Información Farmacoterapéutica 13 - san.gva.es · Subdirección General de Promoción de la Salud...

Información

Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

de la Comunitat Valenciana nº13Farmacoterapéutica

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes

Tratamiento no farmacológico de la artrosis

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis

Tratamiento no farmacológico de la fibromiálgia

Tratamiento no farmacológico de la demencia

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial, DM2 y dislipemias

13 / 2015 - Volumen VI

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2014ISSN: 1989-5771Título abreviado: Inf. farmacoter. Comunitat Valencia.Maquetación: Editorial MICDepósito Legal:Imprime:

Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.htmlComentarios y sugerencias: [email protected] Suscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarm

Elabora:Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios

Con la supervisión del Comité de Redacción del Boletín de Farmacoterapéutica, constituido por: Alberola Cuñat, Vicent. Dirección General de Farmacia y Productos SanitariosAlós Almiñana, Manuel. Hospital General de Castellón. Servicio de Farmacia HospitalariaAndreu Solsona, Pilar. Dirección Territorial de Castellón. Sección de Inspección Servicios SanitariosAznar Saliente, Teresa. Hospital Sant Joan d’ Alacant. Servicio de Farmacia HospitalariaBarrachina Bonet, Laia. Departamento de Salud la Plana. Dirección de Atención PrimariaBarreda Rodriguez, Rosana. Departamento de Salud Valencia-Arnau Vilanova-Liria.Inspección de Servicios Sanitarios.

Calvo Perez, Miriam. Departamento de Salud Elda. Servicio de Farmacia de Area de SaludCanelles Gamir, Jose Mª. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Servicio de Farmacia de Area de SaludDíaz Mondejar, Rosa. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIMEDíez Domingo, Javier. Centro Superior de Investigación y Salud PúblicaDomínguez Carabantes, Alberto. Hospital la Fe de Valencia. Servicio de PsiquiatríaFernández Villalba, Elia Maria. Servicio Farmacia Sociosanitaria de la CañadaGómez Pajarez, Fernando. Hospital Francisco de Borja. Servicio de Medicina Preventiva

Grau Rubio, Mª Antonia. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. CAVIMELopez Briz. Eduardo, Hospital la Fe de Valencia. Servicio de Farmacia HospitalariaMarco Peiró, Sergio. Farmacéutico Atención Comunitaria CastellónMármol López, Mª Isabel. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención PrimariaMontagud Penades, Emilia. Departamento de Salud Elche-Crevillente. Servicio de Farmacia de Area de SaludMuñoz Balada, Rodrigo. Hospital la Plana. Servicio de Documentación ClínicaPadilla López, Ana Mª. Departamento de Salud Valencia-Cínico-Malvarrosa. Dirección de Atención PrimariaPalop Larrea, Vicente. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Area de Salud

Pastor Villalba, Eliseo. Dirección General de Salud Pública. Servicio de Salud Infantil y de la MujerPastor Navarro, Carmen. Departamento de Salud Valencia-La Fe. Dirección de Atención Primaria

Poquet Jornet, Jaime E. Hospital de Denia. Servicio de Farmacia HospitalariaProsper Sierra, Miguel. Departamento de Salud de la Ribera. Subdirección Medico Asistencial Área de SaludQuirce Andrés, Fernando. Departamento de Salud de Alicante H.General. Centro Salud Alicante La FloridaRuiz Rojo. Elías, Dirección General de Salud Pública. Subdirección General de Promoción de la Salud y PrevenciónSan Martín Ciges, Mª Dolores. Departamento de Salud Requena. Servicio de Farmacia de Área de Salud

Sánchez Navajas, Ana Mª. Dirección Territorial de Alicante. Inspección de Farmacia

Trillo Mata. José Luis, Direción General de Farmacia y Productos Sanitarios.Uso Talamantes, Ruth. Dirección General de Farmacia y Productos SantariosZapater Hernández, Pedro. Hospital General de Alicante. Servicio de Farmacología Clinica

Publicación de información cientí ca sin nalidad lucrativa.Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.

Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana3

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes 13 / 2015 - Volumen VI

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentesPalop Larrea V1, Portillo Santamaría M2, Montero Martin E3, Folch

Marín B4, Egea Ronda A4, Piles Cabo M5, Roth Damas P6, Sempere

Manuel M3.1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad

de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asis-tencial, Departamento de Salud de La Ribera.

2. Especialista en Psicología Clínica. Unidad de Salud Mental Infantil y del Adolescente. Centro de Salud Mental de Sueca. Departamento de Salud de La Ribera.

3. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algeme-sí. Departamento de Salud de La Ribera.

4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Alge-mesí. Departamento de Salud de La Ribera.

5. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Beni-faió. Departamento de Salud de La Ribera.

6. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Benifaió. Departamento de Salud de La Ribera.

Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses.

Introducción.

A pesar del desarrollo de planes de uso racional del medicamento a nivel de las distintas comunida-des (ejs.: http://www.murciasalud.es/recursos/fiche-ros/218036-PAMUM_LIBRO_web.pdf,; http://www.san.gva.es/web/dgfps/ofur), de institutos de farma-cología que fomentan la formación e información en este campo (http://www.icf.uab.es/ca/index.html) y del desarrollo de boletines informativos independien-tes que promocionan el buen uso de los fármacos y su seguridad (http://elrincondesisifo.es/2014/10/22/nuestros-7-magnificos-de-la-informacion-farmacote-rapeutica-en-espana/), llama la atención que España sea uno de los países europeos más consumidores de fármacos (1).

La prescripción de un porcentaje elevado de los medi-camentos prescritos se realiza de forma innecesaria e injustificada, generando un deterioro importante para la salud y unos costes directos e indirectos tremen-dos. Por poner algunos ejemplos, en los últimos 10 años en la Comunidad Valenciana se han gastado más de 260 millones de euros en la utilización de fármacos anticolinesterasicos para el tratamiento de la demen-cia (fármacos con una eficacia limitada y con una fre-cuencia alta de efectos adversos); España es el país que consume más hipnosedantes de forma crónica, en muchos casos en ancianos y pacientes polimedi-cados (con un aumento en el riesgo de caídas y fractu-ras, de accidentes de tráfico, de deterioro cognitivo en los ancianos, de neumonía, y de mortalidad por todas las causas incluyendo el cáncer).También somos, den-tro de Europa, los profesionales que prescribimos más inhibidores de la bomba de protones como protector gástrico con una elevada tasa de utilización inadecua-

da (fármacos no exentos de efectos adversos graves), así como prescriptores de fármacos de dudosa efica-cia para la artrosis como son los protectores del car-tílago (fármacos no comercializados en otros países europeos por su falta de eficacia)(1-6).

No podemos olvidar, que si bien la industria farma-céutica mundial ha producido algunas de las inno-vaciones más grandiosas en los últimos 50 años sal-vando muchas vidas, el uso de fármacos representa la tercera causa de mortalidad después de las enfer-medades del corazón y cáncer en los países occiden-tales y constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico de atención primeria (7,8). Desde esta perspectiva, parece lógico seguir y potenciar las políticas de prescripción prudente, reconocer la ne-cesidad de no medicalizar la vida cotidiana, y de des-medicalizar a la población con especial atención a los pacientes en tratamiento con medicamento innece-sarios, ineficaces o con una relación beneficio/riesgo negativa, y plantear la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas más prevalentes con medidas no farmacológicas que han demostrado su eficacia (1,9-11).

Tratamiento no farmacológico de algunas enfermeda-des prevalentes.

Este número incluye en distintos capítulos el trata-miento no farmacológico de enfermedades crónicas prevalentes como son la artrosis, osteoporosis, enfer-medad de fibromialgia, deterioro cognitivo, diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia. En aras a la brevedad, no se han incluido otros problemas de salud abordables desde el punto de vista no farmacológico (ansiedad, depresión, insomnio, cefalea,….) y que en ocasiones también suponen un consumo irracional de fármacos. Añadimos también en este número las medidas preventivas contra el cáncer y el tratamiento no farmacológico del malestar añadimos también en este número las medidas preventivas contra el cáncer y el tratamiento no farmacológico del malestar (1,3,4,10).

- Artrosis. Existen multitud de artículos y guías clínicas actualizadas que abogan por un abor-daje no farmacológico de la artrosis y se basan en tres pilares básicos que son educación, re-ducción de peso y ejercicio físico (12).

- Osteoporosis. El tratamiento no farmacológi-co de la osteoporosis está dirigido a conseguir una máxima densidad ósea al principio de la edad adulta (30 años), a realizar un buen con-trol de las enfermedades crónicas que provo-can desmineralización ósea, a modificar los factores que predisponen a la aparición de osteoporosis (incluyendo toxicidad por fárma-cos), a favorecer hábitos de vida saludables y a prevenir situaciones que puedan aumentar el riesgo de caídas. Son medidas seguras, efica-

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes13 / 2015 - Volumen VI

Información Farmacoterapéutica de la Comunitat Valenciana 4

ces, con costes bajos y fáciles de aplicar desde cualquier nivel asistencial (11,13).

- Enfermedad de fibromialgia. Un buen aborda-je de esta enfermedad requiere de una correcta integración de tratamiento farmacológico y no farmacológico, y una participación activa de los pacientes en el proceso terapéutico. Es nece-sario un tratamiento individualizado, adaptado a cada persona y cada situación. Las tres tera-pias mejor estudiadas son la educación, la te-rapia cognitivo-conductual y el ejercicio físico. Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia (14).

