fisiológica es suplir desuficientes cantidades de T3 a los tejidosperiféricos. La D2 se expresa predomi-

Fig. 3. Representación del mecanismo de acción de la hormonatal, o previa generación intracelular a partir de la T4, llega al nplarse con el receptor del ácido 9-cisretinoico (RXR), el TR formcuencias de ADN denominadas elementos de respuesta de la horlimerasa tipo II, con lo que se activa la expresión genómica y la

T4T3

T3T3

T4

T4

T4 T4

T3T3

T3

5´-desyod

Núcleo

RXR TR ARN

A

Síntesi

TRE

nantemente en la hipófisis anterior, cere-bro y tejido adiposo pardo16. La D2 se con-sidera que aporta T3 a tejidos específicos,especialmente el cerebro, incluso en si-tuaciones de hipotiroidismo o deficienciade yodo. La D2 es insensible al PTU. LaD3 convierte la T4 en la inactiva T3 re-versa (RT3).La T3 pasa al interior del núcleo y se uneal receptor de la hormona tiroidea (TR).Existen distintas isoformas de TR, que sonel producto de dos genes c-erbAα (TRα) yc-erbAβ (TRβ) localizados en distintos cro-mosomas17. Al acoplarse con el receptordel ácido 9-cisretinoico (RXR), el TR for-ma un heterodímero que se une específi-camente a determinadas secuencias deADN denominadas TRE. El TR tambiénpuede unirse al ADN como homodímeroTR-TR o como monómero TR. El comple-jo TR-RXR-ADN interactúa con proteínascoactivadoras o correpresoras para modi-ficar así la expresión genómica y la sínte-sis proteica18.Las acciones nucleares de la T3 incluyenla estimulación e inhibición de la expre-sión genómica en función de la secuenciay posición de los TRE activados, así comode la interacción con diversos cofactores.Ejemplos de los genes positivamente me-diados por la T3 son el lactógeno placen-tario humano y la cadena pesada de la αmiosina. Ejemplos de los genes negativa-

tiroidea a nivel nuclear. La T3 procedente de la circulación comoúcleo y se une al receptor de la hormona tiroidea (TR), Tras aco-a un heterodímero que se une específicamente a determinadas se-mona tiroidea (TRE). El complejo TR-RXR-ADN activa la ARN po-síntesis proteica.

T4 T3

T4

T3 T4

T4

inasa

polimerasa tipo II

Citoplasma

RNm

s proteica

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mente mediados por la T3 son la hormo-na del crecimiento (GH), TRH y la subu-nidades α y β de la TSH.

Efectos del exceso de hormonastiroideas

Prácticamente todos los órganos de la economía se pueden afectar ante la pre-sencia de elevados niveles de hormonastiroideas. Un número elevado de marca-dores séricos se asocia con los elevadosniveles de hormonas tiroideas, represen-tando así la acción de ésta en diversos tejidos, especialmente hígado, músculo yhueso.La presencia de suprimidas concentracio-nes de TSH es un requerimiento para eldiagnóstico clínico del hipertiroidismo enla mayoría de los casos. En la hipófisis,además de sobre la TSH, algunos estudioshan sugerido una regulación negativa dela T3 sobre la GH19.Las alteraciones menstruales son un ha-llazgo común en mujeres con hipertiroi-dismo, mientras que la impotencia es ocasionalmente referida en hombres hi-pertiroideos. Estos hallazgos pueden o notener mecanismos comunes, pero las ac-ciones de la T3 sobre el eje pituitario go-nadal pudieran explicar estos fenómenos.Los niveles de SHBG (sex hormone bindingglobulin) se encuentran incrementados enla tirotoxicosis. Sin embargo, este hechono parece ser responsable de la disfuncióneréctil en varones hipertiroideos, puestoque los niveles plasmáticos de testostero-na libre se encuentran en rangos de nor-malidad en la mayoría de estos pacien-tes20. Un factor adicional que pudieracontribuir a alterar la normal función se-xual es el acelerado metabolismo de losesteroides gonadales. La T3 también esti-mula la expresión de enzimas del sistemacitocromo P450, lo cual produce un ace-lerado metabolismo de otros fármacos yhormonas. El hipermetabolismo, con el hallazgo clí-nico de pérdida de peso (a pesar de unaingesta incrementada), es común en el hipertiroidismo. Este hallazgo parece serresultado de los efectos de la hormona tiroidea sobre un amplio número de teji-dos, fundamentalmente tejido adiposo,músculo e hígado. Como es sabido desdehace años, la hormona tiroidea incrementael gasto metabólico basal y promueve latermogénesis. Históricamente la acelera-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)

Fig. 4. Efectos de la hormona tiroidea sobre el corazón y el sistema vascular.

