INDICACIONES DE HEMODIAFILTRACIÓN

Presentador: Dr. Gabriel García M.

CUIDADOS INTENSIVOS

EPIDEMIOLOGÍA

• IRA es común en la UCI• Se podría presentar, hasta 50-60% de los

pacientes en la UCI• Hasta el 70% de estos requerirá TSR• Factor de riesgo independiente para la

mortalidad, el 50 - 60% de mortalidad en el paciente crítico

Rondon-Berrios. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 Mar;16(2):64-70.Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

EPIDEMIOLOGÍA DEL FALLO RENAL AGUDO

Y EN NUESTRA UNIDAD ?

• 261 - 21 % I.R.A. DEL TOTAL DE INGRESOS• 76 - 29% TERAPIA SUSTITUTIVA EN ACI• 127 M ATRIBUIBLE – 43% I.R.A.

Fuente: base de datos del ACI – HCAM 2012

CORRELACIÓN ENTRE FALLO RENAL AGUDO Y MORTALIDAD ATRIBUÍBLE

REGRESIÓN ENTRE FALLO RENAL AGUDO, MORTALIDAD ATRIBUÍBLE Y TERAPIA DE SUSTITUCIÓN EXPRESADO EN OR

OR

Fuente: base de datos del ACI – HCAM 2012

Que es la TRS

• Es principalmente de apoyo – en pacientes con insuficiencia renal grave.

• Objetivo: optimización de fluido y equilibrio electrolítico

• Múltiples modalidades de TSR

Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

MODALIDADES DE TSR

Difusión = paso de solutos entre dos líquidos a través de una membrana sin paso de solvente; depende de diferencia de concentraciones, flujo de sangre y tipo de líquido.

Convección = paso de solvente entre dos líquidos a través de una membrana, por una gradiente de presión transmembrana, con paso de soluto debido al arrastre que éste produce.

FUNDAMENTOS

DIALYSE = DIFFUSION

ULTRAFILTRATION = CONVECTION

CONTRACORRIENTE

Ultrafiltrado + Líquido dialítico

RESUMEN DE HEMODIAFILTRACIÓN

nefrologia.humv.es/HernandoII/nefro/ch61.htm#id874579

Biofiltración sin acetato (AFB)Diálisis con doble filtro (PFD)PFD con regeneración del ultrafiltrado

OTROS TIPOS DE FILTRACIÓN

PERO CUÁLES SON LAS INDICACIONES?

• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA• NECESIDAD DE DEPURAR TOXINAS MEDIANAS

Y GRANDES.

Ventajas sobre la hemodiálisis.

Fácil de usar en UTI Rápida corrección

electrolítica Rápida corrección

ácido-base Control del balance

hídrico Bien tolerada por

pacientes inestables Accesos venosos en

la cama del paciente

Anticoagulación sistémica

Coágulos en el filtro Hipotensión en

lactantes muy pequeños

Accesos vasculares difíciles en los mismos

Ventajas Desventajas

MANEJO AGUDO DEL FALLO RENAL QUE AMENAZA LA VIDA

• A: Metabolic acidosis (pH less than 7.1) • E: Electrolytes -- Hyperkalemia (K >6.5 meq/L)

or rapidly rising K) • I: Ingestion -- Certain alcohol and drug

intoxications • O: Refractory fluid overload • U: Uremia, ie. pericarditis, neuropathy, decline

in mental status

QUE MODALIDADES DEBERÍAMOS PREFERIR EN CUIDADOS INTENSIVOS ?

TRS TEMPRANA MEJOR SOBREVIDA NV: 2

TIEMPO DE INICIO

• Karvellas. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:R72

• Meta-analysis of 15 studies

Tempran inicio↓mortalidad(OR 0.45) Significant4e heterogeneidad y sesgo Gran recuperación en algunos

estudios↓ duración TRS y estancia en UCI.

TERAPIA CONTÍNUA VS INTERMITENTE

• Aún en debate• 7 RCTs y 3 meta análisis no mostraron diferencias en los

desenlaces.

– Eg Bagshaw Crit Care Med 2008, 36:610-617: metaanalysis of 9 randomized trials: No effect on mortality (OR 0.99) or recovery to RRT independence (OR 0.76).

Sugiere que la terapia continua tuvo menos episodios de inestabilidad hemodinámica y un mejor control del balance de fluidos

Vanholder et al. Pro/con debate: Continuous vs intermittent dialysis for acute kidney injury. Critical Care 2011, 15:204

INTENSIDAD

• La intensidad óptima de la TSR es controvertido.

• VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. (NEJM 2008;359:7): RCT of 1124 critically ill pts with AKI and sepsis or at least one organ failure to intensive or less intensive renal-replacement therapy

• Hemodinámicamente inestable pts recibieron CRRT o SLEDD, estables IRRT

• Intensivo RRT = IRRT o SLEDD 6x/wk o CRRT a 35 ml / kg / hr• Menos intensiva RRT = IRRT o SLEDD 3x/wk o CRRT a 20 ml /

kg / hr

No hubo diferencia en la mortalidad, la recuperación de la función renal o insuficiencia de órganos no renales

VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. (NEJM 2008;359:7): RCT of 1124 critically ill pts with AKI and sepsis or at least one organ failure to intensive or less intensive renal-replacement therapy

The RENAL Replacement Therapy Study

N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38

RCT de 1508 pacientes críticos TRS de alta vs baja intensidad (40 frente a 25 ml / kg / hr)No hubo diferencia en la mortalidad o 90 d RRT independencia

Carrillo-Esper R, Vázquez-Rangel A, Merino-López M, Peña-Pérez C, Nava-López J, y col. Actualidadesen disfuncion renal aguda y terapia de soporte renal. Med Int Mex 2013;29:179-191.

INDICACIONES DE LAS DIVERSAS MODALIDADES

INDICACIONES SEGÚN SITUACIONES CLÍNICAS

EN LA SEPSIS Y SDMO?

• TSR se ha propuesto como una terapia de purificación de la sangre extracorpórea como terapia adyuvante para la sepsis / MODS para la eliminación de mediadores inflamatorios nocivos

• Cierto apoyo de los modelos animales y pequeños estudios clínicos

• Citoquinas por ejemplo, pueden demostrarse en diálisis efluente •Miller's Anesthesia, 7th ed. 2009

Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

EN LA SEPSIS Y SDMO?

• Cole. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):100-6– Phase II RCT of early CVVH x 48 h in 24 pts with

septic shock/MODS – No ↓ in circulating cytokines and anaphylatoxins

or organ dysfunction

EN LA SEPSIS Y SDMO?

• Boussekey et al. Intensive Care Med. 2008 Sep;34(9):1646-53

• RCT of 20 pts sepsis + IRA hemofiltración de alto volumen [HVHF 65 ml/(kg h)] vs bajo volumen [LVHF 35 ml/(kg h).

• HVHF disminución de la necesidad de vasopresores y tendencia a aumentar la producción de orina, pero no tiene efecto sobre la supervivencia.

EN LA SEPSIS Y SDMO?

• En general, no hay buenos datos • Insuficiente evidencia para apoyar el papel de

RRT como terapia adyuvante para el shock séptico grave sin insuficiencia renal aguda.

Foot. Current Anaesthesia and Critical Care 2005; 16:321-329

QUÉ ES LO MÁS RECIENTE?

A systematic review and meta-analysis of clinical trials could not find evidence

for clinical benefits of either modality