- Demencia. El tratamiento de las demencias precisa estrategias flexibles, centradas en el paciente y el cuidador, que ofrezcan una aten-ción integral, coordinada entre los diferentes niveles asistenciales (médicos y sociales) y continúa. Las medidas no farmacológicas son el primer escalón de tratamiento y deben man-tenerse con independencia del uso de fárma-cos. Para llevarlas a cabo requieren inversión de recursos, especialmente humanos (15).

- Diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipemia. Un estilo de vida saludable es el pilar fundamental tanto en la prevención de la aparición de enfermedad cardiovascular (ECV), como en el tratamiento de la misma una vez es-tablecida. Estas enfermedades son entidades directamente relacionadas con el desarrollo de ECV, y su tratamiento debe tener como objetivo principal la reducción de este riesgo. Las medi-das no farmacológicas, como el ejercicio físico, el abandono del tabaco, la disminución del con-sumo de alcohol y una dieta mediterránea son la base de la prevención y del tratamiento (9,11).

- Cáncer. El cáncer representa uno de los ma-yores problemas para la salud pública y para la ciencia en general. Es una causa frecuente de mortalidad (primera en hombres y segunda en mujeres) y produce un gran consumo de recur-sos diagnósticos y terapéuticos con unos costes cada vez mayores. Aunque es una enfermedad multifactorial, se estima que más del 35% de los canceres están relacionados con factores de riesgo modificables. Entre las medidas que re-comienda el “Código Europeo Contra el Cáncer” hace énfasis en las estrategias de detección pre-coz y en las siguientes recomendaciones (17,18): a) no fume; si fuma déjelo lo antes posible. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de no fumadores; b) evite la obesidad; c) realice alguna actividad física de intensidad moderada todos los días; d), aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos 5 raciones al día; e) limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal; f) si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere el consumo a un máximo de dos consumiciones o unidades diarias si es

hombre y uno si es mujer; g) evite la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a presentar quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida; h) aplique estrictamente la legislación destinada a prevenir cualquier exposición a sustancias que pueden producir cáncer, y cumpla todos los con-sejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas sustancias. Aplique las normas de protec-ción radiológica.

Tipos de tratamientos no farmacológicos.

En la revisión anual del grupo de expertos de Educa-ción Sanitario y Promoción de la Salud del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina Fami-liar y Comunitaria (semFYC) recoge los cambios en el estilo de vida que son eficaces para mejorar la salud de las personas y disminuir la carga de enfermedad (9).

- Ejercicio Físico. El 41,3% de la población se declara sedentaria, con un aumento con ten-dencia ascendente de la prevalencia de las pa-tologías crónicas (hipertensión arterial, hiper-colesterolemia, obesidad y diabetes). Según el informe de Córdoba R et al, “En la actualidad se dispone de suficiente evidencia científica que demuestra que el ejercicio físico es nece-sario para mantener una buena calidad y canti-dad de vida. Previene la mortalidad prematura por cualquier causa, disminuye el riesgo de ECV, desciende las cifras de presión arterial, reduce el riesgo de padecer cáncer de colon o mama, disminuye la incidencia de diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico y la ga-nancia de peso”. Aumenta la densidad osea de columna, cadera y muñeca, mejora el equi-librio y la independencia funcional y disminuye el riesgo de caídas. Su práctica regular reduce los síntomas de ansiedad y depresión, dismi-nuye el riesgo de discapacidad física y depen-dencia funcional en los ancianos, el deterioro cognitivo y de enfermedad de Alzeheimer. Se debe incorporar el consejo y prescripción de actividad física en la consulta de atención pri-maria motivando y reforzando al paciente en cada visita a que realice ejercicio físico aeró-bico moderado, al menos 30 minutos al día 5 días a la semana, o intenso un mínimo de 20 minutos al día 3 días a la semana (9).

- Abandono del tabaco. El consumo de tabaco es la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable en España. Anualmente se producen más de 50.000 muertes al año atri-buibles al tabaquismo en individuos mayores de 35 años. Fumar es una causa conocida de cáncer, ECV, complicaciones del embarazo, y


Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes 13 / 2015 - Volumen VI

enfermedad pulmonar obstructiva crónica en-tre otros muchos problemas de salud. Todas las personas que fuman deben recibir un con-sejo claro y personalizado para el abandono del tabaco, se les debe ofrecer ayuda para de-jar de fumar y se debe fijar un seguimiento mí-nimo durante las primeras semanas después de dejar de fumar (9).

- Disminución del consumo del alcohol. El alcohol es el tercer factor de riesgo más im-portante de muerte prematura y enfermedad, después del tabaquismo y la hipertensión ar-terial. Además de la comorbilidad médica que puede producir, es responsable de un número importante de accidentes de tráfico, notables perjuicios sociales, mentales y emocionales, in-cluyendo criminalidad y todo tipo de violencia. La intervenciones breves para dejar de beber alcohol son efectivas y eficientes en la reduc-ción del consumo de alcohol a los 6 y 12 meses e incluso en periodos superiores (9,16).

- Reforzar la alimentación saludable. En Es-paña, 2 de cada 3 personas adultas tienen so-brepeso y 1 de cada 6 tienen obesidad. Uno de cada 3 niños de entre 13 y 14 años tiene sobrepeso. Se estima que el 80% de las ECV, el 90% de las diabetes mellitus tipo 2 y el 30% de los cánceres se podrían prevenir siguien-do una dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y el abandono del tabaco. Una alimentación variada, rica en frutas y verduras, potenciando las características de la dieta me-diterránea como son la utilización del aceite de oliva como fuente primordial de grasas, el consumo moderado de pescado, pollo, leche y productos lácteos, una disminución de bebi-das azucaradas y un bajo consumo de carne tienen que ser las recomendaciones dietéticas dirigidas hacia la población general (el individuo y su familia). Se recomienda un asesoramien-to dietético intensivo en personas adultas con dislipemia u otros factores de riesgo cardiovas-cular o enfermedad crónica relacionada con la alimentación (9).

Forma de aplicar las recomendaciones so-bre tratamientos no farmacológicos. Aunque el grado de eficacia del consejo sobre há-bitos de vida saludable depende del tipo de cambio propuesto en el estilo de vida, las estrategias que han conseguido ser más útiles en el abordaje de estos cabios son (9): a) estrategias cognitivo-conductuales; b) las intervenciones más intensivas y las de mayor duración; c) en las que participan otros profesionales de la salud (psicólogos clínicos, dietitas, terapeutas ocupacionales,..); d) aquellas que van acompañadas de materiales didácticos impresos; e) las que utilizan la entrevista clínica motivacional como un marco de

trabajo; f) las que tienen en cuenta los estadios del proceso del cambio de una conducta en cada uno de los pacientes (precontemplación, contemplación, pre-paración, acción, mantenimiento y recauda); g) las que garantizan que los usuarios tengan información clara sobre las intervenciones de cambio de comportamien-to y servicios disponibles y como utilizarlos; h) las que tienen en cuenta y reconocen los momentos en que las personas pueden estar más abiertas al cambio, e i) las que aumentan la motivación y la autoeficacia de la per-sona, con asesoramiento personalizado priorizando la conducta a cambiar según el riesgo, y estableciendo metas factibles a corto y medio plazo en la toma de decisiones compartidas.

Tratamiento no farmacológico del males-tar. Orden de no tratar.A pesar del mayor bienestar material, cada vez atende-mos a más personas que se quejan de malestares que se confunden con auténticas enfermedades y que aca-ban medicalizándose. Estamos asintiendo a la crea-ción de una dependencia a la medicina que incapa-cita a las personas para cuidarse a sí mismas y a una disminución de la tolerancia al sufrimiento y malestar. La adversidad cotidiana adquiere hoy rango de enfer-medad, de ahí el notable aumento de las consultas en los diferentes dispositivos sanitarios (10,17): “Hace una semana que me han despedido del trabajo y me noto nervioso doctor, me cuesta dormir, y estoy más enfa-dado de lo habitual en mí, necesito que me de algo”. Esta podría ser una consulta de un día cualquiera de un médico de atención primaria. Si se empatiza con la persona que lo verbaliza, no será difícil conectar con lo que podría estar sintiendo; una mezcla de angustia, rabia, incertidumbre, tristeza,..... (emociones difíciles de describir de manera más concreta). Frente a ello surgen dos preguntas sencillas: ¿son patológicas este conjunto de emociones? y ¿hay que eliminarlas de for-ma inmediata para generar bienestar lo antes posible?.

En los últimos años se ha generado cierta “filosofía” o “dinámica de vida” en la que nos es difícil encontrar un lugar en nosotros mismos para la tolerancia y la acep-tación del malestar psicológico y del sufrimiento. Hay una tendencia a buscar la eliminación del mismo cuan-to antes y recurrir a diferentes alternativas (fármacos, médicos, psicólogos,...). En cierto modo, nos hemos adaptado muy bien a la cultura de la felicidad, y el no poder situarnos en ella de manera lineal y constante, en ocasiones puede llegar a provocar un aumento del malestar difícilmente tolerable. Podríamos decir que poca tolerancia al sufrimiento genera un malestar ma-yor que el provocado por la situación negativa en sí misma. Sin embargo, hay una parte del dolor psicoló-gico que ningún fármaco, ni ninguna técnica psicoló-gica ni de otra orientación va a poder eliminar, es más, hay una parte de ese dolor que es importante poder

Tratamiento no farmacológico de las enfermedades más prevalentes13 / 2015 - Volumen VI


vivir para posteriormente elaborar e integrar lo sucedi-do de forma más efectiva y a partir de ahí conseguir un mayor grado de bienestar. Lo que sí podemos conse-guir, es disminuir la intensidad de ese malestar para un mejor funcionamiento y menor sufrimiento, pero no la mitigación de este.

