HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE ÁREA DE ...

Versión 5.0 07-04/2020 Manual COVID-19

1

HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE

ÁREA DE MEDICINA INTENSIVA

Manual para el tratamiento de la infección grave por COVID-19

• Este documento ha sido realizado por miembros del Servicio de Medicina Intensiva en colaboración con la unidad de Enfermedades Infecciosas, Neumología, Hematología, Farmacia, Reumatología y Rehabilitación para ofrecer una guía de tratamiento de primera línea a los médicos que atienden a pacientes con COVID-19. • Este documento incluye el posible uso experimental de medicamentos y el manejo de la inmunosupresión para pacientes trasplantados, así como la analítica sugerida para estratificación del riesgo. El texto se enlazará con anexos de protocolos y recomendaciones para el control de infecciones, uso del EPI, manejo de la insuficiencia respiratoria (reclutamiento, pronación, manejo de enfermería, etc.), nutrición, fisioterapia y otras complicaciones en pacientes con COVID-19. • Es un documento dinámico que se irá actualizando en tiempo real a medida que surjan más datos.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-

China/documentos/Protocolo_manejo_clinico_ah_COVID-19.pdf

https://semicyuc.org/covid-19/#Enlaces

1. Evolución de la enfermedad

2. Criterios de ingreso en la UCI

3. Identificar pacientes de alto riesgo

4. Pruebas de laboratorio, microbiología e imagen

5. Equipo de protección individual (EPI)

6. Tratamiento medicamentoso

7. Anticoagulación profiláctica y terapéutica. Niveles de riesgo.

8. Manejo respiratorio. Oxigenoterapia, intubación, ventilación, fenotipos L y H.

9. Indicaciones de ECMO

10. Protocolos de analgesia y sedación del GTSAD_SEMICYUC en pacientes con infección por

SARS-CoV-2 (COVID-19) en caso de desabastecimiento. Enlace web.

11. Nutrición crítica COVID-19

12. Fisioterapia

13. Triaje

14. Recomendaciones sobre uso de medicamentos

15. Recomendaciones de uso de medicamentos en pacientes inmunodeprimidos


2

1. Evolución de la enfermedad Tabla 1


3

2. Criterios de ingreso en la UCI

El Servicio extendido de Medicina Intensiva (SEMI) visitará diariamente las plantas de hospitalización

con pacientes ingresados por neumonía por SARS-CoV-2 (COVID-19) a la hora acordada con los

Servicios de Medicina Interna y Neumología. En estas plantas, enfermería evaluará diariamente al

menos dos veces al día la frecuencia respiratoria, la SpO2 y la frecuencia cardiaca.

El SEMI evaluará diariamente a todos los pacientes que le presenten los facultativos de los servicios

previamente mencionados. Se considerará el ingreso en la UCI de los pacientes que presenten:

taquipnea ≥ 28 respiraciones/min y/o hipoxemia SpO2 < 95% con O2 al 100% administrado por

mascarilla con bolsa reservorio e infiltrados pulmonares en progresión.

De forma más concreta se recomienda utilizar los criterios ATS/IDSA que no sustituyen al juicio clínico.

Tabla 2

No serán candidatos a ingreso en la UCI aquellos pacientes que por sus comorbilidades, fragilidad o

presencia de fallos orgánicos múltiples tengan escasas probabilidades de beneficiarse de un

tratamiento invasivo e intensivo. Se evaluará cada caso siguiendo las indicaciones del anexo 1, que

incluye recomendaciones generales y también específicas para el paciente hematológico.

3. Identificación de los pacientes de alto riesgo Tabla 3

Factores de riesgo para enfermedad grave COVID-19

Epidemiológicos Constantes vitales Analíticos

Edad > 55 años FR > 24/min Dímeros-D > 1000 ng/ml

Enfermedad pulmonar previa FC > 125 lat/min CPK > 2 veces el límite normal

Enfermedad renal crónica SpO2 < 90% con aire ambiente PCR > 100

Diabetes con A1c > 7,6% LDH > 245 U/l


4

Historia de HTA Troponina alta

Historia de enfermedad

cardiovascular

Recuento de linfocitos < 0,8 al

ingreso

Uso de tratamientos biológicos Ferritina >300 ng/ml

Historia de trasplante u otras

inmunosupresiones

Todos los pacientes con VIH

(independientemente del

recuento CD4)

4. Pruebas de laboratorio, microbiología e imagen

Tabla 4

Analítica y pruebas para diagnóstico, pronóstico / clasificación de riesgo y/o uso seguro de

medicamentos. Pacientes ingresados por COVID-19 confirmada o sospechada.

Analítica al ingreso

Laboratorio:

•Perfil COVID-19-IL6: Hemograma completo (con

recuento total de linfocitos), Bioquímica completa,

PCR, PCT, GOT/GPT, LDH, Dímeros D, albúmina, IL-

6

• Coagulación

• Ferritina

• Troponina

• CPK

Para determinar el riesgo puede repetirse toda

esta analítica a los 3 días, especialmente si hay

algún dato anormal al ingreso o deterioro clínico

Analítica y otras pruebas diarias recomendadas

• Perfil COVID-19 sin albúmina ni IL-6

• Troponina si aumentada al ingreso

• ECG si tratamiento con lopinavir/ritonavir. Si

comienza a alargarse el QTc, se puede repetir en

24-48 horas para vigilarlo. Si es > 500 ms, repetir

a las 24 horas y considerar retirar otras drogas

que lo alarguen (macrólidos y quinolonas).

• Ecocardiograma si hay tendencia a la elevación

de la troponina con compromiso hemodinámico u

otros signos o síntomas cardiovasculares.

• RxT NO DIARIA, solicitar sólo si hay deterioro

clínico, sospecha de complicación, control de

tubo endotraqueal o de catéter venoso central.

Microbiología

• Prueba de SARS-CoV-2 si no se ha realizado.

• Prueba para virus respiratorios de gripe A/B,

VRS, metapneumovirus, parainfluenza 1-3, etc.

• Serología neumonía atípica

• Antígenos en orina para Legionella y neumococo

• En insuficiencia renal aguda (aumento de

creatinina > 0,3 mg/dL en las últimas 48 h o

incremento entre 1,5-1,9 veces la creatinina basal

en la última semana o diuresis < 0,5 ml/kg/h en

las últimas 6 h) solicitar en orina: iones, urea,

creatina y sedimento

Estudio de hipercoagulabilidad semanal


5

• Hemocultivos rutinarios (2 sets)

• Si intubado: aspirado traqueal para filmarray de

bacterias (coinfección)

• En pacientes inmunosuprimidos si está indicado

clínicamente, solicitar Pneumocystis, Aspergillus,

etc.

• Ecografía venosa de miembros inferiores

• Anti-Xa

• P-selectina

• Test de generación trombina

Imagen

• Rx de tórax portátil al ingreso

• ECG básico

• Ecocardiografía si troponina >2 veces por encima

del límite normal y/o alteración hemodinámica

(posible miocarditis)

• La TAC sin contraste tiene utilidad limitada en el

diagnóstico definitivo de la COVID-19 y sólo debe

considerarse si puede cambiar el manejo de un

caso en investigación.

