1. Gua de Prctica ClnicaRealizacin de operacin CesreaEvidencias y RecomendacionesCatalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08

2. Realizacin de Operacin CesreaAv. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en SaludEsta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicioclnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea deprcticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de SaludDeber ser citado como: Gua de Practica Clnica Para la Realizacin de Operacin Cesrea, Mxico: Secretaria de Salud; ao deautorizacin para publicacinEsta Gua puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlISBN en trmite 2 3. Realizacin de Operacin Cesrea082 Parto nico Por Cesrea. Gua de Prctica Clnica Para La Realizacin de Operacin CesreaAutores:Dr. Juan Fernando Romero Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGOArauz nmero 4Dr. Benjamin Biruete CorreaGineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGOnmero 4Dra. Mara Karenina BorregoGineco-obstetricia IMSS/ HGR No. 1GulletteCuernavaca MorelosM en C Mara Luisa Peralta Medicina familiarIMSS/ CUMAE, Coordinador de ProgramasPedrero Divisin ExcelenciaMdicosClnicaDr. Miguel Angel Ruvalcaba Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGORamirez CMN OccidenteDra. Mara Amapola SotoAnestesiologa IMSS/ UMAE HGOMndeznmero 4Validacin Interna:Dra. Mara Antonia Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO 3 Departamento de Gineco-Basavilvazo Rodrguez CMN LA RAZA. obstetriciaDra. Gabriela de Lourdes Gineco-obstetricia IMSS/ UMAE HGO 3 Departamento de Gineco- Lpez Cisneros CMN LA RAZA. obstetriciaValidacin externaDr. Jess Sanchez ContrerasGineco-obstetricia Academia Mexicana de Gineco-obstetricia3 4. Realizacin de Operacin Cesreandice:1. Clasificacin......................................................................................................................................... 52. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 63. Aspectos Generales.................................................................................................................................. 7 3.1. Justificacin...................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 94 Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................10 4.1.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin Cesrea ........................................11 4.2.1 Induccin del Trabajo de Parto...................................................................................................13 4.3.1 Prueba de Parto Va Vaginal en Pacientes con Antecedente de Cesrea en Embarazo Previo .................................................................................................................................................................14 4.4.1 Tratamiento Del Dolor Durante el Parto...................................................................................18 4.5.1 Cuidados Anestsicos Perioperatorios.......................................................................................19 4.6.1 Vigilancia Fetal Durante el Parto ...............................................................................................21 4.7.1 Manejo de la Presentacin de Pelvis .........................................................................................21 4.8.1 Prevencin y Manejo de las Distocias .......................................................................................22 4.9.1 Utilizacin Nacimiento Instrumental de Frceps y Vacuum...................................................22 4.10.1 Solicitud Materna de Cesrea ..................................................................................................23 4.10.2 Antibitico Profilctico en Operacin Cesrea.......................................................................23 4.10.3 Criterios de Referencia .............................................................................................................24 4.10.4 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad ...................................................25Algoritmos...................................................................................................................................................265. Definiciones Operativas.........................................................................................................................276. Anexos................................................................................................................................................28 6.1 Protocolo de Bsqueda...................................................................................................................28 6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ................................29 6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .....................................................................................33 6.4 Medicamentos................................................................................................................................377. Bibliografa..............................................................................................................................................418. Agradecimientos ....................................................................................................................................439. Comit Acadmico.................................................................................................................................4410. Directorio .............................................................................................................................................4511. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................46 4 5. Realizacin de Operacin Cesrea1. Clasificacin Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08PROFESIONALES DE LAGineco-obstetra, Maestro en Ciencias.SALUDCLASIFICACIN DEXV EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO LA ENFERMEDAD082 PARTO NICO POR CESREA. GRD371 CESREA SIN COMPLICACIONES Y/O COOMORBILIDAD CATEGORA DE GPC DiagnsticoSegundo o Tercer Nivel de AtencinTratamiento USUARIOSPOTENCIALES Ginecoobstetras TIPO DEInstituto Mexicano del Seguro SocialORGANIZACINDelegaciones o UMAE participantes DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes POBLACIN BLANCOMujer adulta embarazadaFUENTE DEFINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro SocialPATROCINADORINTERVENCIONES YIndicaciones para parto vaginal con cesrea previa ACTIVIDADESIntervenciones para reducir la frecuencia de CesareasCONSIDERADASIndicaciones de CesaraIMPACTO ESPERADO EN Incremento en el nmero de pruebas para evaluar parto va vaginal con cesrea previaSALUD Disminucin del nmero de cesreas sin justificacin clnicaDefinicin del enfoque de la GPCElaboracin de preguntas clnicasMtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literaturaNmero de Fuentes documentales revisadas: 26 Guas seleccionadas: 6 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo METODOLOGA Revisiones sistemticas 2; meta-anlisis 3 Ensayos controlados aleatorizados: 1Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidaddel Instituto Mexicano del Seguro SocialAdopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidenciaConstruccin de la gua para su validacinRespuesta a preguntas clnicas por adopcin de guasAnlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendacionesEmisin de evidencias y recomendaciones *Ver Anexo 1MTODO DEVALIDACIN POR Pares y Expertos.VALIDACIN CONFLICTO DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y INTERESpropsitos de la presente Gua de Prctica ClnicaREGISTRO YCatalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08ACTUALIZACINFECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aosPara mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/.5 6. Realizacin de Operacin Cesrea2. Preguntas a responder por esta GuaQu estrategias se han planteado para reducir el nmero de cesreas innecesarias?Cundo se considera que la induccin del parto es innecesaria?Cmo se realiza la prueba de trabajo de parto en mujeres con embarazo