II Mesa RedondaExperiencias en el Sistema Nacional de SaludRedes de Insuficiencia Cardiaca en Cataluña

Josep Comín-Colet,Cardiólogo

Servicio de CardiologiaProfesor Asociado del Departamento de Medicina

Universidad Autónoma de BarcelonaCoordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar

Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)

I Jornada Técnica de la Estrategia en Cardiopatia Isquémicaen el Sistema Nacional de Salud

Madrid, 25 y 26 de Octubre de 2007

2

¿Por qué hablar de Programas de Insuficiencia Cardiaca en el contexto del Plan

Estratégico de la Cardiopatía Isquémica?

3

4

5

6

¿Consecuencias de este progreso?

El enemigo emergente : la “Epidemia” de la Insuficiencia Cardiaca Crónica

7

Brotons C et al. Rev Esp Cardiol 1998;51:972

StewartStewart S et al. S et al. EurEur J J HeartHeart FailFail 2001 ;3:3152001 ;3:315

8

¿Qué estrategia puede ser más útil para combatir la insuficiencia cardiaca?

Programas de Insuficiencia Cardiaca

9

“HIGH TECH”

Mejorar Indicación•Drogas•Dispositivos•Intervenciones Invasivas

“HIGH TOUCH”

Mejorar•Autocuidado-Educación•Detección precoz•Cumplimiento•Soporte•Coordinación Cuidados

Objetivos Programas de Gestión IC

10

Programas de IC

Evidencias

11Programas de Insuficiencia CardiacaRe-Hospitalización

Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144

12Programas de Insuficiencia Cardiaca

Reducción de la Mortalidad

Roccaforte R et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-1144

13Programas IC & ESC

Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart FailureUpdate 2005 (Swedberg K et al. Eur Heart J 2005;26:1115)

“ An organized system of specialist heart failure care improves symptoms and reduces Hospitalizations (Class I , level of evidence A) … and mortality” (Class IIa, level B)

“Recommended components of DMP for HF”: Use a multi-dysciplinary team approachVigilant follow-up (10 days of discharge)

Discharge planningIncreased access to health care

Optimizing therapies with guidelinesEarly attention to signs and symptoms (e.g. telemonitoring)

Flexible diuretic regimenIntense education and counselling

Inpatient and outpatient (including home-based)Attention to behavioural strategiesAddress barriers to compliance”

“It is likely that the optimal model will depend on local circumstances and resources…”

14

Pero… Qué Modelo?Los elementos CLAVE para el EXITO

Complejidad

Cardiólogo

Cuidado & Coordinación

Enfermeras IC

Abordaje Holístico

Atención PrimariaGestoras de CasosServicios Soporte

15

Desarrollo de Programas de IC en Nuestro Contexto

16

Eur J Cardiovasc Nur 2006; 5: 197

Programas de IC en EuropaAsignatura Pendiente

17

Redes o Programas de Insuficiencia Cardiaca en Cataluña

Iniciativas del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya

18ANNEX 2

Professionals que han participat en l’elaboració

Subdirecció General de Planificació SanitàriaTresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori.Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.Masià Martorell, RafaelCoordinació del Grup de treball d’expertsLupón Rosés, JosepSecretaria del Grup de treball d’expertsComín Colet, Josep Administració i suport.Pedro Vilalta, Maria Antònia

Professsionals.Armengol Castells, XavierBayés Genis, AntoniBenet Rodriguez, CarlesBeni Pardo, Carme Cabau Rúbies, JacintCasademont Pou, JordiCasas, CarmeEsgueva de Haro, NeusGonzález Fernández, BeatrizManito Lorite, NicolásPicas Vidal, Josep ManuelReig Barbe, JosepRoig Minguell, EulàliaRoure Fernández, JúliaValdovinos Perdices, Pilar

PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA.

DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS.

Departament Salut

Barcelona, juny del 2006

Document de Treball

Document de Treball

19Dotació

Recursos Humans: 1 cardiòleg1 infermera especialitzada en IC per a la gestió del pacient

ambulatori1 metge generalista (veure apartat “estructura funcional”)1 infermera especialitzada en IC en aquells programes que

contemplin la gestió del pacient hospitalitzat

Es precisa 1 infermera per cada 200 pacients i 1 facultatiu percada 400 pacients atesos a la Unitat d’IC.