• Se recomienda eco Doppler de miembros

inferiores a partir de la 2ª semana en los casos de

inmovilización total prolongada y si hay repunte de

los dímeros D

Aislamiento de contacto y gotas

5. Equipo de protección individual (EPI). Precauciones de transmisión por contacto y

gotas.

La protección de contacto y respiratoria recomendada para la entrada en la habitación de aislamiento

o en un perímetro de aislamiento de 2 m de un caso sospechoso o confirmado dependerá del tipo de

procedimiento que se vaya a realizar:

• Si únicamente es para hacer comprobaciones, extracciones, manejo de bombas, cambios en el respirador, etc., el EPI incluirá bata (puede ser de papel desechable), mascarilla (quirúrgica o FFP2 si hay disponibilidad y siempre asegurando la existencia de unidades suficientes para las situaciones en las que esté indicado su uso), guantes y protección ocular antisalpicaduras.

• Si se va a realizar un procedimiento generador de aerosoles (PGA), se utilizará: ▪ Mascarilla autofiltrante FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay disponibilidad ▪ Protección ocular ajustada de montura integral o protector facial completo ▪ Guantes de protección ▪ Batas de manga larga (si la bata no es impermeable y se prevé que se produzcan

salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales, añadir un delantal de plástico) o Se consideran PGA: ▪ Intubación, extubación y procedimientos relacionados como la ventilación

manual y la aspiración abierta


6

▪ Traqueotomía/traqueostomía percutánea o quirúrgica (inserción, aspiración abierta y retirada de la cánula)

▪ Broncoscopia ▪ Cirugía ▪ Ventilación no invasiva: BiPAP y CPAP ▪ Oxigenoterapia de alto flujo a menos de 1 metro ▪ Inducción de esputo ▪ Aerosolterapia y nebulización ▪ Reanimación cardiopulmonar

• Para evitar la generación de aerosoles se recomienda: sistemas de aspiración cerrados, evitar la desconexión del circuito respiratorio, evitar la humidificación activa.

o Durante el procedimiento deberá estar presente únicamente el personal estrictamente necesario que llevará el EPI previamente descrito. Se deben minimizar las entradas y salidas de la habitación durante el procedimiento. La habitación/hueco deberá limpiarse/descontaminarse 20 minutos después de terminado el procedimiento.

Profilaxis tras la exposición del personal sanitario

▪ Actualmente no existe un modelo de profilaxis posterior a la exposición con personas con

COVID-19. Deberían seguir una cuarentena durante 14 días y controlar los síntomas. El

personal sanitario debe seguir las instrucciones del Departamento de Riesgos Laborales.

6. Tratamiento medicamentoso

Actualmente NO existen tratamientos aprobados para la COVID-19. El protocolo que se propone es una

guía basada en la información disponible hasta la fecha con respecto a pequeños estudios experimentales,

estudios observacionales y opiniones de expertos. Por lo tanto se recomienda precaución. Estas

recomendaciones se actualizarán con frecuencia para incluir datos nuevos, ya que hay varios ensayos en

marcha. Para aclaraciones o nuevos tratamientos, consultar con Enfermedades Infecciosas.

PROTOCOLO de tratamiento medicamentoso

▪ Si la gripe no se ha descartado o es positiva, iniciar oseltamivir 75 mg/12 h en todos los pacientes con

función renal normal (se puede suspender si la PCR es negativa para gripe A/B o baja sospecha). Ajustar

dosis para pacientes que tengan insuficiencia renal.

▪ Tratamiento empírico de la neumonía:

• Hasta la fecha no se han constatado muchas sobreinfecciones bacterianas en pacientes con COVID-19, que generalmente aparecerán a partir de la primera semana; sin embargo, en pacientes graves se recomienda tratamiento antibacteriano al ingreso hasta descartar la infección mediante cultivo del aspirado traqueal y/o filmarray.

▪ Ceftriaxona 2 g iv /24 horas (si hay factores de riesgo para microorganismos multirresistentes, se elegirá el antibiótico más apropiado según la sospecha). +


7

▪ Azitromicina 500 mg iv/24 h o claritromicina 500 mg iv/12 h

Administrar todo durante 3 días o más en función del estado clínico y del resultado microbiológico.

Tener en cuenta que:

• En los estudios realizados hasta ahora, la coinfección bacteriana al ingreso es muy rara a diferencia de la gripe A.

• La procalcitonina permanece baja los 7-10 primeros días de la infección y puede subir después, aunque no haya sobreinfección bacteriana.

• Si se sospecha coinfección o sobreinfección, solicitar cultivos o filmarray de aspirado traqueal si es al ingreso y el paciente está intubado.

• Tratamiento antiviral

Preferente

SDRA (P/F < 200)

IL-6 > 100 o DD > 1500

* Uso compasivo solo en jóvenes (< 18 años) y embarazadas. Si es por ensayo clínico, no hay limitación de

edad.

** Alternativamente, si no se dispone de Tocilizumab, Baricitinib oral 4 mg/día 7 días o Sarilumab 200 mg sc

una dosis.

***Alternativamente Dexametasona 20 mg/día 5 días y después 10 mg/día 5 días.

▪ Tratamiento inmunomodulador con tocilizumab y corticoides únicamente en casos con SDRA moderado o grave (PaO2/FiO2 < 200) con marcadores de respuesta inflamatoria potente.

Antecedentes: algunos estudios indican que existe una respuesta inflamatoria potente en la enfermedad

por coronavirus grave que se asocia con un aumento de la mortalidad, y que está mediada por un

COVID-19 TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN UCI

Cloroquina difosfato (Resochin®, 250 mg) 500 mg/12 h vo (5 a 10 días)

O Hidroxicloroquina sulfato (Dolquine®, 200 mg) 400 mg/12 h el primer día; luego, 200 mg/12 h (5 a 10 días) +

Azitromicina 500 mg/24 h iv (5 días) o Claritromicina 500 mg/12 h iv (5 días)

Añadir Remdesivir * 200 mg iv dosis de carga seguida de 100 mg/día iv (día 2 al 10)

Añadir Tocilizumab (RoActemra®)** 1 sola dosis 600 mg iv si peso ≥ 75 kg o 400 mg iv si peso ≤ 75 kg Añadir Metilprednisolona*** pulsos de 250 mg iv/día durante 3 días


8

aumento significativo de citoquinas, especialmente IL-6 secretada por monocitos y macrófagos. Esta

respuesta provoca efectos secundarios similares a la infusión de células CAR-T (hipoxemia, hipotensión y

fallo multiorgánico en los casos más graves) en la que los tratamientos anti IL-6 y los corticoides han sido

beneficiosos. Por otra parte, las autopsias realizadas en estadios precoces del SDRA que desarrollan los

pacientes con COVID-19 que ingresan en la UCI demuestran edema y exudado significativo en los

pulmones. El SDRA suele aparecer a partir del 10º día de evolución, por lo que se supone que los

corticoides no interferirán significativamente en la eliminación de la carga viral que supuestamente ya

estará muy reducida en esta fase, especialmente si han recibido antivíricos. La decisión de administrar

pulsos diarios de 250 mg durante 3 días (3 pulsos) se basa en el efecto apoptótico/muerte celular sobre los

macrófagos hiperactivados a esas dosis.