previo resuelto porcesrea?Cul es la mejor estrategia para el manejo analgsico y anestsico en las mujeres que sernsometidas a cesrea?En relacin a la anestesia Qu cuidados perioperatorios son recomendados?Qu actividades se recomiendan para la vigilancia fetal durante el parto?En embarazos con presentacin de plvica Cul es la conducta a seguir?Cmo pueden prevenirse y manejarse las distocias?6 7. Realizacin de Operacin Cesrea 3. Aspectos Generales3.1. JustificacinLa cesrea es una operacin que se realiza frecuentemente; en pases europeos como Gran Bretaase reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26% y en Australia 23%. En algunos pasesLatino Americanos Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico rebasa el 50%. (Crowther DJ,2008).La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se justifica unaincidencia de cesrea mayor del 10-15%; sin embargo se ha incrementado su frecuencia en las dosultimas dcadas (Chaillet N, 2007)La alta frecuencia de cesreas ya se considera un problema de salud pblica y se sospecha que estasituacin se va a agravar en los siguientes aos. La razn para este incremento es compleja y pareceestar relacionada con seguridad que ofrece la operacin cesrea, que ocasiona complacencia delmdico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jvenes, temor a problemas medicolegales y presin de la paciente al mdico. Otras causas que influyen son la edad, ndice de masacorporal, enfermedades concomitantes con el embarazo y mala prctica obsttrica. Hay undesproporcionado incremento de la operacin cesrea en el segundo periodo del trabajo de parto.(RCOG, 2008) En un estudio aleatorizado, que se realiz en 36 pases de Latino Amrica, entre losse incluyeron Argentina, Brasil y Mxico, se redujo hasta 25% de operaciones cesreas medianteuna segunda opinin para la realizacin final de una cesrea (Althabe F, 2004)Las Guas de Practica Clnica son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia de operacincesrea. El desarrollo de estas guas de cuidado obsttrico se ha incrementado recientemente entodo el mundo, particularmente en pases en vas de desarrollo, sin embargo en la actualidad, el retoes implementar estas guas en la prctica clnica.(Crowther DJ, 2008)El incremento en la frecuencia de operacin cesrea es un problema de salud pblica a nivel mundial,y particularmente en pases en vas de desarrollo como Mxico. Recientemente se ha identificado unaumento considerable en la prctica innecesaria de la operacin cesrea, que ciertamente no esinocua y conlleva riesgos inherentes, quirrgicos y anestsicos. Este incremento va de la mano conuna mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismoplacentario, lo que condiciona una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo tanto mayorprobabilidad de muerte materna. 7 8. Realizacin de Operacin CesreaLas Guas de Practica Clnica (GPC) son un instrumento apropiado para reducir la frecuencia deoperacin cesrea.PropsitoEstablecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en laresolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada. Elpropsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el manejo de la operacin cesrea.3.2 Objetivo de esta GuaLa Gua de Practica Clnica para la realizacin de operacin cesrea Forma parte de las Guas queintegrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs delPrograma de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias ylneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, lasrecomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar lasacciones nacionales para:Informar las indicaciones basadas en evidencia cientfica para practicar cesreaAnalizar las estrategias que se han utilizado para disminuir la prevalencia de cesrea.Describir la prueba para valorar el parto va vaginal en pacientes con cesrea previa.Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye elobjetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.8 9. Realizacin de Operacin Cesrea 3.3 DefinicinCesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, atravs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a laviabilidad fetal9 10. Realizacin de Operacin Cesrea4 Evidencias y RecomendacionesLa presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacinobtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia ylas recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponibleorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo ytipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala sonclasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente deacuerdo a su fortaleza.Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columnacorrespondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad yfuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el aode publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en elejemplo siguiente:Evidencia / RecomendacinNivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++UPP, a travs de la escala de Braden tiene una(GIB, 2007)capacidad predictiva superior al juicio clnicodel personal de saludEn el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendacionesfueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de laevidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc encorchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, yposteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:Evidencia / RecomendacinNivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de lasIacomplicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007confirmada10 11. Realizacin de Operacin CesreaLos sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describenen el Anexo 6.2.Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua: E Evidencia R Recomendacin /RBuena Prctica 4.1.1 Estrategias Para Disminuir la Frecuencia de la Operacin CesreaEvidencia / RecomendacinNivel / Grado Existe evidencia de que admitir pacientes conEfalso trabajo de parto a la sala de trabajo de parto y realizar inducciones innecesariasII-a Caesarean Birth TFR, 2008 incrementa el nmero de cesreas. Esperar un trabajo de parto espontneo tambin disminuye el nmero de cesreas. Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo BRde parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias del trabajo de parto. Cesarean Birth TFR, 2008 Se considera induccin de parto innecesaria cuando la paciente padece VIH, 2 cesreas/R 11 12. Realizacin de Operacin Cesreaprevias, situacin transversa, presentacin Buena Prcticaplvica, placenta previa total, antecedente deciruga uterina, cardiopata clase III y IV, estadofetalinestable, hidrocefaliafetal,malformaciones fetales, embarazo gemelar,primer gemelo plvico, herpes genital activo,tumor que obstruya el canal de parto, cerclajeva abdominal, desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta, producto bito mayorde 30 SDG en paciente sin trabajo de parto porms de 24 hrs.La creacin de un comit para evaluar lasII-aindicaciones de la operacin cesrea, analizar Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,E los casos y retroalimentar a los mdicos mejora 2008la prctica clnica y disminuye el nmero decesreas.Formar un comit de vigilancia de la operacinBR cesrea, que analice las indicaciones de la Chailet n, et al 2007, Cesarean Birth TFR, 2008cesrea y retroalimente a su personal.La elaboracin de una gua estndar de manejoII-aE de la operacin cesrea, que sea revisadaperidicamente, ha dado buenos resultados Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,2008R Dar a conocer la gua al personal y observar elcumplimiento a la misma. BChailet N, et al 2007, Cesarean BirthCrear la poltica sistemtica y obligatoria de II-aE una segunda opinin antes de indicar unacesrea Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,2008BR En caso de programar una cesrea pedir unasegunda opinin Chailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR,2008Crear grupos de apoyo para educar a lasII-aE pacientes, mdicos y enfermeras en losbeneficios del parto vaginal, manejo activo del Chailet N, et al 2007; Caesarean Birth TFR,2008trabajo de parto y monitorizacin electrnica 12 13. Realizacin de Operacin Cesrea Involucrar a la