El poder decir que lo que el paciente siente es cohe-rente con la situación, el reconocimiento y normaliza-ción de la emoción, la muestra evidente de nuestro entendimiento de cómo se siente, el consejo de poder esperar unos días o semanas para ver la evolución, sin dar ningún fármaco, en ocasiones, puede ser todo un reto. Se puede acompañar esta intervención con consejos “de vida” para disminuir el dolor y concretar una nueva cita para su revisión. El orientar al paciente a una estructura de vida saludable (sueño, alimenta-ción, relaciones sociales) con actividades gratificantes y con técnicas que disminuyan la rumiación sobre el acontecimiento, podría ser una buena y fructífera in-tervención. Además de desmedicalizar, con este tipo de intervenciones, se potencia la autoeficacia del pa-ciente, permitiéndole sentirse autónomo y capaz para superar este tipo de situaciones, ayudándole a desa-rrollar estrategias de adaptación e integración frente a situaciones negativas, por otro lado, normales en el curso de la vida.

Conclusión.

Es importante una mayor concienciación y formación de los profesionales sanitarios en este campo para la instauración adecuada de medidas preventivas y te-rapéuticas no farmacológicas. Los miembros del Gru-po de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS de semFYC editan un blog (http://educa-ciónpapps.blogspot.com.es/) con recomendaciones sobre hábitos de vida saludables y diferentes expe-riencias y actividades al respecto que puede ayudar a los profesionales de atención primaria a mejorar la comunicación con sus pacientes y a conseguir impor-tantes logros en salud.

La promoción de los hábitos de vida saludable que han demostrado su eficacia en diferentes enfermedades, la aplicación de las medidas no farmacológicas, desme-dicalizar las no enfermedades, y dejar de hacer o tratar aquello que está demostrado que no aporta beneficios para la salud tiene que ser el futuro inmediato si que-

remos un sistema de salud sostenible y eficaz. El estar abiertos al aprendizaje y a la aplicación de nuevas me-didas no farmacológicas nos hará mejores profesiona-les de la salud (18).

Bibliografia.

1. Folch Marín B, Garcia Llopis P, Murcia Soler M, Palop Larrea V. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente. Inf Farmacoter. Comunitat Valencia. 2012;III(79):3-19.

2. Sempere Manuel M, Roth Damas P, Palop Larrea V. Relación beneficio/riesgo en el tratamiento farmacológico de la demen-cia. Bol farmacovigil. Comunitat Valencia. 2013;IV(83):3-7

3. Los peligros del uso de hipnóticos y sedantes. Butlletí groc.2012;25(4):13-16.

4. Sempere Verdú E, Salazar Fraile J, Palop Larrea V, Vicens Cal-dentey C. Evaluación de la utilización de antidepresivos, ansio-líticos e hipnóticos en la Comunitat Valenciana, Período 2000-2010. Aten Primaria.2014;46(8):416-25.

5. Folch Marín B, García Llopis P, Palop Larrea V. Relación bene-ficio/riesgo de los inhibidores de la bomba de protones. Bol farmacovigil. Comunitat Valencia. 2012;III(79):6-11.

6. Sempere Manuel M, Roth Damas P, Gonzalvez Perales JL. Condroprotectores en la artrosis. AMF JOVEN. 2013;2(1):

7. Carles Llor. Medicamentos que matan y crimen organizado. Aten Primaria. 2014:176-8.

8. Gotzsche PC. Deadly medicines and organized crime. How big pharma has corrupted healthcare. London: Radclishing Ltd; 2013.

9. Córdoba R, Camarelles F, Muñoz E, Gómez J, Diaz D, Ramírez JI, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Prima-ria. 014;46(Supl.4):16-23.

10. Cerezo Perez MJ, Tovar Bobo M, Rozadilla Arias A. Medicaliza-ción de la vida en la consulta: ¿hacia dónde caminamos?. Aten Primeria. 2013;45(10):536-40.

11. Miguel García F, Montero Alonso MJ, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R, Maderuelo Farnández JA. Las cifras mági-cas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardio-vascular y de fracturas. Una valoración crítica. Bit de Navarra. 2009;17(4):49-63.

12. Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative review of diagnosis and treatment. Int J Health Sci (Qassim). 2014;8(1):85–104.

13. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Reco-mendaciones para la valoración y tratamiento de la osteopo-rosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.

14. Clauw DJ. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA. 2014;311(15):1547-55. doi:10.1001/jama.2014.3266

15. Gitlin L, Kales H, Lyketsos C. Managing behavioral symptoms in dementia using non pharmacologic approaches: An over-view. JAMA 2012;308:2020-9.

16. Vila Zamora C, Portillo Santamaria M, Calatayud Francés M. Miró Bujosa C, Maestro Mogrera A. Guía de intervención en el alcoholismo. Ed. Obra Propia, S.L. Valencia 2011.

17. Salazar J, Sempere E. Malestar emocional. Manual práctico para una respuesta en atención primaria. Conselleria de Sani-tat. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat 2012.

18. Vehí Gasol C, Sarlat Ribas MA. Programa ambulatorio de ejer-cicio con marcha nórdica. AMF. 2014;10(4):237-9.


Tratamiento no farmacológico de la artrosis 13 / 2015 - Volumen VI

Tratamiento no farmacológico de la artrosisRoth Damas P1, Sempere Manuel M2, Piles Cabo M3





Introducción.

La clínica de la artrosis consiste básicamente en dolor articular, acompañado de diversos grados de limita-ción funcional y deterioro de la calidad de vida. Esta enfermedad degenerativa afecta a más del 50% de las población mayor de 65 años, es una de las primeras causas de dolor y discapacidad funcional existentes y los costes directos e indirectos son muy elevados. En la artrosis existe una pérdida de cartílago articular, una remodelación del hueso adyacente y una inflamación asociada. No siempre la artrosis es sinónimo de edad avanzada y deterioro y frecuentemente hay una pobre relación entre los síntomas y los datos radiológicos, por lo que no es sencillo el abordaje terapéutico de los pacientes que los sufren. El dolor en sí es un tema biopsicosocial complejo, que se relaciona con las ex-pectativas de cada paciente concreto y con su capaci-dad de autoeficacia (1).

Tratamiento no farmacológico de la artrosis.

Las medidas más extendidas para el tratamiento de la artrosis han sido generalmente farmacológicas. No obstante, actualmente se pretende impulsar un abordaje más completo del paciente, que evite o re-duzca el consumo de fármacos en la medida de lo posible. Los motivos son diversos. No existe has-ta la fecha un tratamiento farmacológico que evite la causa de la artrosis; no está demostrado que los SYSADOA (symptomatic slow action drugs for osteo arthritis), el ácido hialurónico (de administración in-traarticular), el cartílago de tiburón y otros fármacos propuestos, regeneren el cartílago, lo protejan o evi-ten su destrucción (1). La artrosis es una enfermedad crónica, de mayor prevalencia en personas mayores de 60 años que generalmente están polimedicados, por lo que añadir más fármacos contribuye a un ma-yor riesgo de interacciones, reacciones adversas y morbimortalidad. Los fármacos analgésicos usados para la artrosis producen frecuentemente reaccio-nes adversas (especialmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los opiáceos en ancianos y en polimedicados); el paracetamol, tan extendido

como tratamiento analgésico en la artrosis es sólo un tratamiento sintomático, que además según las últimas revisiones publicadas parece que no consi-gue un buen control del dolor en estos pacientes (2).

Existen multitud de artículos y guías clínicas actualiza-das [National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Liga Europea Contra Enfermedades Reumato-lógicas (EULAR), American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), Osteoarthritis Research Society In-ternational (OARSI), National Health and Medical Re-search Council/Royal Australian College of General Practitioners (NHMRC/RACGP), American College of Rheumatology (ACR)] que abogan por un abordaje no farmacológico de la artrosis y las medidas que prácti-camente son comunes a todas se basan en tres pila-res básicos que son educación, reducción de peso y ejercicio físico (3).

En cuanto a medidas educativas, se propone la participación en programas de autocuidado en que se de formación sobre la naturaleza de la enferme-dad, el objetivo del tratamiento y la promoción de cambios en el estilo de vida que contribuyan a la protección de las articulaciones y/o no empeoren la progresión de la artrosis (ejercicio físico, reducción de peso, medidas para reducción de daños en las articulaciones). Se recomienda un seguimiento del paciente que apoye y refuerce el autocuidado. Pa-rece que estas recomendaciones tienen un mínimo efecto en los síntomas pero son esenciales para la adherencia al tratamiento (2).

Respecto a la reducción de peso se recomienda una disminución superior al 5% del peso. Según la guía NICE, se recomienda que sea en el plazo de 6 me-ses en pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 25 (sobrepeso y obesidad) y su manteni-miento. Parece que el beneficio de estas medidas es más evidente en la funcionalidad que en el dolor (2).

Se ha observado que el ejercicio físico es clave en el abordaje de pacientes con artrosis que mejoran su estado general y también los problemas relacio-nados con la artrosis5. Se plantea un programa de ejercicio aeróbico (cardiovascular, fitness o de bajo impacto), fomentando el compromiso de realizar este tipo de ejercicio de forma regular, combinado con ejercicios de resistencia. El beneficio de esta re-comendación es evidente tanto en el dolor como en la funcionalidad. No obstante no hay evidencia de la exactitud del tipo y cantidad óptimos de ejercicio a realizar. Con menor grado de recomendación que el aeróbico, se plantean también los ejercicios de flexi-bilidad y fortalecimiento y los ejercicios acuáticos. El mejor beneficio documentado es aquel que combina fortalecimiento específico del cuádriceps y miembro inferior más el ejercicio aeróbico (caminar) y los ejer-cicios de flexibilidad (2).

