INFECCIONES DEL SNC

DR JORGE OSVALDO MANDINA LLERENA DRA.ANGELA MARIA ARGUELLO

Brigada Medica CubanaGuatemala

2007

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

INFECCIONES DEL SNC• Al hablar de las infecciones del SNC nos

referimos sobre todo a las Meningoencefalitis, pues es un hecho, que dada la anatomia del SNC, un proceso infeccioso a este nivel no se limita a la estructura donde se inicia,

• A pesar de que algunas veces se dividen para su estudio en meningitis y encefalitis, en la practica vemos que no son dos procesos separados.

• Hablamos entonces de meningoencefalitis , con predominio meningio o con predominio encefalico, segun corresponda.

SINDROME MENINGEO

• Bajo este sindrome se estudian aquellos procesos que producen irritacion meningea,

• CUADRO CLINICO• Cefalea intensa, permanente, puede ser

esporadica, insoportable.• Vomitos centrales, sin nauseas, en proyectil.• Constipacion• Rigidez de nuca• Fotofobia• hiperacusia

SD. MENINGEO CONT. CC.

• Hipertermia cutanea• Trastornos psiquicos (de conducta, sobre todo

de causa vascular)• Trastornos vasomotores• Fiebre (sobre todo en las etiologias infecciosas)• Sed, oliguria y anorexia.

• La rigidez de nuca esta presente desde el inicio en las causas infeccios, mientras que en las causas vasculares se instala gradualmente.

MANIOBRAS

• KERNING

MANIOBRAS

• KERNING PARA MIEMBROS INFERIORES

MANIOBRAS

• BRUDZINSKI

SD. MENINGEO CON.

• COMPLEMENTARIOS A REALIZAR• Puncion lumbar • Fondo de ojo (descartar papiledema)• TAC• Angiografia.

ETIOLOGIA DEL SD. MENINGEO

• Infecciosas (meningoencefalitis)

• Vasculares (HAS)

MENINGITIS

• Se define con este termino a la inflamacion de las meninges blandas, es decir, piamadre y aracnoides.

• La causa casi siempre es infecciosa, aunque tambien las hay no infecciosas pero son mucho menos frecuentes.

ETIOLOGIA

• I BACTERIANAS– Neisseria meningitides– Haemophilus influenzae– Streptococus pneumoniae– Streptococcus del grupo B– Listeria monocytogenes– Bacilos Gram negativos– Otras (staphilocuccus aureus y s.

epidermis)

ETIOLOGIA CONT.

• II MENINGITIS TUBERCULOSA Y AFINES– MICOBACTERIUM TB.– CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS– OTROS HONGOS Y PARASITOS

ETIOLOGIA CONT.

• III MENIGITIS ASEPTICAS O VIRICAS Y AFINES– Virus– Leptospira sp.– Treponema pallidum– Meningitis bacteriana parcialmente tratadas– Focos supurados parameningeos– Enfermedades sistemicas (linfoma,

leucemia)

MENINGITIS BACTERIANA

• PATOGENIA• Las bactiras alcanzan las meninges por

varias vias:– Hematogena: Los agentes responsables del

80% de las m. bacterianas (Neisseria m., Haemophylus i. y S. pneumoniae) son flora mas o menos habitual de la nasofaringe y orofaringe, donde normalmente no resultan daninos, sin embargo aveces pueden pasar a la sangre, y de esta forma llegar a colonizar las meninges.

M. BACTERIANA CONT.

– Llegada directa de las bacterias a las meninges: por soluciones de continuidad naturales (mielomeningocele) o artificiales (fracturas de craneo, fisura de la lamina cribosa del etmoides, intervencion quirurgica, derivacion ventriculo auricular o puncion lumbar).

– Extencion por contiguidad: desde un foco supurado proximo como los senos paranasales, mastoiditis supurada o ruptura de un absceso cerebral en las meninges.

CUADRO CLINICO• Comienzo brusco, con fiebre, cefalea intensa,

nauseas y vomitos.• Dolor de espalda y cuello • Decaimiento general• Es frecuente la disminucion del nivel de

conciencia y las convulsiones• Raras veces, dolor abdominal, delirio y sindrome

confusional.• Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski

presentes. • aveces en pacientes muy jovenes, ancianos, o si

existe un grado de obnubilacion importante pueden estar ausentes los sintomas clasicos del sindrome meningeo.

CUADRO CLINICO CONT.

• Meningococo: evolucion fulminante, con lesiones hemorragicas en piel y en ocasiones, colapso circulatorio.

• Neumococo: Sospecharla en pacientes con infecciones pulmonares, otitis media, conjuntivitis purulenta, rinorrea del LCR secundaria a anomalias del desarrollo o traumatismo, pacientes afectos de anemia de celulas falciformes, pts. Splenectomizados y alcoholicos.

CUADRO CLINICO CONT.