Termogénesis mediada porla hormona tiroidea

Vasodilatación local

Resistencia vascularsistémica

Presión sanguíneadiastólica

Volumen plasmático T3

Gasto cardíaco Inotropismo ycronotropismo cardíacos

da respiración mitocondrial y el incre-mento de la actividad de la ATPasa Na/Khan sido consideradas los principales res-ponsables de este incremento del meta-bolismo. Más recientemente se han im-plicado otros mecanismos, entre los quedestaca el efecto de la T3 sobre la termo-génesis del tejido adiposo pardo21.Las hormonas tiroideas influyen sobre elmetabolismo de los principios inmediatos.Sobre el tejido adiposo, la hormona tiroi-dea estimula tanto la lipogénesis como lalipólisis22. La hipocolesterolemia es co-múnmente asociada con el hipertiroidis-mo. Este efecto es resultado de la acciónde la T3 en diversos puntos del metabo-lismo del colesterol, entre los que se in-cluyen la acelerada transcripción de la enzima HMG-CoA reductasa23 y el incre-mento en la excreción del colesterol porla bilis. Las hormonas tiroideas afectan a distintos niveles del metabolismo de los hidratos de carbono, regulando losefectos glucogenolíticos e hipergluce-miantes de la adrenalina y potenciando la acción de la insulina sobre la síntesisde glucógeno y la utilización de la gluco-sa. A su vez, las hormonas tiroideas aumentan la degradación de la insulina,lo cual pudiera justificar el deterioro del control glucémico frecuentemente obser-vado en pacientes diabéticos con hiperti-roidismo.Las hormonas tiroideas incrementan tan-to la osteogénesis como la osteolisis e in-ducen un incremento en el remodeladoóseo18. En individuos hipertiroideos la ac-tividad osteolítica sobrepasa la capacidadde osteogénesis y la producción de oste-oide excede la velocidad de mineraliza-ción. Estudios recientes han demostradoque aquellos pacientes con antecedentesde hipertiroidismo por enfermedad de Gra-ves presentan un incrementado riesgo defracturas24. Las mujeres postmenopáusicasson más sensibles al acelerado turnoveróseo que caracteriza al hipertiroidismo. Enesta situación, los elevados niveles circu-lantes de hormona tiroidea se correlacio-nan tanto con la elevación de osteocalci-na como de fosfatasa alcalina (marcadoresde osteogénesis). Esta correlación no hasido aún claramente establecida con losmarcadores de osteolisis. Sin embargo, enmujeres postmenopáusicas con hipertiroi-dismo existen elevados niveles de inter-leuquina (IL)-6, los cuales parecen estar enrelación directa con la actividad osteo-clástica y la subsecuente pérdida ósea25.

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En pacientes hipertiroideos es frecuenteobservar la presencia de taquicardia, pal-pitaciones, intolerancia al ejercicio e hi-pertrofia ventricular (por ecocardiografía).Muchas de estas manifestaciones son me-joradas por antagonistas betaadrenérgicos,lo cual sugiere que un incremento en laactividad del receptor β-adrenérgico pu-diera ser un mediador importante de es-tas manifestaciones26. Sin embargo, no to-das las manifestaciones del hipertiroidismose explican por este mecanismo. Las hormonas tiroideas disminuyen la re-sistencia vascular periférica por su acciónvasodilatadora directa sobre el músculoliso vascular o mediada por la liberaciónde vasodilatadores endoteliales como elóxido nítrico. La disminución de la resis-tencia vascular sistémica favorece el aumento del riego sanguíneo a la piel,músculo, hígado y corazón26. Las accionescelulares de las hormonas tiroideas sobrelos miocitos cardíacos son mediadas tan-to a nivel nuclear como extranuclear y fa-vorecen el cronotropismo e inotropismocardíaco (fig. 4). La respuesta genómicade la T3 al unirse a receptores específicosnucleares del corazón es compleja e in-cluye la expresión de genes de las cade-nas pesadas de miosina, ATPasa depen-diente de calcio del retículo sarcoplásmico,receptores betaadrenérgicos y canales depotasio.