➢ Tocilizumab: es un anticuerpo monoclonal que inhibe los receptores de membrana y receptores solubles para IL-6. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide y del síndrome de liberación de citoquinas por infusión de CAR-T. Actualmente en investigación para COVID-19.

- Criterios de uso:

• Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave o empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación mecánica no invasiva o invasiva

• Presencia de shock y/o fallo orgánico extrapulmonar

• Respuesta Inflamatoria Sistémica grave: niveles de IL-6 > 100 pg/ml, o niveles elevados de dímero-D > 1500 o dímero-D en aumento progresivo

- Criterios de exclusión:

• AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad

• Neutrófilos < 500/mm3

• Plaquetas < 50.000/ mm3

• Sepsis documentada por otros patógenos que no sean de COVID-19

• Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico

• Diverticulitis complicada o perforación intestinal

• Infección cutánea en curso (p.e piodermitis)

• Terapia inmunosupresora anti-rechazo

• Descartar otras infecciones latentes o activas, y disponer serologías básicas, especialmente serología VHB y descartar presencia de HBsAg+ (debe ser negativo, y/o carga viral < 20 mUi/mL)

Alternativas a tocilizumab iv

• Tocilizumab sc, misma dosis (inyección sc jeringa 162 mg). Tiempo estimado de acción plena: 48

horas.

• Baricitinib oral 4 mg/día 7 días. Inhibidor de la enzima janus kinasa (JAK) encargada de la

señalización celular para producción de citoquinas. Actualmente en experimentación en COVID-19.

• Sarilumab 200 mg sc una dosis. Es un antagonista del receptor IL-6 aprobado por la FDA para

artritis reumatoide. Actualmente en experimentación en COVID-19.

• Anakinra (Anti-IL·1R). 100-200 mg/24h (1-2 mg/kg/día) sc durante 7 días. No hay datos en COVID-

19 ni ensayos en marcha, al menos en China y USA.


9

Aspectos a tener en cuenta durante el tratamiento:

➢ Hidroxicloroquina/Cloroquina: Efectos adversos: hipoglucemia, toxicidad hematológica, musculoesquelética y ocular. Vigilar ECG,

especialmente si hay combinación con otros fármacos que produzcan prolongación QT (macrólidos,

tacrólimus, ondansetrón, etc). En pacientes con filtrado glomerular (FG) < 10 ml/min se debe reducir la

dosis de cloroquina difosfato a la mitad

➢ Remdesivir Indicado en pacientes con enfermedad moderada o grave (pacientes en UCI o con progresión de la enfermedad.

El Ministerio de Sanidad ha restringido su utilización para uso compasivo en embarazadas y menores de 18 años. No hay restricciones en ensayo clínico. Se solicitará a través de farmacia como ensayo clínico o uso compasivo.

Efectos adversos: hipotensión infusional. Se contraindica su uso en pacientes que reciban agentes vasopresores.

Téngase en cuenta los criterios de exclusión del ensayo clínico NCT04257656: enfermedad hepática grave (Child Pugh C, GOT > 5 veces el límite superior) y filtrado glomerular ≤ 30 mL/min/1.73 m2 o pacientes en hemodiálisis. No puede ser empleado con otros fármacos experimentales para la COVID-19 como lopinavir/ritonavir. Si el paciente recibe lopinavir/ritonavir, debe suspenderse al menos 12 horas antes (preferible 24 horas antes).

➢ Lopinavir/ritonavir (kaletra solución) + Interferon B-1b sc. Actualmente no se dispone de ellos. Lopinavir/ritonavir es menos potente in vitro que hidroxicloroquina y remdesivir. Su papel en la COVID-19

es actualmente incierto. Vigilar toxicidad e interacciones múltiples.

➢ Interferón B, habitualmente utilizado en el tratamiento de la esclerosis múltiple por su actividad

inmunorreguladora, estimula la respuesta innata al virus y posee actividad antivírica para la COVID-19 in

vitro. Sus efectos secundarios son citopenias, toxicidad hepática y fenómenos isquémicos.

Puede combinarse con hidroxicloroquina.

En general:

Deberá valorarse la toxicidad digestiva a diario y hacer un ECG cada 24-48 h para medir el intervalo QT en

los enfermos con medicaciones que produzcan alargamiento del mismo, pacientes con trastornos

conocidos del ritmo cardiaco y aquellos con un FG ≤ 50 ml/min.

Deberán consultarse las posibles contraindicaciones: http://www.covid19-druginteractions.org/


10

➢ Otros medicamentos.

• Considerar atorvastatina 40 mg/día o pravastatina 80 mg/día

• Evitar AINE

• Para tratar HTA: bloqueantes del calcio, diuréticos. IECA y ARA II controvertidos, ni quitar ni

poner. Pueden utilizarse con sus indicaciones habituales en fase tardía.

• Broncodilatadores en aerosol con sistema de malla. Aerosoles en rama inspiratoria en

cazoleta.

• N-acetilcisteína 300 mg iv c/12 h

• Si hay signos de obstrucción bronquial por impactación mucosa, iniciar humidificación activa.

• Si hay signos de obstrucción grave en la vía aérea: apagar el respirador, pinzar tubo-

despinzar, lavar con mucolítico insuflando con ambú y aspiración, primero cerrada y, si no

mejora, abierta (imprescindible llevar el EPI de AEROSOLES).

7. Anticoagulación profiláctica y terapéutica

• Heparina de bajo peso molecular. Considerar 3 niveles de riesgo de TVP/TEP.

➢ Nivel 1 (riesgo estándar) administrar enoxaparina profiláctica: si < 90 kg → 40 mg sc/día; si ≥

90 kg → 60 mg sc/día, si IMC > 40 kg/m2→40 mg sc/12.


11

➢ Nivel 2 (riesgo alto): paciente más de 7 días relajado, persistencia de Dímeros D elevados o

reelevados, con normalidad o mejoría de otros parámetros de inflamación, o trombocitosis >

600.000 u otros factores de riesgo, administrar enoxaparina a dosis de 40 mg sc/12 h. Si IMC

> 40 kg/m2→60 mg sc/12.

• Evaluar cada 7 días continuar con estas dosis según la evolución. Reducir dosis a nivel 1 si

mejora la inflamación y la movilización.

• Solicitar las pruebas descritas en la página 4 (investigación).

➢ Nivel 3: anticoagulación terapéutica: Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o Fondaparinux 7,5 mg (10

mg si >100 kg)

• Paciente con alta sospecha de TVP → anticoagular hasta descartar el diagnóstico con

ecografía vascular de miembros inferiores.