paciente, sus familiares y al B equipo de salud en los programas de educacinChailet N, et al 2007, Cesarean Birth TFR, R continua. Realizar talleres peridicos sobre2008 vigilancia fetal electrnica y manejo activo del trabajo de parto. Utilizar oxitocina y analgesia obsttrica cuandoII-a E la paciente se encuentre en la fase activa del trabajo de parto (4-5 cm de dilatacin) Caesarean Birth TFR, 2008 Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A R monitorizacin electrnica en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con antecedente Caesarean Birth TFR, 2008 de cesrea.4.2.1 Induccin del Trabajo de PartoEvidencia / RecomendacinNivel / GradoEl uso de prostaglandinas para la madurezcervical o induccin del trabajo de parto, concesrea previa no es aconsejable en la mayora Ede las mujeres. II-2Existe evidencia que la madurez cervical conACOG, 2004prostaglandinas incrementa la incidencia deruptura uterina hasta 15 veces, encomparacin las mujeres en que se realizacesrea electiva El misoprostol no se recomienda para la II-2 E maduracin cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con cesrea previaACOG, 2004B No se recomienda el uso de prostaglandinas ACOG, 2004 R para la madurez cervical, en pacientes con cesrea previa II-2 El trabajo de parto espontneo se asocia ms ACOG, 2004 E un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es inducido 13 14. Realizacin de Operacin Cesrea B Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo ACOG, 2004 R de parto espontneo, en pacientes con antecedentes de cesrea En mujeres con cesrea previa, la frecuencia de I E ruptura uterina no es diferente cuando se utiliza oxitocina en comparacin con las de Rosen MG et al 1991 trabajo de parto espontneo (menos de 1%) Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con A R monitorizacin electrnica durante el parto en pacientes con antecedente de cesrea. Rosen MG et al 19914.3.1 Prueba de Parto Va Vaginal en Pacientes con Antecedente de Cesrea en Embarazo PrevioEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNo hay contraindicacion con el antecedente de Euna cesrea previa tipo Kerr para ofrecer unaprueba de trabajo de parto. IIIPara un parto seguro despus de cesrea se ACOG, 2004recomienda que se compruebe que la pelvis RCOG, 2007materna sea adecuada y que la paciente seatienda en un Hospital en donde cuente contodos los recursos como obstetra, pediatra,anestesilogo y quirfanoSe recomienda intentar un parto vaginal Rdespus de una cesrea en aquellas pacientesque solamente tengan una incisin transversal C ACOG, 2004y que sean atendidas en medio hospitalario. RCOG, 2007Se deber solicitar consentimiento bajoinformacin. III E Para la prueba de parto vaginal en mujeres con cesrea previa se deber contar con ACOG, 2004RCOG, 2007 monitorizacin electrnica fetal continua Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth,200514 15. Realizacin de Operacin CesreaRTodas las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto, debern contar con C ACOG, 2004 monitorizacin electronica continua fetal.RCOG, 2007 Se debe registrar en el expediente clnico el IIIEtipo de incisin de la cesrea previa en toda Guidelines for vaginal birth after previous mujer en que se planea el parto.caesarean birth,2005 Se deber realizar adecuadamente la nota de programacin quirrgica, y contar con/R consentimiento informado firmado por la paciente, el mdico y testigos como lo marca laBuena Prctica Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA del expediente clnico. Se deber contar con un quirfano en un IIIEtiempo mnimo de 30 minutos para realizar Guidelines for vaginal birth after previous una cesrea de urgencia caesarean birth,2005 La sospecha de una ruptura uterina requiere de III una atencin urgente y laparotoma expeditaEpara disminuir la morbimortalidad materna y ACOG, 2004 perinatal Las pacientes que son candidatas para parto despus de cesrea no debern tener antecedente de ruptura uterina ni otras CRcicatrices uterinas previas. Debe existir un ACOG, 2004 equipo mdico disponible durante el trabajo de parto activo, quien efecte una cesrea de urgencia si es requerido La anestesia peridural puede ser utilizada enII-2Emujeres en las que se esta planeando un parto ACOG, 2004 vaginal despus de cesrea, ya que este RCOG, 2007 raramente enmascara la ruptura uterina BRLa analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto despus de ACOG, 2004 RCOG, 2007 una cesrea previa.15 16. Realizacin de Operacin CesreaSe debe contraindicar el parto despus de laE cesrea en los siguientes casos: 1) Cesreaprevia clsica, en T o ciruga previa transfndica, 2) Ruptura uterina previa,III3)Complicacin mdica u obsttrica que ACOG, 2004contraindique un parto vaginal, 4) Incapacidadde efectuar una cesrea de emergencia, debidoa falta de cirujano, anestesilogo o quirfano.5) antecedente de dos o ms cesreas previasLos factores que se asocian a baja probabilidadE de parto exitoso son: 1) Induccin del trabajode parto; 2) Obesidad materna; 3) EdadII-2 ACOG, 2004materna mayor de 40 aos; 4) Peso fetalmayor de 4000grE El xito de parto despus de cesrea varia de II-360 a 80% ACOG, 2004Sedebern tener presenteslascontraindicaciones para someter a unaR paciente a parto despus de cesrea, as como B ACOG, 2004los factores que se asocian a una bajaprobabilidad de parto exitosoLos beneficios de un parto vaginal despus deE cesrea son: 1) Menor estancia hospitalaria; 2)Menor sangrado; 3)Menor probabilidad deII-2 ACOG, 2004infeccin y 4) Menos eventos trombo-emblicosLa prueba de trabajo de parto fallida, se asociaE a una mayor incidencia de ruptura uterina,II-2 ACOG, 2004histerectoma, trauma quirrgico, transfusionese infecciones.La realizacin de cesreas mltiples se asocian II-3E a placenta previa y adherencia anormal de la ACOG, 2004placenta.RCOG, 2007La incidencia de acretismo placentario se estaE incrementandoprimariamente comoconsecuencia del mayor nmero de operacin IIIcesrea. Ocurre aproximadamente un caso porWu S, 2005533 embarazos.16 17. Realizacin de Operacin Cesrea En presencia de placenta previa, el riesgo deEacretismo placentario se incrementa del 24%III en pacientes con una cesrea previa a 67% enClark SL, 1985 mujeres con 3 o ms cesreas previas. Se debe informar a la paciente los beneficios deRun parto y los riesgos de realizar una nueva B cesrea, ya que el riesgo de morbi-mortalidad Clark SL, 1985 materna y perinatal se incrementa. El ultrasonido Doppler Color es til para elEdiagnstico de acretismo placentario. SuIII sensibilidad vara del 57% al 97% y el valor Oyelese Y, 2006 predictivo positivo del 48% al 92%. Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se asocia a/R acretismo placentario y por otra parte un estudio normal no siempre descarta esta patologa, por lo que el mdico Buena Prctica independientemente del resultado de gabinete deber informar a la paciente de la posibilidad de acretismo placentario durante la ciruga. Los hallazgos ultrasonogrficos sugestivos deEacretismo placentario incluyen: irregularidad del contorno de las lagunas placentarias (espacios vasculares) dentro de la placenta, adelgazamiento del miomtrio adyacente a laIII placenta, prdida de la lnea de interfase tero- Comstock CH. 2005 placentaria, protusin de la placenta en la vejiga, aumento de la vascularidad de la interfase de la serosa uterina-vejiga y flujo turbulento a travs de las lagunas placentarias. El ultrasonido Doppler Color debeRcontemplarse para descartar acretismo C placentario en hospitales de segundo y tercer Comstock CH. 2005 nivel de atencin. El riesgo de ruptura uterina durante del trabajoEde parto posterior a una miomectoma por va laparoscpica es de 1% y en caso de III Dubuisson JB, 2000 miomectoma por va abdominal el riesgo es mayor. No son candidatas a trabajo de parto aquellasEpacientes con antecedente de miomectoma, la cual que fue indicada por miomas mltiples,III voluminosos o que penetraban la cavidad Seracchioli R, 2006 uterina. 