• Haemophylus influenzae: Suele ocurrir en ninos pequenos, precedida de otitis media o IRA

• Staphylococcus: Furunculosis, intervenciones neuroquirurgica reciente.

• Listeria, pseudomonas: absceso cerebral, pts. Inmunocomprometidos o defectos oseos craneales.

• Los deficit neurologicos focales son raros, se ven en las meningitis por Haemophylus i. y por neumococo, en estas ultimas se ven tambien lesiones de los pares craneales.

DIAGNOSTICO

• Clinico.• COMPLEMENTARIOS

– Lecocitosis en sangre (10-40 x 10 a la 9)– Electrolitos y urea alterados si existe

deshidratacion– PCR (+)– Rx de torax, craneo y senos paranasales– Tecnicas inmunologicas, y serologicas (aglutinacion

del latex, inmunoelectroforesis a contracorriente)– Estudio del LCR, citoquimico, tincion de Gram y

cultivo.

CARACTERISTICAS DEL LCR

INDICES M.BACT. M.TB M.VIRAL

Aspecto turbio opalescente Claro

Cel x mm 3 2000-5000 o mas.

100-400 100-700 o <100

Tipo cel. PMN LINFOC. LINFOC.

Presion +++ +++ ++

Proteinas >100 Mg% >100 Mg% <100 Mg%

Glucosa <40 Mg% <40 Mg% >60 Mg%

Cloruros <750 Mg% <750 Mg% Normal

TRATAMIENTO

• PROFILACTICO– MENINGOCOCO:Rifampicina (300mg) 600 mg/dia x 2 diasCeftriaxona (bb. 1g) 250 mg IM monodosisVacuna Meningococica grupo B y C 2 dosis de 0,5

ml con un intervalo de 6-8 semanas._ HAEMOPHYLUS INFLUENZAE:Rifampicina (300 mg) 600 mg/dia x 2 diasVacuna contra Haemphylus i. serotipo B a los 2, 4

y 6 meses 0,5 ml IM 3 dosis y una reactivacion.

TRATAMIENTO CONT.

• CURATIVO– Ingreso en UTI– Med. Grales. Estabilizar fc, fr, T.A, y temp.– Canalizar 2 venas, al menos 1 central– Medir diuresis– Si pte. Inconsciente pasar sonda de Levine– Complementarios– Pos. Horizontal 0 45° si shock

trendelemburg– Balance hidromineral

TRATAMIENTO CONT.

• Medicamentos para mejorar el estado del pte. Grave o en coma– Dexametasona (bb. 4mg/ml) 0,15mg/kg/dosis

E.V. c/6 horas media hora antes del antibiotico x 3 dias

TRATAMIENTO CONT.

• Correccion del desequilibrio ac. Basico o condicion hemodinamica.– Dextran-40 (10%fco. 500ml)

5-10ml/kg/dosis– Sol. Salina (0.9% fco. 1000 ml) 1000ml/m²

c/24 horas.– Albumina (20% fco. 50 ml) 5ml/kg/dosis– Dopamina (amp. 200mg/4ml o 50

ml/1ml)3-6 mcg/kg/mto.– Plasma antihemofilico.

TRATAMIENTO CONT.

• TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL– Restriccion de liquidos– Garantizar Na+ 140 Meq/l (100 meq/dia)– Manitol 20% (amp. 5g/20ml) 0.25g/kg/dosis

c/24 horas E.V.– Furosemida (amp. 20mg/2ml o 50mg/3ml) 1-2

mg/kg/dosis– Dexametasona

TRATAMIENTO CONT.

• PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES– Fenobarbital (amp. 0.2g/ml) 6-10mg/kg/dia– Fenilhidantoina (bb. 250mg) 6 mg/kg/dia

• Inmunomodulacion– Intaglobin (bb. 0,5g/10ml) 100 mg/kg/dia x 5

a 7 dias– Factor de transferencia

TRATAMIENTO CONT.

• TTO. ESPECIFICO• MENINGOCOCO

– Penicilina cristalina (bb. 1millon UDS) 24 millones Uds/dia c/4 horas e.v.

– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia c/12 horas e.v. x 7-10 dias (2g c/12 horas)

– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4 horas e.v. x 7-10 dias (2g c/4 horas)

– Cloramfenicol (bb.1g) 4-6g/dia x 7-10 dias.Escoger 1 de las opciones terapeuticas.

TRATAMIENTO CONT.

• TTO. ESPECIFICO• HAEMOPHYLUS INFLUENZAE.

– Cloranfenicol (bb.1g) 4 g/dia E.v– Ampicillina (bb. 500mg) 12g/dia (2g c/4h) e.v.

x 7-10 dias– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia (2g c/4h) e.v.– Ceftriazona (bb.1g) 4g/dia (2g c/12h) e.v.

TRATAMIENTO CONT.

• PNEUMOCOCO– NO CLORANFENICOL– Penicilina cristalina (bb. 1 millon uds) 24

millones uds/dia e.v c/4horas– Ceftriaxona (bb.1g) 4 g/dia c/12 h– Cefotaxima (bb.1g) 12g/dia c/4h– Ceftriaxona 1g e.v. c/12 h + Vancomicina 1g

e.v. c/12 h– Cefotaxima 2g e.v. c/12 h + Penicilina

Cristalina 24 millones Uds x dia

TRATAMIENTO CONT.

• GERMEN DESCONOCIDO– Ceftriaxona (bb. 1g) 4g/dia x 10 dias– Cefotaxima (bb. 1g) 12g/dia x 10 dias

M. TB Y AFINES• Micobacterium TB. Siempre alcanza las meninges por

via hematogena a partir de un foco caseoso a distancia.

• CUADRO CLINICO• Periodo prodromico: prolongado, varias semanas cursa

con astenia, anorexia, perdida de peso y febricula.• Periodo de comienzo: cefelea sorda que luego se

intensifica y se torna difusa, vomitos con o sin nauseas, fiebre de 38-39°, hiperestesia sensorial (fotofobia), extrabismo por paralisis del VI par, rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski. Puede hacer cianosis y polipnea asociados (si tb. Miliar asoc)

M. TB Y AFINES

• Curso de la enfermedad: si no se trata de forma adecuada ocurre adelgazamiento rapido, estado estuporoso, posicion en gatillo de fusil y muerte en coma.

• DIAGNOSTICO– Estudio del LCR– Prueba de ELISA para micobacterium tb.– PCR (reaccion en cadena de la

polimerasa)

TRATAMIENTO

• Isoniacida (tab 300mg) 300-600 mg/dia• Rifampicina (tab 600mg) 600 mg/dia• Pirazinamida (tab. 0,5g) 1,5-2g/dia (en pts.>50 a.

0,5g/dia)• Etambutol (tab 250mg) 15-25 mg/kg/dia• Estreptomicina (bb.1g) 1g/dia (en pts. >50 a. 0,5

g/dia)X 12 meses (limite e/ 9-18 meses) dependiendo del

estado del pte.• Dexametasona 4mg c/6h con un descanso paulatino

a partir de la 2da o 3era semana. en pts. Con deterioro de conciencia, edema cerebral HTE, afeccion vascular o toma de pares craneales.

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES

• Estas meningitis cursan en 3 momentos:1. Contacto con el virus, 2. Viremia sistemica3. Respuesta inflamatoria

Los virus llegan a las meninges por via hematica con exepcion del virus de la rabia, el herpes virus y la poliomielitis.

MENINGITIS VIRICA O ASPETICA Y AFINES

• CUADRO CLINICO:• Evolucion relativamente benigna y de

corta duracion• Inicio agudo• Prodromos de tipo catarral• Sintomas de irritacion meningea mas leves

que en la m. bacteriana se acompanan de fiebre de 39-40°, malestar, apatia, mialgia, sintomas respiratorios y gastrointestinales (nauseas, vomitos) y exantema cutaneo.

Meningitis virica o aseptica y afines

• Cefalea frontal retroorbitaria muy intensa.• Afectacion del nivel de conciencia muy

escasa, sin embargo puede haber somnolencia y confusion ligera

• Las manifestaciones clinicas de otros organos pueden orientar hacia el diagnostico etiologico del proceso

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES

• Clinica• Estudio del LCR• El diagnostico clinico se establece con la clinica, las

pruebas serologicas y el aislamiento del virus en heces fecales, orina y secreciones nasofaringeas

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Hay que tener en cuenta que tambien se puede

producir irritacion meningea por:– Farmacos (trimetropim sulfametosaxol, AINE,

inmunosupresoes)– Afecciones toxicas– Enfermedades vasculares– Tumores proximos a los ventriculos cerebrales.

MENINGITIS VIRICA O ASEPTICA Y AFINES

• TRATAMIENTO– No hay tto. Especifico para las m.

virales, excepto para las m. herpeticas– Cuidados grales– Alivio sintomatico (analgesicos y

antipireticos del orden del acetaminofen)

– Prevencion y tto. De las complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

• LLanio Navarro, Raymundo, Propedeutica clinica y semiologia medica, tomo I, editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2003.

• Roca Goderich, Reynaldo, Temas de Medicina Interna, 4ta. Edicion, tomo II, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba 2002.

• MINSAP, Formulario Nacional de Medicamentos, Editorial Ciencias Medicas, La Habana, Cuba, 2006.

• Conferencias de Medicina Interna, Facultad de Ciencias Medicas de Matanzas, 2003.

• Conferencias de Propedeutica, Facultad de Medicina Salvador Allende, 2003.

• CORREO ELECTRONICO

• Dr Jorge Osvaldo Mandina Llerena

• jmandina@infomed.sld.cu

• FACULTAD DE MEDICINA MIGUEL ENRIQUEZ.

• ISCM-H