• Paciente con sospecha de TEP (hipoxemia, taquicardia e hipotensión inexplicadas):

inicialmente administrar una dosis de heparina sódica no fraccionada 5.000 UI iv hasta

descartar el diagnóstico mediante ecocardiografía y angio-TAC. Después continuar según la

gravedad del cuadro con enoxaparina, fibrinolíticos, etc.

Consideraciones para todos los pacientes:

• Valorar contraindicaciones de anticoagulación y riesgo de sangrado antes de aumentar dosis.

• Usar métodos mecánicos de tromboprofilaxis cuando presenten alto riesgo hemorrágico.

• Pacientes con anticoagulantes orales anti vitamina K: suspender anticoagulación oral y pasar a enoxaparina a dosis terapéuticas.

• Antes de aumentar la dosis de enoxaparina valorar: cifra de plaquetas, niveles de fibrinógeno TP y TTPA.

• Ajustes:

o F renal (<30 mL/min): 50%

o < 50.000 plaquetas: 50%

o < 25.000 plaquetas: suspender

• Solicitar las pruebas descritas en la página 4 (investigación).

• Realizar movilizaciones pasivas e iniciar movilizaciones activas en cuanto sea posible.


12


13

Bibliografía

1. Documento técnico. Manejo clínico de la COVID-19: tratamiento médico. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Versión 19/3/2020 2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECÍFICO DE LOS CASOS CONFIRMADOS DE PACIENTES ADULTOS CON SARS-COV-2 (Covid 2019). Área Clínica de Médica. Hospital Universitari i Politècnic la Fe. Valencia. 3. Surviving sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). ESICM. 2020. 4. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hidroxicloroquine and azhitromicin as treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020. Epub ahead of print. 5. Baron SA, Devaux C, Colson P et al. Teicoplanin: an alternative drug for the treatment of coronavirus COVID-19. Int J Antimicrob

Agents. 2020. Epub ahead of print.

FÁRMACO NOMBRECOMERCIAL DOSIS Vía Duración

Lopinavir/ritonavir Kaletra®200/50mg,

2cp/12h,5ml/12horal 5-7días

AzitromicinaClaritromicina

500mg/24h500mg/12h

Oralointravenoso

5-7días

Cloroquinafosfato Resochin® 500mg/12h oral 5-7días

Hidroxicloroquina Dolquine®

200mg/12h

(dosisdecargade400mg/

12hdía1º)oral 5-7días

Remdesivir Remdesivir200mg(1ªdosis),seguida

de100mg/24hintravenoso

Nodefinida,

hasta10días

Tocilizumab(Anti-IL·6) RoActemra®>75kg:dosisúnica600mg

<75kg:dosisúnica400mg

Intravenoso(inyecciónsc.

jeringa162mg.)

Autorizada1infusiónivAconsejablemáximo3

infusionesseparadas12h

Sarilumab(Anti-IL·6) Kebzara® 200mg subcutáneo Unadosis

Baricitinib(Inhib.JK) Olumiant® 8mg/24h oral 7días

Anakinra(Anti-IL·1R) Kineret®100-200mg/24h

(1-2mg/kg/día)subcutáneo 7días

Teicoplanina Targocid® 400mg/24h Intravenoso 7días

InterferónBeta-1b BetaferonExtavia® 0.25mg/48h subcutáneo 7-10días

TABLA-RESUMENDEFÁRMACOSACTIVOSfrenteaSARS-Cov-2ysudosificación

FÁRMACONOMBRE

COMERCIAL Efectosadversos Interacciones

Lopinavir/ritonavir Kaletra® Gastrointestinales(diarrea),hepatotoxicidad

InhibidordelCYP3A4.Especialrelevanciacon:azoles,estatinas,antiarrítmicos,opiaceos,rifampicina,otros

antibióticos,antihipertensivos,antiepilépticos,acenocumaroly

ACODS,antiagregantes,sildenafiloyotrosinhibidoresdelafosfo-diesterasa,corticoidesinhalados,quetiapina,

anticonceptivosoraleshttps://www.hiv-druginteractions.org/checker

AzitromicinaClaritromicina

Zitromax®,Klacid®

Gastrointestinal(dolorepigástrico,gastritis,aumentoperistaltismo,nauseasyvómitos),hepatotoxicidad,trast.muscular.Flebitiseniv.AlargamientointervaloQT.

OtotoxicidadPancreatitis

BloqueoisoformasCYP3A4citocormoP450(eritromicina>>claritromicina>>azitromicina).Evitarovigilarcontriptanes,ciclosporina,anticomiciales,quinidina,metadona,terfenadina,ACO,estatinas,metrotrexato,tuberculostáticos.,ritonaviryotrosIPdelVIH,antiarrítmicos.MonitorizarintervaloQTcy

riesgodetaquiarritmias

Cloroquinafosfato

Hidroxicloroquina

Resochin®

Dolquine®

Cefalea,fatiga,síntomasdigestivos(dolorabdominal,nauseas,vómitos,diarrea),bradicardiasinusal,trastornosdermatológicos(pruritosobretodosirazanegra,exantema,fotosensibilidad,toxicodermia–avecesextensaygrave-)ypatología

oftalmológica(visiónborrosa,alteracionesdelaacomodación,queratopatíayretinopatíaporacumulacióndelfármacoenlamelaninaretiniana);másraramente

trastornoshematológicos,otológicos,insomnio,agitaciónoepisodiospsicóticos.Endosisaltasy/operiodoslargospuedecausarneuropatíaperiféricaomiopatía.

MonitorizarintervaloQTcyriesgodetaquiarritmiasconfármacosqueloalarguen.Aumentaconcentracióndedigoxinayciclosporina.Distoníasconmetronidazol.Evitarproblemas

deabsorciónconantiácidos.Debendistinguirselosefectosadversosesperadosporusoprolongadofrentealaspautas

posológicascortasqueseindicanenestainfecciónviral.

Remdesivir Remdesivir Hipotensióninfusional Contraindicadosiusoagentesvasopresores

Tocilizumab(Anti-IL·6) RoActemra®Reaccionesinfusionales,Riesgoaumentadodeinfecciones(convencionalesy

oportunistas)Escasas

Sarilumab(Anti-IL·6) Kebzara®Reaccionesinfusionales,Riesgoaumentadodeinfecciones(convencionalesy

oportunistas)Escasas

Baricitinib(Inhib.JK) Olumiant®Moderadoriesgoaumentadodeinfecciones(convencionalesyoportunistas,VHB),

sobretodoen>65años;linfopeniamoderadaEscasas

Anakinra(Anti-IL·1) Kineret® Reaccionesinfusionales,bajoriesgodeinfecciones(convencionalesyoportunistas) Escasas

Teicoplanina Targocid® Reaccionesinfusionales,escasoriesgodenefroyotooneurotoxicidad,citopenias Moderadas

InterferónBeta-1bBetaferonExtavia®

Síndromepseudogripal,fiebre,cefalea,hipertonía,miastenia,exantema,nausea,diarrea,linfopenia,leucopenia,reacciónlocal,debilidad,artralgia,evitarenenf.

psiquiátricaydepresión(grave)Escasas

TABLA-RESUMENDEFÁRMACOSACTIVOSfrenteaSARS-Cov-2:efectosadversoseinteracciones


14

Tabla 5

Fármaco Clasificación Objetivo /mecanismo Dosis Efectos adversos

atorvastatina

(Lipitor)

Otras

indicaciones

Cardioprotector;

inmunomodulador

40-80 mg/día VO

pravastatina

(Pravacol)

Otras

indicaciones

Cardioprotector;

inmunomodulador

80 mg/día VO

remdesivir En

investigación

RNA dependiente

RNA inhibidor de la

polimerasa

200 mg iv x 1;

después, 100

mg/día iv, hasta

10 días

Náuseas, vómitos,

elevación de ALT

hidroxicloroquina Otras

indicaciones

Múltiples acciones;

previene la unión a ACE2,

presentación transporte

en el endosoma y

posiblemente otros.

