Biopsia endoscópica gastrointestinal

III FORO CLÍNICO PATOLÓGICO

Barcelona, 6 de noviembre 2013

Hay problemas con biopsias endoscópicas

gastrointestinales

Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales

Hay problemas con biopsias endoscópicas gastrointestinales

Hay problemas con biopsias

endoscópicas gastrointestinales

Hay problemas con biopsias

endoscópicas gastrointestinales

¿El problema es SÓLO la

biopsia endoscópica?

En el diagnóstico de la enfermedad digestiva

existen varios PUNTOS CRÍTICOS. La biopsia

endoscópica es tan solo uno de ellos.

Confianza en el veterinario

Disponibilidad económica

Disponibilidad de tiempo

Disponibilidad de llevar a cabo

los tratamientos sugeridos

Protocolo diagnóstico

inadecuado

Protocolo diagnóstico

desordenado

Mala praxis del

protocolo adecuado

Protocolo digestivo

Hay que instaurar un protocolo ORDENADO Y SISTEMÁTICO

que vaya desde las pruebas más sencillas y económicas a las

más especificas y gravosas.

Coprología 30-40 € Endoscopia 300-400 €

Protocolo digestivo

Anamnesis, historia clínica y

exploración física

Predisposición racial, entorno,

alimentación, otros signos clínicos,

hallazgos encontrados

Presencia de parásitos intestinales Coprológico (Giardia)

Análisis clínicos:

• Descartar patologías de origen no

digestivo

•Identificar enfermedad

gastrointestinal

-Hemograma completo, ácido úrico,

TLI, ACTH, T4/TSH libre, ácidos

biliares

-Hipoproteinemia, hipocalcemia,

hipocolesterolemia, leucopenia,

leucocitosis, niveles bajos de

cobalamina o de ácido fólico

Diagnóstico por imagen:

•Descartar patologías de origen no

digestivo

•Identificar enfermedad

gastrointestinal

Radiografía, ecografía (obstrución,

intususcepción, masas localizadas,

engrosamiento, pérdida de

estratificación, apariencia

hipoecogénica, estrías

hiperecogénicas)

Simpson K. Management of canine IBD. Veterinary Focus 2013; 23 (2): 29-36.

Biomarcadores EII

La cuantificación de marcadores intestinales

parece ser un enfoque atractivo para

proporcionar un indicador imparcial. Sin

embargo, el parámetro ideal para la

evaluación de la inflamación intestinal

canino aún no se ha establecido. En este

momento, parece que la mayoría de estos

marcadores son útiles como herramientas

auxiliares, junto con la clasificación clínica

de la gravedad de la enfermedad , para la

evaluación de la respuesta terapéutica en

los perros con EII .

Collins MT. Canine Inflammatory Bowel Disease: Current and Prospective Biomarkers for

Diagnosis and Management. Compendium. March 2013 (Vol 35, No 3).

Ecografía Abdominal

La ecografía es una de las técnicas de imagen de elección para

valorar el tracto gastrointestinal de animales que presentan vómito

crónico o diarrea1. Mediante la ecografía podemos valorar el grosor

de la pared intestinal, las capas, la ecogenicidad de las mismas, la

motilidad y su contenido2.

Parece que no existe relación entre los hallazgos ecográficos y las

alteraciones histológicas de la EII3.

Los cambios ecográficos en la EEI pueden solaparse con los

cambios observados en las neoplasias intestinales, por lo que la

biopsia intestinal es imprescindible para confirmar el diagnóstico

y valorar la severidad de las lesiones3.

(1) Gaschen L, Kircher P, Stüssi A, et al: Comparison of ultrasonographic finding with clinical activity index

(CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet Radiol and Ultrasoun 2008; 49:56-64.

(2) Gaschen L: Ultrasonography of small intestinal inflamatory and neoplasic diseases in dogs and cats. Vet Clin

Small Anim 2011; 41:329-344.

