VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRALC. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero

Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, mental, social y funcional. Esta evaluación multidimensional del paciente sirve para establecer una mejora en la precisión diagnóstica y una estrategia interdisciplinar de intervención, con el fin de conseguir la mejor actitud terapeútica para cada tipo de paciente. Con la VGI se intenta disminuir la iatrogenia, lograr el mayor grado de independencia, menor mortalidad, menor número de ingresos y estancia, menor institucionalización y mayor calidad de vida con mejor capacidad funcional y mental del paciente geriátrico. La valoración geriátrica surge como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas con una valoración clínica tradicional (historia clínica+exploración física). Los pacientes ancianos necesitan de una aproximación diagnóstica y terapeútica especial, más amplia e interdisciplinaria que los pacientes jóvenes; y un abordaje integral, que combine la evaluación clínica clásica con la valoración de las restantes esferas que integran al individuo (funcional, mental y social).Los que más se benefician de esta valoración geriátrica integral son los pacientes geriátricos y los ancianos frágiles o de riesgo.La situación basal multidimensional (clínica+funcional+mental+social) de un paciente es imprescindible conocerla antes de tomar una decisión diagnóstica, clínica o terapeútica: por ejemplo un paciente que se le diagnostica de fibrilación auricular no se tratará igual si tiene deterioro funcional o caídas de repetición, si tiene demencia avanzada o si no tiene el suficiente apoyo social para hacerse los controles periódicos de anticoagulación. Estas circunstancias podrían determinar la indicación de antiagregación frente a la de anticoagulación.La OMS aconseja el desarrollo de instrumentos estándar de valoración para la población anciana que midan el nivel de función física, mental y situación social. Veremos la diversidad de escalas utilizadas en la mayoría de los servicios de geriatría como ayuda complementaria en la historia clínica, su uso es cada vez más frecuente también en Atención Primaria y en otras especialidades que atienden pacientes ancianos.

VALORACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS: La anamnesis en el anciano es más larga por la presencia de pluripatología y más difícil en el caso de existir deterioro cognitivo, déficit auditivo o visual. Debe considerarse también la presentación atípica de enfermedades (infecciones sin fiebre, sino con disminución del nivel de conciencia o con deterioro funcional, síndrome coronario agudo sin dolor torácico opresivo sino con mareo o disnea), disminución de la autopercepción de la enfermedad etcUn apartado fundamental de la clínica geriátrica son los síndromes geriátricos: Estos se definen como un conjunto de signos y síntomas muy prevalentes en la población geriátrica, de etiología multifactorial y que tienden a la discapacidad:

- Inmovilidad- Inestabilidad y caídas- Úlceras por presión- Depresión, ansiedad e insomnio- Hipotermia y deshidratación

- Incontinencia- Estreñimiento- Malnutrición- Polifarmacia- Deprivación sensorial: disminución audición y visual- Deterioro cognitivo: Demencia y Síndrome confusional agudo- Fragilidad social

Es importante realizar un interrogatorio directo de los síndromes geriátricos de reciente aparición y una anamnesis por aparatos pues hay signos o síntomas patológicos que el paciente puede considerar secundarios al envejecimiento y no darles importancia. En la anamnesis se debe destacar la historia farmacológica (las dosis en ancianos son más bajas, es importante el ajuste a su función renal y hay medicamentos contraindicados por su larga vida media o efectos secundarios: es importante su uso racional y evitar polifarmacia) y la historia nutricional que puede ser registrada mediante el test Mini Nutritional Assesment (MNA)

EXPLORACIÓN FÍSICA: Es muy importante registrar el peso y la talla, medición de tensión en sedestación y bipedestación por la alta prevalencia de hipotensión ortostática. Exploración por aparatos: descartando la presencia de síndromes geriátricos: deterioro de la movilidad, agudeza visual y auditiva, exploración abdominal para descartar globo vesical, búsqueda de úlceras por presión por inmovilidad, impactación fecal: con un tacto rectal descartaremos su presencia, descartaremos hemorroides y además evaluaremos la próstata... En la auscultación cardiaca descartaremos soplos que no orienten a valvulopatías (el más frecuente sistólico aórtico por esclerosis), en la auscultación respiratoria los crepitantes bibasales de despegamiento no tienen por qué significar patología. En abdomen descartaremos la presencia de masas tumorales, aneurismas, globo vesical, hernias…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Habrá que tener en cuenta la repercusión social, funcional y mental que tiene dicha enfermedad, para tomar las medidas diagnósticas más adecuadas.Hay que tener siempre en cuenta la agresividad de las pruebas y la iatrogenia, valorando si el resultado de la prueba va a modificar o no la actitud según la situación basal del paciente (No es lógico someter a un paciente con demencia inmovilizado a una bateria de pruebas en busca de un tumor primario si no va a ser operado o no se va a modificar la conducta con el resultado, por ejemplo)La indicación de una prueba no sólo va a depender de la patología determinada del paciente sino también de su capacidad para colaborar y la intención de tratar según la situación basal una vez confirmado el diagnóstico. La bioquímica debe siempre incluir además de las determinaciones básicas, los parámetros nutricionales y el metabolismo del hierro. La albúmina se considera un factor pronóstico a parte de un marcador nutricional.La infección de orina debe pensarse siempre en pacientes sin fiebre, cuando existe un deterioro de estado general sin hallazgos exploratorios ni focalidad especialmente en pacientes frágiles o con deterioro funcional o cognitivo, solicitando urocultivo y sedimento. En la radiografía de tórax podemos encontrar la presencia de neumonía en un paciente sin fiebre que ha presentado sólo taquipnea o deterioro funcional no explicado. El estudio de deterioro cognitivo debe incluir además de analítica básica, serología de lúes, vitamina B12, ácido fólico, TSH y pruebas de imagen cerebral.