400 mg/12 h

durante dos días;

después, 200

mg/12 h durante

5 días

Alargamiento del QT

lopinavir/ritonavir

(LPV/r o Kaletra)

Otras

indicaciones

Inhibidor de 3CLpro

(proteasa viral)

400/100 mg /12

h hasta 10 días

Alargamiento del QT,

elevación de ALT

interferón beta-B1

(Betaseron)

Otras

indicaciones

Inmunomodulador;

mejora la inmunidad viral

innata y adaptativa

Determinar la

dosis para COVID

progresivo

Depresión, reacción del

punto de inyección,

síndrome similar a la

gripe

tocilizumab

(Actemra)

Otras

indicaciones

Anticuerpo monoclonal

anti receptor de IL6 /

indicado en el síndrome

de liberación de

citoquinas

Determinar la

dosis para

COVID/CRS

Elevación de ALT


15

8. Manejo respiratorio. Oxigenoterapia, intubación, ventilación.

En el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 debe tenerse en cuenta que:

• Existen 3 formas de presentación: - Hiperaguda: Hipoxemia grave que requiere intubación inmediata. Estos pacientes

pueden desaturarse rápidamente con las terapias no invasivas, por lo que debe preverse con antelación cualquier deterioro.

- Indolente: hipoxemia moderada/grave pero sin aumento del trabajo respiratorio. - Bifásica: inicialmente indolente para empeorar a partir del 5ª día (súbito

empeoramiento de la hipoxemia y extensión de los infiltrados pulmonares con consolidación).

• Padecen una enfermedad infecto-contagiosa transmitida por contacto y gotas y debemos protegernos.

Las técnicas con mayor riesgo de generar aerosoles y que precisan las máximas medidas de protección son:

• Intubación endotraqueal

• Resucitación cardiopulmonar

• Broncoscopia

• Traqueostomía

• Aspiración de secreciones con sistemas abiertos (no es nuestro caso, dado que todos tendrán sistema cerrado; sin embargo, algunos pacientes presentarán impactación mucosa y obstrucción de la vía aérea y precisarán en algún caso lavado con Hyaneb, insuflación con ambú y aspiración abierta).

• Oxigenoterapia de alto flujo (ONAF) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

En estos casos, la correcta colocación y retirada del EPI para aerosoles deben ser exquisitas y prioritarias. Disponemos de diferentes modalidades de oxigenoterapia. En todas ellas, una SpO2 92-94% será suficiente, por lo que deberemos pautar la mínima FiO2 para alcanzar ese objetivo, evitando siempre valores por encima de 96% dado que favorece las atelectasias por reabsorción y toxicidad por hiperoxia:

a. Cánulas nasales, mascarillas venturi (ventimask), mascarilla con reservorio (O2 100%): menor riesgo de aerosolización. Si SpO2 < 95% con O2 15 L/min o trabajo respiratorio aumentado pasar a:

b. Modalidades no invasivas: i. ONAF:

1. Opción en SDRA ligero-moderado. 2. Flujos altos > 50 L/m y FiO2 para mantener SpO2 92-94%. 3. Precisa una monitorización estrecha de SpO2, FR y signos de distrés

respiratorio (habla entrecortada, disnea reposo, uso de musculatura accesoria).

4. Criterios de fracaso que indican necesidad de intubación endotraqueal y ventilación invasiva:

• Persistencia de la taquipnea


16

• Incoordinación toracoabdominal

• Uso de musculatura accesoria

• Ausencia de mejoría de hipoxemia

• Fallo orgánico asociado (hemodinámico, neurológico)

• Índice ROX (SpO2/FiO2/FR) < 3, 3,5 o 4 a las 2, 6 y 12 h de terapia respectivamente.

5. Existe riesgo potencial de aerosolización al no ser un sistema estanco, aunque los estudios experimentales indican que la emisión de gotas a un flujo de 60 L/m alcanza los 30 cm pero no los 60 cm (menos que con la tos o estornudo).

No obstante, para minimizar el posible riesgo de aerosolización durante la terapia con gafas nasales, VMK, VMK+reservorio u ONAF, colocaremos una mascarilla quirúrgica encima y se cambiará a diario. Si el paciente no la tolera, se le indicará que se la ponga cuando el personal entre en la habitación. En el caso del ONAF y VMNI, el personal se protegerá con un EPI Medio o Avanzado en función de la tarea a realizar y proximidad al paciente.

ii. CPAP: 8-10 cm H2O. Opción alternativa a ONAF en SDRA ligero-moderado con hemodinámica estable. Vigilar hipoxemia y trabajo respiratorio por posible evolución bifásica. Ver a continuación.

iii. Ventilación mecánica no invasiva: 1. Elevado riesgo de fracaso: utilizar en casos muy seleccionados (EPOC con

hipercapnia asociada o SDRA leve). Se ha visto que retrasa la intubación y se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con SDRA.

2. Criterios de fracaso:

• No iniciar si: o SOFA ≥ 5 o PAS < 90 mmHg o Acidosis metabólica pH < 7,25 o Fallo orgánico asociado o SAPS II > 34

• Ausencia de mejoría oxigenación o índice HACOR > 5 tras 1 h de terapia


17

3. Aparataje: preferible el Servo U con sistema de doble rama, codo azul. Como alternativa, el Philips V60 con circuito de rama única y codo transparente o naranja con filtro antimicrobiano.

4. Monitorización estrecha de los Vt generados (<6-8 ml/kg peso ideal) para minimizar el riesgo de VILI inducido por el paciente (P-SILI - patient self inflicted lung injury-). Por ello, es preferible iniciar la terapia en modo CPAP ≥ 10 cmH2O.

5. Riesgo de aerosolización al no ser un sistema estanco. No se empleará humidificación activa. El personal se protegerá con EPI_COVID. En el caso del Servo U, colocaremos filtros antimicrobianos en rama inspiratoria y espiratoria. En el caso de la V60, colocaremos un filtro antimicrobiano intercalado entre el circuito y codo. Los filtros se cambiarán cada 24h.