(3) Martínez M. Pallares FJ, Sempere MM, et al: Correlación entre los hallazgos ecográficos y el diagnóstico

histopatológico en perros con EII. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales 2013; 33: 197-204.

Indicación del examen

¿Cuándo hacer una endoscopia?

Paciente con diarrea crónica no justificada por causas parasitarias, infecciosas, enfermedad no GI, IPE, alteración morfológica intestinal..

Buen estado general, apetito normal, sin

engrosamiento intestinal ni linfoadenopatía

Pérdida de peso, disminución de la actividad,

disminución del apetito, HIPOALBULINEMIA O

HIPOCOBALAMINEMIA, engrosamiento

intestinal, linfoadenopatía mesenterica

Cobalamina y Ac.

Fólico normal

Cobalamina y Ac.

Fólico alterados

Tratamiento

dietético +

antibiótico

Responde

No responde

Endoscopia + biopsia

Simpson K. Management of canine IBD. Veterinary Focus 2013; 23 (2): 29-36.

Cuando la biopsia está indicada, la precisión del

diagnóstico, y consecuentemente, el tratamiento

apropiado depende de tres factores:

1. Obtener suficiente tejido representativo

2. Procesado adecuado de la muestra

3. Habilidad del patólogo para interpretar

exactamente las secciones histológicas

Biopsia endoscópica

Causas de una muestra no

representativa:

Equipo

Superficie de biopsia

Técnica de biopsia

Profundidad de la biopsia

Distancia de la biopsia

Manipulación de la biopsia

El anatomopatólogo no PUEDE / DEBE ver lo que no existe. Si no hay

una muestra representativa de la lesión no se puede llegar a un

diagnóstico.

PRINCIPIO BASICO

Equipo de endoscópica

.

La citología exfoliativa o por escarificación, se define

como la obtención endoscópica de células por medio

del roce de un cepillo con la mucosa digestiva, para

su posterior estudio en el laboratorio de anatomía

patológica.

Una de las ventajas teóricas de la citología por

escarificación es que recoge células epiteliales de un

área de mucosa mayor que el área de una biopsia.

Es muy útil en procesos fúngicos.

Las células malignas tienen un menor nivel de

cohesión intercelular que las células normales, el

cepillado puede coger selectivamente estás células

normales por eso la citología por escarificación, quizás,

sea útil en procesos metaplásicos.

Técnica endoscópica

-Citología exfoliativa-

.

Cuando se usan juntos , la evaluación endoscópica de la mucosa intestinal y la evaluación histológica de biopsias siguen siendo el estándar de oro para detectar y cuantificar la inflamación intestinal1.

Debe ser un proceso RUTINARIO durante la

evaluación endoscópica.

Cuando el aspecto endoscópico es “normal”, el

análisis histológico puede aún proporcionar

información útil.

Es recomendable la realización de endoscopia

digestiva superior e inferior aun cuando el

proceso parezca delimitado en un tramo digestivo.

(1) Hall EJ. Clinical laboratory evaluation of small intestinal funtion. Vet

Clin North Am Small Anim Pract 1999; 29 (2): 441-469.

Técnica endoscópica

- Biopsia endoscópica-

Como regla general, cuanto mayor es el número y volumen de

las muestras de tejido obtenido, mejor es rendimiento

diagnóstico. Para un buen rendimiento se puede seguir la

siguiente recomendación:

Gato: aproximadamente 6 biopsias gástricas y 6 biopsias

duodenales, adecuadas o marginales.

Perro: por tramo explorado, aproximadamente 6-7

adecuadas o bien 10-15 marginales suficientes para llegar al

diagnóstico.

Calidad de la biopsia

Contar con un estudio de calidad de la biopsia por parte del histopatólogo

es un buen sistema para saber si lo estamos haciendo bien. (inadecuadas,

adecuadas, marginales)

Calidad de la biopsia - Comunicación anatomopatólogo-

Lamina

propria

Muscular

de la

mucosa

Folliculo

linfoide

La biopsia debe

ser entera,

incluyendo

todas las capas

de la mucosa:

epitelio lamina

propia y

muscular de la

mucosa.