17 18. Realizacin de Operacin CesreaLa operacin cesrea se recomienda cuando laR miomectoma fue por miomas mltiples, que Chayan sido voluminosos y especialmente siSeracchioli R, 2006penetraban la cavidad uterina.4.4.1 Tratamiento Del Dolor Durante el PartoEvidencia / RecomendacinNivel / Grado La paciente debe recibir informacin antes delEinicio del trabajo de parto en relacin a las opciones de analgesia obsttrica, segn las III-A caractersticas del trabajo de parto. As comoCaesarean Birth TFR, 2008 los riesgos y beneficios de todas las formas de analgesia obsttricaSe debe de informar a la paciente sobre losR riesgos y beneficios de los procedimientos Cdisponibles para la analgesia obsttrica, asCaesarean Birth TFR, 2008como solicitar el consentimiento informado.. IIIE Los agentes analgsicos y anestsicosutilizados en el bloqueo regional pueden influir Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia, 2007sobre la frecuencia cardiaca fetalR Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetalsea monitorizada antes y despus de la C Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,aplicacin de la analgesia 2007E El uso de narcticos puede proporcionarI-A Caesarean Birth TFR, 2008disminucin y alivio del dolor.La analgesia peridural esta indicada en laE prueba de trabajo parto vaginal despus de la II-2ACOG, 2004operacin cesrea, proporcionando unadecuado alivio del dolor 18 19. Realizacin de Operacin Cesrea RSe recomienda el uso de analgesia peridural enpacientes que van a ser sometidas a trabajo de B ACOG, 2004parto despus de la cesrea.Se ha observado que la adicin de un opiode al Eanestsico local durante la analgesia regionalreduce la concentracin del anestsicoIPractice Guidelines for Obstetric Anesthesia,mejorando la calidad de la analgesia y2007reduciendo el bloqueo motor. RSe recomienda la adicin de un opiode alAPractice Guidelines for Obstetric Anesthesia,anestsico local durante la analgesia regional.2007La analgesia combinada epiduralespinal deI Eanestsico local con opiode ofrece un inicio deinstalacin ms rapido comparada con laPractice Guidelines for Obstetric Anesthesia,2007tcnica epidural de un anestsico local conopiodesEs recomendable la tcnica combinada Repiduralespinal para proporcionar unaAPractice Guidelines for Obstetric Anesthesia,analgesia efectiva y de rapida instalacin2007durante el trabajo de parto 4.5.1 Cuidados Anestsicos PerioperatoriosEvidencia / RecomendacinNivel / GradoEl uso de anticidos no particulados (citrato deE sodio) o antagonistas de los receptores H2,IIGuidelines for caesarean sections, 2004 NICEreducen el volumen y la acidez gstrica antesde la ciruga.R El uso de anticidos o antagonistas de losreceptores H2, estn indicados para prevenir elBGuidelines for caesarean sections, 2004 NICEriesgo de aspiracin pulmonar.19 20. Realizacin de Operacin Cesrea IE El uso de metoclopramida en el periodo de Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,periparto reduce la nausea y vmito 2007R Dar a la paciente que va ser sometida a cesreaantihemticos, para reducir la nausea y vomito A Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia,durante la cesrea 2007El uso de una pre-carga con solucin cristaloideIE y/o efedrina o fenilefrina intravenosa reduce el Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEriesgo de hipotensin que ocurre durante laoperacin cesreaSe recomienda el uso de pre-carga con solucinR cristaloide y/oefedrina o fenilefrina A Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEintravenosa para prevenir la hipotensiontransoperatoria.La mesa de ciruga debe ser inclinada 15E lateralmente, lo que reduce la hipotensinImaterna por sindrome de compresin aorto-Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEcavaR Se recomienda la lateralizacin de la paciente,para previenir el sindrome de compresin A Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEaorto-cavaEn el caso de ser necesaria la anestesia generalR para cesrea de emergencia debe darse pre-oxigenacin, presin cricoidea e induccin deGPP Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEsecuencia rpida para reducir el riesgo debronco-aspiracinDespus de la cesrea la paciente debe serE vigilada por personal especializado, valorandola permeabilidad de la via aerea, estabilidad III Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEcardiorespiratoria, as como el estado deconsciencia.Durante el postoperatorio inmediato se debenR vigilar los signos vitales y el grado de dolor ysedacin cada media hora durante dos horas,GPP Guidelines for caesarean sections, 2004 NICEposteriormente cada hora hasta que la pacienteeste estable. Si no se encuentra estabilidadamerita una vigilancia ms estrecha 20 21. Realizacin de Operacin CesreaEn mujeres que han recibido opioides va Reperidural, debe ser vigiladas rutinariamentecada hora (frecuencia respiratoria, grado de GPPGuidelines for caesarean sections, 2004 NICEsedacin y dolor) durante el tratamiento y porlo menos dos horas despus de descontinuarlo RSe recomienda que exista personal capacitadoen el area de recuperacin, para la resolucinCGuidelines for caesarean sections, 2004 NICEde complicaciones postoperatorias4.6.1 Vigilancia Fetal Durante el PartoEvidencia / RecomendacinNivel / Grado II-bUn trazo cardiotocogrfico anormal conCaesarean Birth TFR, 2008E variaciones de la frecuencia cardiaca fetal, conACOG, 2004desaceleraciones o bradicardia se presenta enRCOG, 200755-87% de los casos.Se recomienda la monitorizacin electrnicacontinua despus del inicio del trabajo de partoR en la mujer que se va a planear parto despus Bde cesrea, durante su estancia en la sala de Caesarean Birth TFR, 2008labor y expulsin.ACOG, 2004La bradicardia o variaciones de la frecuencia RCOG, 2007cardiaca fetal puede deberse a multiplescausas.4.7.1 Manejo de la Presentacin de PelvisEvidencia / RecomendacinNivel / Grado ELa versin externa de la presentacin plvica aceflica en pacientes que cuenten con cicatriz IGuidelines for caesarean sections, 2004 NICEuterina previa esta contraindicadaSe ha observado resultados perinatales pobres Epor trauma al nacimiento durante el parto, porIIICaesarean Birth TFR, 2008lo que se ha incrementado la cesrea enproductos en presentacin plvica21 22. Realizacin de Operacin CesreaR No se recomienda la versin externa en lapresentacin plvica en pacientes con cesrea A Cesarean Birth TFR, 2008previa 4.8.1 Prevencin y Manejo de las DistociasEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoE Hasta el 32% de las cesreas son indicadas porIIIdistocias de contraccinACOG, 2004Para la prevencin y el tratamiento deR distocia de contraccion en la fase activa deltrabajo de parto, se recomienda dosis-CACOG, 2004respuesta de oxitocina, amniotoma y analgesiaobsttricaEn la prevencin y manejo de la fase latente deR trabajo de parto prolongada se recomienda: 1)evitar el ingreso a area de labor hasta que seCACOG, 2004encuentre en fase activa; 2) Reposo,hidratacin, y observacin son preferidos sobreamniotoma y/o oxitocina. 3) Vigilanciaregular y cuando sea necesario amniotomia,oxitocina y analgesia.4.9.1 Utilizacin Nacimiento Instrumental de Frceps y VacuumEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoAproximadamente 30% de las pacientes conE cesrea previa en trabajo de parto requerirnIIIACOG, 2004asistencia para completar el segundo periododel trabajo de parto, generalmente frceps.Se deber informar con la paciente si tiene unR segundo periodo de trabajo de partoprolongado, la necesidad de un partoCinstrumentado, haciendo mencin a los ACOG, 2004beneficios y riesgos. Deber firmar unconsentimiento bajo informacin 22 23. Realizacin de Operacin Cesrea R Educar a las futuras generaciones de gineco obstetras en el arte de la atencin de un partoCACOG, 2004 instrumentado4.10.1 Solicitud Materna de CesreaEvidencia / RecomendacinNivel / GradoLa evidencia sugiere que la mayora de las III Esolicitudes maternas de cesrea son basadas enel temor al dolor o al compromiso fetal y alACOG, 2004dao al piso plvicoACOG, Comittee Opinion2007 No realizar cesrea por peticin materna antes R de la semana 39 de gestacin, sin verificacin de la madurez pulmonar fetal, as como enC ACOG, 2004 mujeres que deseen muchos hijos, ya que se ACOG, Comittee Opinion incrementa el riesgo de placenta previa, 2007 acretismo y el riesgo de histerectoma se incrementa en cada cesrea. 