18

c. Ventilación mecánica invasiva. Detallamos el procedimiento de la intubación endotraqueal y los cuidados posteriores:

Procedimiento de la intubación endotraqueal:

a. Mínimo personal necesario dentro del cuarto del paciente: 2 médic@s (el más experimentado estará a cargo de la vía aérea) y 1 enfermer@. Una auxiliar en zona sucia a 2 metros de la cama para entregar el material solicitado.

b. EPI Avanzado aerosoles: mascarilla FFP2 o FFP 3, capucha impermeable o gorro, pantalla o gafas, bata impermeable (si no lo es, cubrirse con la funda de plástico) y guantes largos (por encima del puño de la bata).

c. Material:

− Comprobar respirador. Tapar suavemente la Y, verificar ciclado correcto. Vt 6 ml/Kg peso ideal, FR 20, I/E: 1:2, PEEP 10 cm H2O, FiO2 100%

− Torre de oxígeno. − Sonda de aspiración Yankauer. − Aspiración comprobada. − Ambú con filtro antimicrobiano montado, bolsa reservorio y válvula de PEEP. − Comprobar ausencia de fugas. − Caudalímetro de O2 15 L/min conectado a Ambú. − Cánula Guedel.

− Laringoscopio con fuente de luz que moleste a la vista.

− Guía Frova. − 2 tubos endotraqueales con balón comprobado y fiadores montados (1 para IOT

estándar y otro preformado en J para videolaringoscopio)

− Mascarilla laríngea AuraGain® (sobre el carro RCP, sin abrir). Tiene la posibilidad de introducir a ciegas o con fibro un TET del 7,5.

− Silkospray.

− Fonendoscopio (ubicados a la entrada de la zona sucia). Se sustituirá por otro limpio al finalizar el procedimiento.

− Capnógrafo colocado entre Y del circuito y HMEF (blanco con codo).

− Videolaringoscopio a pie de cama ENFUNDADO, ENCENDIDO y con pala conectada (3, 4 o hiperangulada gris). Menor riesgo de aspiración de aerosoles y mayor porcentaje de éxitos, requiere entrenamiento previo.

− Fibrobrobcoscopio a pie de cama ENFUNDADO, ENCENDIDO. Aspimoc conectado y cánula VAMA.

− Sistema de aspiración cerrado montado en el circuito.

− Filtro antimicrobiano (amarillo) en rama inspiratoria y espiratoria.

− Pinza metálica (pean, mosquito recto, Kocher o similar). Las azules no tiene firmeza suficiente.

− Preferencia de humidificación pasiva con filtro antimicrobiano (HMEF) sobre la activa para evitar aerosolización.

− Si precisa aerosolterapia, usar humidificación activa con el Aerogen montado a la entrada de la cazoleta.

− Estabilizar hemodinámicamente antes de intubar si es posible con cristaloides y noradrenalina. Adrenalina y atropina CARGADAS.

− Fenilefrina o efedrina acceso rápido.


19

d. Maniobra:

1. Valorar predictores de vía aérea difícil:

− Obesidad

− Movilidad cervical

− Apertura bucal < 3 traveses de dedo

− Distancia tiromentoniana < 3 traveses de dedo

− Test de la mordida del labio superior: clase 3

2. Valorar dificultad ventilatoria (acrónimo OBESE)

− Obesidad

− Barba

− Edad > 55 años

− Snore (SAOS, roncador)

− Edentolous (desdentado)

3. Preoxigenar dependiendo del tipo de oxigenoterapia en ese momento.

(mascarilla con reservorio, inspiron 100%, ONAF, CPAP, VMNI)

4. Secuencia de inducción rápida, preferentemente con ketamina (0,5-1 mg/Kg en

1 min para evitar la apnea) + rocuronio (preferible 1,2 mg/Kg dosis máxima para

parálisis precoz) +/- midazolam (1 mg iv) opcional +/- fentanilo (50 μg iv).

5. Evitar si lo permite, ventilación con ambú. En caso de utilizarse, se colocará un

filtro entre la máscara y la válvula y se realizará con dos personas (uno sellará la

máscara y otro ventilará con frecuencias altas y bajo volumen corriente).

6. Comprobar posición correcta del tubo mediante auscultación y capnógrafo.

7. Conectar al paciente directamente al respirador con el capnógrafo, filtro HMEF y

sistema de aspiración cerrado montados. Si ya se ha utilizado, podrá conectarse

al respirador o ambú según la situación.

Cuidados postintubación:

a. Comprobar TET con capnografía y fonendoscopio (detectar asimetrías). b. Objetivos generales:

− P meseta <30 cmH2O

− Driving pressure < 15 cmH2O

− Vt 4-8 ml/kg peso ideal

− FR necesaria para mantener pH>7,20 y pCO2 < 60 mmHg, evitando atrapamiento en la curva de flujo espiratorio


20

− Mínima FiO2 para mantener SpO2 92-94%

− índice de estrés 1, reflejado por curva presión-tiempo rectilínea en modo volumen control

c. Sedorrelajación y analgesia. Ajustar sedación para BIS 40-60. d. Valorar maniobra de reclutamiento en ausencia de hipotensión (ver protocolo

correspondiente). e. Valorar decúbito prono si PaO2/FiO2 < 150 mmHg y/o disfunción del ventrículo derecho

(ver protocolo correspondiente). f. Minimizar las aspiraciones de secreciones. Sólo se harán las necesarias guiándonos por las

curvas del respirador y con sistema cerrado. Nunca lo haremos de forma rutinaria. g. Cualquier maniobra que precise la desconexión del TET (cambio de filtros, HME, etc.), se

realizará pinzando el TET con una pinza metálica sobre una gasa para protegerlo y siempre durante la fase espiratoria mirando las curvas. Seguidamente se parará el respirador y SÓLO entonces se desconectará el circuito para hacer la maniobra. Tras ello, se conectará el circuito, se despinzará el TET y se reiniciará el respirador por este orden. Las pinzas azules de plástico no son recomendables por carecer de firmeza.

h. Asegurar y comprobar la firmeza de las conexiones del TET a los codos y al circuito para evitar desconexiones accidentales y aerosolización al entorno.

i. Inicialmente se empleará humidificación pasiva con filtro (HMEF) salvo que la situación clínica del paciente precise humidificación activa (ver protocolo correspondiente) por presencia de impactaciones mucosas o necesidad de reducir el espacio muerto instrumental o de aerosolterapia.

j. En caso de necesidad de aerosolterapia, hemos de saber que los dispositivos de malla vibratoria (Aerogen) son seguros. Si el paciente se encuentra con humidificación pasiva (HMEF), cambiaremos a humidificación activa colocando el Aerogen a la entrada de la cazoleta (ver protocolo correspondiente). De esta forma el sistema será totalmente estanco y no precisará hacer ninguna desconexión para administrar la terapia.

k. Como muestras microbiológicas serán preferibles el BAS o miniBAL por encima del BAL.

Ventilación mecánica

Para el manejo ventilatorio de estos pacientes se han descrito dos fenotipos (Gattinoni et al. ICM in

press)

Fenotipo L: existe fundamentalmente una alteración de la perfusión (microtrombosis,

vasoconstricción hipóxica), no es SDRA. Complianza conservada, pocos infiltrados, no usar PEEP

alta, ya que puede comprometer la función ventricular derecha. Si hipercapnia usar Vt 6-8 ml/kg

siempre que P plateau < 28 cm H2O y driving pressure < 15 cm H2O para evitar atelectasias.


