Iª Cátedra de Ginecología

Hospital Nacional de Clínicas

Universidad Nacional de Córdoba,

Octubre 2017.

DRA. MARIELA KLOR

Cáncer de Cervix Uterino:

Epidemiologia

Screening

HPV

Vacunas

SIL

Guias nacionales de Prevencion Ca.Cu 2015

Situación Anatomica

El cuello uterino es la

porción fibromuscular

inferior del útero que se

proyecta dentro de la

vagina

Mide, de 3 a 4 cm. de

longitud y unos 2,5 cm.

de diámetro

Estructura Anatomía

Superficie lisa y brillante con un orificio

cervical pequeño y redondeado en las

nulíparas y entreabierto en las multiparas.

Incidencia y mortalidad

Globalmente se diagnostican 466.000 nuevos casos de

cáncer cervicouterino por año.

Cada año 231.000 mujeres mueren de cáncer cervicouterino.

El 80% de ellas proceden de países en vías de desarrollo.

Argentina: segunda causa de muerte por cáncer.

Mujeres de 35 y 65 años.

5000 casos nuevos por año.

Mueren 1900 mujeres al año.

“Entidad oncológica que

puede ser exitosamente

prevenida, diagnosticada

y tratada”.

•FACTORES DE RIESGO MAS IMPORTANTES CCU:

Infección persistente por HPV AR 16-18

•COFACTORES:

-IRS

-NPS

-Otras ITS

-Tabaco

-Alt. Inmunológicas

-Falta de screnning

Asociación presente ( 99,7% )

HPV es la causa necesaria

de Cáncer de Cuello Uterino

Progresión de la Enfermedad por HPV

•Por cada millon de mujeres con HPV:

*100.000 desarrollaran lesiones preneoplasicas.

* 8.000 desarrollaran carcinoma insitu.

*1.600 van a desarrollar cáncer invasor si la

displasia o CIS no se diagnostican.

“Cáncer de cuello es una evolución rara de una

infección por HPV.” 80% de las Infecciones son

Transitorias, Asintomáticas y resuelven

Espontáneamente.

Como es Ciclo del VIRUS ?

-El ciclo viral esta restricto al epitelio, no hay

viremia.

-El virus ingresa a la capa basal del epitelio

por microabrasiones de la mucosa.

-Utiliza la maquinaria del huésped para

replicar su ADN y expresar sus proteínas.

-Por ultimo las partículas de nuevos virus se

ensamblan en las capas sup. Del epitelio y el

virus se libera c las células a medida q se

desprende de la superficie del epitelio.

Como la infeccion por HPV lleva al cáncer

cervical?

CONCLUSIONES

-Todo ca. Cérvix es precedido por una Infección Persistente

VPH AR.

-El comportamiento biológico de los HPVs de alto y bajo Riesgo

es Diferente: AR: tendencia a persistir.

-El HPV: amplia distribución: + 70 % de mujeres tendrán

contacto durante su vida sexual.

-Infección transitoria: auto limitada, sin secuelas.

-Mujeres c HSIL son las q están en riesgo de desarrollar cáncer

de cérvix, condición que lleva años.

SCREENING-TAMIZAJE

Objetivos

Prevención primaria

Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad

promoción de la salud / protección de la salud

Prevención Secundaria

Un programa de detección precoz para detectar en una población determinada y asintomática, una enfermedad grave en estadio inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad asociada mediante un tratamiento eficaz o curativo.

Prevención terciaria

Es la restauración de la salud una vez que ha aparecido la enfermedad.

Claves de Éxito en un Programa

de Screening

H. Natural conocida.

Período Asintomático.

Alta morbimortalidad con impacto en

la salud pública.

Prevalente como para justificar el

screening.

Características de un Test

Confiabilidad.

Buena sensibilidad y especificidad.

Valor Predictivo.

Simple y barato

Seguro

Aceptable para la paciente y médico

EL CÁNCER CERVICAL

REÚNE ESTAS CONDICIONES

Cuando comenzar tamizaje ?

El programa nacional recomienda iniciar

tamizaje con citología a partir de los 25

años a los 65.

Fundamento: En la Argentina, la tasa de mortalidad por CCU en mujeres

menores de 24 años es menor a 0,1 x 10.000; y el porcentaje de muertes por

este cáncer en mujeres en ese rango etario es menor al 1%.

Guias americanas: 21 años.

Guias colombianas, chilenas: 24

Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos

citologìas consecutivas normales ( 1-1-3).Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del

80% si dos citologías consecutivas son negativas .

