Infección congénita por VVZ

Herberth MaldonadoFellow Infectología Pediátrica

Virus Varicela Zóster VVZ

• Familia Herpesviridae• Virus ADN• Tipo 3Alfaherpesviridae

VHS 1 y 2, VVZ(3)Betaherpesviridae

CMV(5), VH 6, 7 Gammaherpesviridae

VEB(4), y VH8

Virus Varicela ZósterInmunidad generalmente de por vidaInmunidad celular más importante que humoral para

limitar la extensión de la primoinfección y para prevenir la reactivación con virus herpes zóster

Reinfección sintomática poco común en inmunocompetentes

Reinfección asintomática más frecuenteInfección asintomática primaria es inusual, pero en

ocasiones es leve y puede no ser reconocida

Red Book. AAP 2012

Distribución estacional y geográfica

• Distribución mundial• Clima templado: pico durante final del

invierno y al inicio del verano• Clima tropical: ocurre a edades tardías, mayor

proporción de adultos susceptibles a VVZ• Edad primoinfección ↓ 10 años• Posvacunación: EEUU ↑ 14 años

Transmisión y tropismo celular

• Transmisión por aerosoles• Contacto íntimo más que casual es importante

para la transmisión• Altamente contagioso, tasa de ataque 60-90%– Dos días antes de aparición de vesículas hasta que

todas estén en fase costrosa• Zóster menos contagioso, 20-30%

Patogénesis y tropismo celular

Replicación viral en tracto respiratorio

superior y orofaringe

Infección de células T (ganglios) y viremia de

bajo grado

Segunda viremiaTropismo por células

epidérmicas de la piel

• Limitada por IFN

• tropismo por ganglios de pares craneales, raíces dorsales y sistema nervioso autónomo donde establece latencia

Varicela perinatal

• Varicela congénita o transplacentaria (hasta 10 días posteriores al nacimiento)– Síndrome de varicela congénita– Varicela congénita: infección materna en

embarazo cerca del término• Posnatal (10 a 28 días después del nacimiento)

Período de incubación

• Usualmente es de 14 a 16 días (10-28)• Más prolongado (28 días) si se administró

Inmunoglobulina específica (VariZIG) o Inmunoglobulina Intravenosa (IGIV)

• Varicela puede desarrollarse entre los días 1 y 16 de vida en los niños nacidos de madre con varicela activa en el momento del nacimiento

Síndrome de Varicela congénita

• Infección fetal por varicela en la madre durante el primer o al inicio del segundo trimestre del embarazo– Muerte fetal– Embriopatía por varicela:

hipoplasia extremidades, cicatrices cutáneas, anomalías oculares, lesión a SNC

Manifestaciones clínicas

Muerte fetal: aberraciones cromosómicasPrematuridad y bajo pesoLesiones cutáneas que son cicatrices que siguen

un dermatoma, pérdida de la piel (60-70%)Anomalías oculares (cataratas, coriorretinitis,

microftalmía, síndrome Horner)

Manifestaciones clínicas

Anomalías genitourinarias (hidronefrosis, agenesia renal)Anomalías neurológicas (encefalitis, paresia de

extremidades, atrofia cortical, microcefalia, convulsiones)

Anomalías gastrointestinales (hipoplasia de colon, atresia de colon)

Anomalías esqueléticas (hipoplasia de extremidades, escoliosis, equinovaro, ausencia digital)

Zoster, 20% en el primer año de vida

• 1% a 2% si la infección ocurre antes de la semana 20 de gestación

• Niños expuestos a VVZ in útero durante las siguientes 20 semanas desarrollan varicela inaparente y zoster subsecuente en edad temprana sin haber tenido varicela extrauterina.

Incidencia

Red Book. AAP 2012

Varicela materna / infección congénita neonatal

• Infección por varicela puede ser fatal para el niño si la madre desarrolla varicela de 5 días antes a 2 días después del parto

• Cuando la varicela se desarrolla en una madre con más de 5 días después de parto y la edad gestacional es igual o mayor a 28 semanas, la severidad de la enfermedad en el niño se modifica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG maternos específicos

Red Book. AAP 2012

Varicela congénita: riesgo neonatal

5 días antes a 2 días despúes• Asociado a alta mortalidad• Casos parecidos a varicela diseminada en

inmunocomprometidos• Transferencia materna de anticuerpos

modifica la enfermedad• Varicela 1 semana antes de nacimiento vs. 3 a

5 días antes

Gershon A. Varicella in mother and infant: problems old and new. Infection of the Fetus and Newborn Infant. New York, Alan R Liss, 1975,

1. No varicela hasta que el niño se expone posnatalmente a la infección. 2. Niño nace 0 a 4 días antes del inicio de la varicela materna : Varicela diseminada se

desarrolla debido a que la infección no se modifica por anticuerpos maternos. Ocurre cuando el niño tiene 5 a 10 días.