Una muestra

que incluya el

epitelio y la

lamina propia

es adecuada

Técnica endoscópica

-Biopsia de calidad-

Cortesía de Dr. Simone Monti

Lesión de la pinza

Técnica endoscópica

-Biopsia duodenal de calidad-

Epitelio

Lamina propria

Muscular

de la

mucosa

Vellosidad

Cripta

Cortesía de Dr. Simone Monti

Epitelio

Lmina propria

Muscular de la

mucosa

Técnica endoscópica

-Biopsia del colon de calidad-

Cortesía de Dr. Simone Monti

Técnica endoscópica

-Biopsia duodenal inadecuada-

Cortesía de Dr. Simone Monti La longitud de las vellosidades no es apreciable.

La lámina propia no es visible en su totalidad.

Las criptas no son observables.

No hay evidencia del borde de la muscular de la mucosa.

Cortesía de Dr. Simone Monti

Biopsia no diagnostica

Framentos de

tejido no

reconocible.

*

Cortesía de Dr. Simone Monti

Biopsias mal orientadas pero

diagnosticas

Biopsia de la superficial

del duodeno y/o mal

orientada.

La longitud de las

vellosidades es poco

apreciable y la lámina

propia no es visible en su

totalidad.

No hay evidencia de la

muscular de la mucosa,

pero una parte de las

criptas se observa y

observa un absceso

críptico masiva (*).

El diagnóstico puede verse dificultado

por un número bajo de muestras, por

su baja calidad, por la fragmentación o

por una orientación desfavorable de

estas durante el proceso1.

1. Day MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological strandards for the diagnosis of gastrointestinal inflamation in endoscopic

biopsy samples from the dog and cat: a report from the WSAVA gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol 2008; 138

(Suppl) 1: S1-S43.

Técnica endoscópica

-Manipulación de la biopsia-

-Orientación-

A B

C

Biopsias superficiales de estómago (A),

duodeno (B) y colon (C).

La lámina propia no está presente en su

totalidad y el límite no se observa con la

muscular de la mucosa.

La biopsia duodenal se compone

principalmente de secciones

transversales de las vellosidades Cortesía de Dr. Simone Monti

Técnica endoscópica

- Biopsia superficial-

Para poder obtener biopsias profundas

podemos utilizar las siguientes técnicas:

Biopsia con pinzas de electrocaterio

(caliente)

Polipectomía

Mucosectomía

Biopsia gástrica de grosor total

Ecoendoscopia

Técnica endoscópica

- Biopsia profunda-

Biopsia endoscópica

Biopsia con pinzas de

electrocauterio (caliente).

Las pinzas de biopsia caliente nos permiten

reducir la hemorragia relacionada con el

procedimiento permitiéndonos mayor

profundidad de la biopsia, sin embargo

también disminuir la calidad de las muestras

obtenidas.

Algunos estudios1 avalan que no es razonable

el uso sistemático de pinzas de biopsia

caliente. No obstante, la familiaridad del

endoscopista con este método puede mejorar

su tolerabilidad.

La biopsia caliente está en desuso.

(1) Firoozbakhsh S, Seifirad S, Safavi E, et al: Comparison of hot versus cold biopsy forceps in the diagnosis of

endobronchial lesions. Arch Bronconeumol 2011;47(11):547-551.

Biopsia endoscópica

Polipectomía

Un pólipo es una protrusión circunscrita de la mucosa. Puede ser pediculado o sésil, e histológicamente será inflamatorio, metaplásico o neoplásico. En general, todos los pólipos se deben quitar mediante polipectomía siempre que su tamaño, localización y morfología lo permitan. La técnica de polipectomía depende del tamaño y forma del pólipo:

Pólipos 1-3 mm = Pinza de biopsia Pólipos 4-6 mm= Pinza de biopsa o asa de polipetomía “fría” Pólipos de 7 mm= asa de polipectomía con electrocauterio (“caliente”) Pólipos sésiles menores de 5 mm = pinza de bioopsia o asa “fria” previa inyección en la submucosa de soluciones hipertóncas. Pólipos sésiles mayoresde 5 mm= asa de polipectomía “caliente” previa inyección.

