HEMORRAGIA POSPARTO MASIVA

ASPECTOS CLAVE Y MANEJO

HPP1. Pérdida ≥ 500 ml (1000 si es cesarea).2. Perdida menor pero con signos de

shock.

HPP MASIVA1. HPP requiere transfusión2. Todo el volumen en 24 h o

velocidad mas de 150 ml/min.1. Pérdida del 10% del hematócrito con respecto al de admisión

2. Pérdida de sangre que amenace la estabilidad hemodinámica de la Parturienta

Anestesia en Obstetricia, Vol 28 supl 1 2005

1. Mayor de 1500 cc o 5 unidades transfundidas

2. Tratamiento de coagulopatía

En el Mundo

• ½ millón muertes/año: Obstétrica – 25 % por HPP– 29% de muertes postparto: parto en casa

• HPP 5 a 15% de los PARTOS.

EN EL MUNDO

EN EL RU ES LA 3RA CAUSA DE MM.

EL LA PRIP CAUSA DE MUERTE MATERNA DIRECTA.

80% MALA ATENCION.

RIESGO DE MUERTE POR HEMORRAGIA OBSTETRICA

1 :1 0001: 100 000

Reino UnidoEn Desarrollo

MUERTE OBSTETRICA

Hemorragia Transtornos Hipertensivos

Reino UnidoEn Desarrollo

En Colombia

Antioquia murieron 41 HPP en 2004 y 2005100% evitables – Retraso – Subvaloración

Medellín: Dirección Seccionalde Salud de Antioquia; 2006.

En Caldas: 2007 6 MUERTES2008 14 MUERTES2009 6 MUERTES

Direccion seccional de Salud de Caldas, 2009.

50 a 60 % HEMORRAGIA

Causas

Tono

Tejido

Trauma

Trombina

ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA

HEMOSTASIA EN EL POSPARTO

Causas

Tono

Tejido

Trauma

Trombina

ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA

HEMOSTASIA EN EL POSPARTO

Causas

Tono

Tejido

Trauma

Trombina

ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA

HEMOSTASIA EN EL POSPARTO

Causas

Tono

Tejido

Trauma

Trombina

ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA

HEMOSTASIA EN EL POSPARTO

PREVENCION DE HPP

MANEJO ACTIVO

T. OXITOCINA

PINZAMIENTO TEMPRANO

DEL CORDONSUAVE

TRACCION CONTROLADA DEL CORDON

-REDUCE LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD DE LA HPP.-REDUCE LA ANEMIA PP.

-REDUCE NECESIDAD DE TRANSFUSION

Manejo

HAEMOSTASIS

MANEJO DE HPP

MANEJO

IDENTIFICACIONRAPIDA DE LA

HPP

DX DE LA CAUSA RESTAURACION DEL VOLUMEN

CORRECCION DE LA CAUSA DX

MANEJO DE HPP

MANEJO DE HPP

H: HELP (PIDA AYUDA)

A: ASSESS (ESTADO HEMODINAMICO Y PERDIDA DE SANGRE)

E: ESTABLISH A ETIOLOGY, ECBOLICS , ENSURE AVAILABILITY OF BLOOD

M: MASSAGE THE UTERUS

O: OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS (IV/RECTAL/ IM)

MANEJO DE HPP

S: SHIFT TO THEATRE—EXCLUDE RETAINED PRODUCTS AND TRAUMA.

T: TAMPONADE (BALLOON) OR UTERINE PACKING HAEMOSTASIS

A: APPLY COMPRESSION SUTURES

S: SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARISATION

I: INTERVENTIONAL RADIOLOGIST ‘UTERINE ARTERY EMBOLISATION’

S: SUBTOTAL OR TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)ASSESS

EVALUAR Y REANIMAR

SIGNOS VITALES

CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA

REANIMACION INICIAL

- DOS CATETERES 14.

- INFUSION DE CRISTALOIDES CALIENTES.

- OXIGENO CON FIO2 DEL 100%

- PARACLINICOS (CH, FX RENAL, TP, TPT, FIBRINOGENO, ELECTROLITOS, PRUEBAS CRUZADAS)

- SI ES HPP CON SHOCK GRAVE SONDA VESICAL Y CATETER CENTRAL.

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)ETIOLOGY, ECBOLICS , ENSURE AVAILABILITY OF BLOOD

BUSQUEDA DE LA CAUSA

MIENTRAS REANIMA

TONO70%

TRAUMA20%

TEJIDO10%

TROMBINAMENOS 1%

ECBOLICS: REPETIR ERGOMETRINA.

ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE SANGRE 2-4 UI:- COAGULOPATIA SI: SHOCK 1H

O SUSTITUCION DEL 80% SANGRE.

- TRANSFUNDIR SI: PERDIDA DEL 30%, SHOC PERSISTENTE, PERDIDA CONSTANTE.