VALORACIÓN FUNCIONAL

Es el proceso destinado a recoger la situación funcional del paciente, las modificaciones que ha habido en el tiempo y las causas que lo han favorecido. La situación funcional es la capacidad de una persona para moverse, llevar a cabo su autocuidado, realizar una vida independiente en la comunidad y cumplir una función social.Se distinguen:Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): se consideran a aquellas que le permiten al paciente el autocuidado: vestirse, comer, lavarse, movilidad, incontinencia urinaria…Las escalas más utilizadas para cuantificar la independencia son el Índice de Barthel, Índice de las actividades de la vida diaria: KATZ, Escala de incapacidad física de la Cruz RojaLas actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): son aquellas tareas en las que el paciente utiliza instrumentos para mantener su independencia: manejo del dinero (compras, pensión), preparación de comida, control de su medicación, uso de teléfono o transporte público. La escala más empleada para evaluarlo es el Índice de Lawton y Brody.Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): Su capacidad de ejecución revela un elevado nivel de función física pero no son indispensables para su independencia: son las que incluyen su interacción en actividades sociales, recreativas, deportes, profesión, viajes..Actualmente, más que la edad, la situación funcional está demostrado ser un patrón objetivo de carácter pronóstico: está demostrado que a mayor deterioro funcional: mayor riesgo de mortalidad, mayor riesgo de ingresos y de estancia media, visitas médicas, mayor consumo de fármacos, mayor riesgo de dependencia, institucionalización (residencias o unidades de larga estancia), mayor necesidad de recursos y peor calidad de vida.

Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF): Mide las actividades básicas de la vida diaria. Gradúa la incapacidad física del anciano del 0: independiente a 5: máxima dependencia.

0. Se vale por si mismo, anda con normalidad.

1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total.

2. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.

3. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.

4. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual.

5. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería.PUNTUACIÓN

0: independiente 1-2: dependencia leve 3: dependencia moderada 4-5: dependencia grave

Índice de Barthel: Mide las actividades básicas de la vida diaria. Es la más internacionalmente conocida para la valoración funcional de pacientes con ACVA (unidades de ictus), unidades de rehabilitación y de media estancia (UME). Actualmente se está utilizando también para el seguimiento del anciano frágil en Atención Primaria. Evalúa 10 items dando más importancia a la continencia y la movilidad que el índice de Katz.

Comida10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.5. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla..., pero es capaz de comer solo.0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.Lavado (baño)5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise.0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.Vestido10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda.

5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable.0. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas.Arreglo5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna; los componentes necesarios pueden ser provistos por otra persona.0. Dependiente. Necesita alguna ayuda.Deposición10. Continente. No presenta episodios de incontinencia.5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios.0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otra persona.Micción10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por sí solo (botella, sonda, orinal...)5. Incontinente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse.Ir al retrete10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona.5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo.0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor.Traslado cama/sillón15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama.10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda.0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado.Deambulación15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo.10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador.5. Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión.0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otra persona.Subir y bajar escaleras10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona.5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor.

PUNTUACIÓN de 0 a 100:- Puntuación <20: Dependencia total- Puntuación 20-35: Dependencia grave- Puntuación 40-55: Dependencia moderada- Puntuación >60: Dependencia leve

Presenta valor pronóstico sobre mortalidad, ingreso hospitalario, estancia hospitalaria y riesgo de institucionalización al alta en pacientes tras ACVA.

Índice De Katz : Índice de actividades básicas de la vida diaria: Está formado por 6 items ordenados según se van perdiendo la independencia para realizarlos. Cada item recibe un punto si se realiza de forma independiente o con mínima ayuda. Según la puntuación total se dividen en siete grupos, donde A corresponde a la máxima independencia y G a la dependencia máxima. Fue creado para pacientes hospitalizados con fractura de cadera, el problema es que no es sensible a cambios mínimos.

BAÑO / LAVADO- Independiente: necesita ayuda solo para lavarse una parte del cuerpo o lo hace solo- Dependiente: Requiere ayuda al menos para lavarse más partes del cuerpo o para entrar y salir de la

bañera.

VESTIDO- Independiente: Se viste sin ayuda (incluye coger las cosas del armario). Excluye el atado de los

cordones de los zapatos.- Dependiente: No se viste solo o lo hace de forma incompleta.

USO DEL RETRETE- Ind: No precisa ningún tipo de ayuda para entrar y salir del cuarto de aseo. Usa el retrete, se limpia y

se viste adecuadamente. Puede usar un orinal por la noche.- Dep: Precisa ayuda para llegar hasta el retrete y para utilizarlo adecuadamente. Incluye el uso del

orinal y de la cuña.

MOVILIZACIÓN (CAMA /SILLÓN)- Ind: No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama

(puede utilizar ayudas mecánicas, como un bastón)- Dep: Requiere alguna ayuda para una u otra acción.