Necessitats Físiques Bàsiques1 despatx clínic per al facultatiu

1 despatx clínic per a infermeriasala d’ espera per als pacientsmaterial per a la visita mèdica

llitera d’exploracióesfigmomanòmetre electrocardiograma

línia telefònica i contestador automàticmaterial per a la gestió informàticasuport administratiumaterial educatiu

En àrees d’Hospital de Diamonitors de pressió i ECGbutaques reclinables o llitsaparell de desfibril·lacióestoc de farmàciamaterial per a administració de fàrmacs

endovenosospresa d’oxigenpresa de buit

Estructura Funcional: Multidisciplinarietat i Gestió de les Unitat d’IC

Document de Treball

Document de Treball

territoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. De totes maneres, la filosofia d’assegurar l’accessibilitat dels pacients a un model extensiu a tot el territori, suggereix que una gestió del pacient amb IC centrada en infermeria en l’àmbit d’AtencióPrimària, amb el treball conjunt del metge de família pugui ser el més viable i eficient a nivell del territori en general.

CIRCUITS - FLUXOS – PROCESSOS

Bases per a l’ establiment de processos o circuits entre les Unitats d’IChospitalàries i Atenció Primària en el marc de Programes d’IC.

En el conjunt de cada territori hem de distingir el concepte d’Unitat d’ IC, terme reservat a l’ estructura hospitalària que hem definit en la primera part del present document, del concepte de Programa d’ICque engloba aquestes Unitats d’IC i l’Atenció Primària del territori i que ha de constar d’uns protocols de maneig conjunt (poden ser específics o les pròpies guies internacionals de pràctica clínica publicades arreu), d’un equip humà identificable específic pel programa amb la infermera especialitzada en IC d’Atenció Primària (independentment del nom final que se li assigni) com a pivot i finalment d’ uns circuits o protocols de procés acordat entre els components del programa.

La realitat diversa en el nostre país no fa possible definir uns circuits estàndards aplicables en tots els territoris. De fet, cada territori, en funció dels recursos assistencials i particularitats haurà de definir els seu propi circuit.

Ara bé, i tenint en compte que cal assegurar que l’ atenció ha d’ estar sempre centrada en el pacient, hi ha una sèrie d ‘ elements comuns que cal tenir en compte a l’ hora de dissenyar els circuits en cada àmbit, i són:

1) ConsensEls circuits per al flux de pacients entre nivells ha d’ estar pactat

entre els protagonistes del Programa en tots els seus nivells assistencials.

Document de Treball

202) Organització i Capacitat Executiva

a) Cal identificar, en el procés d’ elaboració del circuits, l’ organigrama d’ organització del Programa tant a nivell hospitalari com a Atenció Primària.

b) Cal que aquest organigrama defineixi de forma explícita les tasques a realitzar en cada moment (diagnòstic, maneig farmacològic, altres alternatives terapèutiques) i que defineixi qui les ha de dur a terme en funció del tipus de pacient (gravetat, fragilitat associada, altres limitacions).

c) L’ identificació dels components del programa ha de ser nominal.d) Els coordinadors del procés han de tenir capacitat executiva: és a

dir han de poder prendre decisions pel que fa al moviment del pacient en el seu procés assistencial.

3) Coordinació

a) Cal identificar els interlocutors en cada nivell i qui desenvoluparà la coordinació del procés. Pensem que la infermera especialista en IC d’ Atenció Primària és el protagonista idoni per a la coordinació entre la Unitat d’IChospitalària i Atenció Primària, en aquest cas tant amb el metge de família com amb el cardiòleg de zona, que com s’ha comentat prèviament, ha de participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials.

4) Definició

a) Es imprescindible que en cada moment el circuit permeti establir qui és el responsable del procés en aquell període i en el pacient concret per evitar duplicitats en el maneig i sempre potenciant l’ intercanvi d’ informació amb la resta de nivells.

5) Comunicacióa) Cal definir en els circuits de forma explícita els canals de

comunicació (telèfon, e-mail, fax, pàgina web), amb els interlocutors (nominalment), l’ horari de contacte i en cas d’absència, els substituts.

Document de Treball

b) Facilitar la implementació de la història clínica compartida, integrada i electrònica pot suposar una milloria substancial de la qualitat dels programes d’IC i de la comunicació entre nivells assistencials.

6) Monitorització

a) Cal establir la forma en que es monitoritzarà l’evolució del Programa d’ IC, ja sigui en forma de trobades presencials amb els interlocutors i coordinador o bé amb altres modalitats que s’ajustin a la realitat i possibilitats del territori.

b) Cal impulsar les iniciatives que permetin valorar el Programa d’IC en termes de qualitat assistencial.

c) Es necessari establir els mecanismes de millora del Programa adaptant-lo als canvis de la realitat.

Amb aquests fonaments hem pretès definir les bases necessàries per fomentar l’existència d’una atenció integral a la IC centrada en el propi pacient, basada en la continuïtat assistencial, que garanteixi l’equitat i l’accessibilitat, i que ofereixi el millor i més especialitzat estàndard de maneig d’aquesta patologia tan greu i tan consumidora de recursos sanitaris.

La implementació i desenvolupament d’aquesta proposta ha de ser un punt de partida per tal d’assolir una millor atenció als pacients amb IC. Per garantir l’èxit en aquesta tasca, aquest grup de treball considera que l’avaluació i la monitorització de la implantació de les Unitats d’IC i dels Programes d’atenció a la IC que aquí es proposen, i evidentment dels seus resultats amb indicadors adients, ha de ser una part fonamental i implícita en tot aquest procés.

Document de Treball

21

¿Es aplicable un Modelo de Coordinación Territorial para los Programas de

Insuficiencia Cardiaca?

La experiencia del Servicio de Cardiología del Hospital del Mar (Barcelona)

El ContextoPrograma de IC Multidisciplinario e Integrado en una

área urbana de Barcelona (350.000 habitantes)

“Vertiente” Hospitalaria: Unidad de IC Multidisciplinaria (Cardiologia)

“Vertiente” de Atención Primaria12 Centros de AP

Enfermeras de IC

Gestoras de Casos

Enfermera de Enlace con APComitéEjecutivo

23Organización del Programa

ENFERMERASIC CARDIOLOGOS

EQUIPOCARDIOLOGIA

MF & ENFERMERAATENCION PRIMARIA

GeriatriaServicios SoporteCamas Agudos

Enf. EnlaceGestoras Casos

Trabajo Social Psicólogos

Cuidados paliativos Medico RHBFisioterapeutas

Terap. Ocupacionales

Servicios SoporteUIC Hospital Mar

abordajeMULTIDISCIPLINAR

QUIEN?

INTRAHOSPITAL

EXTRAHOSPITAL- HDIA

ATENCION PRIMARIA

DONDE?

SELF CARE SUPPORTIVESTRATEGY – EDUCACION

PROGRAMA DE EJERCICIOFISICO

EVALUACION PSICOSOCIAL /SOPORTE

TTO OPTIMOREG. FLEX DIURETICOS

ACCESO RAPIDO

SEGUIMIENTO ACTIVOFIS & TELF

ESC GUIDELINES

COMO?

PIC M-LB

FARMACEUTICOS

*EQUIPO DM & DIETISTA Otoño 2007

24Flujo de los Pacientes

Basado en Protocolo & Trayectorias Clínicas

•UIC Basada en Hospital:•Intervencion

• Intra-hospital•Extrahospital

•“Intervención Temporal”

Ámbitos de intervención y seguimiento “preferente”

•“Lado” de AP del programa•MF & enfermera (soporte de)

•Cardiologo zona & UIC

Alto Riesgo

ENFERMERA ENLACE*

TELEFONOEMAILWEB

eCAP & GPC*Discusion casos

& FORMACION

comunicacion

Bajo RiesgoAlta UICATDOM

25

Elementos Para Asegurar la Cohesión del Programa Integrado

Comité Ejecutivo (Hospital & AP involucrados en la IC)

•UIC Basada en Hospital (H de Dia)•Call Center*•Protocolos Comunes•Información Clínica Compartida

•eCap (HCE)*•IMASIS (HCE)•Guia de Práctica Clínica Informatizada para IC*

Herramientas Operativas Líderes Proceso•Profesionales Definidos•Coordinación Enfermeria