Tratamiento no farmacológico de la artrosis13 / 2015 - Volumen VI


Se han utilizado otras medidas no farmacológicas en el tratamiento de la artrosis, entre las que se en-cuentran el taichí, acupuntura, termoterapia, masa-je, láser, campos electromagnéticos, ultrasonidos, terapia cognitivo-conductual, taping patellar, cuñas de talón, refuerzos de rodilla y TENS (electro-esti-mulación transcutánea). Sin embargo, existe menor evidencia publicada al respecto de dichas medidas y presentan grados de recomendación menor del 65%, grados C y D o ambivalencia en los datos pu-blicados que reflejan ausencia de beneficios, por lo que se sugieren como opciones de tratamientos complementarios y/o coadyuvantes (3).

La Liga Europea Contra Enfermedades Reumato-lógicas propone once recomendaciones basadas en niveles de evidencia en su mayoría y en niveles de concordancia entre profesionales mayores de 8 puntos (de un máximo de 10). Dichas recomenda-ciones se sustentan en el manejo biopsicosocial, individualizado, basado en la información y educa-ción del paciente, en el fomento de un programa de ejercicio físico adaptado, pérdida de peso y ade-cuación y adaptación del entorno a las limitaciones para la realización de actividades básicas de la vida diaria (4).

Conclusión

Hay evidencia científica de la existencia de medidas no farmacológicas eficaces para el abordaje de la artro-sis, para utilizarlas como tratamiento de primera línea y como tratamiento complementario al farmacológico e incluso al quirúrgico. Estas deben recoger tres aspectos fundamentales que son la educación al paciente (infor-mación, formación, autocuidado), la reducción de peso y el ejercicio físico.

Bibliografía

1. Sempere Manuel M, Roth Damas P, Gonzálvez Perales JL, Pa-lop Larrea V. Condroprotectores en la artrosis. AMFj2013;2(1):1

2. National Clinical Guideline Centre. Osteoarthritis. Care and management in adults. London (UK): National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2014 Feb. 36 p. (Clinical guideline; no. 177).

3. Ali M. Alshami. Knee osteoarthritis related pain: a narrative re-view of diagnosis and treatment. Int J Health Sci (Qassim). Jan 2014; 8(1): 85–104

4. EULAR Recommendations for the non-pharmacological core ma-nagement of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013

5. Uthman OA, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: sys-tematic review incorporating trial sequential analysis and ne-twork meta-analysis. BMJ. 2013;347:f5555. Disponible en: doi:10.1136/bmj.f5555


Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis 13 / 2015 - Volumen VI

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosisPiles Cabo M1, Roth Damas P2, Sempere Manuel M3, Palop Larrea V4




4. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad de Fibromialgia y Fatiga Crónica, Hospital de la Ribera. Subdirección Asis-tencial, Departamento de Salud de La Ribera.


Introducción

La osteoporosis es un proceso fisiológico caracte-rizado por la disminución sistémica de la densidad mineral ósea y la alteración de su microarquitectura, lo que comporta un aumento de la fragilidad ósea y un incremento del riesgo de fractura. Aunque en España la incidencia de fractura es menor que en otros países europeos, la prevalencia de osteoporo-sis en las mujeres mayores de 50 años es mayor del 35%, y afecta a la mitad de las mujeres mayores de 70 años(1,2).

La complicación real de este problema de salud lo constituyen las fracturas, especialmente las verte-brales, las distales de radio y las fracturas de cade-ra. En pacientes ancianos, sobre todo a partir de los 80 años (la edad avanzada es el factor de riesgo más importante de fractura y se puede considerar como un marcador subrogado de otros factores de riesgo incluyendo la tendencia a las caídas) las fracturas son causa de morbilidad y mortalidad importante, y provocan un gran impacto sociosanitario y eco-nómico. La osteoporosis por sí misma no provoca síntomas; la clínica que puede aparecer (dolor, de-formidades, alteración funcional,....) es secundaria a la aparición de fracturas (1,2).

El incremento de la prevalencia de facturas proba-blemente no está solo relacionado con datos de-mográficos (incremento de la esperanza de vida), sino también con la medicalización de la vida, con el incremento importante de consumo crónico de fár-macos que pueden provocar caídas (benzodiacepi-nas, antidepresivos, diuréticos, anticolinérgicos,.…) o desmineralización ósea (inhibidores de la bomba de protones -IBP-, glucocorticoides, antiepilépticos, glitazonas, heparinas, vitamina A,…) y con la ten-dencia creciente a tener hábitos de vida poco salu-dables (sedentarismo, consumo de alcohol y/o taba-co, y dietas inadecuadas)(1-5). Por poner un ejemplo de fármacos cuyo consumo crónico incrementa el riesgo de fracturas, el Butlletí Groc afirma: “En 2008

había en Cataluña unas 470.000 personas mayores de 65 años tratadas diariamente con IBP. Desde en-tonces el consumo ha aumentado. Con un riesgo atribuible (incremento de la incidencia) de 2,2 por 1.000 tratados y año, el número de víctimas de frac-tura de fémur atribuibles a IBP sería de poco más de 1.000 al año, un 11% de las 9.200 fracturas de fémur anuales en Cataluña” (6).

El pico máximo de masa ósea se alcanza en torno a los 30 años. La medida preventiva más importante para disminuir las fracturas por fragilidad en la vejez es seguir, desde el nacimiento, un estilo de vida sa-ludable que permita obtener un pico de masa ósea máximo en la madurez, y tratar de mantenerlo a lo largo de la vida, evitando o disminuyendo los fac-tores que intervienen en su pérdida. Las medidas que más favorecen la consecución de una adecua-da masa ósea durante la niñez y adolescencia son: una correcta ingesta de calcio (productos lácteos, verduras de hoja verde, sardinas, anchoas,....), una suficiente exposición a la luz solar (que permita la síntesis de la cantidad necesaria de vitamina D3) y la realización de ejercicio físico regular (1,2,7).

Existen factores que predisponen a la aparición de osteoporosis. Es imprescindible conocerlos y dife-renciar los modificables de los no modificables, en cada paciente, con una anamnesis completa (inclu-yendo tratamientos farmacológicos y riesgos de caí-das), exploración fisica y pruebas complementarias. De esta manera, si se conocen y corrigen los fac-tores modificables se podrá disminuir el riesgo de osteoporosis y, por tanto, de fractura por fragilidad. El control adecuado de enfermedades crónicas, que afecta a un número importante de personas, y que cursan con desmineralización ósea (hipertiroidis-mo, diabetes mellitus, sindromes de mala absorción intestinal, hiperparatiroidismo primario, hipogona-dismo, síndrome de Cushing, prolactinoma, insu-ficiencia renal crónica, inmovilización prolongada, enfermedad inflamatoria crónica y trastornos de la conducta alimentaria), el aporte de suplementos de calcio y vitamina D y la toma de medidas no farma-cológicas es imprescindible para minimizar el riesgo de fracturas y su frecuencia en estos pacientes (1,2,7).

Tratamiento no farmacológico de la osteo-porosis. La eficacia preventiva de los fármacos antiosteopo-róticos, según las evidencias disponibles, es muy limitada, tanto en grupos de población como en el tamaño del efecto. En mujeres sin antecedentes de fractura ningún fármaco ha demostrado eficacia con-sistente en la reducción de la incidencia de fracturas de cadera o no vertebrales, y en mujeres con fractu-ras previas, en algunos ensayos se logran reduccio-

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis13 / 2015 - Volumen VI


nes de fractura de cadera del 1%, no vertebrales del 2% y vertebrales del 6%, aproximadamente. Como comenta el Boletín de Información Terapéutica del Servicio Navarro de Salud los datos de ensayos clínicos de subgrupos de pacientes sugieren que el alendronato podría reducir la incidencia de frac-tura de cadera en mujeres con osteoporosis en un 1%, y al mismo tiempo hay información respecto a una amplia cohorte de mujeres seguidas durante 12 años de que pasear 4 horas a la semana redujo la incidencia de fractura de cadera 1,5% con mejoras para otros parámetros de la salud y sin someter a las pacientes al riesgo de efectos adversos graves relacionados con los bifosfonatos (4). En los últimos años se han documentado efectos adversos graves (incremento de la mortalidad por distintas causas por tratamiento hormonal sustitutivo; osteonecrosis del maxilar, fracturas atípicas y fibrilación auricular por bifosfonatos; incremento del riesgo de cáncer por calcitoninas; mayor riesgo de accidente cere-brovascular por raloxifeno; tromboembolismo veno-so, incremento del riesgo de infarto de miocardio y reacciones dermatológicas graves por ranelato de estroncio,….) relacionados con el tratamiento farma-cológico de la osteoporosis que han condicionado la toma de medidas administrativas con la retirada o la restricción de indicaciones de uso de un número importante de estos fármacos (3,4,7).

Tratar farmacológicamente la osteopenia/osteoporo-sis densitométrica en pacientes jóvenes para prevenir fracturas que ocurren 30 años más tarde aumenta el riesgo de padecer efectos adversos graves innecesa-rios y por tanto no tiene sentido. Todo ello unido a la eficacia y seguridad de las medidas no farmacológicas hace que éstas sean consideradas como primera op-ción preventiva y terapéutica (4,7).