CONTINENCIA- Ind: Control completo de la micción y de la defecación.- Dep: Incontinencia total o parcial. Incluye el control total de los esfínteres mediante enemas, sonda

o el empleo reglado de orinal y/o cuña.

ALIMENTACIÓN- Ind: Lleva la comida del plato a la boca sin ayuda.- Dep: Es ayudado a llevar la comida del plato a la boca. Incluye no comer y alimentación parenteral

o a través de una sonda.

Debe recogerse lo que el paciente hace realmente, no lo que es capaz de hacer.CLASIFICACIÓN:

A. Independiente en todas las actividades.B. Independiente en todas las actividades, salvo en una.C. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño y otra más.D. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, en el vestido y otra

más.E. Independiente en todas las actividades, salvo el baño, el vestido, el uso del

retrete y otra más.F. Independiente en todas las actividades, salvo en el baño, el vestido, el uso del

retrete, en la transferencia y otra más.G. Dependiente en todas las actividades

Índice de Lawton y Brody: Mide las actividades instrumentales de la vida diaria. Entre 0 y 8 puntos (máxima independencia 8 puntos)

Capacidad para usar el teléfono1. Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda.1. Marca números bien conocidos.1. Contesta al teléfono pero no marca.0. No usa el teléfono en absoluto

Ir de compras1. Realiza todas las compras necesarias sin ayuda.0. Compra pequeñas cosas.0. Necesita compañía para realizar cualquier compra.0. Es incapaz de ir de compras.

Preparación de la comida1. Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas0. Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes.0. Prepara la comida, pero no mantiene una dieta adecuada.0. Necesita que se le prepare la comida.

Cuidar la casa1. Cuida la casa sin ayuda o ésta es vocacional.1. Realiza tareas domésticas ligeras.1. Realiza tareas domésticas pero no mantiene un nivel de limpieza aceptable.0. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa.0. No participa en ninguna tarea doméstica.

Lavado de ropa1. Lo realiza sin ayuda.1. Lava o aclara algunas prendas.0. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado.

Medio de transporte1. Viaja de forma independiente.1. No usa transporte público, salvo taxis.1. viaja en transporte público si le acompaña otra persona.0. Viaja en taxi o automóvil solamente con la ayuda de otros.0. No viaja en absoluto.

Responsabilidad sobre la medicación1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicación.

0. Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas con antelación.

0. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación.

Capacidad para utilizar dinero1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas.1. Necesita ayuda para ir al banco, para grandes gastos... 0. Incapaz de manejar dinero.

VALORACIÓN MENTAL

La valoración mental se divide en valoración cognitiva y valoración afectiva. Para ello es necesario la realización de una historia clínica completando la información con la familia o cuidador, exploración física y neurológica, realización de tests y pruebas complementarias. Para la valoración mental es muy importante adentrarnos en la exploración psicopatológica que incluye los siguientes aspectos: nivel de conciencia, orientación, atención, memoria, lenguaje, pensamiento, percepción, ánimo, abstracción y juicio.

VALORACIÓN COGNITIVA

La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano es muy alta (20% en mayores de 80, siendo superior en pacientes institucionalizados), se asocia con trastornos conductuales, mayor riesgo de síndromes geriátricos (inmovilidad, caídas, impactación fecal, úlceras por presión, incontinencia), peor pronóstico rehabilitador y una mayor necesidad de recursos sociosanitarios.La situación cognitiva del paciente es necesaria para saber la fiabilidad de lo que el paciente nos cuenta y para saber la capacidad de comprender lo que se le explica. La valoración cognitiva realizada de forma periódica nos permite detectar los cambios a nivel cognitivo, lo cuál influirá en la toma de decisiones diagnósticas, terapeúticas y sociales.La alteración de la función cognitiva precisa una cuidadosa evaluación, diagnóstico etiológico y una actitud terapeútica de las causas subyacentes. La fragilidad para presentar deterioro de las funciones cognitivas depende de variables orgánicas, factores de riesgo cardiovascular: HTA, ACV, Diabetes mellitus, insuficiencia renal, déficit de vitamina B12 o ácido fólico, enfermedades tiroideas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fármacos y factores psicosociales.Los diagnósticos diferenciales básicos que se realizan con una valoración mental son:El funcionamiento cognitivo normal, la pérdida de memoria asociada a la edad (no es patológica), el deterioro cognitivo leve, la demencia y el síndrome confusional agudo.En las siguiente tabla se recogen los criterios de la DSM-IV de los diagnósticos de DCL, demencia y delirium.

Deterioro cognitivo leve Demencia Sínd. confusional agudo1. Quejas cognoscitivas procedentes del

paciente y/o su familia. 2. El sujeto y/o el informador refieren un

declive en el funcionamiento cognoscitivo en relación con las capacidades previas durante los últimos 12 meses.

3. Trastornos cognoscitivos evidenciados mediante evaluación clínica: deterioro de la memoria y/u otro dominio cognoscitivo.

4. El deterioro cognoscitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del día a día.

5. Ausencia de demencia

1. Déficit cognitivo múltiple que afecta a la memoria y, al menos, uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o deterioro de las funciones ejecutivas (planificación, secuencia correcta)

2. Los déficit cognitivos causan un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo

3. Los déficit no se presentan únicamente en el curso de un delirium y no son causados por una depresión

1. Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para prestar atención a otros nuevos estímulos.

