Hipoglicemia

La hipoglicemia se define como valores de glicemia inferiores a 50 mg/dl (por lo tanto la definición de hipoglicemia es bioquímico). Es la complicación aguda más frecuente del diabético que usa alguna terapia hipoglicemiante (mientras mejor controlado un diabético, mayor riesgo de hipoglicemia). En pacientes que están acostumbrados a glicemias más altas se tiene que poner ojo en glicemias mayores (70 mg/dl por ejemplo).

CLASIFICACIÓN Y CAUSAS

La hipoglicemia no se presenta sólo en diabéticos. De hecho de todas las causas nombradas arriba las únicas que son propias del diabético son las iatrogénicas.

* Insulinoma: Tumor productor de insulina

* Hipoglicemias reactivas idiopáticas: Se da sobre todo en mujeres jóvenes.

* Hipoglicemias asociadas a DM 2 tempranas (o antes de que aparezca): Se puede producir una alteración de la 1° fase de la liberación de insulina (fase rápida), haciendo que la insulina se libere de forma tardía después de que el paciente ha comido.

* Hipoglicemias alimentarias: En pacientes con cirugía bariatrica como el alimento pasa rápidamente hacia el intestino se provoca una gran estimulación de las incretinas que a su vez estimulan una gran secreción de insulina provocándose una hipoglicemia (dumping). Por lo tanto, NUNCA HACER PTGO A UN PACIENTE CON CIRUGIA BARIATRICA.

* Hipoglicemias facticias: Personas que se provocan hipoglicemias con fines gananciales.

* OH: Las enzimas que metabolizan el OH son las mismas que las de la neoglucogénesis, por lo tanto, cuando el paciente está en ayunas y toma OH, al bajar la glicemia el hígado no puede hacer neoglucogénesis para regular la glicemia por que las enzimas están ocupadas metabolizando el OH. Además los alcohólicos tienden a dejar de comer.

* Nesidioblastosis: hiperplasia/hipertrofia congénita de las células beta. Se ha visto también en pacientes con cirugía bariatrica. Hacen hipoglicemias de muy difícil manejo.

HIPOGLICEMIA EN DIABETES

La Diabetes Mellitus y su tratamiento constituyen la primera causa de hipoglicemia en la práctica clínica. Las terapias más intensivas, con criterios de control más exigentes, tienen mayor riesgo de hipoglicemia severa. Los fármacos que estimulan la secreción de insulina de manera glucosa-dependiente (meglitinidas, fármacos tipo incretina) tienen menos riesgo de hipoglicemia y cuando las tienen son menos severas que los que estimulan la liberación de insulina de forma glucosa-independiente (sulfonilureas, insulina).

40-70% de los diabéticos tipo 1 y 20% de los diabéticos tipo 2 tienen hipoglicemias moderadas

Hipoglicemias severas: 4-26% de diabéticos tipo 1 y 5% de diabéticos tipo 2 Contribuye como causa de muerte en el 4% de los diabéticos

CONTRARREGULACION NORMAL DE LA GLUCOSA

Cuando una persona está en ayuno, lo primero que ocurre es que baja la glicemia y por lo tanto se detiene la producción de insulina (a los 80-90 mg/dl). Si la glicemia sigue bajando (70 mg/dl aprox.) las células alfa comienzan a liberar glucagón, lo que favorece la gluconeogénesis hepática. Si el ayuno continúa se libera epinefrina la cual cuando aumenta mucho genera síntomas como temblores, sudoración, fatiga, etc. Luego se libera la hormona del crecimiento y cuando se llega a glicemias de 50-60 mg/dl se libera cortisol. Los síntomas y alteraciones cognitivas se producen cuando se

desciende de los 50 mg/dl. Personas que no están sanas pueden presentar síntomas con glicemias mayores a 50 mg/dl.

CONTRARREGULACION EN DIABETICOS

La contrarregulación en diabéticos está alterada.