21

− Low elastance (complianza elevada)

− Low V/Q

− Low recruitability

− Limited PEEP response

− Candidato a tratamiento con óxido nítrico

Fenotipo H: existe edema y colapso. Es SDRA.

− High elastance (baja complianza)

− Higher recruitability

− High R-L shunt

− Higher PEEP response

Los esquemas que vienen a continuación, realizados por el equipo de Anestesiología y Reanimación del Hospital Clínic de Barcelona presentan de forma muy didáctica y muy aproximada, nuestra práctica habitual en el manejo del SDRA grave.


22


23


24

Esquema completo de la maniobra de reclutamiento

Fase ascendente o de apertura hasta alcanzar la presión transpulmonar necesaria según la situación clínica seguida de la fase

descendente o de titulación de PEEP óptima. Tras ésta, se realizará una nueva MR de menor duración y presurización, programándose

la PEEP a aquella asociada a la mejor Cdin + 2 cm H2O, así como el resto de parámetros de ventilación protectora.


25

9. Indicaciones de ECMO

10. Protocolos de analgesia y sedación del GTSAD_SEMICYUC en pacientes con infección

por SARS-Cov-2 (COVID-19) en caso de desabastecimiento.

https://semicyuc.org/covid-19/#Enlaces


26

11. Nutrición


27

12. Fisioterapia

Las sociedades científicas SEPAR y SORECAR han desaconsejado el tratamiento fisioterápico

respiratorio durante el periodo infectivo para evitar la generación de aerosoles que pueden

permanecer varias horas en el aire y varios días en las superficies, aumentando la posibilidad de

contagio de los profesionales que atienden al paciente. En nuestro caso se valorará el

riesgo/beneficio en cada caso.

• En pacientes intubados. o Cuidado postural básicamente en prono para reclutamiento si no existen

contraindicaciones y según tolerancia del paciente. o Elevación de la cabeza (30°-45°-60°) según tolerancia y posición de Standing si la

cama lo permite, para aumentar la eficiencia respiratoria y mantener el volumen

pulmonar o Movilizaciones. Se realizarán movilizaciones pasivas y activas cuando el paciente

colabore, que pueden ser realizadas por el personal de enfermería y/o un fisioterapeuta.

• Tras la extubación del paciente se puede realizar: o Ejercicio respiratorio: expansión pulmonar, respiración lenta profunda con

movilización de hombros. o Mover las secreciones desde los segmentos inferiores pulmonares, se pueden

añadir dispositivos dePEP para facilitar la expectoración con maniobras de flujo de alta velocidad, ciclo activo.

o Cinesiterapia activa. Pueden requerirse otras técnicas de terapia física como

estimulación de diafragma, electroestimulación muscular.

Tras negativizarse, se iniciará pauta de tratamiento acorde a su situación. La negatividad del virus suele llegar a partir de las dos semanas de enfermedad. Tras la extubación realizar dos test del virus en fosas nasales (RT-PCR) con un intervalo de 24 horas. Si ambos test son negativos, puede inciarse una fisioterapia respiratoria específica para cada caso.

13. Triaje

Se recomienda la lectura del documento del Ministerio de Sanidad.

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-

China/documentos/AspectosEticos_en_situaciones_de_pandemia.pdf


28

ACTORES Y RECOMENDACIONES GENERALES RELACIONADOS CON LA ADECUACIÓN ASISTENCIAL

Y LA ÉTICA DE LAS DECISIONES ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE CRISIS EN LAS UNIDADES

DE CUIDADOS INTENSIVOS:

Relacionados con

el RECURSO

(disponibilidad y alternativas)

Relacionados con las

CARACTERÍSTICAS PERSONA

/ SITUACIÓN GLOBAL

Relacionados con la

ÉTICA DE LAS

DECISIONES

FACTOR RECOMENDACIÓN FACTOR RECOMENDACIÓN FACTOR RECOMENDACIÓN

PLAN DE

CONTINGEN-

CIA

TERRITORIAL

▪ Disponer de un plan de contingencia de emergencia que planifique la distribución de pacientes entre áreas geográficas. ▪ Valorar la posibilidad de

transferencia o derivación a otro centro con posibilidades, siempre y cuando el paciente cumpla los criterios de reversibilidad e idoneidad de ingreso en UCI. ▪ Valorar la posibilidad de ampliar

la capacidad de las UCI locales, facilitando ingresos en otras áreas habilitadas para esta epidemia con recursos adecuados. ▪ Es prioritario la solidaridad

entre centros para maximizar el bien común por encima del bien individual.

VALORACIÓN

DE LA

PERSONA

▪ Valorar el paciente de forma global, y no la enfermedad de forma aislada.

▪ En el caso de personas mayores, esto implica tener en cuenta

otros aspectos más allá

de la “edad cronológica”,

relacionados con su

“edad biológica” (grado

de fragilidad,

multimorbilidad…).

▪ Conocer los valores y preferencias de la persona, consultando siempre si dispone de un documento de voluntades anticipadas o existe un plan de cuidados anticipados, y seguir sus instrucciones.

OUTCOMES

▪ Ante las situaciones de crisis y la necesidad de estrategias de asignación, desde la ética se aboga por priorizar: o la maximización de la

supervivencia al alta hospitalaria.

o la maximización del número de años de vida salvados.

o la maximización de las posibilidades de vivir de cada una de las etapas de la vida.

▪ Es importante señalar que la edad cronológica (en años) no debería ser el único elemento a considerar en las estrategias de asignación.

OPTIMIZA-

CIÓN DE LOS

RECURSOS

▪ Minimizar los ingresos condicionados a pruebas terapéuticas y los ingresos de pacientes con decisiones previas de adecuación de la intensidad terapéutica.

▪ Fomentar aquellos procedimientos que faciliten el destete de ventilación mecánica según medicina basada en la evidencia y agilizar los circuitos de traslados a planta, centros de derivación, para poder liberar recursos para otros pacientes. ▪ No ingresar pacientes que han

dejado escritas voluntades anticipadas que rechazan cuidados intensivos y ventilación mecánica.

PRIORIZACIÓN

DE LAS

PERSONAS

según sus

características

y situación

actual

▪ Clasificación de las personas según el modelo de 4 prioridades clásico de la UCI*

▪ Se priorizará los ingresos en UCI de pacientes clasificados como Prioridad 1, en aquellos hospitales que dispongan de dispositivos de cuidados intermedios, dejando estos últimos para los pacientes con prioridad 2.

▪ Se tenderá a no ingresar en unidades de cuidados intensivos los pacientes de prioridad 3 y 4 en casos de crisis.

Triaje basado

en la JUSTICIA

DISTRIBUTIVA

▪ Principio coste /oportunidad: admitir un ingreso puede implicar denegar otro ingreso a otra persona que puede beneficiarse más (Evitar el criterio “primero en llegar, primero en ingresar”).