2. Alteraciones de las funciones cognitivas (pérdida de memoria reciente o anterógrada, pensamiento desorganizado desorientación o alteraciones del lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones, alucinaciones) no explicable por una demencia previa o en desarrollo.

3. Inicio agudo (horas o días) y de carácter fluctuante.

4. Demostración mediante la historia clínica, exploración física y pruebas de laboratorio de que esta alteración está causada por:

Enfermedad médica sistémica Efecto secundario o intoxicación de

una sustancia Síndrome de abstinencia Factores múltiples

La valoración mental debe incluir:1-Historia clínicaEn la historia clínica debemos preguntar por:-Factores de riesgo cardiovascular-Profesión y nivel de escolarización-Historia familiar de demencia-Antecedentes psiquiátricos-Motivo de consulta, forma de evolución e inicio-Quejas de pérdida de memoria-Orientación, antecedente de episodios de desorientación-Capacidad de abstracción y juicio-Existencia de trastornos de conducta-Tratamiento actual y previo-Valorar todos los problemas de salud física y médicaDebemos obtener los datos tanto del paciente como de personas cercanas y no olvidar entrevistar además al paciente a solas2.Exploración general y neurológica3.Exploraciones complementariasTras la historia clínica y la exploracón debemos ser capaces de haber orientado el diagnóstico, al menos para saber si nos encontramos ante un cuadro de afectación de las funciones cognitivas de instauración aguda (síndrome confusional agudo), en cuyo caso deberíamos dirigir los esfuerzos diagnósticos a la búsqueda del factor desencadenante (sistémico, infeccioso, metabólico, farmacológico o neurológico) o si estamos ante un deterioro cognitivo establecido a estudio (deterioro cognitivo leve o demencia)Las pruebas complementarias habituales para el diagnóstico de deterioro cognitivo son: hemograma, VSG, bioquímica con iones, calcio, fósforo y función hepática, con hormonas tiroideas, vitamina B12, ácido fólico, serología luética. Salvo en casos excepcionales se debe realizar prueba de imagen cerebral (TAC o RMN).4. Tests de valoración cognitivaLa historia clínica debe ir complementada con cuestionarios que permiten aportar objetividad o confirmación del deterioro cognitivo, a parte de ser útiles para un seguimiento posterior y monitorización.Los tests más conocidos de detección y evaluación cognitiva son: Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE), Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ), Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC), Test del reloj y Test del Informador (se realiza a la familia o al cuidador principal). Con respecto a la graduación de la severidad de la afectación de las funciones cognitivas existen escalas como la GDS (Escala de Deterioro Global de Reisberg) que permiten además hacer un seguimiento evolutivo de las diferentes fases de la enfermedad.

Cuestionarios de Detección:

Escala Mental de Pfeiffer SPMSQ: Formular las preguntas de la 1 a la 10 de esta lista y anotar el número total de errores relativos a las 10 cuestiones.

1. ¿Qué día es hoy (mes/día/año)?

2. ¿Qué día de la semana es hoy?

3. ¿En qué lugar estamos? (vale cualquier descripción correcta del lugar)

4. ¿Cuál es su número de teléfono?, si no tiene teléfono: ¿Cuál es su dirección completa?

5. ¿Cuántos años tiene?

6. ¿Dónde nació?

7. ¿Cuál es el nombre del presidente del Gobierno español?

8. ¿Cuál es el nombre del anterior presidente?

9. ¿Cuál es/era el apellido de su madre?

10. Reste de tres en tres desde 20 y siga hasta el final. (Cualquier error hace errónea la respuesta)

VALORACIÓN 0-2 errores: normal 3-4 errores: deterioro cognitivo leve 5-7 errores: deterioro cognitivo moderado 8-10 errores: deterioro cognitivo severo Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales), se admite 1 error más para

cada categoría. Si el error educativo es alto (estudios universitarios), se admite un error menos.

Test del Reloj de Schulman: se basa en como el paciente dibuja un reloj con la hora puesta. Se utiliza de cribaje para examinar el deterioro cognitivo y para la evolución de síndrome confusional agudo. Valora el funcionamiento cognitivo global (apraxia constructiva, ejecución motora, atención y conocimiento numérico) pero puede ser de interpretación subjetiva.

CRITERIOS DE PUNTUACIÓN

A. Esfera del reloj (máximo dos puntos)2 Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor1 Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica0 Ausencia o dibujo totalmente distorsionadoB. Manecillas del reloj (máximo 4 puntos)4 Las manecillas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño (la de

la hora más corta)3.5 Las manecillas en posición correcta pero ambas de igual tamaño3 Pequeños errores de localización de las manecillas (situar una de las agujas en el espacio

destinado al número anterior o posterior)3 Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta2 Gran distorsión en la localización de las manecillas (incluso si marcan las once y diez),

cuando los números presentan errores significativos en la localización espacial.2 Cuando las manecillas no se juntan en el espacio central y marcan la hora correcta1 Cuando las manecillas no se juntan en el punto central y marcan una hora incorrecta1 Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos0 Ausencia de manecillas o perseveración en el dibujo de las mismas0 Efecto en forma de “rueda de carro”.C. Números (máximo 4 puntos)4 Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo “pequeños errores” en la

localización espacial en menos de 4 números (ej: colocar el número 8 en el espacio del número 9)