CID: FIBRINOGENO BAJO, DIMERO D ALTO, PRLONGACION DE TP.

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)MASSAGE THE UTERUS

MASAJE BIMANUAL

INDUCE CONTRACCIONES

REDUCE LA HEMORRAGIA

EXPULSA COAGULOS

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS

(IV/RECTAL/ IM)

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS

(IV/RECTAL/ IM)

OXYTOCIN/PG

40 UI/500CC DE SSN Y

PASAR A 125 ML/H

MISOPROSTOL 1000 MCG

RECTAL

BUSCAR ARTICULOS AC TRANEXAMICO

Y FACTOR VII

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)TAMPONADE (BALLOON) OR UTERINE PACKING

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)APPLY COMPRESSION SUTURES

LAS SUTURAS COMPRESIVAS SE USAN SI HAY FALLO EN EL MANEJO CON TAPONAMIENTO

SI LA PACIENTE ESTA ESTABLE Y LA COMPRESION BIMANUAL DETIENE EL SANGRADO.

TENER EN CUENTA RIESGO DE MUERTE VS INFERTILIDAD

FACILES DE REALIZAR, MENOS TIEMPO, MENOS EXPERIENCIA Y MUY EFECTIVAS

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARISATION

LAS ART UTERINAS 90% DEL FLUJO

SE REFIERE COMO PROCEDIMIENTO SENCILLO.

TASA DE EXITOS DEL 95%

LA LIGADURA DE LA ILIACA INTER CONTROLA EL SANGRADO INDEPENDIENTEMENTE DEL ORIGEN PERO ES MAS DIFICIL

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)INTERVENTIONAL RADIOLOGIST

EMBOLIZACION SELECTIVA DE

LA ART UTERINA

SANGRADO NO SEVERO

EFECTIVIDAD DE 85%

MANEJO DE HEMATOMAS

PACIENTE CON COAGULOPATIAS

MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)SUBTOTAL OR TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY

TTO CURATIVO Y ULTIMA OPCION.

SI PACIENTE INESTABLE U

OTRAS MEDIDAS NO EFICACES

SUBTOTAL MAS RAPIDA, EFICAZ

Y MENOR MORTALIDAD

4 pilares

Optimización del tiempo Trabajo en equipo

Manejo hemodinámicoControl

hemorragia

Hemoderivados

1

Manejo Hemodinámico

EVOLUCION DE LA HEMORRAGIA

1 hora sangrado

Revista colombiana de Obstetricia y ginecología vol 60 1, 2009

DAÑO INICIAL

ACIDOSIS HIPOTERMIA

TERAPIA HIDRICA

SANGRADO

PERSISTENCIA

EMPEORAMIENTO

CID

4 pilares

Optimización del tiempo Trabajo en equipo

Manejo hemodinámicoControl

hemorragia

Hemoderivados

3

Hemoderivados

Productos Sanguineos

EN TODOS LOS GRUPOS

• Reaccion por anticuerpos a la transfusión durante el embarazo varía de 0,09 a 0,9 %SANGRE SEGURIDAD

O- 99,8CRUZADA ESPECIFICA

99,95

NECESIDAD DE TRANSFUSION EN 10 % DE HPP.

MORBILIDAD IMPORTANTE EN 32% DE TRANSFUSIONES

(CID, COMPLICA CARDIACA Y PULMONAR, INGRESO A UCI).

X SEVERIDAD DE HPP

MARCADORES DE MORBILIDAD- MAS DE 5 UI DE GR.

- HISTERECTOMIA DE URGENCIA.- EMBOLIZACION DE ARTERIA

UTERINA.

LA DECISIÓN DE TRANSFUNDIR SE BASA PRINP EN VALORES DE HB PP.

SE BUSCA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK Y LA ANEMIA GRAVE SINTOMATICA (8GR/DL)

BUSCA PREVENIR LAS CONSECUENCIAS DEL SHOCK CV, MEJORAR EL TRANSPORTE DE OXIGENO.

• SENSIBILIZACION RH.• RX TRANSFUSIONAL AGUDA.• RX TRANSFUSIONAL TARDIA.• RX INJERTO COTRA HUESPED.• PURPURA POST-TRANFUSIONAL.

COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

99%

• INFECCIONES BACTERIANAS ASOCIADAS.• INFECCIONES MICOTICAS, PARASITARIAS.• VIRALES: VIH, HEPATITIS A,B,C,CMV,VLTH.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1%

PERO PRIP CAUSA DE MUERTE

TRANSFUSION DE

PLAQUETAS

MENOS DE 50 MIL Y CIRUGIA

MENOS DE 30 MIL Y PARTO VAGINAL

PRIP COMPLICACIONES

INMUNES E INFECCOSAS

PARA MEJORAR TRANSPORTE DE O2 Y FX HEMOSTATICA NO PARA REPONER

VOLUMEN

CONSIDERAR TRANSFUSION SI

PIERDE 30-40% DE LA VOLEMIA

X CLINICA SI MAS DE 1,5 A 2 LT.