Diabetes tipo 1

1. Insulina: No hay supresión del nivel de insulina con la hipoglicemia ya que la que tienen es exógena.

2. Glucagón:

- Pérdida de respuesta: 100% de DM 1 no presentan aumento del glucagón ante la hipoglicemia después de 5 años de enfermedad.

- Defecto específico al estímulo hipoglicémico- Secreción de glucagón a otros secretagogos normal o exagerada

* No se sabe si esto es por un defecto en el “sensor” de glucosa de la célula alfa

3. Epinefrina:

- Compensa el defecto del glucagón aunque 40% de los diabéticos tipo 1 de larga data tienen alteración de la respuesta adrenérgica, generalmente asociada a neuropatía autonómica. Esta alteración hace que los pacientes pierdan la sintomatología autonómica y por lo tanto pierden los síntomas de alerta.

Diabetes tipo 2

- Glucagón: Respuesta a la glicemia puede estar disminuida, pero no ausente. Se presenta principalmente en pacientes con neuropatía autonómica.

- Además en estos pacientes como tienen hiperinsulinemia se produce un bloqueo de los receptores insulínicos y de la producción hepática de glucosa y además inhibe la producción de glucagón, favoreciendo la hipoglicemia.

SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA

Son muy inespecíficos y tienden a ser parecidos en una misma persona. Se dividen en:

1. Autonómicos o Adrenérgicos: Son secundarios a la liberación de la epinefrina.

- Temblor- Nerviosismo- Palpitaciones- Sudoración fría- Ansiedad- Palidez

2. Neuroglucopénicos: Se producen por disminución de la glucosa a nivel cerebral.

a) Global

- Dificultad de concentración - Confusión- Incoordinación- Cefalea - Hambre

- Debilidad - Irritabilidad (niños)- Somnolencia- Desvanecimiento- Coma

b) Focal

- Visión borrosa- Disartria- Parestesias - Tinitus- Hemiplejia

SINDROME HOPOGLICEMICO

Conjunto de síntomas y signos que aparecen al disminuir la glicemia bajo el nivel mínimo normal. Tríada de Whipple:

- Síntomas de hipoglicemia. - Comprobación de niveles de glicemia en rangos hipoglicémicos. - Desaparición de los síntomas al recuperarse los niveles normales de glicemia.

Recordar que diabéticos que están adaptados a glicemias muy altas pueden tener síntomas con glicemias mayores de 50. Como generalmente se debe a fármacos que tienen cierta vida media lo ideal es actuar de inmediato aunque la glicemia ente en valores normales como 60 mg/dl.

HIPOGLICEMIA EN DM TIPO I

- Es la principal y más frecuente complicación del tratamiento insulínico- Casi todo paciente que recibe insulina presenta hipoglicemia en alguna

oportunidad

- El control metabólico estricto y el uso de terapia insulínica intensificada representan un mayor riesgo de hipoglicemia

- El uso de análogos de insulina se asocia a hipoglicemias menos severas- Se produce por un desajuste momentáneo entre el requerimiento de insulina y

la dosis empleada.

Causas de hipoglicemia en pacientes usuarios de insulina:

- Alimentación insuficiente- Incumplimiento horario de comidas (sobre todo los que usan insulinas con

peak)- Ejercicio sin precauciones (comer antes o durante el ejercicio) - Falta de absorción de hidratos de carbono (diarrea, gastroenteritis, vómitos,

etc.)- Dosis excesiva de insulina o mala combinación de insulinas- Uso de drogas que aumentan la actividad hipoglicemiante. Abuso de alcohol- Nefropatía diabética con insuficiencia renal (se deja de eliminar insulina por el

riñón y además se afectan las insulinasas del riñón que destruyen insulina)- Anticuerpos antiinsulina exógena (más común antiguamente con insulinas de

origen animal)

Horario de alimentación e insulina

* Paciente con insulina cristalina cada 6 hrs, debe comer 30 min después de inyectarse.

* Si el paciente usa NPH matinal debe comer a media mañana y tener el almuerzo a la hora correspondiente y no después.