3. Niños nacidos 5 días o mas después de la varicela materna: reciben anticuerpos maternos que llevan a infección leve

TEST Especímen Comentario

Cultivo tisular Fluido vesicular, biopsia tisular Distingue VVZ de VHS, costoso, requiere 1 semana

PCR Hisopado de vesículas o costras, biopsia tisular, LCR

Muy sensible, específico para VVZ, requiere equipo especialPCR-RT: distingue cepa salvaje de cepa de vacunación

IFD Hisopado de vesículas o costras (debe incluir células)

Específico para VVZ, más rápido y sensible que cultivo, menos sensible que PCR

Tinción Tzanck Hisopado de vesícula o de la lesión base (debe incluir células)

Se observan células multinucleadas gigantes con inclusiones, no específico para VVZ, menos sensible que IFD

Serología IgG Suero agudo y convalescencia Específico para VVZ, no sensible para identificar inmunidad inducida por vacunación

Serología IgM Suero en fase aguda Específico para VVZ, IgM inconsistentemente detectada, no confiable para confirmación, resultado positivo indica actividad reciente o actual

Diagnóstico Diferencial

• Herpes neonatal• Dermatitis de contacto• Síndrome mano-pie-boca• Otras infecciones por enterovirus• Impétigo

Complicaciones Varicela

• Infecciones por S.pyogenes o Staphylococcus• Síndrome de choque tóxico o fasciitis

necrotizante• Encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis

aséptica y mielitis• Glomerulonefritis, miocarditis y artritis

Conducta

Madre con varicela 10 a 14 días antes del partoNo necesita terapia antiviral o exámenes adicionales

Período alto riesgo (5 días antes a 2 días después del partoVZIG: Inmunoglobulina específicaAciclovirHematología, perfil hepático y rayos X tórax

Tratamiento: Inmunoglobulina específica

• Atenua la enfermedad, no la previene• Dentro de las 72 horas post-exposición• Modifica la enfermedad y convierte la

infección en leve o subclínica• Dosis 1.25 ml por cada 10 kg (max. 6ml)• RN de madre con varicela > 5 días antes del

nacimiento: No se recomienda• < 5 días: fuertemente recomendado

Varicela Nosocomial en Unidad de Recién nacidos

Inmunidad materna juega rol importanteVacunación de trabajadores de saludPorcentaje mayor de madres susceptibles en

áreas tropicalesAnticuerpos IgG atraviesan la placenta en recién

nacidos a termino, en prematuros y de bajo peso al nacer son detectables

Varicela en Unidad de RN

• Varicela perinatal es rara en madres con historia previa de varicela

• Transmisión horizontal en salas de recién nacidos es rara en reportes, no se sabe porque la transmisión es baja

T.L. Gustafson, Z. Shehab, P. Brunell, Outbreak of varicella in a newborn intensive care nursery, Am. Dis. Child. 138 (1984) 548.

Evaluación prenatal e inmunización

Tuvo enfermedad y cuando?Historia negativa: medición anticuerpos IgG

Recomendable vacunación antes del embarazo (2 dosis separadas 4 a 8 semanas)

No vacunar durante embarazo

CDC recomienda vacunar contactos susceptibles (niños pequeños que asisten a guardería)

Varicela durante el embarazo

Trimestre?Posibilidad varicela diseminada

(fiebre alta, dolor torácico o abdominal, dificultad respiratoria, tos)

En madres con síntomas severos se sugiere la administración de Aciclovir intravenoso

NUNCA resolver el embarazo si la madre desarrolla varicela

RESUMEN: Virus Varicela Zóster

Madre: Infección bacteriana (tejidos blandos)Varicela diseminada con neumonía (riesgo 10- 20 %)Muerte (10-45%)

Recién nacidoSíndrome Varicela congénita (2%) en primer y segundo trimestre (muerte 30%)Varicela diseminada (5 días antes a 2 días después del partoVaricela modificadaZóster en infancia

Resumen: Zóster

Madre: Rash con dolor

Recién nacidoNo riesgo