•Gestoras de casos*•Enf. IC •Enf. Enlace*

Comunicación

•uic@hospitaldelmar.cat•WEB•Enfermera Enlace•Teléfono

Formación ContinuadaEvaluación Resultados

*Financiado por AP (herramientas aplicables a otras condiciones crónicas)

26Intervención Basada en Enfermeria de ICIntra/Extra-Hospitalaria

FactoresPsico-Sociales

Evaluación•cognición•Autonomia/Dependencia•Soporte Social•Estado Afectivo•QOL•Barreras Físicas

Cuidador Competente

activar & coordinarinternciones

Coordinación con APPlanificación Alta

Transición a Domicilio

Enf Enlace“Mini” Trayectoria

Enf IC& Staff Trayectoria Clínica de Enfermeria

Conocimientos sobre

IC

evaluación

intervencióneducación

27Coordinación de la Atención & Integración con APEnfermeras de IC, Enlace y Gestoras de Casos

Porque… Detrás de Protocolos y Guias Perfectos Hay Personas “Menos” Perfectas

28Circuitos del Programa

APCAR Z

UBA

CALLCENTER

ATDOMCASE

MANAGERS

EnfEnlace

UIC BH

IH

EH

EnfIC

HDIA

Alto Riesgo

29

Resultados

30Primer Resultado: Perfil del Tratamiento Médico*

88

55

12

8693

0102030405060708090

100

% pacientes con cada droga

diurespirodigIECA/ARAIIBB

*Solo representados pacientes mayores de 70 años

312000-2002 Ensayo Aleatorizado

Morbilidad

01020304050607080

Rate (%) ER Visits (1 year)

HF Prog Usual Care

P=0.004

0

2

4

6

8

10

Days in Hospital (1 year)

HF prog Usual Care

P=0.018

2002 AHA Scientific Sessions. Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)

32

2000-2002 Ensayo AleatorizadoSupervivencia

*( log rank test )

SUPERVIVENCIA

Evolución tras 1 año de seguimiento

Curva de supervivencia acumulada de Kaplan-Meier

tiempo libre de exitus ( dias )

4003002001000

supe

rviv

enci

a ac

umul

ada

1.11.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.10.0

p=0,005* HF program

usual care

2002 AHA Scientific Sessions. Comín-Colet J et al. Circulation 2002;106(9): II-568 (abstract)

Survival1-year Follow-Up

Event-free (all cause death) cumulative survival

33Evaluación de Resultados

Tasa (Re)-Admision 1er Año

Equipo Multidisciplinar2004

20%

Coordinación Enf IC Intrahospital 2005Coordinación AP 2005-2006

14%“Usual care”

50%

UIC CCEEEnf IC Tiempo

Parcial2000 (RCT)

36%

H DiaEnf IC Full Time

Camas Agudos2003

28%

Efecto “dosis dependiente”

34Conclusiones

• La intervención multidisciplinar es fundamental en los pacientes con IC y los Programas de IC permiten proporcionar este tipo de atención

• La enfermería en todos los niveles asistenciales juega un rol primordial aunque es fundamental una aproximación altamente tecnológica basada en cardiólogos para asegurar el éxito

• Sin coordinación de las intervenciones no es posible asegurar la equidad y accesibilidad de todos los pacientes a un manejo altamente especializado basado en la evidencia y para ello, la coordinación con atención primaria es fundamental

• Es despliegue es estas estructuras es factible y eficaz en términos de reducción de eventos y desde un punto de vista coste eficacia

35jcomin@hospitaldelmar.catwww.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca

36Call Center: Autocuidado

• Gestionado por Enfermeras• Guiadas por GPC• Llamadas Programadas Protocolo

Educativo

37

38

39Guia de Práctica Clínica Informatizada

• CAP de Barcelona• Integrada eCAP• Usada por

– MF– Enfermeras AP– Call Center– Enlace & GC

• Próximo Acceso UIC• Función

– Base de datos– Historia Clínica– Toma de decisiones algorítmica

basada en evidencia

40GPC MFDiagnóstico & Tratamiento

41GPC EnfermeríaEducación & Evaluación Autocuidado

42

43

44