* Paciente con insulina rápida e intermedia matinal debe tener colación a media mañana y respetar horarios.

* Paciente con doble mezcla de NPH y rápida matinal y pre-comida debe tomar desayuno, colación a media mañana, almuerzo, tomar once, comida y colación nocturna.

Criterios de clasificación de la severidad de la hipoglicemia en diabéticos:

Actualmente a los diabéticos con tendencia a la hipoglicemia (sobre todo tipo 1) se les recomienda tener glucagón en la casa. Este glucagón se coloca vía subcutánea y luego de administrarse el paciente debe comer algo inmediatamente.

FENOMENO DE SOMOGYI

- Hiperglicemia de rebote que se presenta en la mañana, de ayuno, y que ocurre después de una hipoglicemia nocturna.

- Se debe a hormonas de contrarregulación que aumentan la producción hepática de glucosa y provocan insulinorresistencia.

- Debe estarse alerta para no elevar la dosis de insulina, lo que agrava el cuadro. De hecho en estos casos se debe bajar la dosis.

HIPOGLICEMIA SIN SINTOMAS ADRENERGICOS

- Se presenta en el 25 % de los pacientes con DM1. Se puede dar por la neuropatía autonómica o porque el paciente tiene glicemias tan buenas que les cambia el umbral de reconocimiento de hipoglicemias a nivel de hipotálamo y por lo tanto dejan de liberar epinefrina cuando corresponde.

- Se caracteriza por la ausencia de síntomas autonómicos de hipoglicemia, de modo que la manifestación inicial y única de hipoglicemia son los síntomas neuroglucopénicos.

- Condición de alto riesgo que se asocia a mayor incidencia de hipoglicemias severas.

- Se presenta asociada a: Tratamiento insulínico intensificado. Diabéticos de larga data con neuropatía autonómica. Hipoglicemias repetidas (cambia el umbral). Uso de insulina humana.

En estos casos se debe aumentar un poco la glicemia de los pacientes.

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA EN EL DIABETICO TIPO I

- Paciente consciente:

20 gramos de azúcar disuelta en agua o cualquier bebida azucarada. Repetir si no desaparecen los síntomas.

- Paciente con compromiso de consciencia:

Administración de 20-60 ml de solución glucosada al 30% endovenosa.

Inyección de 1 mg de glucagón sbc o im seguida de ingestión oral de H de C.

PREVENCION DE LA HIPOGLICEMIA

- Instrucción precisa al paciente y familiares sobre la insulinoterapia y sus riesgos

- Ajustes de insulina e ingesta según actividad física- Adecuado horario de alimentación según esquema empleado- Autocontrol periódico para ajustes según requerimiento insulínico- Disponibilidad permanente de alguna fuente exógena de glucosa (cápsulas

de glucosa, caramelos, etc.)

CAUSAS DE HIPOGLICEMIA EN DM TIPO II

- Alimentación insuficiente- Mala indicación de droga oral- Abandono de control médico- Uso de drogas que aumentan la actividad hipoglicemiante. Abuso de alcohol- Nefropatía diabética con insuficiencia renal (se dejan de excretar los fármacos,

por lo que aumenta su concentración) Principal causa de hipoglicemia son las Sulfonilureas (Glibenclamida y

Clorpropramida)

TRATAMIENTO DE HIPOGLICEMIA POR DROGAS ORALES

Sin compromiso de consciencia

- Consumo de agua con azúcar o bebida azucarada- Reevaluar indicación y dosis de droga oral empleada

Con compromiso de consciencia

- Administrar 40-80 ml de sol glucosa 30% ev rápida- Continuar con sol. Glucosada 10% por 24-48 hrs.- Reevaluar indicación y dosis de droga oral empleada- Siempre hospitalizar a pacientes con hipoglicemias severas por fármacos

orales por 24-48 hrs. ya que estos al tener una vida media siguen actuando y no se consumen como la insulina cuando se le da glucosa al paciente. Esto especialmente si hay falla renal donde el fármaco dura más aún.