TRANSFUNDIR GR SI HB MENOR O IGUAL DE 6 GR/DL.

PLAQUETAS SI MENOR DE 50 MIL.

PLASMA SI TP-TPT MAS DE 1,5 VECES EL CONTROL.

CRIOPRECIPITADO SI FIBRINOGENO MENOR DE 100 MG/DL O EN PACIENTE CON CID.

PROPORCION SEGÚN MODELOS ES 10 UI DE GR, 8 UI DE PLAQUETAS Y 3 UI DE PLASMA.

FX VII A

CONTRAINDICADO EN CID PERO EN HPP CON CID ES

SEGURO

HPP MASIVA EN QUIENES LA

ULTIMA OPCION POSIBLE ES LA

HISTETRECTOMIA

EN HPP QUE NO HA CEDIDO A

PESAR GR, PFC Y PLAQUETAS.

DEBE HABER ADECUDAS

PLAQUETA Y FIBRINOGENO

31 PACIENTES CON HPP MASIVA: -19 PARTO X CESÁREA.-10 PARTO VAGINAL.-2 DILATACION Y EVACUACION.

SANGRADO PROMEDIO DE 2800 ML

6 UI DE GR- 4 UI DE PLASMA Y 1 UNIDAD DE PLAQUETAS X AFERESIS

RESULTADOS POST:- 10,2 DE HB.- 126 MIL PLAQUETAS.- 125 MG DE FIBRINOGENO

BUENOS INDICIES HEMATOLOGICOS POST-TRANSFUSION

SECUENCIA:CRISTALOIDES, COLOIDES Y GR MEJORA LA HIPOVOLEMIA.

EMPEORA COAGULOPATIA DILUCIONAL Y AUMENTA LA FIBRINOLISIS

EVITARLA AUMENTANDO LA PROPORCION DE PFC Y GR MEJORA LA SUPERVIVENCIA 37% VS 93%

PROPORCION DE GR/PFC/PLAQUETAS DE 1/1/1 DA LOS MEJORES RESULTADOS

AC TRANEXAMICO

-DISMINUYE SANGRADO - MORBILIDAD MATERNA

-PROGRESION A HPP SEVERA

- DISMINUYE SANGRADO INTRA Y

POP.- DISMINUYE LA

NECESIDAD DE USO DE OXITOCINA

EFECTOS ADVERSOS NAUSEAS, VOMITO Y

TROMBOSIS EN CATETER.

LA TENDENCIA ACTUAL ES A AUMENTAR EL MANEJO DE HPP POR MEDIO DE

PROTOCOLOS DE TRANSFUSION MASIVA (GR, PLAQUETAS Y PFC) YA QUE ESTO

AUMENTA LA SUPERVIVENCIA Y DISMINUIR LA ADMINISTRACION DE

CRISTALOIDES

4 pilares

Optimización del tiempo Trabajo en equipo

Manejo hemodinámicoControl

hemorragia

Hemoderivados

4

Optimización del tiempo Trabajo en equipo

CONOCIMIENTO Y ENTRENAMIENTO

• Documento en físico

• Conocimiento, entrenamiento, capacitación

• Respaldo institucional

• Evaluación permanente

TIEMPO 0: ACTIVACIÓN

• Valoración clínica• Clasificación por parámetro de mayor nivel• Activación:– Alerta a laboratorio– Disponibilidad de transporte– Calentar líquidos– Personal de apoyo

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

TIEMPO 1-20 : REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO

1. Oxigeno2. Cateterismo de dos

venas3. Muestras4. Bolo de cristaloides5. Clasificación y

reposición

6. Causa (4T)7. Evacuar vejiga y sonda8. Temperatura9. Transfusión10.Remisión11.Información

TIEMPO 20-60: ESTABILIZACIÓN

1. Transfusión específica2. Volumen útil circulante3. Maniobras de hemostasia, uterotónicos4. Vigilar signos de perfusión5. Considerar inotrópicos y vasoactivos6. Necesidad de cirugía7. Información

TIEMPO 60: MANEJO AVANZADO

1. Reevaluar pruebas de coagulación2. Definir cirugía3. Asesoría de hematólogo4. Controlar CID5. Estado ácido-básico6. Volumen útil7. Actividades de hemostasia8. Información

EQUIPO DE TRABAJO

• Coordinador: Médico general u Obstetra

• Asistente 1: Médico, enfermera o auxiliar

• Asistente 2: Médico, enfermera o auxiliar

• Circulantes: Auxiliares u orientadores

4 ESCENARIOS

• Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos

• Paciente que no mejora con las maniobras iniciales

• Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente

• Paciente menor de edad y padres Testigos de Jehová