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I nfecciones cutáneas bacterianas

Infecciones cutáneasbacterianasE. Sellarés Casas, F.A. Moraga Llop

Infecciones de la piel causadas por bacteriaspiógenas, principalmente estafilococos yestreptococos. Representan el diagnósticodermatológico más frecuente y la forma máscomún es el impétigo.

Impétigo

Infección cutánea superficial causada porStreptococcus pyogenes, Staphylococcus aureuso ambos. Clínicamente es imposible distinguirel impétigo estafilocócico del estreptocócico (ac-tualmente 80% por estafilococo, 15% ambos yentre un 15-20% estreptococo). Altamente con-tagioso, se propaga fácilmente por contactodirecto. Máxima incidencia entre los 2 y 6 años.Existen dos formas clásicas: impétigo noampolloso e impétigo ampolloso.

Impétigo no ampolloso(microvesiculoso o contagioso)

Representa la forma más frecuente, más del 70%.Suele iniciarse en zonas de traumatismos míni-mos (picaduras insecto, heridas superficiales, le-siones de varicela). Las lesiones características sonpequeñas pápulas eritematosas que rápidamen-te evolucionan a una vesícula de pared delgada ybase eritematosa, se rompen rápidamente y for-man un exudado que se seca formando costrasamarillentas melicéricas (Figura1). Las lesionessuelen propagarse por autoinoculación dando le-siones satélites. No es infrecuente la presencia deadenopatías locales.

Figura 1. Impétigo estreptocócico: costras melicéricascaracterísticas.

Impétigo ampolloso

Predomina en niños pequeños. Siempre cau-sado por S. aureus y es el resultado de la ac-ción de una toxina epidermolítica. Aparecenampollas superficiales de paredes lisas con con-tenido inicialmente transparente y más tardeturbio. La ampolla se rompe con facilidad de-

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jando una superficie erosiva eritematosa con apa-riencia exudativa que se cubre de una costra fina.Las lesiones aparecen agrupadas en número de3 a 6 limitadas a una zona (Figuras 2 y 3).Representa la forma localizada del síndromede la piel escaldada por estafilococos.Aunque las lesiones pueden asentarse en cual-quier área de la superficie corporal, lo más fre-cuente es que aparezcan en zonas expuestasde la cara, alrededor de los orificios de la bocao nariz y en las extremidades.Existe una tendencia a la curación espontáneasin cicatriz pero pueden dejar hipopigmen-tación residual.

Diagnóstico

Se basa en el aspecto clínico de las lesionescostras melicéricas o ampollas flácidas consuperficie erosiva. La confirmación se realizarámediante gram y cultivo del contenido líquidoo de la superficie de la lesión.

Diagnóstico diferencial

Impétigo no ampolloso: debe establecerse conel herpes simple, la tiña de piel lampiña y eleczema agudo.Impétigo ampolloso: debe establecerse con lanecrolisis epidérmica tóxica por fármacos, pi-caduras con reacción ampollosa y la epidermo-lisis ampollosa.

Figura 2. Impétigo ampolloso.

Figura 3. Impétigo estafilocócico: formaneonatal.

Tratamiento

1. Buena higiene general y recortar uñas.2. La eliminación de la costras y la utilización

de antisépticos tópicos no ha demostradoevidencia clínica en la última revisión Co-chrane.

3. Tratamiento antimicrobiano tópico. Existenmúltiples preparados pero dos destacan porsu actividad y tolerancia.

a. Ácido Fusídico { 2-3 día, 7-10 díasb. Mupirocina

Limitan la transmisión y son el tratamientode elección en las formas localizadas. Con-siguen altas concentraciones en estratocórneo y no se han descrito resistencias cru-zadas con otros antibióticos.Cuando hay que tratar portadores nasalesde estafilococo deben utilizarse preparadosque no contengan propilenglicol (irrita lasmucosas).

4. Antibióticos sistémicos, producen una cu-ración más rápida y evitan la enfermedadsupurada más profunda.

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Indicaciones:• Formas de impétigo con múltiples lesio-

nes o de gran extensión• Localizaciones difíciles de tratar (zonas

periorales, pliegues)• Si existen factores subyacentes como der-

matitis atópica o diabetes.• Si afecta a varios miembros familiares o

escolares.Se deben prescribir antibióticos sistémicos efec-tivos frente a estafilococo y estreptococo:cefadroxilo, amoxicilina+clavulánico, penicili-na o amoxicilina (si es estreptocócico),cloxacilina (si es estafilocócico), o macrólidosen casos de hipersensibilidad a betalactámicos.

