Historia Clínica Historia Clínica Orientada por Orientada por

Problemas (HCOP)Problemas (HCOP)

Algo de HistoriaAlgo de Historia

““He sabido de un corpulento He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía comerciante de 42 años que tenía hemorroides sangrantes, y se dejo hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano para que le convencer por un cirujano para que le practicaran sangrías que interrumpieran las practicaran sangrías que interrumpieran las hemorragias; al cabo de 5 días el buen hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de forma repentina …” comerciante murió de forma repentina …”

Algo de HistoriaAlgo de Historia

“Una criada en el campo se quejaba de haber tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas de un hematoma en la cabeza. Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.

Algo de HistoriaAlgo de HistoriaA estas conclusiones llego John Storch, médico aleman A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman

hacia 1730, cuando publico las historias clínicas de sus hacia 1730, cuando publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los pacientes. Estos comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la médicos del siglo XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para Historia Clínica, la cual constituye el mejor instrumento para evaluar la evaluar la CALIDADCALIDAD de la de la ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN MÉDICA y al propio y al propio médico. médico.

Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la clínicas a través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y a la educación médica de un país”medicina y a la educación médica de un país”

INTRODUCCIONINTRODUCCION Existen varios Existen varios

modelos de modelos de Historia ClínicaHistoria Clínica

Existe un norma Existe un norma de Historia Clínicade Historia Clínica

Necesidad de Necesidad de mejorar nuestras mejorar nuestras historias clínicashistorias clínicas

Constituye un documento de alto valor médico, gerencial, legal y académico; y que por lo tanto, contribuye de manera directa y central a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como contribuir a optimizar la gestión de los establecimientos, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento.

Características de una Historia Características de una Historia Clínica EficienteClínica Eficiente

Estén disponibles toda vez que se necesiten.Estén disponibles toda vez que se necesiten.Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el Expongan eficientemente los datos del interrogatorio, el examen físico y exámenes auxiliares. examen físico y exámenes auxiliares. Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen Sean de fácil comprensión, legibles y que los datos se hallen rápida y fácilmente.rápida y fácilmente.Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a Informen adecuadamente sobre la evolución del paciente a los otros prestadores del sistema de saludlos otros prestadores del sistema de saludOfrezcan información exacta o confiable a los auditores, en Ofrezcan información exacta o confiable a los auditores, en situaciones legales y para funciones de docencia e situaciones legales y para funciones de docencia e investigacióninvestigación

Características de la Historia Características de la Historia Clínica TradicionalClínica Tradicional

No se registran problemas, algunos se obvian.No se registran problemas, algunos se obvian.Para encontrar la información que se necesite, es Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC.necesario leer toda la HC.Los interconsultores repiten estudios.Los interconsultores repiten estudios.Es complicado seguir la evolución de un problema.Es complicado seguir la evolución de un problema.Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional. La información no se individual como poblacional. La información no se encuentra sistematizada.encuentra sistematizada.Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.Es poco útil para la educación y la investigaciónEs poco útil para la educación y la investigación..

Historia más reciente Historia más reciente

WeedWeed, microbiólogo irlandés especialista en , microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo: taxonomía, señalo:

““Mucho se ha escrito acerca de la Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes”.atención médica en todos los pacientes”.

HistoriaHistoria

De este modo el mensaje sería: De este modo el mensaje sería:

““No alcanza con atender bien a los No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas comprobable y sujeto a periódicas auditoria”.auditoria”.

IntroducciónIntroducción

En la década del ´60 L. Weed desarrollo un En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”. eran diagnósticos médicos”.

IntroducciónIntroducción

A dichos eventos los definió como A dichos eventos los definió como “Problemas” “Problemas” y a y a la historia la denominó la historia la denominó “Historia Clínica Orientada “Historia Clínica Orientada por Problemas” por Problemas” ( HCOP). Fue pensada para ( HCOP). Fue pensada para Internados. Internados.

En su estructura original constaba de 5 partes, a las En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio. adaptarla para uso ambulatorio.

Tiempo después se comprueba su facilidad para ser Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.informatizada.

¿Cómo definir “PROBLEMA”?¿Cómo definir “PROBLEMA”?

1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, 1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente” (acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966Weed, 1966).).

2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, 2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente” (paciente” (Rakel, 1995Rakel, 1995).).

3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del 3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro, 1994).salud” (Zurro, 1994).

Por tanto, Por tanto, PROBLEMAPROBLEMA nono es sinónimo de es sinónimo de DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Agenda del Paciente Agenda del profesional

Anamnesis, examen físico, ex de laboratorioTratamiento

Comprensión del motivo de consulta,la espectativas, los sentimientos, los temores,el efecto sobre la vida

Diagnostico Integral

Plan de manejo

Negociación con el paciente

El paciente presenta sus problemas al profesional de salud

NECESIDADES

Ejemplos de ProblemasEjemplos de ProblemasTipo de Problema Ejemplos

Diagnóstico/Enfermedad Asma, DM, HTA

Deficiencia, incapacidad o minusvalía Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha

Síntoma Dolor torácico, náuseas

Signo Rubicundez, TA elevada, edema

Situación NO patológica Control de salud/control embarazo

Examen complementario anormal GlIcemia elevada, piocitos orina

Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a penicilina, tos por enalapril

Cirugía Apendicectomía

Sindrome bien definido S. Menière, S. tunel carpiano

Traumatismo Hematoma, fractura

Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis, familiar: cáncer de colon / poliposis fliar, TBC

Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia

Alteración familiar, social o laboral Desempleo, enfermos crónicos en la familia, violencia familiar, recién nacidos, guerra, recesión económica, adicciones

Clasificación de Clasificación de ProblemasProblemasSegún su aparición

Nuevos

Conocidos

Según su duraciónAgudos

Crónicos

Según su registro

Estudiados

Principales

Asociados

Listados

ActivoActivo

InactivoInactivo

Catalogados

Problemas Problemas

Tipo de Problemas: Tipo de Problemas:

1)1) Activos o inactivos Activos o inactivos 2)2) Agudos o crónicos Agudos o crónicos

ProblemasProblemas

Cuando se consigna un problema en la Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMOMÁXIMO grado grado de certeza que se tenga en ese momento; basado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales en el interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios. estudios complementarios.

Por tanto NO son problemasPor tanto NO son problemas

No son ProblemasNo son Problemas

Sospecha diagnóstica “Probable úlcera gástrica”

Algo a descartar “Descartar litiasis vesicular”

Término vago o no concreto “Neumopatía”/ “Cardiopatía”/ “Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso respiratorio”

Estructura de HCOPEstructura de HCOP 0) Datos Filiatorios0) Datos Filiatorios

1) Listado de Problemas1) Listado de Problemas

2) Base de Datos del paciente 2) Base de Datos del paciente

3) Notas de Evolución y Plan 3) Notas de Evolución y Plan

4) Hojas de Flujo o Hojas de complementarios4) Hojas de Flujo o Hojas de complementarios

Datos FiliatoriosDatos Filiatorios

Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….HC:…….

F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:…….…….Separado:…….

Hijos:Hijos:……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Dirección:…………………………Telf:………………Dirección:…………………………Telf:………………

Ocupación:Ocupación:

Base de DatosBase de Datos

Base de Datos

Formatos: Formatos: Listado de Listado de ProblemasProblemas

Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Resuel.

Problemas Inactivos FechaAnota.

Base de Datos Base de Datos

Esta constituida fundamentalmente por datos del Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación “Base de datos incompleta” se basa en la observación “Base de datos incompleta” se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios.exploración física y los ex. complementarios.

Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.por cada uno.

Notas de Evolución y PlanNotas de Evolución y PlanSe encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médicoSe encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico

((SOAP):):

1)1) SS: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico): Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)

2)2) 00: Objective = Objetivo : Objective = Objetivo

3)3) AA: Assessment = Análisis/Evaluación: Assessment = Análisis/Evaluación

4)4) PP: Plan = Plan: : Plan = Plan: DiagnósticoDiagnóstico TerapéuticoTerapéutico SeguimientoSeguimiento EEducación/Instrucciónducación/Instrucción

EjemploEjemplo

JM de 45 años consulta por meses de JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se astenia, pérdida de cabello y constipación. Se “siente pesado”. Reciente mudanza por razones “siente pesado”. Reciente mudanza por razones laborales. laborales.

Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MsIs a predominio 1/3 distal y edema duro en MsIs a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos). piernas (SOLO datos positivos).

EjemploEjemplo

Subjetivo Objetivo Análisis

Astenia Bradicardia ¿Hipotiroidismo?

Constipación Alopecia difusa

Caída cabello Edema duro

“Siente pesadez” Bocio

Nota de Evolución y Plan Nota de Evolución y Plan Consta de 4 ítems: Consta de 4 ítems:

1) Plan Diagnóstico1) Plan Diagnóstico

2) Plan Terapéutico2) Plan Terapéutico

3) Plan de Seguimiento3) Plan de Seguimiento

4) Plan de Educación / Instrucción4) Plan de Educación / Instrucción

Volviendo al ejemplo: El Volviendo al ejemplo: El “PLAN”“PLAN”

1)1) P. DiagnósticoP. Diagnóstico: Solicitud de complementarios : Solicitud de complementarios (TSH/T4L) (TSH/T4L)

2)2) P. TerapéuticoP. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los : indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos.de hábitos.

3)3) P. SeguimientoP. Seguimiento: control evolutivo de los problemas : control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados)(cito en 1 sem. con resultados)

4)4) P. de EducaciónP. de Educación: Breve descripción de la información : Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para pacientes”“Hojas para pacientes”

Otro ejemploOtro ejemplo

RM de 65 años. Control DM 2. Hace 5 años tiene RM de 65 años. Control DM 2. Hace 5 años tiene Dx y se controla irregularmente, puesto que “no Dx y se controla irregularmente, puesto que “no siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tiempo. Al padre le amputaron el MII por ese Tiempo. Al padre le amputaron el MII por DM2. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC DM2. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y con 29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y con area descamativa interdigital.area descamativa interdigital.

Nota de Evolución y Plan: Nota de Evolución y Plan: SOAPSOAP(educación/instrucción)(educación/instrucción)

S:: control, DM que “trata con dieta” desde hace 5 años. No control, DM que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”. amputación”.

OO: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies : IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura)(descamación, fisura)

AA: DM 2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. : DM 2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)

Nota de evolución y Plan: Nota de evolución y Plan: SOAPSOAP(educación/instrucción)(educación/instrucción)

PP: : DxDx: glicemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, Cols, : glicemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, Cols, HDL y TGC.HDL y TGC.

TxTx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e : a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas). (caminatas).

b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.

SeguimientoSeguimiento: DM: monitoreo ambulatorio. Sobrepeso: : DM: monitoreo ambulatorio. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes.en días diferentes.

EducaciónEducación: Hablo sobre DM, complicaciones y relación con : Hablo sobre DM, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DM. profundizar pie DM.

Para ir terminando HCOPPara ir terminando HCOP

Si la medicina es una actividad Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los rigor de una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la mejor médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino también, permitir calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho comprobable. que esto sea un hecho comprobable.

Por otro lado el modelo propuesto es, a Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es el consultorio donde el médico no siempre es el mismo mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención de la atención brindada. brindada.