Biopsia endoscópica

Mucosectomía

Biopsia endoscópica

Mucosectomía de capuchón

Biopsia endoscópica

Biopsia con bandas elásticas

.

Biopsia endoscópica

Ecoendoscopia

Biopsia endoscópica

Biopsia gástrica percutánea de grosor completo asistida por

endoscopia

Características del estudio: : Estudio piloto

experimental en 3 perros.

Objetivo: Estudio del sistema nervioso

entérico del estómago.

Técnica: Se localiza con el endoscopio por

transiluminación el lugar de la biopsia. Las

biopsias se toman mediante una aguja tipo

Trucut (14G).

Resultados: Muestras adecuadas de todas

las capas del estómago, incluidos los

elementos del sistema nervioso entérico.

Limitación: : Tamaño de la biopsia.

(1) Fraser H, Neshev E, Storr M. et al: A novel method of full-thickness gastric biopsy via a percutaneous,

endoscopically assisted, transenteric approach. Gastrointest Endosc. 2010; Apr;71(4):831-834.

Biopsia endoscópica

La longitud media del intestino del perro es de unos 400 cmt. Mediante la endoscopia estándar podemos llegar, en el mejor de los casos, al tramo inicial de yeyuno, y al segmento final del íleon, mediante un abordaje rectal. Es presumible que el tramo intestinal que no se explora es realmente amplio, pudiendo pasar la mayor parte de las afecciones intestinales desapercibidas o siendo clasificadas como erróneamente como idiopáticas1. Técnicas de enteroscopía:

Enteroscopia monobalón Enteroscopia de doble balón Enteroscopia espiral (Spyrus)

1. López Albors O, Rojo D, Sarriá R, et al. Morphometry of the canine intestine with

reference to the use of double balloon endoscopy. Vet J 2011; 190:113-118.

Biopsia a distancia

De las tres técnicas, se ha demostrado

que la técnica de doble balón ocasiona

una menor isquemia intestinal con mayor

eficacia en la exploración. En la

actualidad es el método más utilizado en

gastroenterología humana en Europa.

Inconvenientes

Equipo costoso

Equipo frágil

Exploraciones largas

Biopsia endoscópica

.

Enteroscopia espiral (Spyrus)

En la actualidad es el método más utilizado

en gastroenterología humana en USA.

El equipo es menos costoso que el doble

balón.

Las exploraciones son más rápidas.

Biopsia endoscópica

Biopsia por laparotomía

Indicaciones:

-Alteraciones de la funcionalidad hepática

-Neoplasias

-Estadificación de tumores

Biopsia Hepática

.

Indicaciones:

- Es el estándar de oro en el

diagnóstico de la enfermedad

pancreática

- Pancreatitis aguda no

supurativa, pancreatitis

linfoplasmocítica crónica, necrosis

tisular del páncreas, pancreatitis

séptica (confirmación por

cultivos), Seudoquiste o absceso

pancreático, neoplasia y

pancreatitis secundaria a otra

causa como enfermedad

inflamatoria intestinal.

Biopsia con pinza de páncreas

La biopsia quirúrgica se debe delegar a los casos de masas

intestinales, enfermedad anatómica o estructural o en caso de

perforación.

Biopsia por laparotomía

Equipo

Interpretación patológica

Técnica

Variabilidad interespecífica

Variabilidad específica

Comunicación anatomopatólogo

Desconocimiento de la normalidad

Ausencia de clasificación estandarizada

Equipo

Interpretación patológica

De los puntos críticos en el diagnostico de la enfermedad digestiva la interpretación de la biopsia es la etapa más delicada, pudiendo llegar a ser frustrante1,2. La interpretación de la histopatología de las biopsias intestinales varía de forma importante en función del patólogo que la examine, llegando esta falta de uniformidad al 50%1

1. Willard, M. D., Lovering, S. L., Cohen, N. D. and Weeks, B. R. (2001). Quality of tissue specimens obtained

endoscopically from the duodenum of dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association,

219. 474-479.