Por lo tanto, el tratamiento no farmacológico de la os-teoporosis tiene que estar encaminado a conseguir una máxima densidad ósea al principio de la edad adulta (30 años), a realizar un buen control de las enfermeda-des crónicas que provocan desmineralización ósea, a modificar los factores que predisponen a la aparición de osteoporosis (incluyendo toxicidad por fármacos), a favorecer hábitos de vida saludables, y a prevenir situaciones que puedan aumentar el riesgo de caídas. Son medidas seguras, eficaces, con costes bajos y fá-ciles de aplicar desde cualquier nivel asistencial, por lo que deben ser consideradas como primera opción en cualquier paciente (1,2,4-8).

Dieta. Evitar dietas hiperproteicas, vegetarianas estrictas y con exceso de sal. Se recomienda una dieta equilibrada con un aporte suficiente de calcio y vitamina D,. Se recomienda una dosis de calcio entre 1.000 y 1.500 mg/día, dependiendo del grupo de edad y necesidades y de los niveles plasmáticos de vitamina D. Aunque es precisa una ingesta ade-

cuada de calcio en la infancia y juventud, es necesa-rio continuar con un adecuado aporte de calcio a lo largo de la vida. Los alimentos que más calcio con-tienen son la leche y sus derivados, aunque también podemos encontrarlo en el brócoli, acelgas, espina-cas, pan, lentejas, pescado (1,2,7,8).

Vitamina D. La principal fuente de vitamina D pro-viene de la exposición solar y, en menor medida de la ingesta. Ambas aportan niveles adecuados de vi-tamina D (800 UI/día). La exposición solar debe de ser de unos 15-20 minutos 3 días a la semana du-rante toda la vida pero debe de ser adecuada, evi-tándose en verano la exposición al sol durante las horas centrales del día. Existen factores que influyen en los niveles de vitamina D como la pigmentación (las personas de piel más oscura necesitan mayor exposición solar que las personas de piel más cla-ra), superficie corporal expuesta, factores climatoló-gicos. También se encuentra en algunos alimentos como pescados grasos, yema de los huevos, carne y algunos alimentos suplementados con vitamina D. Su concentración sérica puede verse disminuida en pacientes con enfermedades que cursan con malab-sorción de las grasas (1,2,7-11).

Ejercicio físico. Se ha demostrado que aumenta la masa ósea. Además, aumenta la fuerza y el tono muscular, mejora el equilibrio y la coordinación, dis-minuyendo el riesgo de caídas (en mayores de 65 años de edad la incidencia anual de caídas se cifra en un 30%) en personas mayores. Se debe de indi-vidualizar el tipo de ejercicio para cada persona. En pacientes sedentarios se recomienda comenzar de manera progresiva, evitando deportes que puedan facilitar las caídas sobre todo si no los ha practicado antes. En general se recomienda caminar al menos 30 minutos, 3 días a la semana. Los más beneficio-sos son los ejercicios aeróbicos con desplazamien-to, de carga y contrarresistencia. Si existe osteopo-rosis ya establecida con acuñamientos vertebrales se desaconsejan aquellos ejercicios en los que se realice torsión del tronco, flexión anterior o levan-tamiento de pesos. Hay evidencia científica de que la inmovilización durante más de 3 meses aumenta significativamente la perdidad de masa ósea y en consecuencia el riesgo de fracturas (1,2,7,8,11).

Tabaco y alcohol. Ambos se relacionan con una dis-minución de la densidad mineral ósea, sobre todo en mujeres después de la menopausia (1,2,7,8,11).

Prevención de caídas en personas mayores. Evitar caídas disminuye el principal factor de riesgo de fractura por fragilidad y se puede actuar a distintos niveles (1,2,7,8,11).

- Como se ha comentado anteriormente, el ejercicio físico es beneficioso, además de su


Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis 13 / 2015 - Volumen VI

efecto sobre la densidad mineral ósea, me-jora la calidad de vida, disminuye el riesgo cardiovascular, y reduce el riesgo de caídas en personas mayores al mejorar la fuerza, el tono muscular, el equilibrio y la coordinación.

- Es importante revisar y ajustar la medicación sobre todo en pacientes polimedicados e in-tentar cambiar o retirar aquella que le pue-da aumentar el riesgo de caídas como los sedantes, relajantes musculares, psicofár-macos. En este sentido, llama la atención el incremento progresivo del consumo de anti-depresivos y benzodiacepinas producido en la última década en la Comunidad Valencia-na (12).

- Corregir las alteraciones en la visión y audi-ción en la medida de lo posible.

- Utilizar bastones o andadores cuando existan problemas en la deambulación.

- Modificación de factores ambientales como mala iluminación, barreras arquitectónicas, suelos o alfombras deslizantes, mascotas.

- Se recomiendan intervenciones multifacto-riales implementadas por el profesional sani-tario ya que han demostrado eficacia sobre la disminución de caídas en las personas mayores.

- Los protectores de las caderas disminuyen el riesgo de fracturas de cadera.

Conclusión.

Las medidas no farmacológicas para la profilaxis y tra-tamiento de la osteoporosis son eficaces y seguras, lo que las hacen imprescindibles para el abordaje de este problema de salud relegando el uso de fármacos a un segundo plano cuando sean estrictamente imprescin-dibles(13).

Bibliografía

1. Vargas Negrín F, Pérez Martín A, López-Lanza JR. Osteoporo-sis. AMF 2010;6(5):240-51.

2. Blasco Valle M, Carbonell Abella C, Catalán Oliver C, Fernán-dez Barredo C, Lafuente Navarro A, Olmos Domínguez C, et al. Osteoporosis. Guía de abordaje. Recomendaciones semFYC. Barcelona:EdiDe,2000.

3. Folch Marin B, Garcia Llopis P, Murcia Soler M, Palop Larrea V. Desmedicalizar a la población. Una necesidad urgente. Inf Farmacoter. Comunitat Valencia. 2012;III(79):3-19.

4. Miguel García F, Montero Alonso MJ, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R, Maderuelo Farnández JA. Las cifras mági-cas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardio-vascular y de fracturas. Una valoración crítica. Bit de Navarra. 2009;17(4):49-63.

5. Fuentes Fortea A, Palop Larrea V, Galán Bernardino JV, Espino-sa Urbina R Incremento del riesgo de fracturas por fármacos. Inf Farmacoter. Comunitat Valencia. 2010;II(7):10-9.

6. Butll Groc. Uso prolongado de inhibidores de la bomba de pro-tones (IBP) y riesgo de fracturas. 2012;25(2):5-8.

7. Butll Groc. Bifosfonatos: una relación beneficio-riesgo dudosa. 2009;22(3):9-12.

8. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Reco-mendaciones para la valoración y tratamiento de la osteopo-rosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.

9. Aguilar del Rey FJ. Protocolo de tratamiento de la deficiencia de vitamina D. Med Clin (Barc).2014;142(3): 125-31

10. Vitamina D: evidencias y controversias. Infac. 2012;20. Dis-ponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-pkpubl01/eu/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/INFAC_Vol_20_n_2.pdf

11. Dirección Asistencial Servicio de salud de las Islas Baleares. Guia Farmacoterapeutica interniveles de las Islas Baleares. Medidas de prevención y tratamiento farmacológico en la os-teoporosis. Govern de les Illes Balears. Abril-Junio 2009.

12. Sempere Verdú E, Salazar Fraile J, Palop Larrea V, Vicens Cal-dentey C. Evaluación de la utilización de antidepresivos, ansio-líticos e hipnóticos en la Comunitat Valenciana, Período 2000-2010. Aten Primaria.2014;46(8):416-25.

13. Sanfélix-Genovés J1, Sanfélix-Gimeno G, Peiró S, Hurtado I, Fluixà C, Fuertes A, et al. Prevalence of osteoporotic fracture risk factors and antiosteoporotic treatments in the Valencia re-gion, Spain. The baseline characteristics of the ESOSVAL co-hort. Osteoporos Int. 2013 Mar;24(3):1045-55.

Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia 13 / 2015 - Volumen VI


Tratamiento no farmacológico de la fibromialgiaSempere Manuel M1, Roth Damas P2, Piles Cabo M3

1. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Algemesí. Departamento de la Ribera.

2. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Benifaió.

3. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Benifaió.

Los autores declaran que no ha existido conflicto de intereses

Introducción

La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica ca-racterizada por dolor generalizado, e incapacitante, fatiga crónica y alteración del sueño, y se acompaña de un número importante de trastornos entre los que se encuentra la cefalea, vejiga irritable, alteraciones digestivas funcionales, dismenorrea, parestesias, intolerancia a los cambios térmicos, intolerancia al ejercicio, debilidad muscular, cansancio persisten-te, rigidez y fatiga prolongada tras el ejercicio leve o moderado; conjunto de problemas que condicionan en la mayoría de las mujeres con esta enfermedad una alteración funcional grave. Se trata de una en-fermedad reconocida por la OMS en 1992 y cuyo diagnóstico se estableció desde el Colegio Ameri-cano de Reumatología en 1990, posteriormente en 2010 actualizaron los criterios diagnósticos(1). En Es-paña esta enfermedad tiene una prevalencia de un 2,3%, según el estudio EPISER de la Sociedad Es-pañola de Reumatología (SER), lo que supone casi un millón de afectados y es mucho más frecuente en mujeres (95% de los casos)(2).

Un buen abordaje de esta enfermedad requiere de una correcta integración de tratamiento farmacoló-gico y no farmacológico además de una participa-ción activa de los pacientes en el proceso terapéu-tico(3). Es necesario un tratamiento individualizado, adaptado no sólo a cada persona sino también a cada situación. Con este artículo se pretende resu-mir brevemente diferentes tipos de tratamiento no farmacológico que han demostrado ser eficaces.

Tratamiento no farmacológico.

