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HISTORIA CLNICA

I.ANAMNESIS: DIRECTA

1. FILIACIN: Apellidos y Nombres: Asenjo Prez Alcides Edad: 66 aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 03/01/1948 Lugar de nacimiento: Chota Estado civil: Casado Religin: Evanglica Raza: Mestiza Grado de instruccin: primaria completa Lugar de procedencia: Chota Ocupacin: vendedor ambulante Domicilio: Av. Chiclayo 569 Fecha de ingreso: 12/12/14 Fecha de realizacin de la historia clnica: 16/12/14 Nombre del Establecimiento: Hospital Docente las Mercedes

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 5 das Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

Sntomas principales: dolor torcico y cefalea

RELATO CRONOLGICO:

5 D.A.I: Paciente refiere que al realizar esfuerzo fsico moderado present un dolor retroesternal tipo opresivo con una EV 8/10 que se irradiaba a la espalda y ambos brazos, este aumentaba de intensidad al caminar y cede con el reposo, asociado a palpitaciones intensas. Adems se agrega cefalea a predominio temporal de moderada intensidad con una EV de 7/10 que disminuye en intensidad al tomar una tableta de captropil de 25 mg VO. Tambin presenta sequedad de boca que le obliga a beber mayor cantidad de lquidos durante el da, a si mismo aumenta la frecuencia de ir a miccionar por las noches. Da del ingreso.Sntomas aumentan en intensidad y frecuencia, y no calma con el reposo; la cefalea no disminuye con la toma de captropril por lo que es trado de emergencia al Hospital Docente las Mercedes.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: antes de la enfermedad actual paciente refiere que coma 3 veces al da; durante la enfermedad su apetito no se ha visto alterado. Sed: Antes de la enfermedad actual paciente refiere tomar 3 vasos (1 litro) en forma de jugos, agua o infusiones, durante la enfermedad actual paciente refiere sed aumentada por las noches consume ms de 1 litro de agua . Sueo: antes de la enfermedad actual paciente refiere que dorma 8 horas durante la enfermedad el sueo ha disminuido ahora duerme solo 2 a 3 horas. Paciente se queja de no haber tenido un sueo reparador. Diuresis: antes de la enfermedad actual paciente refiere que miccionaba 3 veces al da aproximadamente unos 500cc en cada oportunidad, durante la enfermedad actual la miccin aumento a 5 -6 veces al da con un volumen de 500cc aprox. Deposiciones: antes de la enfermedad actual paciente refiere que evacuaba 3 veces al da todos los das de aproximadamente unos 300g; durante la enfermedad las deposiciones no se ven alteradas. Variaciones de peso: paciente not una prdida de peso (5 Kg aproximadamente).

3. ANTECEDENTES:

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) GENERALES:

Vivienda: Material de construccin: Adobe, construido hace 10 aos.Servicios bsicos: Luz, agua, desage. Nmero de habitaciones y habitantes: 4 habitaciones sin contar cocina, sala y bao. Vive con 2 personas, su esposa y el Residencias anteriores: Chota Alimentacin: Balanceada, cereales, menestras, pollo, verduras y frutas frecuentemente, carne de res espordicamente. Vestimenta: Adecuada para la estacin. Deporte y ejercicio: No realiza.

Hbitos nocivos: Tabaquismo: no consume cigarrillos . Alcoholismo: Consuma de cerveza, caazo de vez en cuando en algunas ocasiones cuando tena compromisos Situacin socio-econmica: Baja, hace 2 meses que no trabaja por su enfermedad, Actitud ante la vida: Pasiva Medicacin habitual: captopril 25mg, 2 veces al dia.

b) FISIOLGICOS:

Prenatales:

Control prenatal: Acudi a todos sus controles.