2. Willard, M. D., Jergens, A. E., Duncan, R. B.,Leib, M. S., McCracken, M. D., DeNovo, R., Helman, R. G.,

Slater, M.R. and Harbison, J. L. (2002). Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal

tissues from dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, 220, 1177-1182.

Técnicas

Inmunohistoquimica

Hibridación fluorescente in situ (FISH)

Cultivo de muestras (enteritis

granulomatosa neutrofílica)

Variabilidad especifica

La densidad de los linfocitos en el duodeno, es significativamente mayor en el

gato que en el perro1,2.

1. German, A. J., Hall, E. J. and Day, M. J. (1999). Analysis of leucocyte subsets in the canine intestine. Journal of

Comparative Pathology, 120, 129-145.

2. Waly, N., Gruffydd-Jones, T. J., Stokes, C. R. and Day, M. J. (2001). The distribution of leucocyte subsets in the small

intestine of normal cats. Journal of Comparative Pathology, 124, 172-182.

Variabilidad inter-especifica

La histología del intestino canino no se ha definido con

precisión.

Existen variaciones normales en la histología del

estómago intestino delgado. Se han encontrando varias

subpoblaciones de leucocitos dentro del estómago e

intestino normales del perro y el gato.

Una disminución progresiva del espesor de la pared

intestinal se cuantificó desde el duodeno hasta el yeyuno

distal , seguido por un aumento moderado en todo el

íleon. Por tanto, el espesor de la pared intestinal fue

mayor en el duodeno y el íleon distal.

El sexo influyó en el grosor de la pared intestinal. En todo

el intestino delgado, excepto en la parte distal del íleon,

los machos tenían mayores grosores intestinales que

las hembras.

1. Sarriá, R. Latorre, M. Henroteaux, N. Henroteaux, F. Soria, E. Pérez-Cuadrado, O. López Albors L.

Morphometric study of the layers of the canine small intestine at five sampling sites. The Veterinary Journal

2012; 192: 98–502.

El examen histológico se realiza para diferenciar el tejido

normal del enfermo, caracteriza el tipo celular predominante

en el infiltrado inflamatorio, determinar la severidad del infiltrado

inflamatorio y cambios tisulares, y proporciona un diagnóstico

etiológico y morfológico preciso, lo que facilita el diagnóstico

adecuado y un plan de tratamiento y pronóstico racional.

Collins MT. Canine Inflammatory Bowel Disease: Current and Prospective Biomarkers for

Diagnosis and Management. Compendium. March 2013 (Vol 35, No 3).

Desconocimiento de la

normalidad

El diagnóstico de un adenocarcinoma o de

un linfoma puede ser relativamente

sencillo, sin embargo, la interpretación de los

cambios inflamatorios que se producen en

la mucosa puede ser muy complicada. La

ausencia de criterios de clasificación

estandarizados esta, en cierta manera,

detrás de estas dificultades de interpretación.

Para hacer frente a este problema se ha

publicado una guía que estandariza la

evaluación de las biopsias intestinales(2).

1. Willard MD, Jergens AE, Ducan RB, et al. Interobserver variation among hstopathologic evaluations of

intestinal tissures from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002;220 (8): 1177-1182.

2. Day MJ, Bilzer T, Mansell J, et al. Histopathological strandards for the diagnosis of gastrointestinal inflamation

in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the WSAVA gastrointestinal

Standardization Group. J Comp Pathol 2008; 138 (Suppl) 1: S1-S43.

Ausencia de clasificación

estandarizada

Biopsia endoscópica gastrointestinal

III FORO CLÍNICO PATOLÓGICO

Barcelona, 6 de noviembre 2013

Muchas gracias