Las tres terapias no farmacológicas mejor estudiadas son la educación, la terapia cognitivo-conductual y el ejercicio físico. Todas ellas tienen nivel 1A de eficacia en esta enfermedad. Además de estos tratamientos no farmacológicos, otras terapias complementarias como el Tai Chi, yoga y balneoterapia también tienen nivel de evidencia 1A(3). El tratamiento no farmacoló-gico cobra un especial interés en las pacientes con

fibromialgia, no sólo porque no existe un medica-mento específico para esta enfermedad, sino porque de forma frecuente no los toleran, provocan efectos secundarios importantes y/o empeoran la propia en-fermedad. Además, es una de las enfermedades que demanda más asistencia médica, existe más insatis-facción de las pacientes y consume importantes re-cursos sanitarios con muy malos resultados en salud. Hay un número importante de técnicas y tratamientos no farmacológicos que se han utilizado en pacientes con enfermedad de fibromialgia algunas de ellas han conseguido mejoras importantes.

La educación de los pacientes sobre su enferme-dad y sobre los determinantes que la empeoran (el estrés, el sedentarismo, los tóxicos, la mente disper-sa, el sentido catastrofista de la enfermedad, etc.) es clave en el manejo de la misma y en la mejoría del malestar(4). En esta enfermedad es fundamental que los pacientes conozcan la enfermedad y que acep-ten que la padecen. La educación de los pacientes es eficaz en el pronóstico de esta enfermedad y ésta puede hacerse de forma individual y colectiva siem-pre teniendo presente que se debe enseñar a los pacientes a autogestionar su dolor. Se debe propor-cionar información sobre las técnicas de relajación, la importancia de la actividad física y de una buena higiene del sueño. Se debe incidir en reforzar el apo-yo social y las estrategias individuales para el cam-bio de comportamiento, es decir, para el cambio de estilo de vida.

La balneoterapia mejora los síntomas relacionados con la fibromialgia (dolor, fatiga, rigidez, ansiedad, problemas de sueño), pero su efecto es limitado (3-6 meses). Su eficacia se debe al factor físico (terapia de calor), al factor lúdico de la terapia en el agua y al factor ambiental (paisaje agradable y entorno aco-gedor)(5). Pese a que se ha hablado mucho, el efecto de las aguas minerales aún se desconoce.

La actividad física es útil como tratamiento adyu-vante para pacientes con dolor crónico(4). El ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, bailar, pedalear...), y ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento muscular mejoran el bienestar general, y los signos y síntomas específicos de la FM(6). Los ejercicios acuáticos gra-cias a que el agua caliente alivia el dolor, relaja la mus-culatura y aumenta el estado de bienestar, son útiles en pacientes con FM. La marcha nórdica mejora la capacidad funcional por lo que resulta beneficioso para estos pacientes. No obstante, se necesitan más estudios para determinar los programas de actividad física óptimos, así como para evaluar el beneficio a largo plazo del ejercicio en los pacientes con FM.

La terapia respiratoria (respiración lenta) disminu-ye el dolor y el malestar emocional sobre todo si se asocia a emociones positivas(7).



Diversos estudios señalan que la gimnasia energética es útil en el tratamiento de la FM(5): a) el Tai-Chi mejora el dolor, el sueño y la funcionalidad; b) el Yoga mejora el dolor, la fatiga, el estado de ánimo, la tendencia al catastrofismo, favorece la aceptación de la enferme-dad, aumenta los días de bienestar, reduce el estrés y la ansiedad; c) el Qigong es una antigua disciplina china que combina el uso de los movimientos físicos suaves, concentración mental, y respiración profunda. Parece ser útil como tratamiento coadyuvante.

Respecto a la acupuntura y el masaje, existen pocos estudios al respecto aunque pueden ser útiles como tratamiento complementario. La eficacia de la acupun-tura parece ser limitada y transitoria, así como los be-neficios de los masajes psicológicos(4).

Una dieta equilibrada disminuye la fatiga y mejora el bienestar general. Aunque no existe una dieta mágica, comer correctamente y evitar ciertos alimentos no sólo pueden promover el bienestar general, sino también dar a los pacientes un sentido de control sobre sus síntomas. Es conveniente evitar alimentos con alto contenido en grasas, azúcar refinado y harina blanca, alimentos fritos, conservantes, comida basura, sal en exceso, carne roja y bebidas alcohólicas. Algunos estudios con un numero pequeño de casos sugieren la posibilidad que una dieta vegetariana podría ser útil en los pacientes con FM(4).

No hay suficiente evidencia respecto al consumo de hierbas medicinales para recomendar la utilización de ninguna hierba como tratamiento de base de la fibromialgia(8). Se han propuesto como tratamiento coadyuvante algunas como la Hierba de San Juan/ Hi-périco por tener escaso efecto antidepresivo y la Uña de gato y la garra del diablo que poseen un limitado efecto antiinflamatorio. Estas hierbas interaccionan con gran cantidad de medicamentos pues se metabo-lizan por el citocromo P450 por lo que debería utilizar-se con mucha precaución. Respecto al Hipérico y sus interacciones medicamentosas la Agencia Española del Medicamento publicó una alerta en el año 2000.

El Mindfulnes y las técnicas psicológicas que po-tencian la atención plena(9) son beneficiosas en estas pacientes pues reduce la ansiedad, los síntomas de-presivos, la intensidad del dolor y mejora la calidad de vida según señalan distintos estudios, no obstante se requieren de ensayos clínicos de mayor entidad sobre este tratamiento no farmacológico..

La musicoterapia según apuntan distintos estudios disminuye notablemente los síntomas asociados a la fibromialgia, como el dolor, la depresión, la calidad del sueño y la ansiedad, por lo que mejora la calidad de vida de estos pacientes.

La aromaterapia podría ser útil como tratamiento coadyuvante, y así lo afirman algunos estudios que

afirman que el uso de esencias de lavanda, azahar y rosa mejoran los síntomas de esta enfermedad.

Las técnicas de visualización parecen mejorar la fun-cionalidad y el sentido de autoeficacia de los pacientes aunque no influye sobre el dolor.

Es importante potenciar las relaciones interpersonales positivas. Es fundamental que los pacientes con fibro-mialgia tengan buenas relaciones personales ya que a mayor apoyo social más alto es el umbral del dolor

El reconocimiento de la enfermedad por los profe-sionales sanitarios y evitar el catastrofismo tienen un papel terapéutico clave que mejora el sentimiento de injusticia que tienen estos pacientes y disminuir el grado de malestar. El catastrofismo tiene tres vertien-tes que hay que evaluar y analizar con las pacientes: la rumiación, la magnificación y la indefensión. Estos sentimientos provocan un aumento del malestar emo-cional y físico, y merma de la calidad de vida por lo que deben establecerse estrategias para minimizarlos(10).

La psicoterapia conductual y de aceptación son efi-caces en el tratamiento de la fibromialgia. La hipnosis en cambio pese a que puede mejorar el dolor no influ-ye en la calidad de vida.

La técnica de neurofeedback mediante dispositi-vos electrónicos enseña a los pacientes cómo regular conscientemente las funciones corporales. Esta tera-pia mejora el dolor, los síntomas psicológicos, y la ca-lidad de vida.

Conclusiones

El tratamiento no farmacológico constituye un pilar fundamental en el tratamiento de estas pacientes ya que no produce efectos adversos, disminuye costes y puede mantenerse de forma continuada. No obstante se requieren más estudios y de ma-yor calidad para evaluar la eficacia de estos trata-mientos y así poder prescribir con mayor evidencia estas terapias. El respeto por los pacientes con enfermedad de fibromialgia, la atención asistencial empática tomando partido (interés) por la persona y por su problema de salud; la escucha activa, y la narrativa de la enfermedad, son algunas de las claves para mejorar.

Bibliografía

1. Goldenberg, Don L. Initial treatment of fibromyalgia in adults. In: UpToDate, Schur, Peter H (Ed), UpToDate, Romain, Paul L, 2013.

2. SER: Sociedad Española de Reumatología. Madrid: ser.com; [12 de enero de 2014; acceso 1 de octubre de 2014]. Disponi-ble en: http://www.ser.es/actualidad/noticias.php?id=1805



3. Clauw DJ. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA. 2014;311(15):1547-55. doi:10.1001/jama.2014.3266

4. Tamara MR, Tara MT. An Update on Fibromyalgia Syndrome: The Multimodal Therapeutic Approach Disclosures Am J Lifes-tyle Med. 2009;3(3):226-37.

5. Saad M1, de Medeiros R. Complementary therapies for fibrom-yalgia syndrome -- a rational approach. Curr Pain Headache Rep. 2013;17(8):354. doi: 10.1007/s11916-013-0354-7.

6. Busch AJ, Barber KAR, Overend TJ, Peloso PMJ, Schachter CL. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst .Rev. 2007;(4):CD003786.

7. Zautra AJ, Fasman R, Davis MC, Craig AD. The effects of slow breathing on affective responses to pain stimuli: an

experimental study. Pain. 2010;149:12–8. doi:10.1016/j.pain.2009.10.001 [Epubn 15, 2010].

8. Ernst E. Herbal medicine in the treatment of rheumatic disea-ses. Rheum Dis Clin North Am. 2011;37:95–102. doi:10.1016/j.rdc.2010.11.004 [Epub Dec 3, 2010].

9. Parra-Delgado M, Latorre-Postigo JM. Effectiveness of Mind-fulness-Based Cognitive Therapy in the Treatment of Fibrom-yalgia: A Randomised Trial Cogn Ther Res 2013;37:1015-26. doi:10.1007/s10608-013-9538-z

10. García-Campayo J, Rodero B. La catastrofización ante el dolor en la fibromialgia. Disponible en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1772/59/1v00n1772a90021171pdf001.pdf (Ac-cedido el 26-01-2015)


Tratamiento no farmacológico de la demencia 13 / 2015 - Volumen VI

Tratamiento no farmacológico de la demenciaFolch Marín B1, Egea Ronda A1

1. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Alge-mesí. Departamento de Salud de La Ribera. .