3.5 Cuando los pequeños errores en la localización se dan en 4 o más números3 Todos presentes con error significativo en la localización espacial (por ejemplo, colocar el

número 3 en el espacio del número 6)3 Número con algún desorden de secuencia (menos de 4 números)2 Omisión o adición de algún número, pero sin grandes distorsiones de los números restantes2 Números con algún desorden de frecuencia (4 o más números)2 Los doce números colocados en sentido antihorario (rotación inversa)2 Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (número fuera del reloj o

dibujados en media esfera, etc)2 Presencia de los doce números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alineación

numérica)1 Ausencia o exceso de números con gran distorsión espacial1 Alineación numérica con falta o exceso de números1 Rotación inversa con falta o exceso de números0 Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados)

Escalas de Evaluación:Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) consta de una serie de preguntas agrupadas por categorías que son útiles para el screening de deterioro cognitivo. Una puntuación por debajo de 24 indica deterioro cognitivo pero hay que ajustar siempre a edad y nivel educativo. Ha sido adaptado para la población anciana española por Dr Lobo resultando el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo):ORIENTACION:

1. Día Fecha Mes Estación* Año (5)……

(En marzo, junio, septiembre y diciembre se dan válidas cualquiera de las dos estaciones del mes)

2. Lugar Planta Ciudad Provincia Nación (5)……

(En 1 y 2 señalar abreviaturas de ítems correctos)

MEMORIA DE FIJACION:

3. Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana (3)……

(Repetir hasta que las aprenda y contar el número de intentos) (…….)

CONCENTRACIÓN Y CALCULO:

4. Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿Cuántas le van quedando? (5)……

(Anote 1 pto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta, aunque la anterior fuera incorrecta. Máx. 5 p)

5. Repita estas tres cifras : “ 5-9-2” (anotar nº de intentos) (…….)

Ahora hacia atrás (1p. por cada cifra en orden correcto) (3)……

MEMORIA (Repetición)

6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? (3)……

LENGUAJE Y CONSTRUCCION:

7. Mostrar un bolígrafo y preguntar: ¿Qué es esto? (2)……

Repetir con un reloj.

8. Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” (1)……

9. Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?

¿Qué son el rojo y el verde?; ¿y un perro y un gato? (2)……

10. Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo (3)……

(No repita ni ayude. Puntúe un movimiento como correcto si es realizado en el orden correcto)

11. Lea esto y haga lo que le dice: (1)……

CIERRE LOS OJOS

12. Escriba una frase completa (1)……

(La frase debe tener un sujeto, real o implícito, y un verbo. “Ayúdeme” o “váyase” pueden aceptarse)

12. Copie este dibujo (1)……

(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la intersección forma un diamante)

TOTAL:……

PUNTO DE CORTE: 23/24

(Grados de deterioro cognitivo: 19-23, leve; 14-18, moderado;<14, grave.)

Escalas de deterioro: Permiten detectar la aparición de deterioro a través de la evolución temporal de los síntomas mentales y su repercusión en los aspectos funcionales.Una escala ampliamente utilizada es la Escala Cruz Roja Mental.Escala De Incapacidad Mental De Cruz Roja

0. Totalmente normal

1. Ligera desorientación en el tiempo. Mantiene correctamente una conversación.

2. Desorientación en el tiempo. Conversación posible, pero no perfecta.

3. Desorientación. No puede mantener una conversación lógica. Confunde a las personas. Trastornos en el humor. Frecuente incontinencia.

4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o total.

5. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.Grado 2 o superior: deterioro cognitivo.

Escala De Deterioro Global De Reisberg (GDS) (Gradúa el nivel de severidad)

Estadio GDS

Características clínicas Diagnóstico MMSE medio aproximado

1 Ausencia de manifestaciones subjetivas de déficit de memoria. No se identifica un déficit de memoria manifiesto en la entrevista clínica.

Normal 29-30

2 Manifestaciones subjetivas de déficit de memoria, que son más frecuentes en las siguientes áreas:- olvido del lugar en que se han dejado objetos familiares- olvido de nombres que antes eran bien conocidos.No hay signos objetivos de déficit de memoria en al entrevista cínica.No hay un déficit objetivo en situaciones sociales o de trabajo.Preocupación apropiada respecto a la sintomatología.

Pérdida de memoria normal de la edad.

29

3 Primeros déficits claros.Manifestaciones en más de una de las siguientes áreas:- el paciente puede perderse mientras se traslada a un lugar que no

conoce.- los compañeros de trabajo aprecian una función relativamente mala

del paciente.- La dificultad para encontrar palabras y/o nombres se hace evidente a

los familiares íntimos.- El paciente puede leer un texto o un libro y recordar relativamente

poco de lo leído.- El paciente puede mostrar una reducción de la facilidad de recordar

nombres cuando se le presenta a otras personas.- El paciente puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un

objeto valioso.- El déficit de concentración puede ser manifiesto a la exploración

física.Se obtienen signos objetivos de déficit de memoria tan sólo con un interrogatorio intensivo.Reducción de la función en situaciones sociales o laborales exigentes.La negación empieza a ponerse de manifiesto en el paciente.Ansiedad leve o moderada que acompaña con frecuencia a los síntomas.

Trastorno cognitivo leve.

25

4 Déficit claro en un interrogatorio clínico cuidadoso.Déficit manifiesto en las siguientes áreas:- puede presentar algún déficit de memoria en cuanto a los

antecedentes personales.- Déficit de concentración detectado en restas seriadas.

Enf de Alzheimer leve

20

- Reducción de la capacidad de viajar, manejar cuestiones económicas, etc.

Con frecuencia no hay déficit en las siguentes áreas:- orientación temporoespacial.- Identificación de personas y caras conocidas.- Capacidad de viajar a lugares conocidos.Incapacidad de realizar tareas complejas.La negación es un mecanismo de defensa dominante.Aplanamiento del afecto y retraimiento respecto a situaciones exigentes.

5 El paciente no puede sobrevivir sin alguna ayuda.Durante la entrevista, el paciente no es capaz de recordar un aspecto relevante e importante de la vida actual, por ejemplo:- Su dirección o número de teléfono de muchos años.- Los nombres de familiares próximos (como los nietos).- El nombre de la escuela o la universidad en la que estudió.Con frecuencia existe cierta desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación, etc), o espacial.Una persona con estudios puede tener dificultad para contar hacia atrás de cuatro en cuatro a partir de 40 o de

dos en dos a partir de 20.En esta fase los pacientes conservan el conocimiento de muchos hechos importantes relativos a si mismos y a otros.Conocen invariablemente sus nombres y generalmente conocen el nombre del cónyuge y de los hijos.No necesitan ayuda para la higiene o para comer, pero pueden tener dificultades para elegir la ropa adecuada para ponerse.

Enf de Alzheimer moderada

14

6 Pueden olvidar ocasionalmente el nombre del cónyuge del que dependen por completo para su supervivencia.Desconocen en gran parte los acontecimientos recientes y las experiencias de su vida.Conservan un cierto conocimiento de su entorno: el año, la estación, etc.Pueden tener dificultades para contar de 1 en 1 a partir de 10, tanto hacia atrás como, a veces, hacia delante.Necesitan alguna ayuda en actividades de la vida cotidiana:- pueden presentar incontinencia- necesitan ayuda para viajar, aunque a veces pueden trasladarse a

lugares conocidos.Frecuente alteración del ritmo diurno.Casi siempre recuerdan su propio nombre.Con frecuencia continúan siendo capaces de diferenciar a las personas conocidas de las no conocidas.

Se producen alteraciones de la personalidad y emocionales.Estos cambios son variables e incluyen lo siguiente:- conducta delirante, por ejemplo, el paciente puede acusar a su

cónyuge de ser un impostor; puede hablar a figuras imaginarias del entorno o a su propia imagen reflejada en el espejo.

- Síntomas obsesivos, por ejemplo, el paciente puede repetir continuamente ciertas actividades de limpieza sencillas.

- Puede haber síntomas de ansiedad, agitación e incluso una conducta violenta previamente inexistente.

- Abulia cognoscitiva, por ejemplo, falta de voluntad porque un individuo no es capaz de mantener una idea durante el tiempo suficiente para determinar un curso de acción voluntario.

Enf de Alzheimer moderada-mente grave.

5

7 En el transcurso de esta fase se pierden todas las capacidades verbales.En la parte inicial de esta fase, se pronuncian palabras y frases, pero el habla es muy limitada.Más tarde se pierde el habla por completo, sólo emite ruidos.Incontinencia; necesita ayuda para higiene y la alimentación.Se pierden las capacidades psicomotoras básicas (por ejemplo, la capacidad de caminar) con la progresión de esta fase.

El cerebro parece no ser ya capaz de indicar al cuerpo lo que debe hacer.Con frecuencia aparecen signos y síntomas neurológicos corticales y generalizados.

Enf de Alzheimer grave.

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Test Del Informador: Se trata de un método de evaluación evolutivo en el que un informador fiable (familiar o cuidador principal) evalúa comparativamente respecto a una situación previa

Relación con el paciente:Años de convivencia:Fiable: Sí / dudoso / no:

Recuerde, por favor, cómo era su pariente hace 10 años y compare cómo es él ahora. Contésteme si ha habido algún cambio a lo largo de estos años en la capacidad de su pariente para cada uno de los aspectos que le preguntaré a continuación.

Puntuación Ha mejorado mucho: 1 Ha mejorado poco: 2 Apenas ha cambiado: 3 Ha empeorado un poco: 4 Ha empeorado mucho: 5

1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas más íntimas (parientes, amigos)2. Capacidad para reconocer los nombres de esas mismas personas3. Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo es su cumpleaños)4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente en los últimos dos o tres meses, tanto noticias

como cosas suyas o de sus familiares.5. Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes.6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de la frase y no saber qué iba a

decir, repetir lo que ha dicho un poco antes.7. Recordar su propia dirección o número de teléfono.8. Recordar la fecha en que vive.9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas.10. Saber dónde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada.11. Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna

celebración, ir de vacaciones)12. Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar)13. Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de

pelo, etc...)14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general).15. Aprender cosas nuevas (en general).16. Capacidad de recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, televisión, conversación)18. Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado.19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión.20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios.21. Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la República, etc...)22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida preparar) como

en asuntos a más largo plazo (donde ir de vacaciones o invertir dinero).23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos, tratar con el

banco)24. Manejar dinero para la compra (cuanto dinero dar, calcular el cambio)25. Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cuánta

comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados)26. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos diez años?TOTAL:

Puntuación máxima: 130 puntos.Duración aproximada. 10 minutosPunto de corte: 84-85 puntos.