▪ Aplicar criterios estrictos de ingreso en UCI basados en maximizar el beneficio del bien común.

▪ Ante pacientes críticos con otras patologías criticas diferentes a la COVID-19, se debe valorar ingresar prioritariamente el que más se beneficie.

▪ Estos principios se deberían aplicar manera uniforme a todas las personas -y no de forma selectiva a los de perfil geriátrico o con patologías crónicas.


29

CONSENSO

de los

CRITERIOS a

aplicar

▪ La modificación temporal y excepcional de los criterios de ingreso debe ser compartida por todos los intervinientes en el proceso.

Adecuación de

la INTENSIDAD

TERAPÉUTICA

según

evolución

▪ Establecer desde el ingreso un plan de adecuación terapéutica y documentarlo en la historia clínica con definición clara de si existe o no indicación de ventilación mecánica.

▪ En caso de complicaciones o mala evolución plantear una des-intensificación terapéutica sin dilación por futilidad e iniciar medidas paliativas. En este caso, es pertinente derivar al paciente a un área de menor complejidad, garantizando un plan de atención paliativa.

Principio de

PROPOR-

CIONALIDAD

▪ No ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por escalas de gravedad elevado, o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc.

▪ Valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con expectativa de vida inferior a 1-2 años, establecida mediante herramienta NECPAL o similar.

TRANSPA-

RENCIA

Y CONFIANZA

▪ Se debe comunicar a pacientes /familiares lo extraordinario de la situación y la justificación de las medidas propuestas.

Planificación

de las

ALTERNA-

TIVAS

▪ En caso de desestimar ingreso a UCI, el sistema tiene que ofrecer alternativas asistenciales de calidad, que cubran las necesidades básicas y esenciales de las personas y sus familias (incluyendo soporte psicoemocional y el control sintomático).

* Modelo de 4 prioridades clásico de la UCI*

▪ Prioridad 1: pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser proporcionado fuera de la UCI.

▪ Prioridad 2: Pacientes que precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas, no ventilados de forma invasiva pero con altos requerimientos de oxigenoterapia y con fracaso de otro órgano.

▪ Prioridad 3: Pacientes inestables y críticos, con pocas posibilidades de recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda.

▪ Prioridad 4: Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo o situación de enfermedad avanzada.

BIBLIOGRAFÍA: White DB, et al. Who should receive life support during a public health emergency? Using ethical principles to improve allocation decisions. Ann. Intern. Med. 150, 132–138 (2009). Downar J, et al. Palliating a Pandemic: ‘All Patients Must Be Cared For’. J. Pain Symptom Manage. 39, 291–295 (2010). Organisation W. H. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Heal. Organ. 62 (2016). Thompson, et al. Pandemic influenza preparedness: An ethical framework to guide decision-making. BMC Med. Ethics 7, (2006). Falvey JR, et al. Frailty assessment in the ICU: translation to ‘real-world’’ clinical practice’. Anaesthesia 74, 700–703 (2019). Leong I, et al. The challenge of providing holistic care in a viral epidemic: Opportunities for palliative care. Palliat. Med. 18, 12–18 (2004).


30

Saxena A. et al. Ethics preparedness: Facilitating ethics review during outbreaks - Recommendations from an expert panel. BMC Med. Ethics 20, 1–10 (2019). Grasselli G, et al. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. March 13, (2020).

Priorización en pacientes oncohematológicos

14. Recomendaciones sobre uso de medicamentos y en pacientes inmunodeprimidos

Tabla 5

Situación clínica Recomendación Notas / Consideraciones

Todos los pacientes

ingresados

Continuar con las estatinas si se han prescrito. Si

no hay contraindicación y para los que no tienen

estatinas pautadas, considerar comenzar con:

atorvastatina 40 mg/día o rosuvastatina 20 mg/día

Cuando se espera una mayor interacción con

atorvastatina o rosuvastatina, debería considerarse

pitavastatina 2 mg/día (o pravastatina 80 mg/día si

no se dispone de pitavastatina)1

Evitar los AINE. Se observado empeoramiento

clínico con esta medicación.

Interrumpir los esteroides inhalados, ya que

La enfermedad cardiovascular es un

factor de riesgo mayor para la

gravedad de la COVID-19.

Además, las estatinas pueden ayudar

a promover la respuesta antiviral

innata inmune.

Si la CPK ≥ 500 U/l, no iniciar una

estatinas.

Evitar las estatinas si GOT>3 veces

superior al límite normal.


31

pueden reducir la inmunidad local y promueven la

multiplicación viral, a menos que sea necesario por

indicaciones agudas.

IECA / bloqueadores de receptores de

angiotensina:

▪ Es interesante el papel potencial de los IECA / bloqueadores de receptor de angiotensina en la fisiopatología de esta enfermedad, ya que el que el virus SARS-CoV-2 se une al receptor de la ECA2 para la entrada celular. Existen teorías de que esto puede mejorar o empeorar la enfermedad COVID-19.

▪ Actualmente no hay datos que respalden el inicio o la suspensión de IECA / ARAII en ningún paciente con COVID-19. De hecho, no se recomienda suspender estos medicamentos en pacientes con COVID-19 excepto si el paciente desarrolla una insuficiencia renal aguda, hipotensión u otra contraindicación. Cuando el paciente se está recuperando de su síndrome viral, puede reanudar su medicación habitual y, si está indicado, volver a tomar IECA /ARA II si existe indicación primaria, como la presencia de una fracción de eyección baja persistente.

1 Si ya está tomando una estatina, no es necesario cambiar a éstas.

2 Ensayo abierto actualmente: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04280705

3A partir del 15-3-2019, el uso compasivo es para pacientes ingresados con SARS-CoV-2 confirmado por PCR y ventilación

mecánica. Las exclusiones incluyen evidencia de fallo multiorgánico, necesidad de vasopresores, GOT > 5 veces el valor

normal, CrCl < 30 / HD / CVVH, o uso de otros agentes de investigación (los fármacos de investigación no incluyen

fármacos aprobados con otras indicaciones).

Liverpool interacciones medicamentos COVID-19: http://www.covid19-druginteractions.org/

15. Recomendaciones de uso de medicamentos en pacientes inmunodeprimidos

Tabla 6

Población especial Recomendación Notas

Si IgG < 400

Considerar inmunoglobulina iv a dosis

estándar de 1 g/kg/día durante dos días


32

Pacientes con trasplante

cardiaco / hepático / renal

Pacientes con trasplante

pulmonar

Solicitar broncoscopia sólo si hay una

descompensación significativa.

Pauta por los equipos de Trasplante y

Enfermedades Infecciosas. Consultar. La

inmunosupresión requiere estudiar caso

por caso.

No cambiar la inmunosupresión habitual

(evitar niveles altos según cada paciente)

Para pacientes en UCI con problemas del

tracto respiratorio: bolo

metilprednisolona 125 mg iv/12 h

Detección de interacciones con

antivirales si se están usando

HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE ÁREA DE ...

Documents

Transcript of HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO LA FE ÁREA DE ...