Kenlly Yurley Jaimes Jerez

12021048

Practica I

Dalgy Rodríguez

Docente

Universidad De Santander

Bucaramanga

2014

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesionalde la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atenciónde los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico ylegal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital,debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atencióncontinuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitirla realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidadasistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellassituaciones jurídicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad, relatandotodos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento ycon letra legible. La historia clínica debe tener un formato unificado, tiene que haber unaordenación de los documentos y a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar(narrativa, orientada por problemas, etc.)

autorización a cirugía admisión anamnesis examen físico diagnóstico evolución epicrisis antecedentes laboratorios consentimiento informado formula medica incapacidades admisión record de anestesia hoja de monitoreo autorización a cirugía admisión plan egreso

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:Es un procedimiento que permite al equipo de salud tener la certeza de la identidad de lapersona durante el proceso de su atención

ANAMNESIS:Es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio paraidentificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener unaretrospectiva de el y determinar los elementos familiares, ambientales y personalesrelevantes.

Componentes ™ Datos de filiación e identificación ™ Motivo de consulta ™ Enfermedad actual ™ Antecedentes

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobstétricos. Hábitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Examen Fisico:Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo para determinar siusted tiene o no un problema físico.

Un examen físico por lo general comprende:

– Inspección (observar el cuerpo).– Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).– Auscultación (escuchar los sonidos).– Percusión (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en áreas específicas

del cuerpo)

DIAGNOSTICO:Un diagnóstico son el o los resultados que se arrojan luego de un estudio, evaluación o análisissobre determinado ámbito u objeto. El diagnóstico tiene como propósito reflejar la situaciónde un cuerpo, estado o sistema para que luego se proceda a realizar una acción o tratamientoque ya se preveía realizar o que a partir de los resultados del diagnóstico se decide llevar

EVOLUCION MEDICA:

Es el procedimiento por el medio del cual el personal medico realiza la valoración y evoluciónde los pacientes que se encuentran en los servicios de hospitalización y urgencias en el turnosegún asignación en cada servicio.

EPICRISIS:

Es el resumen de todo proceso medico quirúrgico que queda en la historia clínica y esentregado al paciente cuando este es dado de alta.

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente,en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimientodiagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y beneficios que éste conlleva ylas posibles alternativas. El documento escrito sólo es el resguardo de que el personal médicoha informado y de que el paciente ha comprendido la información. Por lo tanto, elconsentimiento informado es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personalmédico o de investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza elrespeto a la dignidad y a la autonomía de las personas.

FORMULA MEDICA:

Es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos,odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competenciasrespectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos aprescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en lasoficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en lalegislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o serviciosfarmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para ladispensación de medicamentos

• RECORD DE ANESTESIA

• Esta ficha organiza información importante, se aclaran causas de muerte, seconsigna los datos de medicamentos usados y en que tiempos. Se revisanantecedentes y alergias que la persona pueda tener.

• HOJA DE MONITOREO:

• Es aquella en la cual se lleva el monitoreo de la esterilización de los equipos autilizar en procedimiento quirúrgico, a finalizar la cirugía se indica lasobservaciones correspondientes al procedimiento realizado

EJEMPLO CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECORD ANESTESIA

• Un hemograma es un tipo de análisis de sangre. En un examen médico completo, en caso desospecha de infecciones o trastornos en la formación de la sangre y antes de intervencionesquirúrgicas, por lo general, el médico solicita un hemograma. Existen dos tipos de análisis dela composición de la sangre, el hemograma y la fórmula leucocitaria. Ambos análisisconforman el hemograma completo

• EXAMEN DE CREATININA EN LA SANGRE

Es un examen que mide el nivel de creatinina en la sangre y se hace para ver qué tan bien funcionanlos riñones. La creatinina también se puede medir con un examen de orina.

• ACIDO ÚRICO EN SANGRE:

La mayor parte del ácido úrico se disuelve en la sangre y viaja a los riñones, desde donde sale através de la orina. Si el cuerpo produce demasiado ácido úrico o no lo elimina lo suficiente, lapersona se puede enfermar. Los altos niveles de ácido úrico en el cuerpo se denominanhiperuricemia. Este examen se hace para ver qué tanto ácido úrico tiene usted en la sangre. Sepuede emplear otro examen para verificar el nivel de ácido úrico en la orina.

TIEMPO DE PROTOMBINA

El tiempo de protrombina (PT, por sus siglas en inglés) es un análisis de sangre que mide cuántotarda la sangre en coagular. Se puede utilizar para verificar problemas de hemorragia. También seutiliza para comprobar si está funcionando un medicamento para prevenir coágulos de sangre. Laprueba PT también puede llamarse prueba de INR. El INR (índice internacional normalizado) es unmodo de estandarizar los resultados de pruebas de tiempo de protrombina, sin importar el métodousado. De esta forma, el médico puede entender los resultados del mismo modo aun cuandoprovengan de laboratorios y métodos de prueba diferentes. En algunos laboratorios, solo sereporta el INR; no se reporta el PT

TACLa tomografía axial computada (TAC) o también conocida como tomografíacomputada (TC), es un método imagenológico de diagnóstico médico, quepermite observar el interior del cuerpo humano, a través de cortesmilimétricos transversales al eje cefalo-caudal, mediante la utilización delos rayos X

RM

Una resonancia magnética (RM) es un examen imagenológico que utiliza imanes y ondas

de radio potentes para crear imágenes del cuerpo. No se emplea radiación (rayos X).

• Las imágenes por resonancia magnética solas se denominan cortes y se pueden

almacenar en una computadora o imprimir en una película. Un examen produce

docenas o algunas veces cientos de imágenes.

• Para obtener más información, ver los temas específicos acerca de las resonancias

magnéticas:

• Resonancia magnética del abdomen

• Resonancia magnética del tórax

• Resonancia magnética del cráneo

• Resonancia magnética del corazón

• Resonancia magnética de la columna

• Densitometría es el nombre que recibe una técnica por la que sepuede determinar la densidad de una sustancia, de un cuerpo oincluso de partes del cuerpo humano, como ocurre enla densitometría ósea. El procedimiento más habitual se basa enla proporción de luz que deja pasar y retiene unadeterminada masa, la densitometría se utiliza para cuantificar lacantidad de proteína que se encuentra en una determinadabanda.

• La ecografía o ultrasonido aprovecha las ondas sonoras de alta frecuencia paraobservar órganos y estructuras dentro del cuerpo. Los profesionales de la saludlos usan para ver el corazón, los vasos sanguíneos, los riñones, el hígado y otrosórganos. Durante el embarazo, los médicos usan las pruebas con ultrasonido paraexaminar el feto. A diferencia de las radiografías, la ecografía no implica unaexposición a radiación

• La ecografía doppler o simplemente eco-Doppler, es una variedad de la ecografíatradicional, basada por tanto en el empleo de ultrasonidos, en la queaprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las ondas de velocidad delflujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo general vasossanguíneos, y que son inaccesibles a la visión directa.1 La técnica permitedeterminar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, así como lavelocidad de dicho flujo.

• Ultrasonido

Consiste en el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenesde órganos y sistemas dentro del cuerpo.

• Forma en que se realiza el examen

El ecógrafo crea imágenes que permiten examinar varios órganos en elcuerpo. Esta máquina envía ondas sonoras de alta frecuencia que hacen ecoen las estructuras corporales. Una computadora recibe dichas ondasreflejadas y las utiliza para crear una imagen. A diferencia de lasradiografías o la tomografía computarizada, no se presenta ningunaexposición a la radiación ionizante con este examen.

•GRACIAS!