No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.

Tamizar con citologìas cada tres años luego de dos

citologìas consecutivas normales ( 1-1-3).Fundamento: protección brindada por una citología negativa es del 58%, y del

80% si dos citologías consecutivas son negativas .

No tamizar antes de cumplido los tres años del IRS Fundamento: la historia natural de la infecciòn por VPH.

•No tamizar a mujeres mayores de 65 años ( citologias

previas normales, sin antecdentes en los ultimos 20

años de lesion H SIL )

•No tamizar a mujeres histerectomizadas ( sin antecedentes de lesiones HSIL)

Prueba de VPH, indicaciones en la

práctica clínica en nuestro medio

Screening : 30-64 años ( nuestro medio toma conjunta de

citologìa), con prueba negativa: repetir ambas tomas cada 5

años. Sensibilidad p detectar CIN 2-3: superior 90 %.

Citologías LSIL- ACSUS con colposcopías satisfactorias

negativas, que persisten en el tiempo.( no para dg., 83 % HPV : HR )

Seguimiento de lesiones HSIL con tratamientos escisionales

como factor de recurrencia temprana ( VPN, 99 %, control 24 meses )

TEST DE CURA

Lesiones Intraepiteliales

SIL BAJO GRADO- LSIL

- No son lesiones precancerosas.

- El 90% retrograda a los 3 años en adolescentes.

- El 60% retrograda dentro de los 3 años en mujeres

en edad reproductiva.

-La mayoría asociados a HR HPV : genotipo 16 mas

frecuente.

(Estudio ALTS : Ascus –L SIL Triage Study Instituto nacional del

cáncer, EEUU año 2000 )

-Alrededor de un 7 % de las adolescentes con L SIL

tienen un CIN 2 o + .

-- El seguimiento c test de VPH es inaceptable.

-- Mujeres embarazadas con CIN I: seguimiento sin

tratamiento.

Sil BG: seguimiento es la elecciòn

Cuando Tratar?

Cin I persistente por 3 años

Zona de Transformaciòn 3

Mujeres mayores de 30 años *

Discordancia cito-colpo-histologica

Inmunocompromiso

Multicentricidad con HSIL en otras areas del TGI

Falta de posibilidad de seguimiento

Mujeres con antecedentes de tto. Por HSIL *

Sil de alto grado

CIN II- III

-El Tratamiento es la elección.

-Tanto los tratamientos destructivos como escisionales son

aceptables en las LIE de alto grado.

-Recomienda el tratamiento escisional, ya que permite la

evaluación histológica de la pieza.

-Podría indicarse tratamiento destructivo en pacientes que reúnan

ciertos criterios: -Lesiones pequeñas.

-Unión escamo-columnar visible.

-Endocervix negativo.

-Concordancia colpocitohistologica.

En quien se podría tener conducta conservadora

en presencia de SIL ALTO GRADO?

ADOLESCENTES ( 25ª), UEC visible, por un

periodo de dos años CIN II, controles

semestrales.

La persistencia de la lesión superado el tiempo

de control indica la necesidad de realizar un

tratamiento mediante terapéuticas escisionales

destructivas locales de la zona de

transformación.

SALVO Q SE CUENTE P16

P16 como biomarcador ya que permite revelar el verdadero

comportamiento biológico de CIN2.

Es recomendable P16 ante la falta de acuerdo diagnóstico y la

ambigüedad entre HSIL y situaciones que la imitan.

Recomienda utilizar la p16 en forma rutinaria frente a un diagnóstico

de CIN2 con técnica de rutina (coloración con Hematoxilina-Eosina).

Si la p16 resulta + : H-SIL y si es - : L-SIL o patología no asociada a

infección por HPV.

No se recomienda utilizar p16 de rutina frente a diagnósticos

morfológicos de CIN1 y CIN3.

En quien se podría tener conducta conservadora

en presencia de SIL ALTO GRADO?

Embarazadas con CIN II-III: en ausencia de

invasión, evaluar con citología y colposcopía

cada 12 semanas.Fundamentacion

El riesgo de progresiòn de un CIN 2-3 a carcinoma microinvasor o invasor es mìnimo

y la tasa de regresiòn post-parto es relativamente alta.

Reevaluar con citología y coposcopía y eventual

biopsia, no antes de 6 semanas posterior al

parto/cesárea.

Prevención Primaria:

VACUNAS

Q sucede con la respuesta inmune frente a las

vacunas contra HPV ?

Gracias por su atencion…..