Síndrome estafilocócico dela piel escaldada (SSSS)

Enfermedad cutánea producida por la toxinaexfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A,3B, 3C, 55 y 71. La infección primaria por es-tafilococo acostumbra a pasar desapercibidaafectando sobre todo a nasofaringe, conjunti-va y cordón umbilical. Afecta a neonatos y ni-ños de menos de 5 años.El inicio suele serbrusco con fiebrealta, irritabilidad,hiperestesia cutánea(signo muy caracte-rístico y precoz) y eri-tema difuso peromás intenso en plie-gues y áreas perio-rificiales. En 24 – 48horas se forman am-pollas flácidas que serompen con facili-dad dando lugar agrandes erosionesdejando una superfi-cie húmeda, roja ybrillante. El aspectode la piel es la de unpaciente con una ex-tensa quemadura de

Figura 4. Impétigo estafilocócico: forma de síndromeestafilocócico de la piel escaldada.

Figuras 5 y 6. Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (Gentileza del Dr. Xavier Codina,Hospital General de Granollers, con autorización).

segundo grado. La piel se denuda al mínimoroce tanto en zonas afectas como en zonas apa-rentemente sanas. Esta denudación se conocecomo el signo de Nikolsky, desprendimientoampolloso a nivel de la capa granulosa de laepidermis, por la acción de las exotoxinas queactúan rompiendo la unión entre desmosomas.A nivel periorificial se forman costras serosas yprominentes desde la boca, la nariz y los ojospero no se afecta la mucosa oral (Figuras 4, 5 y 6 ).El pronóstico en general es bueno y el pacien-te suele recuperarse en unos 10 días.

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Diagnóstico

Clínico junto al aislamiento del estafilococo enalgún foco a distancia como orofaringe, cor-dón umbilical o nariz, pero no en las lesionesni en el hemocultivo La biopsia cutánea de-muestra una ampolla en la capa granulosa.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con el síndrome de Stevens-Johnson y sobre todo con el síndrome de Lyello necrolisis epidermolítica tóxica provocada porfármacos. Este último es mucho más frecuen-te en el niño mayor y en el adulto, más exten-so y grave y afecta a las mucosas en un 90%.

Tratamiento

Es hospitalario con cloxacilina endovenosa,fluidoterapia y curas tópicas como un granquemado.

Ectima

Infección más profunda que el impétigo pro-ducido también por Estreptococos, Estafilo-cocos o la asociación de ambos.Se inicia como un impétigo pero se extiende ala dermis dando lugar a la formación de unaúlcera profunda bien delimitada recubierta decostras necróticas adheridas.

Se acompaña de linfangitis y linfadenitis regio-nal. Curan dejando una cicatriz residual. La lo-calización más frecuente es en brazos y piernas.

Diagnóstico

Clínico y se confirma con gram y cultivo de frotisde la úlcera.

Diagnóstico diferencial

Tiene que establecerse sobre todo con el ectimagangrenoso por pseudomonas (Figura 7) y conel pyoderma gangrenoso de las enfermedadesinflamatorias intestinales.

Tratamiento

1. Eliminación de las costras con compresashúmedas o clorhexidina. Necesario para queactúe el tratamiento tópico.

2. Aplicación de pomada antibiótica para dis-minuir contagio y útil si la lesión es muyinicial y pequeña.

Figura 7. Ectima por Pseudomonas aeruginosa.

Figura 8. Enfermedad perianal estreptocócica.

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• Ácido fusídico y mupirocina3. Antibióticos sistémicos frente a estafiloco-

co y estreptococo• Cefalosporinas 1ª generación• Amoxicilina+clavulánico• Macrólidos

Enfermedad perianalestreptocócica

Afecta generalmente a niños menores de 5años y se caracteriza por la presencia en la zonaperianal de un área eritematosa brillante y biendelimitada, que se acompaña de prurito, do-lor anal, estreñimiento y encopresis por dolora la defecación (Figura 8). Si se cronifica, apa-recen fisuras dolorosas, exudado mucoide y pla-cas pseudopsoriasiformes.

Diagnóstico

Clínico pero debe confirmarse mediante culti-vo del exudado anal o detección rápidaantígeno estreptocócico.

Diagnóstico diferencial

Comprende la psoriasis, la dermatitis sebo-rreica, la candidiasis, la oxiuriasis, el abusosexual y la enfermedad inflamatoria intestinal.La diferenciación con estas entidades se esta-blece mediante el cultivo anal.

Tratamiento

Penicilina oral o macrólido durante 10 días jun-to a tratamiento tópico con mupirocina o áci-do fusídico. El tratamiento conjunto previenelas recidivas.

Dactilitis ampollosa distal

Infección ampollosa superficial de los pulpejosde los dedos. Está ocasionada por Estreptococodel grupo A pero también por Estafilococo

Aureus. Afecta al pulgar pero puede afectarcualquier dedo de la mano y de los pies.Las lesiones consisten en una ampolla (pue-den ser múltiples), rellena de material acuosopurulento, asentada sobre una base eritema-tosa. Suele ocasionar dolor en el pulpejo deldedo afecto (Figura 9).La resolución se acompaña de descamación delpulpejo afecto.

Diagnóstico

La lesión es tan característica que el diagnósti-co es clínico pero puede confirmarse con elcultivo.

Diagnóstico diferencial

Tiene que diferenciarse de ampollas secunda-rias a fricción o quemaduras, toxicodermias,panadizo herpético, epidermolisis ampollosa yimpétigo ampolloso.