Introducción.

La demencia es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva e irreversible relacionada directamente con la edad. El impacto físico, psicológico, social y económico que conlleva para las personas afectadas, los familiares y la sociedad es devastador. Actual-mente no existe tratamiento curativo ni preventivo, por lo que es necesario un abordaje integral que ayu-de a paliar sus efectos, que priorice la protección de las necesidades humanas de bienestar, movimiento, dignidad, interacción social y derechos fundamenta-les, teniendo en cuenta que la persona con demencia posee capacidad para aprender, pensar, experimen-tar sensaciones y sentirse amada y cuidada (1).

El envejecimiento de la población y el aumento de la expectativa de vida han provocado un crecimiento de la prevalencia de la demencia, que se estima entre el 5-7% de las personas mayores de 65 años y alcanza el 27,7% en mayores de 85 años. El diagnóstico de la demencia es esencialmente clínico y se caracteri-za por el desarrollo de déficits cognitivos múltiples progresivos que suponen un deterioro significativo de las actividades sociolaborales (2). Este deterioro se expresa a través de tres grupos de síntomas: a) sínto-mas cognitivos, como son la pérdida de la memoria, del lenguaje y de la destreza intelectual; b) síntomas conductuales y psicológicos (SCPD) que abarcan cambios de personalidad, alteraciones afectivas, alu-cinaciones o agitación, y c) síntomas funcionales que dificultan las actividades de la vida diaria (AVD). El diagnóstico precoz es fundamental para poder plani-ficar los cuidados con el paciente y la familia, dismi-nuir su angustia, proporcionar una mayor capacidad de decisión, minimizar los riesgos y la medicalización excesiva (3).

Tratamiento no farmacológico de la de-mencia.El tratamiento de las demencias es complejo puesto que presenta una clínica múltiple y variable según fac-tores biopsicosociales. Precisa estrategias flexibles, centradas en el paciente y el cuidador, que ofrezcan una atención integral, coordinada entre los diferentes niveles asistenciales y sociosanitarios y continua (1.4.5).

Tradicionalmente el tratamiento se ha centrado en me-jorar el funcionamiento cognitivo, pero con el tiempo se ha visto que es necesario incluir otros aspectos a la hora de evaluar la respuesta del tratamiento. La calidad de vida de pacientes y cuidadores, los SCPD, la capacidad funcional, el grado de dependencia y la utilización de re-cursos, son las nuevas dianas. Los tratamientos farma-cológicos ofrecen una utilidad y eficacia muy limitadas, a un coste económico y de efectos secundarios elevados. Así, en la búsqueda de estos objetivos, se han ido desa-rrollando en las últimas décadas las llamadas terapias no farmacológicas (TNF). En un principio, estaban dirigidas a pacientes, pero a partir de los años 80 se empieza a hablar de la carga del cuidador y a entenderse que es una pieza clave en el tratamiento, puesto que la calidad de vida de ambos está totalmente entrelazada (6).

Las TNF se definen como cualquier intervención no quí-mica, focalizada y replicable, sustentada sobre una base teórica, con capacidad de lograr algún beneficio relevan-te al paciente o al cuidador(1). Orientadas al enfermo, al cuidador, al profesional o al entorno, pueden ser aplica-das por personal no médico, pero, sin duda, requieren profesionales formados. No es objeto de este artículo describir las TNF (animamos al lector a explorar la biblio-grafía sobre el tema); aún así, existen algunas estrategias dentro del cuidado no farmacológico cotidiano fáciles de aplicar que pueden ser útiles: tener un contacto visual y un tono de voz adecuado, establecer rutinas de sueño, comida e higiene, mantener al paciente orientado tempo-ralmente, procurar un entorno seguro, bien iluminado, sin espejos ni estímulos excesivos, programar actividades de recreo placenteras y proporcionar la ayuda que nece-site evitando actitudes proteccionistas que contribuyen a un “exceso de discapacidad” (3,7).

La evidencia de la eficacia de las TNF es limitada de-bido a que la mayoría de estudios son de baja cali-dad(1,5,8). Es probable que, entre otras particularidades, la “inestabilidad” del “principio activo” de algunas TNF (cuando hablamos de intervenciones psicosociales y de interacciones humanas) conlleve una dificultad aña-dida para la replicabilidad y la medición de los resul-tados (6). La tabla 1 muestra los grados de recomen-dación encontrados de las TNF. Las intervenciones multicomponente basadas en apoyo y formación del cuidador son las que han demostrado una evidencia más sólida en cuanto a retraso de la institucionaliza-ción, mejora de calidad de vida, cognición, AVD, con-ducta y estado de ánimo, a un bajo coste y sin efectos secundarios (1,6).

Más allá del propio deterioro cognitivo, los síntomas con-ductuales son el verdadero reto para las familias. Los SCPD aumentan el riesgo de actividades peligrosas, ace-leran la progresión de la enfermedad, se asocian a una mayor utilización de servicios sanitarios, de sujeciones físicas y químicas y de institucionalización (4,9). Los antip-sicóticos se han utilizado ampliamente para el control de



Tabla 1. Grados de recomendación de las terapias no farmacológicas (6).

Grado de recomendación

Persona enferma Cuidador/a familiar Cuidador/a profesional

A Intervención multicompetente

B

Estimulación cognitivaEntrenamiento AVDMusicoterapiaI conductalEjercicio físicoMasaje y tacto

Educ. entrenamientoAsesoramiento y gestión de casos

Educación generalPrevención sujeciones

C

Ayudas externasReminiscenciaValidaciónApoyo psicoterapiaTerapia de luzTerapia con animalesArteterapiaTerapia recreativa

Apoyo al cuidador/aCuidados de respiro

muchos de estos síntomas, pero su uso se ha relaciona-do con un aumento de mortalidad. Todas las recomenda-ciones sitúan las TNF como tratamiento de elección para los SCPD y solo está justificado el tratamiento inicial con fármacos si existe un peligro inmediato para el paciente o terceros (5,7). El enfoque no farmacológico entiende los SCPD como respuesta a desencadenantes ambientales o a desajustes entre las expectativas y las demandas. Gitlin et al.(9) proponen un algoritmo en seis pasos para integrar efectivamente las TNF para el manejo de SPCD por los médicos de familia:

1. Prevenir los SPCD mediante el cribado sistemáti-co, que incluya apoyo al cuidador, con información y formación acerca de la enfermedad.

2. Describir los síntomas. Caracterizarlos y definir las circunstancias en las cuales suceden, conocer la seguridad y el nivel de estrés del cuidador, permiten determinar el abordaje específico para resolverlos.

3. Identificar posibles causas desencadenantes. Los pacientes con demencia son especialmente vulne-rables a cambios del entorno. Los SPCD pueden deberse a confluencia de factores potencialmente modificables (dolor, miedo, frío, ambiente protec-tor o estimulante en exceso…).

4. Diseñar un plan de tratamiento.5. Evaluar la eficacia de las estrategias no farmacoló-

gicas para resolver o mejorar los SPCD.6. Monitorizar el proceso de manera continua.

Conclusiones

Las medidas no farmacológicas son el primer escalón de tratamiento y deben mantenerse con independen-cia del uso de fármacos. Existe todo un campo de TNF prometedoras que requieren inversión de recursos, es-pecialmente humanos, para llevarlas a cabo y poder realizar investigación de calidad. Éstas deberían estar incluidas en las políticas de inversión de todo gobier-no, sin una visión economicista a corto plazo. Los fines

de la atención a la salud deben ser algo más que la curación de enfermedades y el alargamiento de la vida, por lo que se deben dirigir los esfuerzos de los profe-sionales sanitarios a implementar estas estrategias no farmacológicas que pueden mejorar la calidad de vida de miles de personas que sufren cada día (10).

Bibliografía

1. Olazarán J, Reisberg B, Clare L et al. Nonpharmacological Therapies in Alzheimer’s Disease: A Systematic Review of Efficacy. Dement Geriatr Cogn Disord 2010;30:161-78.

2. Del Canto M, Tapias E, García de Blas F. Demencia. AMF 2012;8:484-95.

3. Manual de actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Gobierno de Canarias, 2011. Consejería de Sani-dad. Servicio Canario de la Salud. Dirección General de Pro-gramas Asistenciales.

4. Olazarán-Rodríguez J, Agüera-Ortiz LF, Muñiz-Schwo-chert R. Síntomas psicológicos y conductuales de la de-mencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2012;55:598-608.

5. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la aten-ción integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07.

6. Muñiz R, Olazarán J. Mapa de terapias no farmacológicas para demencias tipo Alzheimer. Guía de iniciación técnica para profesionales. Madrid, 2009.

7. Dementia. Supporting people with dementia and their carers in health and social care. 2006 . NICE clinical guideline 42. Disponible en: guidance.nice.org.uk/cg42.

8. Dickson K, Lafortune L, Kavanagh J et al. Non-drug treatments for symptoms in dementia: an overview of systematic reviews of non-pharmacological interventions in the management of neuropsychiatric symptoms and challenging behaviours in pa-tients with dementia. Policy Innovation Reserch Unit, 2012.

9. Gitlin L, Kales H, Lyketsos C. Managing behavioral symptoms in dementia using nonpharmacologic approaches: An over-view. JAMA 2012;308:2020-9.