VALORACIÓN AFECTIVA

La depresión y la ansiedad son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano. Los síntomas depresivos pueden encontrarse hasta en un 40% de las mujeres y un 20% de los varones pero con la edad esta diferencia de sexos se reduce. En el anciano la forma de presentación más frecuente es con molestias somáticas. Tiene repercusión sobre la calidad de vida, la situación funcional y cognitiva. Es motivo de numerosas consultas, ingresos y tratamientos. El diagnóstico de depresión en el anciano es clínico mediante la historia clínica y no siempre son aplicables los criterios de la DSM-IV creado utilizando pacientes jóvenes. En la evaluación clínica son útiles las escalas como la Escala de Depresión de Yesavage que suele utilizarse en el screening pero siempre como apoyo a la entrevista. Los síntomas clave de la depresión en el anciano son: tristeza, anhedonia, insomnio, anorexia, falta de energía, sensación de culpa, desesperanza e ideación de muerte. En la ansiedad también existen escalas para medir el grado de ansiedad, como la escala de depresión y ansiedad de Goldberg, pero ninguna se ha extendido mucho su uso debido al diagnóstico sintomático sencillo, a través del interrogatorio habitual.

Escala De Depresión De Yesavage (Versión Reducida)

1. ¿Está satisfecho de su vida? No 2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? Sí 3. ¿Siente que su vida está vacía? Sí4. ¿Se encuentra a menudo aburrido? Sí5. ¿Tiene a menudo buen ánimo? No6. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? Sí7. ¿Se siente contento la mayor parte del tiempo? No8. ¿Se siente a menudo abandonado? Sí9. ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas? Sí10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de las personas de su edad? Sí11. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? No12. ¿Se siente inútil tal y como está ahora? Sí13. ¿Se siente lleno de energía? No14. ¿Siente que su situación es desesperada? Sí15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? SíPUNTUACIÓN TOTAL

Suma un punto cada respuesta que coincida:

Normal: 0-5 puntosDepresión leve: 6-9 puntosDepresión establecida: 10 o más puntos.

VALORACIÓN SOCIAL

El médico debe conocer y hacer constar en su historia la situación social del paciente, los elementos más destacados de la valoración social son:-Con quién vive-Si tiene un cuidador principal (familiar, social o privado) y ver si éste está sobrecargado-Quién realiza las actividades instrumentales en su casa (limpieza, compra, preparación de comida, tareas domésticas) en su casa y si es él mismo u otro quién se ocupa de la medicación.-Si tiene hijos o familia pendiente de sus cuidados-Si tienen ayuda social municipal o privada que le ayude en casa o en las actividades de la vida diaria-Recursos económicos-En qué piso vive y si tiene ascensor o escaleras (no se puede dar de alta a un paciente que previamente subía y bajaba escaleras si no tiene ascensor, y al alta no puede) y características físicas de la vivienda (barreras arquitectónicas)-Si dispone de servicio de teleasistencia u otros apoyos sociales (Centro de Día) que pueden ser necesario gestionar para segurarnos una red de apoyo más sólida.Existen escalas como la de valoración sociofamiliar de Gijón para detectar situaciones de fragilidad social para poner en marcha intervenciones sociales.Si el paciente ha ingresado se deben tramitar las gestiones necesarias a través de los servicios sociales para que tenga una buena cobertura que asegure unos buenos cuidados al alta ya que si no se solucionan, puede causar recaídas de su patología o ingresos hospitalarios de repetición.Los ancianos con inmovilidad secundaria a hospitalización pueden necesitar al alta una serie de cuidados que previamente no necesitaban.

Escala De Valoración Sociofamiliar De Gijón Modificada

0 1 2 3 4Situación familiar

Vive con hijos Vive con la pareja de similar edad

Vive con otros familiares o amigos

Vive solo, pero tiene hijos próximos

Vive solo, carece de hijos o viven alejados

Vivienda Adecuada (luz, agua, calefacción, aseo, teléfono, ascensor)

Equipamiento inadecuado (carece de uno de los anteriores)

Barreras arquitectónicas

Vivienda inadecuada (carece de dos o más de los anteriores)

No tiene casa (ausencia de vivienda)

Relaciones y contactos sociales

Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio

Sólo se relaciona con familia y vecinos; sale de casa

Solo se relaciona con familia; sale de casa

No sale de su domicilio; recibe familia o visitas (> 1/semana)

No sale del domicilio ni recibe visitas (<1/semana)

Apoyos de la red social

No necesita ningún apoyo

Recibe apoyo de la familia y/o vecinos

Recibe ayuda a domicilio formal o voluntaria

Pendiente de ingreso en residencia de ancianos

Necesita cuidados permanentes que no son dados

Situación económica (ingresos/mes)

>715 euros 485-715 euros 240-485 euros <240 euros No recibe pensión ni otros ingresos.

REVISIÓN VALORACIÓN GERIÁTRICA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRALUna valoración geriátrica integral es imprescindible para una estrategia diagnóstica adecuada, un diagnóstico acertado, un plan terapéutico y de prevención completo, y una cuidada situación al alta para evitar ingresos y consultas de repetición. VALORACIÓN CLÍNICA: Presentación atípica de las enfermedadesAlta prevalencia en ancianos de síndromes geriátricos: Inmovilidad, Úlceras por presión, Depresión, Incontinencia, Estreñimiento, Caídas, Malnutrición, Polifarmacia, Demencia y Síndrome confusional agudo, Fragilidad social, Deprivación sensorial.VALORACIÓN FUNCIONAL: Se valoran:

- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): Son las actividades que precisan una interacción social y mayor independencia(profesionales, culturales, lúdicas) Son las que primero se pierden cuando hay patología (clínica, funcional o mental)

- Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Son las que precisan un manejo y organización de instrumentos (llamar por teléfono, comprar, cocinar, utilizar transporte público, gestionar su propia medicación)La escala más utilizada para su valoración es la de Lawton y Brodie

- Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Son las actividades del autocuidado (comer, baño, deambular, continencia) Son las últimas en perderse, si éstas están afectadas, las instrumentales y avanzadas también. Son marcadores de dependenciaEscalas utilizadas para medir el nivel de afectación:

-Índice de Barthel-Índice de Katz-Escala funcional de Cruz Roja

VALORACIÓN MENTAL: Se divide en cognitiva y afectiva1-Cognitiva: Ante una sospecha de deterioro cognitivo hay que descartar causas

reversibles y filiar el diagnóstico mediante historia clínica, pruebas complementarias (bioquímica básica, hemograma, hormonas tiroideas, serología lúes, vitamina B12), TAC craneal, historia farmacológica y utilización de escalas que evalúan las distintas áreas cognitivas:

-Cuestionario abreviado de Pfeiffer-Mini Examen Cognoscitivo de Folstein (abreviado: MEC de Lobo)-Test del Reloj-Test del informador

2-Afectiva: Principalmente habrá que preguntar por síntomas de ansiedad, depresión e insomnio. La escala más conocida es la de la depresión:

-Escala de depresión de YesavageVALORACIÓN SOCIAL: Conocer situación familiar, si hay sobrecarga por parte del cuidador, si tiene necesidad de otros cuidados, si tiene barreras que dificultan la movilidad.. Es necesaria su valoración para decisiones terapeúticas, disminuir reingresos y consultas, prevención de complicaciones, mejorar calidad de vida, comprobar la adecuación de los cuidados y si no, tramitar mediante los servicios sociales las alternativas disponibles.

PREGUNTAS SIMULADAS

¿Con cuál de los siguientes tests puede valorarse el grado de dependencia para realizar las actividades básicas de la vida diaria en un paciente de 85 años cuya situación clínica le impide desplazarse al centro de salud por su propio pie?

a. Lawton- Brodyb. Fargeströmc. Pfeifferd. Goldberge. Barthel

5. La única escala que valora las actividades básicas de la vida diaria es el Barthel.

¿Cuál de las siguientes no se considera un síndrome geriátrico?1-Inmovilidad2-Anorexia3-Polifarmacia4-Depresión5-Desnutrición

2. La anorexia no se considera un síndrome geriátrico. Los síndromes geriátricos son: Inmovilidad, Úlceras por presión, Depresión, Incontinencia, Estreñimiento, Malnutrición, Polifarmacia, Demencia y Síndrome confusional agudo, Fragilidad social, Deprivación sensorial, Inmovilismo y caídas.

¿Cuál de las siguientes escalas no se emplea para una valoración mental?1-Escala de Yesavage2-Índice de Barthel3-MEC de Lobo4-SPMSQ de Pfeiffer5-Test del Reloj

2. Índice de Barthel es una escala para valoración funcional. El resto son escalas para valoración mental ya sea cognitiva (Cuestionario abreviado de Pfeiffer, Mini Examen Cognoscitivo de Folstein (abreviado: MEC de Lobo), Test del Reloj, Test del informador) o afectiva (Escala de depresión de Yesavage)

¿Cuál de las siguientes pruebas no es de elección en una valoración mental inicial?1-Vitamina B12

2-Serología de Lúes3-Hormonas tiroideas4-TAC craneal5-EEG

5. No se utiliza de forma rutinaria, en cambio el resto se solicitan siempre de forma habitual para descartar causa reversible de deterioro cognitivo (o irreversible si apareciesen infartos, metástasis o tumores en TAC)

¿Cuál de estas actividades se pierde primero habitualmente en una Enfermedad de Alzheimer?

1-Bañarse 2-Comer 3-Hacerse la cama4-Vestirse5-Subir escaleras

3. Hacerse la cama es la única actividad instrumental, el resto son todas actividades básicas de la vida diaria que habitualmente en la progresión de una enfermedad de Alzheimer se pierde su independencia después. Primero se pierde la independencia de actividades avanzadas, después de instrumentales y al final de básicas.

¿Cuál de las siguientes no es una actividad instrumental?1-Comer sólo2-Coger un taxi3-Jugar al dominó4-Poner la lavadora5-Ni 1, ni 3

5. Comer es una actividad básica de la vida diaria y jugar al dominó es una actividad avanzada (es lúdica). El resto son instrumentales