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VALORACIN PARA ADULTOS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon)

Nombre y apellidos _____________________________________N H__________

Fecha: _________________

1. PATRN PERCEPCIN DE SALUDMANEJO DE SALUD

Cmo ha sido su salud en general? Buena ( Regular ( Mala (Tuvo algn catarro el ao pasado? S ( No (Si procede: falt al trabajo o a la escuela? S ( No (Qu cosas importantes realiza para mantenerse sano? ________________________________

Cree que estas cosas provocan un cambio en la salud? S ( No ( Realiza autoexmenes mamarios? S ( No ( Fuma cigarrillos? S ( No ( Cuntos?______ Toma drogas? S ( No ( Cules?_________________________Tuvo alguna vez problemas con la bebida? S ( No (Cundo bebi por ltima vez?___________________________________________________

Ha sufrido accidentes (en casa, en el trabajo, conduciendo)? S ( No (__________________En el pasado, le result fcil seguir las recomendaciones que su mdico o enfermera le indicaron? S ( No (.Estado de vacunacin_________________________________________

Medicacin S ( No ( _________________________________________________________

Si procede: Qu cosas son importantes para usted mientras est aqu? ____________________

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Cmo le podemos resultar ms tiles? _____________________________________________

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2. PATRN NUTRICIONALMETABLICO

Cul es la ingesta tpica diaria de alimentos? (describir)_______________________________

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Suplementos? S ( No (______________________________________________________Cul es la ingesta tpica diaria de lquidos? (describir)_________________________________

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Ha habido prdida/ganancia de peso? S ( No( (cuantificar)__________________________

Respecto a los alimentos o a la alimentacin: malestar? S ( No (, deglucin?,____________

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Restricciones en la dieta?. S ( No (_____________________________________________

Si procede: est amamantando? S ( No( tiene algn problema?. S ( No (____________

Piel y mucosas:________________________________________________________________

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Peso:______ Talla:______ IMC:_____

3. PATRN ELIMINACIN

Patrn de eliminacin intestinal (describir). Frecuencia, caractersticas, molestias. ___________

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Problemas con el control. S ( No ( Uso de laxantes. S ( No (Patrn de eliminacin urinaria (describir). Frecuencia. _________________________________

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Problemas de control? S ( No (________________________________________________

Drenajes. S ( No ( Tipo:___________________ Sondas. S ( No (. Tipo:______________

4. PATRN ACTIVIDADEJERCICIO

Patrn de ejercicio. Tipo. Regularidad_____________________________________________

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Actividades de tiempo libre. Nios: actividades de juego_______________________________

TA:_________ FC:________ FR:________(Sntomas respiratorios_____________________)

5. PATRN SUEODESCANSO

Generalmente, se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria despus de dormir? S ( No ( Tiene problemas para conciliar el sueo? S ( No (Ayudas? S ( No( Tipo: ___________________________Sueos (pesadillas)? S ( No ( Despertar temprano? Si(No(Perodos de descansorelax?S(No(______________________________ 6. PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL

Tiene dificultad para or? S ( No (Ayudas? S ( No ( ____________________________

Visin. Lleva gafas? Si ( No ( Cundo se hizo la ltima revisin?_________ Algn cambio en la concentracin de memoria? S ( No( Le resulta fcil/difcil tomar decisiones? S(No( Algn malestar? S ( No (_________________Dolor? S ( No ( Cmo lo trata?_______

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Nivel de conciencia:_________________________Orientacin__________________________

7. PATRN AUTOPERCEPCINAUTOCONCEPTO

Cmo se describe a s mismo?___________________________________________________

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La mayor parte del tiempo, se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo? Si ( No ( Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? S ( No( ____________________________________________________________________________

Ha habido cambios en sus sentimientos hacia s mismo o hacia su cuerpo (desde que comenz la enfermedad)? S ( No (______________________________________________________

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Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Si( No(____________________ Le hacen sentir miedo? S (No( Le producen ansiedad? S ( No( Le deprimen? S ( No ( Qu le ayuda?______________________________________________________________________

Alguna vez ha perdido la esperanza? S ( No( No se siente capaz de controlar las cosas en su vida? S ( No (Qu le ayuda?________________________________________________

8. PATRN ROLRELACIONES

Vive slo? S ( No (En familia? S ( No ( Estructura familiar (diagrama):

Cmo trata la familia por regla general los problemas? Bien ( Regular( Mal ( La familia, depende de usted para alguna cosa? S ( No ( Qu tal lo trata? Bien (Regular( Mal ( Si procede: Cmo vive la familia/otros su enfermedad/hospitalizacin? Bien( Regular ( Mal ( ____________________________________________________________________________

Si procede: Tiene problemas con sus hijos? S ( No ( Dificultad para tratar con ellos? S ( No ( Pertenece a algn grupo social? S ( No ( Tiene amigos cercanos? S ( No ( Se siente slo (con frecuencia)? Si ( No(

Situacin laboral_______________________________________________________________

En el trabajo generalmente las cosas marchan bien? S ( No ( Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive?_____________________________________________________________

9. PATRN SEXUALIDADREPRODUCCIN

Si procede segn la edad y situacin:Las relaciones sexuales son satisfactorias? S ( No ( Ha habido cambios? S ( No (_______________________ Problemas? S ( No (_______

____________________________________________________________________________Si procede: Utiliza contraceptivos? S ( No (______________________________________

Problemas? S ( No( ________________________________________________________

En mujeres: Cundo comenz la menstruacin?__________ Ultimo perodo menstrual._______________ Problemas menstruales? S ( No (_______________________

Frmula menstrual si procede:______________

Embarazos? S ( No ( _______________________________________________________

10. PATRN DE ADAPTAClNTOLERANCIA AL ESTRS

Se ha producido algn cambio importante en su vida en el ltimo ao/dos ltimos aos?

S ( No ( __________________________________________________________________

Alguna crisis? S ( No (_______________________________________________________

Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? S ( No ( Cundo est tenso, qu le ayuda? ____________________________________________________________________________Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? S ( No ( ______________________ Cuando (si) ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida cmo los ha tratado? _______________________________________ La mayor parte del tiempo, est (estas) forma (s) ha (n) tenido xito? S ( No (11. PATRN VALORESCREENCIAS

Generalmente, consigue en la vida las cosas que quiere? S ( No( Tiene planes de futuro importantes? Si ( No ( La religin es importante en la vida? S( No( Si procede: Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? S ( No (12. OTROS

Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado y que quiera mencionar? S( No ( ____________________________________________________________________________

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Tiene alguna pregunta? Si ( No ( _______________________________________________