Manifestaciones clínicasLa intensidad de los síntomas y signos dela tirotoxicosis se relaciona con la dura-ción de la enfermedad, la magnitud delexceso de hormona tiroidea y la edad del paciente. En niños y en pacientes ma-yores de 60 años, las manifestaciones

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clínicas pueden ser diferentes a las de in-dividuos adultos hipertiroideos. Las mani-festaciones clínicas del hipertiroidismo seexponen en la tabla 3.La presencia de bocio es un hallazgo casiconstante en el caso de hipertiroidismopor enfermedad de Graves o por bociosnodulares. El tiroides suele estar armóni-camente aumentado de volumen y es deconsistencia elástica a la palpación, oca-sionalmente con un soplo audible sobre laglándula, en la enfermedad de Graves. Elhallazgo de uno o más nódulos sugiere eldiagnóstico de adenoma o bocio multino-dular tóxico. Normalmente, el aumento de tamaño dela glándula tiroidea que frecuentementeacompaña al hipertiroidismo no compri-me la tráquea. Los pocos pacientes en losque existe compresión traqueal pueden ex-perimentar síntomas tales como respira-ción entrecortada, estridor, jadeo, ron-quera y plétora facial. En ocasiones,pacientes asintomáticos pueden presentarestos síntomas de compromiso respirato-rio al levantar sus brazos por encima dela cabeza (signo de Pemberton).Uno de los hallazgos más frecuentes en lamayoría de los pacientes es la pérdida depeso, a pesar de no cambiar o incluso in-crementar el aporte calórico. En pacien-tes mayores, la pérdida ponderal puedeser el único síntoma de la enfermedad. Lapérdida de peso es resultado de la deple-ción de los depósitos de grasa y la dismi-nución en la masa muscular. Además, exis-te un incremento en la producción deenergía, la cual excede a la energía utili-zada y conduce a una mayor produccióny eliminación de calor.Los pacientes hipertiroideos tienen ligera-mente elevada la temperatura basal delcuerpo y la intolerancia al calor es un sín-

HIPERTIROIDISMO. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

TABLA 3Síntomas y signos de la tirotoxicosis

Síntomas Signos

Intolerancia al calor Incremento de la temperaturaHiperhidrosisRubor

Debilidad / fatiga Debilidad de músculos pélvicos y hombros

Palpitaciones TaquicardiaFibrilación auricularIncremento de la presión del pulso

Acortamiento de la respiración BocioSigno de PembertonJadeo, estridorTaquipnea

Disfagia BocioSigno de Pemberton

Nerviosismo Habla rápidaTemblorReflejos tendinosos vivos

Pérdida de peso Atrofia de la musculatura tenar e hipotenar

Ronquera BocioSigno de Pemberton

Pérdida de pelo AlopeciaPelo quebradizo

Sensación de cuerpo extraño en los ojos OrbitopatíaQueratitisEdema de párpadosConjuntivitis

toma común. En estos pacientes la piel sue-le ser cálida, lisa y, en ocasiones, eritema-tosa como resultado de una vasodilataciónperiférica. La hiperhidrosis de las palmas yplantas es frecuente. A la exploración esimportante descartar la presencia de un mixedema localizado, preferentemente enáreas pretibiales, lo cual orientará el diag-nóstico etiológico hacia la enfermedad deGraves. En este caso también es posible en-contrar la presencia de acropaquias en losdedos de las manos y de los pies27. Muy ra-ramente se ven las llamadas uñas de Plum-mer, caracterizadas por presentar la par-te distal de la uña separada del lecho ungueal. Dentro de su rareza es más frecuente a nivel del cuarto dedo28. El cabello de estospacientes suele ser fino y quebradizo, y secae con frecuencia. La pérdida de pelo ocu-rre en un 20%-40% de los pacientes tiro-tóxicos.Los pacientes hipertiroideos también pue-den presentar síntomas inespecíficos de de-bilidad general y sensación de fatiga, los cua-les pueden ser el resultado de cambios enlos sistemas cardiorrespiratorio y neuro-muscular. Estos pacientes son generalmen-te individuos de hábito asténico, y ello esaún más constante en los enfermos de Gra-ves que en los restantes hipertiroidismos. La tirotoxicosis, al incrementar el trabajodel corazón, puede no sólo favorecer un