Postnatales: Edad gestacional: A trmino (40 semanas aproximadamente) Forma de parto: Parto eutcico, asistida por una partera. Crecimiento y desarrollo psquico: Normal, de acuerdo a su edad

c) PATOLGICOS:

Enfermedades congnitas: Ninguna Enfermedades en la infancia: sarampin a los 05 aos. Enfermedades en la adultez: Hipertensin arterial Antecedentes quirrgicos y traumticos: Ninguno Antecedentes alrgicos: No recuerda Transfusiones: Ninguno Intoxicaciones: No recuerda

3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hermano : hipertensin arterial

4. REVISIN ANAMNSICA POR SISTEMAS Y APARATOS (RASA):

a) rganos de los sentidos:

Ojos: Dificultad para enfocar objetos a corta distancia o letras pequeas (presbicia).Ninguna otra alteracin presente Odos: Ningn tipo de alteracin Nariz: Ningn tipo de alteracin Gusto: sin alteraciones.

b) Aparato Respiratorio: Ningn tipo de alteracin

c) Aparato Cardiovascular: palpitaciones , dolor retroesternal que se irradia en ambos brazos

d) Aparato Urinario: frecuencias de las micciones aumentada .

e) Aparato Genital: ningn tipo de alteracin..

f) Aparato Digestivo: sin alteraciones

g) Sistema Hemolinftico: Palidez cutneo-mucosa.

h) Sistema Endocrino: Ningn tipo de alteracin

i) Sistema Nervioso: ningn tipo de alteracin.

j) Sistema Msculo-esqueltico: Fuerza muscular conservada k) piel :no hay sudoracin profusa se mantiene normal

l) Psiquitrico:

Su estado de nimo es de tensin-energa, persona con sensacin de energa, vivacidad y vigor pero acompaada de sensacin de tensin e inquietud. Dificultad para conciliar el sueo por las noches. Adoptando diferentes posiciones y no logrando descansar.

II. EXAMEN FSICO:

II.1. SIGNOS VITALES:

PA: 180/90mmHg FC: 95 lat/min FR: 18 resp/min T: 37.5 C

II.2. SOMATOMETRA:

Estatura: 1.49 m Peso: 75 Kg IMC: 33.7 Kg/m2

II.3. ECTOSCOPA

Paciente en mal estado general, regular estado nutricional y de higiene. Orientado en tiempo, espacio y persona. Actitud indiferente con catter venoso perifrico permeable en miembro superior izquierdo y sonda nasogstrica. Poco colaborador al examen.

II.4. EXAMEN FSICO REGIONAL

1) PIEL Y ANEXOS:

Piel: triguea claro, ligeramente plida, lisa, delgada con humedad y elasticidad conservada.Pelo: Cabello negro de regular cantidad y distribucin androideUas: Rosado plido, de aspecto regular, bien adheridas al lecho ungueal, transparentes, lisas, bordes libres sin lesiones evidentes, llenado capilar < 2

2) TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Regular cantidad y distribucin androide. No presenta edema.

3) OSTEOMUSCULAR

Marcha sin alteraciones. No deficit motor, fuerza muscular conservada.

4) SISTEMA LINFTICO: No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos, submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos, axilares)

5) CABEZA

5.1 Crneo: Normocfalo (relacin dimetro longitudinal con el transversal es 5:3) Posicin ceflica en relacin con el cuerpo adecuada., superficie lisa, sin hundimientos, ni lesiones.5.2 Cabello: Negro, de regular cantidad y buena implantacin.5.3 Cara: Triguea, de forma redondeada, simtrica, movimientos faciales conservados.

5.4 Ojos: Cejas: Simtricas, moderada cantidad, distribucin uniforme. Sin lesiones. Prpados: Simtricos, hendidura palpebral presente y normal, movilidad conservada. Pestaas simtricas, rectas y dirigidas hacia delante, moderada cantidad, distribucin uniforme. Globos oculares: movilidad conservada Conjuntivas: Bulbar: Esclertica de color blanco, presencia de moderada cantidad de vasos de pequeo calibre. Palpebral: Rosada, moderada vascularizacin. Crnea: Transparente, hmeda, lisa. No opacidades ni abrasiones. Pupilas: Redondas, simtricas, isocricas, fotorreactivas, dimetro: 2mm aprox. Iris de color marrn oscuro. 5.5 Nariz: Contornos lisos. Fosas nasales permeables. Vestbulo nasal sin que sobresalgan vellosidades. Tabique nasal desviado . Mucosa Nasal, cornetes no examinados por falta de espculo nasal. Senos Paranasales: No dolor a la palpacin.5.6 Odos:Pabelln auricular: Simtricos en posicin y tamao de implantacin media, con lbulos libres. Membrana timpnica: No observada.

5.7 Boca y Faringe:Labios: Rosado, simtricos, secos, bordes bien definidos. No grietas. No tumoraciones. No ulceraciones. No fisuras.Encas: Rosa claro, hmedas. No edema. No recesin.Dientes: En estado regular de conservacin y sin prtesis dentales.Lengua: Rosa claro, mvil.. No ulceracin. No desviacin.

6) CUELLO

Corto, simtrico, de forma cilndrica. Presencia de capa de grasa subcutnea que cuelga bajo la barbilla, de regular cantidad. No se observan lesiones. No hay dificultades para realizar movimientos lateralizacin, rotacin, flexin y extensin. No se palpan adenomegalias, ni evidencia de ingurgitacin yugular, no hay aumento de tamao de tiroides.

7) RESPIRATORIO

Inspeccin: Trax simtrico, mvil, no presenta cicatrices, lesiones ni abultamientos, respiracin toracoabdominal rtmico. No se observa tiraje intercostal. Palpacin: Expansin torcica conservada y vibraciones vocales conservadas.

Percusin: resonancia en ambos campos pulmonares. Auscultacin: Buen paso de Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados.

8) CARDIOVASCULAR

Inspeccin: se observa choque de punta a nivel de quinto espacio intercostal en lnea medio clavicular izquierda. No se observa ingurgitacin yugular. Palpacin: se palpa choque de punta a nivel de quinto espacio intercostal en lnea medio clavicular izquierda.

Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares sin presencia de soplos. Pulsos perifricos: Simtrico, sincrnico y rtmicos con amplitud conservada.

9) ABDOMINAL

-Inspeccin: abdomen globuloso.-auscultacin: ruidos hidroareos conservados de 5 a 30 por minuto.-percusin: timpanismo conservado. -palpacin: de consistencia dura, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda.

10) GENITO URINARIO: PPL (-), PRU (-).

11) SISTEMA NERVIOSO

-Estado de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona,. Se obtuvo un puntaje de 15 puntos en la Escala de Glasgow-Actitud y bipedestacin: Signo de Romberg ausente.-Funcin motora:-Voluntaria: Fuerza muscular en miembro superior izquierdo y miembros inferiores conservados.-Tono muscular: conservado.Reflejos:Superficiales: reflejo corneal conservado.Profundos: R. rotuliano, reflejo bicipital y tricipital positivos. -Movimientos involuntarios: ausentes.-Coordinacin: sin alteraciones.-Funcin sensitiva: Elemental: Tctil, termoalgesia, batiestesia y barestesia conservada. Epicrtica o discriminativa: Estereognosia y grafestesia conservada.-Signos menngeos: Ausentes, rigidez de la nuca ausente. Signo de Kerning y de Brudzinsky negativo.

-Nervios craneanos:1) Olfatorio (I): No evaluado.2) ptico (II): Distingue adecuadamente los colores. Reflejo pupilar presente. Campimetra conservada. Agudeza visual y fondo de ojo no evaluados por falta de instrumentos.3) Oculomotores (III, IV, VI): Movimientos oculares conservados. Reflejo fotomotor y consensual conservados. Eleva el prpado adecuadamente.4) Trigmino (V): Sensibilidad de la cara presente. Reflejo corneal presente. Movimiento de la mandbula presente.5) Facial (VII): movilidad conservada de los msculos de la cara. Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua no evaluado por estado del paciente.6) Auditivo (VIII): Rama coclear: transmisin area conservada en ambos odos a la prueba de la voz susurrada. No se evalu transmisin sea por falta de equipo.7) Glosofarngeo (IX): Funcin motora conservada en deglucin; dificultad en la fonacin.8) Neumogstrico (X): Velo del paladar simtrico. Voz de tono bajo. Reflejo nauseoso presente.9) Espinal (XI): Tono y fuerza del Trapecio y esternocleidomastoideos conservados.10) Hipogloso (XII): Movimiento de la lengua conservado.