4.10.2 Antibitico Profilctico en Operacin CesreaEvidencia / RecomendacinNivel / Grado La administracin de antibiticos profilcticos E previa a la insicin en piel se asocia a una II-2 disminucin de las infecciones del sitioKaimal A, 2008 quirrgico en la operacin cesrea. Los antibiticos profilcticos en la operacin R cesrea disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes en trabajo de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo. Existe una reduccin delIII 60-70% de endometritis y 30-65% de la Smaill F, 2002 infeccin de herida quirrgica en pacientes que se les administra antibiticos profilcticos tanto en pacientes con cesrea electiva y de 23 24. Realizacin de Operacin Cesrea urgencia. La administracin preoperatorio de antibiticosEcomo la cefalosporina reduce el riesgo de endometritis posparto RR 0.47 IC95%, 0.26-Ia Constantine M, 2008 0.85 y de morbilidad infecciosa total RR 0.50 IC95%, 0.33-0.78. Se recomienda un antibitico de espectroElimitado como una cefalosporina de primera III generacin para la profilaxis en la operacinACOG, 2003 cesrea. La evidencia reciente sugiere que laEadministracin adicional de azitromicina a la cefalosporina reduce aun ms la endometritis yIITita AT, 2008 la infeccin de la herida quirrgica en pacientes con operacin cesreaRSe recomienda la profilaxis con antibiticos en pacientes que van a ser sometidas a operacinBTita AT, 2008 cesrea.4.10.3 Criterios de Referencia Evidencia / RecomendacinNivel / Grado Las pacientes que tengan una o ms cesreas;/R o cicatrices en el cuerpo del tero, debern serConsenso de grupo enviadas a hospitales de segundo nivel de atencin las pacientes con placenta previa con cesrea previa o aquellas pacientes con una o ms/R cesareas previas con sospecha de acreetismo placentario por ultrasonido bidemensional oConsenso de grupo Doppler color debarn ser enviados hospitales de tercer nivel de atencin. 24 25. Realizacin de Operacin Cesrea 4.10.4 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de IncapacidadEvidencia / RecomendacinNivel / GradoLey General del Instituto Mexicano del SeguroE Social (Prestaciones por maternidad) 42 das IIIprevios a la fecha probable de parto y 42 dasIMSSposteriores al nacimiento. 25 26. Realizacin de Operacin CesreaAlgoritmosAlgoritmo de Parto Despus de Cesrea26 27. Realizacin de Operacin Cesrea5. Definiciones OperativasAmniotoma: Es la ruptura artificial de las membranas corioamniticas y es un mtodo de induccindel trabajo de parto.Bloqueo peridural: Es una forma de anestesia regional que involucra la inyeccin de medicamentosa travs de un catter en el espacio peridural, causando la prdida de la sensacin y del dolor,bloqueando las seales a travs de races nerviosas.Cesrea de urgencia: Es la cesrea no programada cuando esta en peligro la vida de la madre y delfeto.Cesrea: Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, atravs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a laviabilidad fetal.Distocia: Parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y alteraciones dela dinmica uterina.Edad gestacional: Es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primer da del ltimociclo menstrual.Histerotoma: El nacimiento, que involucra la incisin quirrgica de la pared abdominal y lasparedes uterinas,Induccin del trabajo de parto: Es la asistencia farmacolgica o mecnica para promover el iniciode la primera fase del trabajo de parto.Nacimiento por frceps: Uso de un instrumento que se adapta a la cabeza fetal y que ayuda alnacimiento.Nacimiento pretrmino: Nacimiento despus de las 20 y antes de las 37 semanas de gestacin.Obesidad: Incremento del peso corporal por acumulacin excesiva de grasa, donde el ndice de masacorporal es mayor al 30%.Oxitocina: Hormona peptdica del hipotlamo que induce contraccin del msculo liso del tero.Perinatal: Periodo que abarca el antes, durante y despus del nacimientoPlacenta acreta: Una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del tero sin existir capade separacin decidual, haciendo difcil su remocin.Presentacin plvica: Cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la pelvis delproducto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: Es el procedimiento obsttrico a que sesomete a una paciente con relacin cfalo-plvica limite que tiene por objeto conseguir la evolucindel trabajo de parto, mediante su vigilancia y conduccin.Ruptura uterina: Prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cual puede serparcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.Trabajo de Parto: Contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duracin, queproduce borramiento y dilatacin del crvix.Versin ceflica externa: Procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin plvica apresentacin ceflica. 27 28. Realizacin de Operacin Cesrea 6. Anexos6.1 Protocolo de BsquedaSe formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Gua de Practica Clnica para la Realizacin de OperacinCesreaSe estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), apartir de las preguntas clnicas formuladas sobre La Realizacin de Operacin Cesarea en lassiguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, NationalGuideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical PracticeGuidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:1. Idioma ingls y espaol2. Metodologa de medicina basada en la evidencia3. Consistencia y claridad en las recomendaciones4. Publicacin reciente5. Libre accesoSe encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=7584&nbr=4454Birth after previous caesarean birth. RCOG,2007http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=11377&nbr=5914Caesarean section NICE 2004http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5060&nbr=3544Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society ofAnesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. 2007ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists. VaginalBirth after Previous Cesarean Delivery, 2004, 54:203-212De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones noincluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y CochraneLibrary Plus utilizando los trminos y palabras claves: cesarean section, caesarean birth, previouscaesarean birth,__28 29. Realizacin de Operacin CesreaLa bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados enidioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir paracambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias sediscutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin derecomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendadau opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la RecomendacinEl concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistasy epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la UniversidadMcMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita yjuiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de lospacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponerde la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (GuerraRomero et al, 1996)La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponiblesegn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de losestudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre lainclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigorcientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de laevidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de undeterminado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque haydiferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similaresentre s.A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y delas GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y ColaboradoresClasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas pormedio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de Ia IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. 