Tratamiento

Antibiótico sistémico activo frente a estrep-tococo del grupo A pero no despreciar la posi-bilidad de la participación de estafilococo. Apli-

Figura 9. Dactilitis ampollosa.

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car también tratamiento tópico con mupirocinao ácido fusídico

Foliculitis, Furunculosisy Ántrax

Conjunto de infecciones que afectan al folícu-lo piloso con formación de abscesos y casi siem-pre debidas a S. aureus (Figura 10). Se diferen-cian en la profundidad y extensión de la infec-ción. Pueden aparecer en cualquier área pilosade la superficie corporal.Las lesiones de foliculitis consisten en peque-ñas pústulas amarillentas bien delimitadas cen-tradas por un pelo y rodeadas de un halo eri-tematoso. Las lesiones más extensas ofurúnculos forman un nódulo rojo muy sensi-ble y duro que se agranda y se hace doloroso yfluctuante. Puede abrirse espontáneamentecon supuración central o diseminación haciatejidos circundantes. La conglomeración devarios furúnculos da lugar al ántrax, lesióninflamatoria roja, dura y muy dolorosa con su-puración por varios puntos.Los furúnculos y el ántrax son especialmentedolorosos y suelen dejar cicatriz con la curación.

Diagnóstico

Siempre clínico y confirmación etiológica congram y cultivo.

Diagnóstico diferencial

1. Foliculitis: pústulas de acne vulgar, can-didiasis y miliaria pustulosa

2. Furúnculos: micosis profundas y herpes sim-ple diseminado

3. Carbunco: constituye el único problemaimportante. La costra hemorrágica y el bor-de vesiculoso permiten el diagnóstico perodebe realizarse siempre cultivo de la lesiónaunque no debe posponerse el tratamien-to hasta disponer de la confirmaciónbacteriológica.

Tratamiento

1. En las foliculitis superficiales el lavado conjabón de clorhexidina o similar suele ser su-ficiente. Si hay zonas localizadas más in-tensas puede aplicarse una pomadaantibiótica de mupirocina o ácido fusídico.Sólo en casos excepcionales de gran exten-sión o reacción inflamatoria se realizará tra-tamiento con antibióticos sistémicos.

2. Furúnculos y ántraxa. Calor local con compresas húmedas para

ayudar a localizar la lesión y el drenajeb. Lavado y aplicación de pomadas antibió-

ticas para disminuir contagio.c. Escisión y drenaje quirúrgico de la lesión

fluctuanted. Inmovilización de la zona afectadae. Antibióticos sistémicos frente a S. aureus • Cloxacilina o cefadroxilo • Amoxicilina+clavulánicof. Si existe afectación del estado general

debe realizarse tratamiento parenteral.

Foliculitis por Pseudomonas(foliculitis de las saunas)

Colonización del folículo pilosebáceo por P.aeruginosa (serotipo 0:11) inducida por lamaceración del estrato córneo por agua ca-liente. Se presenta sobre todo en casos de ba-ños calientes prolongados, con número exce-sivo de bañistas y con la utilización de baña-

Figura 10. Foliculitis.

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dores apretados. También puede presentarsepor la utilización de utensilios de baño conta-minados (esponjas) o por depilación con cera.Las lesiones suelen ser máculas, pápulaseritematosas, pápulas foliculares, vesiculo-pústulas e incluso nódulos violáceos que apa-recen entre las 8 y 48 horas después del bañoy predominan en zonas cubiertas por el baña-dor, axilas, nalgas y abdomen.

Diagnóstico

Clínico ante las lesiones típicas y la historia debaños calientes. Puede confirmarse con frotisde las lesiones.

Tratamiento

En la mayoría de los casos no es necesario, sueleresolverse de forma espontánea en pocos días.En casos intensos puede utilizarse un antisép-tico local (clorhexidina).

Foliculitis porgramnegativos en pacientescon acné

Infección del folículo pilosebáceo en pacientescon acné en tratamiento de larga duración con

antibióticos de amplio espectro, sobre todotetraciclinas. El tratamiento prolongado alterala flora bacteriana normal con disminución degrampositivos y aumento de gramnegativos.Existen dos formas clínicas:1. Superficial o pustulosa: múltiples pústulas

con halo eritematoso, centrofaciales, oca-sionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobactery P. aeruginosa.

2. Profunda o nodular: nódulos o quistes pro-fundos inflamatorios en cara, nuca o tron-co, ocasionadas por Proteus.

Diagnóstico

Sospecharlo ante la exacerbación intensa deun acné o ante un acné multirresistente. Tieneque confirmarse con frotis de las pústulas.

Tratamiento

1. Retirar tratamiento antibiótico.2. Nuevo tratamiento antibiótico según

antibiograma: amoxicilina+ácido clavu-lánico, ciprofloxacino, cotrimoxazol.

3. Retinoides sistémicos durante 3-4 meses,controlan la seborrea y producen sequedadde piel que dificultará el crecimiento demicroorganismos gramnegativos.

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