agravamiento de las alteraciones cardía-cas subyacentes, sino que puede tam-bién producir directamente lesiones car-díacas26. Más del 90% de los pacientes hipertiroi-deos presentan taquicardia para compen-sar el aumento de las necesidades perifé-ricas de oxígeno. Las contracciones delcorazón suelen ser no sólo rápidas, sinotambién fuertes y el enfermo refiere pal-pitaciones. El incremento en la frecuenciade contracción y fracción de eyección delventrículo izquierdo puede llevar a un au-mento del gasto cardíaco. El incrementodel consumo de oxígeno que ello suponey, en ocasiones, el espasmo arterial coro-nario puede llevar a que se presenten epi-sodios de ángor pectoris, los cuales sue-len resolverse con el tratamiento delhipertiroidismo29.También puede existir un aumento de latensión diferencial debido a que el incre-mentado impulso sistólico no se acompa-ña de uno similar diastólico. En ocasionesaparecen extrasístoles o arritmias supra-ventriculares y el 10% de los pacientes hi-pertiroideos pueden presentar una fibrila-ción auricular. Esto es importante hasta elpunto de que toda fibrilación auricular decausa desconocida sea sospechosa de hi-pertiroidismo, y justificará un estudio eneste sentido.

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Otros síntomas comunes son la disnea deesfuerzo y la intolerancia al ejercicio. Es-tos síntomas suelen ser de causa multi-factorial puesto que, aunque exista un fa-llo en el rendimiento óptimo del ventrículoizquierdo, la debilidad de los músculos res-piratorios, el descenso de la adaptabilidaddel pulmón y el incremento de la red ca-pilar pulmonar pueden también contribuira esta situación30.Las manifestaciones digestivas del hiperti-roidismo no son específicas. Quizá lo másllamativo en estos pacientes sea el que pue-dan presentar un aumento del ritmo in-testinal, ocasionado por un incremento delas contracciones motoras en todo el in-testino delgado. Eventualmente, el pacientehipertiroideo presenta náuseas y vómitosasociados o no a dolor abdominal. En aque-llos casos de marcado incremento de ta-maño de la glándula tiroidea con compre-sión esofágica, el paciente puede presentardificultad al tragar. También han sido des-critos una disminución en la fuerza pro-pulsiva de los músculos faríngeos y un fra-caso de cierre del esfínter esofágico29.En mujeres hipertiroideas es frecuente ob-servar alteraciones del ciclo menstrual ta-les como oligomenorrea, amenorrea y ci-clos anovulatorios. El flujo menstrualpuede disminuir al inicio del cuadro y ce-sar con posterioridad. La hiperemesis gra-vídica es un síntoma poco común asocia-do con la elevación en los niveles dehormonas tiroideas y por las elevadas con-centraciones plasmáticas de hCG. En va-rones hipertiroideos existe un aumento enlos niveles de SHBG y, secundariamente,existe un incremento en la actividad es-trogénica. Los varones hipertiroideos pue-den referir disminución de la libido, gine-comastia y el desarrollo de angiomascutáneos31. Los efectos de las hormonas tiroideas so-bre el sistema nervioso son complejos. Lospacientes con hipertiroidismo refieren enocasiones presentar episodios de ansie-dad, nerviosismo, irritabilidad, labilidademocional, pérdida de memoria y dismi-nución de la capacidad de concentración.El hipertiroidismo suele asociarse con in-somnio (50% de los casos) y pesadillas.Extraordinariamente estos pacientes pue-den presentar corea, delirio, convulsioneso disminución del nivel de conciencia, si-tuaciones que se presentan en el contex-to de una crisis tirotóxica. Más del 50% de los pacientes con tiroto-xicosis tienen cierto grado de miopatía y

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)

se quejan de cansancio fácil y debilidadgeneralizada32. La miopatía suele afectara los músculos proximales del hombro ypelvis más que a la musculatura distal. Elgrado de debilidad muscular suele estarrelacionado con la severidad y duracióndel estado tirotóxico y generalmente se re-suelve al alcanzar el eutiroidismo33. El tem-blor es un hallazgo frecuente en estos pacientes y suele manifestarse preferen-temente en manos, párpados y lengua,aunque puede ser generalizado. El tem-blor de las manos suele ser fino y rápido.Los reflejos osteotendinosos suelen ser vivos.Los pacientes con tirotoxicosis pueden pre-sentar signos oculares que diferenciamosen dos grandes grupos: a) signos ocularesdebidos a hiperactividad adrenérgica delsimpático, presente en todos los hiperti-roidismos, y b) alteraciones específicas dela órbita y su contenido, y que sólo se ob-servan en los casos de enfermedad de Gra-ves. La oftalmopatía no infiltrativa se ca-racteriza por la retracción palpebral. En el capítulo correspondiente a la enferme-dad de Graves se exponen las principalescaracterísticas de la oftalmopatía infiltra-tiva34-36.

BIBLIOGRAFÍA

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