29 30. Realizacin de Operacin Cesrea Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudiosclnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora IIb. Evidencia de por lo menos un estudio clnicocontrolado aleatoriosIIa. Evidencia de por lo menos un estudio controladosin aleatoridadB. Directamente basada en evidencia categora IIIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o o recomendaciones extrapoladas de evidencia Iestudios de cohorteIII. Evidencia de un estudio descriptivo noC. Directamente basada en evidencia categoraexperimental, tal como estudios comparativos,III o en recomendaciones extrapoladas deestudios de correlacin, casos y controles y revisionesevidencias categoras I o IIclnicasIV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoraopiniones o experiencia clnica de autoridades en laIV o de recomendaciones extrapoladas demateria o ambas evidencias categoras II, IIIModificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;3:18:593-59a) Sistema fue utilizado en Caesarean Birth Task Force Report 2008 Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**Nivel Significado GradoSignificadoEvidencia procedente de Meta anlisis Existe adecuada evidencia paraI Ade Ensayos Clnicos Aleatoriazadosrecomendar acciones preventivasEvidencia procedente de al menos unExiste evidenciaaceptable paraII-1Ensayo Clnico Controlado noBrecomendar acciones preventivasAleatorizado bien diseadoEvidencia de Estudios de Cohorte bien La evidencia existente es conflictiva y nodiseados(prospectivoso permite hacer una recomendacin paraII-2retrospectivos) o Estudios de CasoC una accin preventiva, sin embargo hayControl, preferentemente por ms de otros factores que pueden influir en laun centro o grupo de investigacintoma de decisin.Evidencia obtenida de comparacinentre tiempos o lugares con o sin Hay evidencia aceptable para noII-3Dintervencin. Resultados dramticos recomendar la accin preventivaen experimentos no controlados.Opiniones de autoridades respetadas,basadas en experiencia clnica, Existe evidenciaadecuada para no IIIEEstudios Descriptivos o reportes de recomendar la accin preventiva.comits experimentadosLa evidencia es insuficiente (en calidad ocantidad) para hacer recomendaciones;Isin embrago otros factores puedeninfluenciar la toma de decisin. 30 31. Realizacin de Operacin Cesreab) Sistema utilizado por la Royal Collage of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, 2007.Este sistema tambin se utilizo para calificar la bibliografa complementaria.Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Requieren al menos un estudio aleatorizadoclnicos aleatorios controlado como parte de la literatura, de buenacalidad y consistenciaparaapoyarIb. Evidencia de por lo menos un estudio clnicorecomendaciones especficas (evidencia nivelescontrolado aleatoriosIa, Ib)IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controladosin aleatoridad B. Requiere estudios controlados aunque no seanIIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o aleatorizados (Evidencia niveles IIa, IIb, III)estudios de cohorteC. Requiere evidencia obtenida por comit deIII. Evidencia de un estudio descriptivo noexpertos u opinin de expertos clnicos,experimental, tal como estudios comparativos,autoridades reconocidas. Indican una ausencia deestudios de correlacin, casos y controles y revisionesestudios clnicos de buena calidad que puedanclnicasser aplicados(evidencia nivel IV)IV. Evidencia de comit de expertos, reportes Recomendacin de buena practica clnicaopiniones o experiencia clnica de autoridades en laemitida por los elaboradores de la GPCmateria o ambas31 32. Realizacin de Operacin Cesreac) Sistema utilizado en la GPC Caesarean section; NICE, 2004Niveles de evidenciaNivelSignificado1a Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados1b Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado2a Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado, Estudios de cohorte con grupo de referencia2b Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso control3Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos4Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de expertosFuerza de la recomendacinGradoSignificadoADirectamente basados en nivel I de evidenciaBDirectamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I de evidenciaCDirectamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1, 2 de evidenciaDDirectamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1, 2, 3 de evidenciaGPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)32 33. Realizacin de Operacin Cesread) Sistema utilizado por la Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery ACOG, 2004Nivel de EvidenciaI.Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizadoII-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizadoII-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo deinvestigacin.II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticosen experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos oreporte de comit de expertos.Fuerza de la RecomendacinNivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistenteNivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistenteNivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos6.3 Clasificacin o Escalas de la EnfermedadTipos de CesreaA. Segn antecedentes obsttricos de la pacientePrimera: Es la que se realiza por primera vezIterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas previasB. Segn indicacionesUrgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapacrticaElectiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacinmdica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto C. Segn tcnica quirrgicaTransperitonealCorporal o clsicaSegmentoCorporal (Tipo Beck)SegmentoArciforme (Tipo Kerr)ExtraperitonealLineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007 33 34. Realizacin de Operacin CesreaIndicaciones de la operacin cesreaLa indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.A. Causas maternasDistocia de partes seas (desproporcin cfalo plvica)Estrechez plvicaPelvis asimtrica o deformadaTumores seos de la pelvisDistocia de partes blandasMalformaciones congnitasTumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del partoCiruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previasCiruga previa del crvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de partoDistocia de la contraccinHemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta)B. Causas fetales:Macrosomia fetal que condiciona desproporcin cfalo plvicaAlteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetalProlapso del cordn umbilicalSufrimiento fetalMalformaciones fetales incompatibles con el partoEmbarazo prolongado con contra indicacin para parto vaginalCesrea postmortemC. Causas mixtasSndrome de desproporcin cfalo plvicaPreeclampsia-eclampsiaEmbarazo mltipleInfeccin amniticaIso inmunizacin materno-fetal. 34 35. Realizacin de Operacin CesreaLineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007Indicaciones absolutas de operacin cesreaCesrea iterativaPresentacin plvicaSufrimiento fetalRetraso en el crecimiento intrauterinoDesprendimiento prematuro de placenta normoinsertaPlacenta previaPlacenta de insercin bajaIncisin uterina corporal previaPresentacin de caraProlapso del cordn umbilicalHidrocefaliaGemelos unidosInfecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)Condilomas vulvares grandesIndicaciones relativas de operacin cesreaDesproporcin cefaloplvicaEnfermedad hipertensiva del embarazoRuptura prematura de membranasEmbarazo postrminoEmbarazo mltipleDistocia dinmicaIsoinmunizacin materno-fetalDiabetes mellitusAntecedente de deciduomiometritisAntecedente de metroplastiaAntecedente de miomectomaMiomatosis uterinaCompromiso de histerorrafaOligohidramniosCiruga vaginal previaPrimigesta aosaCesrea electivaObstetricia y Medicina perinatal. Temas selectos, Tomo I 2006. COMEGOGabbe S. Obstetrics normal and problem pregnancies 1996. Churchill Livingstone.35 36. Realizacin de Operacin CesreaPrueba de trabajo de partoA. Requisitos para iniciar la prueba de trabajo de partoEmbarazo a trminoPelvis tilPresentacin ceflica abocadaDilatacin de 4 cm. o msActividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos)Membranas rotasBuen estado materno y fetalEvacuacin de vejiga y rectoAl iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se esperaobtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partogramaLa presencia de meconio fluido no contraindica la pruebaLa analgesia/anestesia puede estar indicada a criterio del mdico tratanteB. Cuidados durante la prueba de trabajo de partoMantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.); segn la etapadel trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesarioAuscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la contraccin.Monitorizacin electrnica siempre que sea posibleEmpleo de un apsito vulvar estril para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amniticoTacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin,flexin y modelaje de la cabeza fetalLa prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un periodono mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presenteen el transcurso de la prueba.Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007. 36 37. Realizacin de Operacin Cesrea 6.4 Medicamentos Cuadro II. Medicamentos Indicados la Realizacin de Operacin Cesrea Clave PrincipioDosis PresentacinTiempoEfectos InteraccionesContraindicacionesActivorecomendada (perodo deadversosuso)0204atropina0.5 a 1 mgAmp de 1 mg Du. Dosis mxima 2 mg Taquicardia,Aumenta la accion Hipersensibilidad a la formula,midriasis,antimuscarinica deglaucoma, obstruccin vesical,sequedad de antidepresivos, colitis ulcerativa, ileo paralitico,mucosas visionantihistamnicos, miastenia gravis.borrosa, exitacion, meperidina,confusin mental, fenotiacina,estreimiento,metilfenidato, yretencion urinaria, orgenadrina.urticaria Disminuye la accionde la pilocarpina. Lavitamina c favorecesu eliminacion0261Lidocaina 1%4.5 mg x kg sin Fco 500mg en2 hr bloqueo caudal Hipersensibilidad Con depresores de Hipersensibilidad a la formula,0262pasar de 300 mg 50 mg a la formula, sistema nerviosohipotension, septicemia, edema y0265Lidocaina 2%Fco 1g en 50 ml nerviosismo,aumenta efectos eritema local.7mg x kgFco 1g en 50 mg infitracion du no repetir somnolencia,adversos. ConLidocaina 2% conmas 0.25 mg deantes de 2 hr.parestesias,opioides yepinefrinaepinefrinaconvulsiones, antihipertensivos,prurito, edemahipotension ylocal, eritema, bradicardia, conantiarrtmicosaumenta odisminuye susefectos en elcorazon, conanestesicos producearritmias0271bupivacaina 75 a 150 mg Amp 10 ml con . cada 3 hr Sin pasarAlergia, Con antidepresivosHipersensibilidad a la formula,5 mg x ml de 400mg x dianerviosismo,aumenta la ta. Conmiastenia gravis, epilepsia,mareo, vision anestesicos arritmias, insuficiencia cardiaca oborrosa,inhalados aumenta heptica.convulsiones, lel riesgo deincontinencia,arritmiashipotensionarterial,arritmias 37 38. Realizacin de Operacin Cesrea2107 efedrina 10-50 mg, sc,50mg en 2 mlDosis mxima 150 mg Insomnio, delirio,Con antidepresivosHipersensibilidad a la formula, enim, o iv amp x dia euforia,aumenta ta, con insuficiencia coronaria, arritmias, nerviosismo,digitalicos y ateroesclerosis cerebral, glaucoma y taquicardia, hta, anestesicos porfiria. retencion urinaria, halogenados disuria aumenta el riesgo de arritmia ventricular, con antihipertensivos disminuye su efecto0242 fentanilo0.05 a 0.15 mg Fco amp 0.5 mg50 a 100 mg en 2 hr Depresin Con Hipersensibilidad a la formula, tce,x kg en 10 mlrespiratoria, benzodiazepinas hipertensin intracraneal, vomito, rigidez depresin disfuncin respiratoria. muscular, euforia,respiratoria, con broncoconstriccio inhibidores de la n, hipotensionmao aumenta los ortostatica,efectos miositis, bradicardia y convulsiones3619 Bicarbonato de sodio En paro un mEq Fco amp 10 ml 0.5 mEq x kg cada 10Resequedad de Prolonga efectos de Hipocalcemia. No mezclar con sales con 8.9 meq.min en paro persistente boca, sed,quinidina,de calcio cansancio, doloranfetaminas, muscular, pulso efedrina, y irregular,pseudoefedrina. inquietud,Aumenta distensineliminacin renal de abdominal,tetraciclinas irritabilidad1541 carbetoxinaAmp de 100 100 Dosis unica Nausea, dolor Aumenta la accion Hipersensibilidad a la formula ymicrogramosmicrogramos enabdominal,de la oxitocina enfermedad vascular. un minuto prurito, vomito, bochornos, hipotension y cefalea.1542 oxitocinaFco amp 50 UIDosis respuesta Dosis respuesta HipertoniaCon otros oxitoxicosHipersensibilidad, desproporcionen un ml uterina, espasmos vasoconstrictores y cefalopelvica, hipotona uterina, tetanicos, rupturaprostaglandinas sufrimiento fetal, y preclampsia uterina, nause,aaumenta su efecto severa vomito, arritmia materna 38 39. Realizacin de Operacin Cesrea3422 ketorolaco30 mg cada 6 hr Amp 30 mg24-72 hrUlcera peptica,Con aines puede Hipersensibilidad a la formulaulcerasangrado aumentar efectospeptica, disfuncin heptica ogstrico,adversos, disminuye renal, trastornos de la coagulacinperforacinrespuesta diurtica a lactanciaintestinal, prurito, furosemide, elnausea, dispepsia, probencid aumentaanorexia,su concentracindepresin, plasmtica,hematuria, aumenta lapalides, hta,concentracin demareolitio en plasma3417 DICLOFENACO 100 MG CADA TABLETAS 3 DIASNausea, vomito,Aumento efectgo Hipersensibilidad a la formula, 12 HRgastritis, diarrea,anticoagulante conlactancia, coagulopatias, asma,depresin, cefalea,aines, aumenta el ulcera gstrica, insuficienciavertigo, disuria,efecto toxico del heptica o renal, enfermedadeshematuriametotrexate, ycardiacas. digoxina, inhibe el efecto de diurticos, aumenta el efecto ahorrador de potasio, altera la respuesta a la insulina1931 ampicilina2 a 4 gr x diaFco amp de 500 24 hr Nausea, vomito,Disminuye los Hipersensibilidad a la formula cada 6 hrrmg en 2 mlnuto hipersensibilidadefectos deicluyendo choque anticonceptivos, elanafilctico,alopurinol aumentaglositis,el eritema cutneo,estomatitis,fiebre,con probenecidsobreinfeccion aumenta la concentracin plasmtica, sensibilidad cruzada con otras penicilinas1234 ranitidina50 mg iv cada 6 Fco amp 50 mgUna amp preoperatoria Neuropata,Con anticidosHipersensibilidad, cirrosis, a 8 hren 2 mltrombocitopenia, disminuye la absorcin, encefalopatia, heptica,cefalea, mareo,aumenta los niveles insuficiencia renal. sanguneos deconfusin, glizipida,bradicardia, procainamida,nausea,warfarina, metoprolol,estreimiento, nifedipina, fentoina,ictericia, eritema disminuye la absorcin del ketoconazol39 40. Realizacin de Operacin Cesrea1241 metoclopramida 10 mg cada 8 hrFco amp de 10 Una amp preoperatoriaSomnolencia, Anticolinergicos y Hipersensibilidad a la formula, mg en 2 ml astenia, fatiga, opiaceos hemorragia gasgtrointestinal,laxitud, insomnio, antagonizan efecto obstruccin mecanica o perforacincefalea, mareo,sobre motilidadintestinalnausea,intestinal, potenciasndromesefecto sedante conextrapiramidales,alcohol, hipnticos,galactorrea, tranquilizantes yginecomastia,otros depresores derash, urticariasnc.3619 Toxoide tetanico 0.5 ml IMSuspensin2 dosis con intervalo de Malestar general El cloranfenicol Hipersensibilidad a la formula, inyectable 0.54 a 8 sem refuerzo y fiebre disminuye su efectoinmunodefuciencia excepto hiv, mlcada embarazo hasta 5fiebre, enfermedades graves. dosis, despus revacunar cada 10 aos1706 Acido folico 1 tab cada 24 hr Tableta 0.4 mgs 3m previos alReacciones Disminuye la Hipersensibilidad a la formula embarazo hasta 12alergicas yabsorcin de semanas. broncoespasmofentoina, sulfalexina, primidona, barbitricos, y anticonceptivos40 41. Realizacin de Operacin Cesrea7. Bibliografa1. ACOG COMMITTEE OPINION. Cesarean delivery on maternal request. 2007;386:1209- 12122. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. 2004; 54:203-212.3. Althabe F: Mandatory second opinion to reduce rates of unnecessary caesarean sections in Latin America: a cluster randomized controlled trial. Lancet. 2004; 363: 1934-40.4. Anjali J. Kairnal et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical site infections. Am J Obstet sept 2008;199:310e.5. Caesarean Birth Task Force Report 2008.British Columbia Perinatal Health Program. Feb. 2008.6. Chaillet, N, Dumont A. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean Section Rates: A Meta-Analysis. Birth 2007 ;34 :53-647. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985:66:89-92.8. Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:89-96.9. Constantine M, Rahman M et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a Meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:301.e1-301.e.6.10. Crowther DJ. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for women with aprevious caesarean birth (Review). The Cochrane Library 2008; 3. 1-39.11. Dubuisson JB, Fauconnier A, Charon C, Kreiker G. Reproductive outcome after laparscopicmyomectomy in infertility women. J Reprod Med 2000;45:23-3012. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. International Journal ofGynecology and Obstetrics.2005;89:319-31113. Kaimal A, Zlatanik MG, Cheng W. et al. Effect of a change in policy regarding the timing ofprophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical site infections. Am JObstet Gynecol 2008;199:310.e1-310.e.514. Lineamiento Tcnico para la Indicacin y Prctica de la Operacin Cesrea. Secretaria deSalud. Mxico. 2007 41 42. Realizacin de Operacin Cesrea15. M.Y.K Wee, H, Brown: The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines forcaesarean sections 2004.16. Maged, M Constantine, Mahbubur Rahman. Et al. Administracin de antibiticos paracesrea: un meta-anlisis. Am J Obstet Gynecol 2008.199:301.e6.17. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta and vasa previa. Obstet Gynecol2006;107:927-941.18. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 106 (4) apr 200719. Prophylactic antibiotics in labor and delivery. ACOG practice bulletin No. 47. ObstetGynecol 2003;102:875-82.20. Rosen MG, Dixon JC, Weshoff CL. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidityand mortality. Obstet and Gynecol 1991; 77:465-70.21. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists . Green top Guideline Birth afterPrevious Caesarean Birth 2007;45:1-17.22. Royal College of Obstetricians and Gynecologist .New Developments reducingcomplications associated with a deeply engaged head at caesarean section: a simpleinstrument 2008;10:38-41.23. Seracchioli R, Manuzzi L, Vianello F, Gualerzi B, et al. Obstetric and delivery outcome ofpregnancies achieved after laparoscopic myomectomy. Fertility and Sterility 2006;86:159-16524. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylactic for cesarean section. Cochrane Database SystRev2002:CD00093325. Tita AT, Hauth. JC, Grimes A et al. Decreasing incident of postcesarean endometritis withextended spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol2008;111:51-6.26. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation. Twenty year analysis. Am JObstet Gynecol 2005; 192:1458-1461. 42 43. Realizacin de Operacin Cesrea 8. AgradecimientosEl grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin deesta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, laorganizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin delprotocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.Srita. Laura Fraire HernndezCoordinacin de UMAE Secretaria Divisin de Excelencia Clnica.Srita. Alma Delia Garca VidalCoordinacin de UMAE Mensajera Divisin de Excelencia Clnica.Sr. Carlos Hernndez BautistaCoordinacin de UMAEAnalistaLic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR Analista Lic. Uri Ivn Chaparro GonzlezUMAE HO CMN SIGLO XXI 43 44. Realizacin de Operacin Cesrea9. Comit AcadmicoCoordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisin de Excelencia ClnicaInstituto Mexicano del Seguro Social/ IMSSDr. Alfonso A. Cern HernndezCoordinador de Unidades Mdicas de Alta EspecialidadDr. Arturo Viniegra OsorioJefe de DivisinDra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica ClnicaDra. Adriana Abigail Valenzuela FloresJefa de rea de Innovacin de Procesos ClnicosDra. Rita Delia Daz RamosJefa de rea de Proyectos y Programas ClnicosDr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de reaDra. Mara Luisa Peralta PedreroDr. Antonio Barrera CruzDra. Aid Mara Sandoval MexDra. Virginia Rosario Corts CasimiroCoordinadores de Programas MdicosDra. Agustina Consuelo Medcigo MiceteDra. Yuribia Karina Milln GmezDr. Carlos Martnez MurilloDra. Sonia P. de Santillana HernndezDra. Mara del Roco Rbago RodrguezComisionadas a la Divisin de Excelencia ClnicaDra. Mara Antonia Basavilvazo RodrguezLic. Mara Eugenia Mancilla GarcaCoordinadora de Programas de EnfermeraLic. Hctor Dorantes DelgadoAnalista Coordinador 44 45. Realizacin de Operacin Cesrea 10. Directorio DIRECTORIO SECTORIAL YDIRECTORIO INSTITUCIONALSecretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra ZunoSecretario de Salud Director de Prestaciones MdicasInstituto Mexicano del Seguro Dr. Francisco Javier Mndez BuenoSocial / IMSS Titular de la Unidad de AtencinMtro. Daniel Karam Toumeh MdicaDirector GeneralDr. Alfonso Alberto Cern HernndezInstituto de Seguridad y ServiciosCoordinador de Unidades MdicasSociales para los Trabajadores delde Alta EspecialidadEstado / ISSSTELic. Miguel ngel Yunes Linares Dra. Leticia Aguilar SnchezDirector GeneralCoordinadora de reas MdicasSistema Nacional para el Desarrollo C.P. Jos Antonio Garca AguirreIntegral de la Familia / DIFDelegado Estatal, DelegacinLic. Mara Cecilia Landerreche Gmez MorinChihuahua, Ciudad JurezTitular del organismo SNDIF ChihuahuaPetrleos Mexicanos / PEMEXDr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez GarzaDirector GeneralSecretara de MarinaAlmirante Mariano Francisco Saynez MendozaSecretario de MarinaSecretara de la Defensa NacionalGeneral Guillermo Galvn GalvnSecretario de la Defensa NacionalConsejo de Salubridad GeneralDr. Enrique Ruelas BarajasSecretario del Consejo de Salubridad General 45 46. Realizacin de Operacin Cesrea 11. Comit Nacional Guas de Prctica ClnicaDra. Maki Esther Ortiz Domnguez PresidentaSubsecretaria de Innovacin y CalidadDr. Mauricio Hernndez vila TitularSubsecretario de Prevencin y Promocin de la SaludDr. Julio Sotelo Morales TitularTitular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadMtro. Salomn Chertorivski WoldenbergTitularComisionado Nacional de Proteccin Social en SaludDr. Jorge Manuel Snchez GonzlezTitularSecretario Tcnico del Consejo Nacional de SaludDr. Octavio Amancio ChassinTitularRepresentante del Consejo de Salubridad GeneralGral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa NacionalContra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez CamposTitularDirector General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de MxicoDr. Santiago Echevarra Zuno TitularDirector de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialDr. Carlos Tena Tamayo TitularDirector General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoDr. Vctor Manuel Vzquez Zrate TitularSubdirector de Servicios de Salud de Petrleos MexicanosLic. Ma. Cecilia Amerena Serna TitularDirectora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para elDesarrollo Integral de la FamiliaDr. Germn Enrique Fajardo Dolci TitularComisionado Nacional de Arbitraje MdicoDr. Jorge E. Valdez Garca TitularDirector General de Calidad y Educacin en SaludDr. Francisco Garrido LatorreTitularDirector General de Evaluacin del DesempeoDra. Gabriela Villarreal LevyTitularDirectora General de Informacin en SaludM. en A. Mara Luisa Gonzlez RtizTitular y suplente delDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidenteDr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de MxicoDr. Luis Felipe Graham ZapataTitular 2008-2009Secretario de Salud del Estado de TabascoDr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de TamaulipasDr. Manuel H. Ruiz de Chvez GuerreroTitularPresidente de la Academia Nacional de MedicinaDr. Jorge Elas DibTitularPresidente de la Academia Mexicana de CirugaAct. Cuauhtmoc Valds OlmedoAsesor PermanentePresidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.Dr. Juan Vctor Manuel Lara VlezAsesor PermanentePresidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, ACMtro. Rubn Hernndez CentenoAsesor PermanentePresidente de la Asociacin Mexicana de HospitalesDr. Roberto Simon SaumaAsesor PermanentePresidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor PermanentePresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.Dr. Esteban Hernndez San RomnSecretario TcnicoDirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud46