HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A LA TRAUMATOLOGÍA

CIRUGÍA I

WILINGTON INGA

UPAO-PIURA

• La Historia Clínica, es la relación ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a través de un juicio adecuado permite la identificación de la enfermedad, estableciendo así su pronóstico y tratamiento mas indicado.

• Comprende las siguientes partes :

I. ANAMNESISFecha y hora: Anamnesis: Directa, indirecta/

Confiable, poco confiable

1. FILIACIÓN:• Nombre y apellidos• Edad: • Sexo: • Raza:• Estado civil: • Religión: • Grado de Instrucción: • Ocupación: • Fecha y lugar de nacimiento: • Domicilio:• Lugar de Procedencia: • Persona responsable: • Fecha de ingreso:

2. PERFIL DEL PACIENTE:• Especificar datos relevantes del paciente

desde su infancia hasta la fecha actual del ingreso.• Describir su estado anímico, situación

económica, hábitos alimenticios y un día de su vida.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:Puede ser un signo o síntoma principalmente por el cual el paciente acude a la consulta. 4. ENFERMEDAD ACTUAL:• TE: • FC: Insidioso/Brusco • C: Progresivo/Estacionario

Ordenar cronológicamente la aparición y evolución de los signos y síntomas del paciente.Funciones Biológicas: • Apetito:• Sed: • Diuresis• Deposiciones:• Sueño:

5. ANTECEDENTESa. PATOLÓGICOS• Enfermedades anteriores y su tratamiento:• Hospitalizaciones previas:• Intervenciones quirúrgicas: • Eliminación de parásitos: • Accidentes y secuelas:• Vacunaciones, sueros y transfusiones:• Ultima radiografía de pulmones: • Ultimo control oftalmológico: • Alergia a Medicamentos: • Medicina de consumo:

b. FAMILIARES• Edad de fallecimiento y la causa muerte de

abuelos maternos y paternos; así como de padres, hermanos y/o hijos.

6. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS: • GENERAL: escalofríos, fiebre.• Piel y Anexos: sequedad de piel, erupciones, cambios de

coloración, seborrea.• Uñas: fragilidad, deformación.• Sistema Linfático: signos de inflamación e hipertrofia

ganglionar.• TCSC: Edema en miembros inferiores y superiores.• Cabeza: cefaleas, traumatismos. • Ojos: disminución de la visión, uso de lentes, dolor,

diplopías, escotomas.• Oídos: audición conservada, zumbidos y dolor.• Nariz: secreciones, epistaxis, estornudos.• Boca: dolor, infecciones, hipertrofia gingival, queilitis.• Faringe y Laringe: dolor, trastornos en la fonación,

estridor laríngeo e hipertrofia de amígdalas.

• Cuello: dolor, rigidez. • Respiratorio: tos, dolor, hemoptisis, asma, disnea • Cardiovascular: angina, ortopnea, palpitaciones,

hipertensión.• Gastrointestinal: melena, prurito anal, sangrado rectal.• Urinario: oliguria, nicturia, dolor lumbar, incontinencia,

cálculos.• Músculo Esquelético: dolor articular e inflamación,

rigidez de manos, dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, dolor de espalda. • Sistema Nervioso: parestesias, mareos y convulsiones.• Emocional: depresión y pensamientos suicidas.

II. EXAMEN FISICO1. EXAMEN GENERAL:• Signos vitales: Temperatura, pulso, respiración, presión

arterial (colocar brazo y posición), peso y talla.• Aspecto general: Edad aparente.• Duración aparente de la enfermedad: agudamente o

crónicamente enfermo.• Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor,

ansiedad. Estado de hidratación aparente y nutricional.• Actitud: decúbito dorsal o ventral, pasivo o activo.

Vestido, aspecto.• Aliento• Facies.• Hábito corporal.• Estado de conciencia, orientación, lenguaje, contenido,

coherencia.

• Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color, erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia , nevus, ictericia, úlceras, atrofia, esclerodermia.• Uñas: Color, forma, consistencia, estrías.• Sistema Piloso: Color, sequedad, fragilidad,

distribución, tumoraciones, edemas, enfisemas, celulitis.• Linfáticos: Crecimiento, localización, número,

tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

• Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, palpación, soplos.

• Ojos: Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo ocular, nistagmos.

• Párpados: ptosis, edema, tamaño de hendidura palpebral.

• Esclerótica: ictericia, hemorragias.

• Conjuntivas: palidez, inyección, petequias.

• Córneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.

• Pupilas: simetría, tamaño, forma, reacción a la luz y acomodación.

• Agudeza visual y campos visuales.

• Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mácula y retina.

• Nariz: Forma, tamaño, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestión, secreciones, hemorragias, pólipos, desviaciones y perforación de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales, olfacción. Senos Paranasales, puntos dolorosos.• Oídos: Pabellones auriculares; deformaciones

tofos. Conducto auditivo externo: secreciones. Membrana del tímpano: aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la tracción. Audición, conducción aérea y ósea (pruebas de Weber y Rinne).

• Boca, garganta: Aliento, higiene, glándulas salivales, masas.

• Labios: Color, cianosis, queilosis, herpes, pigmentación. • Dientes: número, forma, caries, dentadura

postiza. • Mucosa y encías: palidez, ulceración,

pigmentación, enantema, tumefacción, supuración, sangrado. • Lengua: dolor, atrofia papilar, desviación,

temblor, ulceración, humedad, saburra. • Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento

del paladar.

CUELLO• Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices,

tumoraciones. • Tiroides: tamaño, nódulos, soplos.

• Tráquea: posición, tracción sincrónica con el pulso. • Vasos: congestión venosa, pulsación carotídea,

soplos.

MAMAS• Desarrollo, simetría, masas, cicatrices, pezón,

aureola, secreciones, ulceraciones, dolor, depresiones, retracción, fijación, ganglios axilares.

TÓRAX Y PULMONES• Inspección: forma, simetría, diámetro antero-

posterior, respiración: tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulación colateral.

• Palpación: amplexación, sensibilidad, vibraciones vocales, frémitos.

• Percusión: Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez, hipersonoridad, timpanismo, nivel y excursión diafragmática.

• Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio, respiración brónquica, bronco-vesicular.

• Ruidos respiratorios anormales: soplos tubáricos, pleurítico, cavitario, anfórico. Ruidos agregados: roncus, subcrepitantes, crepitantes, crujidos.

• Frote pleural. Auscultación de la voz: variaciones fisiológicas, variaciones patológicas: broncofonía, pectoriloquia áfona, egofonía.

• Auscultación de la tos. Percusión auscultada.

CARDIOVASCULAR

Región Precordial. • Inspección : Choque de la punta, situación,

extensión. Otros latidos. • Deformaciones de la región precordial.• Palpación: Verificación del choque de la punta y

otros latidos: situación, extensión, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones valvulares. Frémitos.

• Percusión: Determinar el área de matidez cardiaca..

• Auscultación: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre, número. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de máxima auscultación, irradiación, localización y duración en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre. Modificaciones durante las fases respiratorias y con el ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes.

Región epigástrica: latidos propios: aórtico, ventricular derecho, hepático. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.

• Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros caracteres (dicroto, céleretardo, etc.) Estudio comparativo de los caracteres de la pared arterial. Auscultación de ruidos arteriales patológicos. Se explorará las arterias temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas, tibiales y pedias.• Venas: Várices. Distensión venosa. Flebitis.• Capilares: Pulso capilar.

ABDOMEN

• Inspección : forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral, movimientos peristálticos, cicatrices, distensión generalizada.

• Auscultación: Ruidos intestinales normales, variaciones patológicas: disminución, abolición, hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos.

• Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas: hipersonoridad, timpanismo, matidez, matidez desplazable, signo de la oleada. Matidez hepática, su altura en cm.

• Palpación: Tensión abdominal. Contracturas musculares localizada o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la descompresión. Palpación de los órganos abdominales: hígado (características del borde y distancia en cm. del reborde costal derecho a nivel de la línea media clavicular); bazo; riñones; colon; vejiga; útero, tumoraciones, su descripción. Hernias (umbilical, inguinal y crural), eventraciones

ANO Y RECTO

• Examen externo: fisura, fístulas, secreciones, hemorroides, sangrado.

• Tacto rectal: esfínter anal, canal anal,

ampolla rectal; tumoraciones (descripción). Zonas dolorosas. Examen de la próstata: tamaño, consistencia, superficie, dolor.

GENITO URINARIO

• Puño percusión lumbar: puntos dolorosos renouretales.

• En hombres: Testículos y epidídimo: tamaño

consistencia, sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.

• En mujeres: genitales externos: desarrollo,

secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales y otras.• Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco.

Anexos.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES: • Huesos : postura, deformaciones, inflamación, sensibilidad. • Músculos: desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia

funcional, atrofias, fasciculaciones, mioclonías, tono, sensibilidad.

• Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamación, presencia de líquido (signo de oleada y témpano). Engrosamiento sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitación.

• Columna: Postura: lordosis, escoliosis. Movilidad. Puntos dolorosos. Test de Shober.

• Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.

INSPECCIÓN

1. Actitud o posición articular2. Ejes clínicos3. Forma y tamaño4. Piel (caracteres y alteraciones)5. Músculos (trofismos, tonismo y

contracturas musculares)

Debe iniciarse el estudio con el paciente acostado, sentado o de pie, según su estado, afectación que padece y segmento que se examine.

Actitud o Posición articular

Fisiológica o Normal

Postural

Compensadora

Antálgica

Estructural

PALPACIÓN1. Calor local.2. Edema, infiltración, fluctuación.3. Dolor en puntos clave de diagnóstico.4. Palpación de cada elemento anatómico,

siguiendo un orden, buscando especialmente deformación y dolor.

LAS CINCO “M”1. Movilidad activa, pasiva y anormal.2. Mediciones3. Músculos4. Maniobras especiales5. Marcha

SISTEMA NERVIOSO

• Estado de conciencia. Orientación. Memoria. Lenguaje. Actitud y bipedestación (signo de Romberg), marcha.• Función motora: motilidad activa y fuerza muscular,

motilidad pasiva y tono muscular.• Reflejos: cutáneos, profundos. Anormales: Babinsky.

Hoffmann, etc. Sensibilidad: superficial: táctil térmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de presión, de peso, de posición, de vibración y dolor visceral.• Signos meníngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski

y de Kerning. Coordinación dinámica: prueba índice–índice; índice-nariz; talón–rodilla; diadococinesia. Coordinación estática.• Evaluación de pares craneales.• Funciones cerebrales superiores: Lenguaje, praxia,

gnosia.

• PROBLEMAS DE SALUD

• HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

• PLAN:- DIAGNÓSTICO- TERAPEUTICO - EDUCACIONAL

GRACIAS