10. Los fines de la Medicina. El establecimiento de unas priori-dades nuevas. Hasting Center. Cuadernos de la Fundación Grifols i Lucas no 11. 2004.



Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia.Egea Ronda A1, Folch Marín B11. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud de Alge-mesí. Departamento de Salud de La Ribera. .


Y el final de toda nuestra exploraciónserá llegar donde comenzamos

y conocer el lugar por primera vez.T S Eliot

Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad a nivel del mundial. En nuestro país, según datos del informe anual del siste-ma nacional de salud 2011-2012 fue responsable del 30,5% de las defunciones, ocupando el primer lugar como causa de mortalidad, seguida de los tumores(1). Un estilo de vida saludable es el pilar fundamental tanto en la prevención de la aparición de ECV, como en el tratamiento de la misma una vez establecida. La hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la dislipemia son entidades directamente re-lacionadas con el desarrollo de ECV, y su tratamien-to debe tener como objetivo principal la reducción de este riesgo.

Tratamiento no farmacológico de la hiper-tensión arterial.La HTA es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de ECV.(2) La prevalencia de la HTA en la población adul-ta en nuestro país es de aproximadamente un 35 %, llegando al 40 % en edades medias y a más del 60 % en los mayores de 60 años, afectando en total a unos 10 millones de adultos. En el tratamiento de la HTA los cambios adecuados en el estilo de vida, si hablamos en términos de reducción de cifras, pueden ser equipa-rables al tratamiento con un fármaco. El inconveniente fundamental es el bajo nivel de adherencia a largo pla-zo, una cuestión que va a requerir una atención espe-cial. Las medidas recomendadas para el cambio en el estilo de vida con demostrada capacidad para reducir la tensión arterial y nivel de evidencia A son(2,-4):

- Recibir consejo profesional para disminuir el conteni-do de sodio en la dieta. Este consejo debe mantener-

se incluso en aquellos pacientes que siguen una dieta cardiosaludable y es especialmente importante en la población mayor de 45 años.

- Recibir consejo a través de intervenciones es-tructuradas sobre la práctica de ejercicio físi-co de intensidad aeróbica y/o anaeróbica adap-tado a sus características. El ejercicio debería incluir, al menos, tres sesiones semanales de 45-60 minutos.

- Los pacientes con HTA esencial, incluidos los que toman medicación antihipertensiva, deben recibir consejo de los profesionales para dismi-nuir el peso.

- Los hipertensos bebedores excesivos deben recibir consejo para reducir el consumo de alcohol. El objetivo es reducir, en al menos un 60%, la ingesta de alcohol.

- Los pacientes hipertensos fumadores deber re-cibir consejo de dejar de fumar y se les debe ofrecer ayuda, igual que al resto de fumadores.

- Se recomienda una dieta rica en fruta y ver-dura con alto contenido en potasio en todos los pacientes con HTA (dieta DASH, dieta medi-terránea). Los suplementos de potasio, tras una valoración individualizada, pueden recomen-darse a algunos pacientes.

La combinación de estas medidas no farmacológicas es más eficaz en el descenso de cifras tensiónales que cada una de ellas por separado. La atención de los pa-cientes hipertensos debe incluir intervenciones educati-vas y de promoción del autocuidado (tabla I).

Tratamiento no farmacológico de la dia-betes mellitus tipo 2.La DM2 es hoy una epidemia de alcance mundial. La creciente prevalencia de la obesidad y de los estilos de vida sedentarios son los principales responsables del impresionante crecimiento de la DM2 en nuestra so-ciedad, con el consiguiente aumento de morbilidad y mortalidad precoz que ello conlleva. El estudio di@bet(5) sitúa la prevalencia de DM2 en nuestro país alrededor del 14%. La DM2 aparece como resultado de una in-gesta excesiva de calorías en individuos susceptibles. En muchas personas con DM2 la combinación adecua-da de dieta y ejercicio constituye la única intervención necesaria para controlar eficazmente las anomalías me-tabólicas asociadas a la enfermedad. A continuación se enumeran las recomendaciones no farmacológicas según el grado de evidencia(6).

Nivel de evidencia A:

- Control del peso. Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con



asesoramiento dietético, reducción de la in-gesta de grasa (<30% de energía diaria), conte-nidos de hidratos de carbono entre 55-60% de la energía diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC ≥25 la dieta debe ser hipocalórica.

- En pacientes con DM2 se recomienda la reali-zación de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica, o pre-feriblemente una combinación de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en du-ración e intensidad, y preferiblemente supervi-sadas.

- Los pacientes diabéticos fumadores deben de-jar de fumar, se les debe aconsejar cesar este hábito y ofrecer ayuda.

Nivel de evidencia B:

- La cirugía bariátrica en diabéticos con obe-sidad mórbida puede recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y beneficios, preferencias del paciente, comor-bilidad y la disponibilidad técnica en el medio local.

- La recomendación de suplementos de ácidos grasos omega-3 en la población diabética en general.

- La contraindican del consumo moderado de alcohol (en todos los casos se recomienda li-mitar su ingesta a un máximo de 2-3 unidades/día en hombres y 1-2 unidades/día en mujeres).

Tratamiento no farmacológico de la disli-pemia Se citan de forma resumida las medidas recomendadas sobre modificaciones en el estilo de vida con demostra-da capacidad para reducir las cifras de colesterol y mo-dificar así el riesgo cardiovascular (RCV) según el nivel de evidencia.

Nivel de evidencia A:

- Se recomienda aconsejar el patrón dietético rico en frutas, verduras, cereales integrales, le-gumbres, pescado, aceite de oliva y frutos se-cos, tanto a la población en general como a los individuos que han tenido un evento coronario.(4) Deben realizarse esfuerzos dirigidos a pro-mover el consumo diario de fruta y verdura. La dieta mediterránea disminuye la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) y la mortali-dad coronaria en individuos que han tenido un IAM, mejora el perfil lipídico (aumenta el c-HDL disminuye el cociente CT/c-HDL y los TG), el perfil glucémico, y las cifras de tensión arterial en pacientes de alto RCV.(7)

La dieta mediterránea suplementada en aceite de oli-va virgen extra o frutos secos reduce la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con alto RCV(8).

- A nivel general, se recomienda la realización de ejercicio de intensidad aeróbica como an-dar, correr, nadar con una intensidad modera-da por lo menos 30 minutos 5 días a la sema-na o si se realiza con una intensidad alta por lo menos 20 minutos 3 días a la semana. En personas sanas, una mayor actividad física se asocia a menor mortalidad global y a una dis-minución de eventos coronarios. En el adulto obeso, la pérdida de 10 kg de peso se asocia a una disminución del colesterol total de 9,6 mg/dl y a reducciones de 3,6 mm Hg de presión arterial diastólica. El c-HDL incrementa 0,35 mg/dl por cada kg de peso perdido. Estos be-neficios son más marcados en población de RCV alto.

La combinación de diferentes intervenciones (dieta, ac-tividad física y técnicas conductuales) para conseguir disminuciones de peso es más eficaz que intervencio-nes aisladas en adultos obesos.

Nivel de evidencia C:

- respecto a la deshabituación del consumo de alcohol, contraindicar el consumo mode-rado de alcohol tiene un nivel de evidencia bajo. Se observa una asociación entre con-sumo de vino o de cerveza y disminución del RCV. El mayor efecto protector se produce con la ingesta de 25g/día de alcohol (2 uni-dades/día) en hombres y 10 gr/día en mujeres (1 unidad/día). En todos los casos se reco-mienda limitar su ingesta a un máximo de 2-3 unidades/día en hombres y 1-2 unidades/día en mujeres.

Nivel de evidencia D:

- Se recomienda la ingesta de pescado como fuente de ácidos omega-3 y grasas no satura-das como parte de la dieta mediterránea. No hay ensayos clínicos aleatorizados que eva-lúen la eficacia de los fitoesteroles y de la soja en la disminución de ECV.

Conclusiones.

No hay duda de la importancia que tiene la adopción y el mantenimiento de un estilo de vida saludable en términos de salud y bienestar, sus beneficios se ex-tienden mucho más allá de la prevención y tratamien-to de la ECV. Sin embargo, este hecho contrasta con los datos del último informe anual del Sistema Na-



Tabla I: Cambios en el estilo de vida y efectos sobre la tensión arterial

CAMBIO RECOMENDACIÓN REDUCCIÓN ESTIMADA DE LA PAS

Reducción del Peso Mantener IMC 20-25 kg/m2 Entre 0,5-2 mm Hg por kg de peso perdido

Restricción consumo de sal 2-6 g de sal/día (=cucharada de café) 2-6 mm Hg

Moderación Consumo de Alcohol <30 g/día en hombres y 20 g/día en mujeres 2-4 mm Hg

DietaDieta rica en frutas, verduras y productos lác-teos desnatados (reducción de la grasa total)

8-14 mm Hg

Ejercicio FísicoPráctica habitual (5 días/ semana ejercicio aeróbico)

4-9 mm Hg

Tabla II: Resumen de recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia

RECOMENDACIONES DIABETES HTA DISLIPEMIA como factor de RCV

DIETABaja en grasa (<30% de la ener-gía diaria); Hidratos de Carbono 55-60%; fibra 20-30 g/día (A)

Patrón dietético bajo en grasas, rico en fruta y verdura, cereales integrales, legumbres, pescado. Aceite de oliva+frutos secos (A)

Patrón dietético bajo en grasas, rico en fruta y verdura, cereales integrales, legumbres, pescado. Aceite de oliva+frutos secos (A)

EJERCICIO

Ejercicio físico aeróbico o anae-róbico (combinación de ambos), al menos 3 sesiones/semana 45-60 min (A)

Ejercicio aeróbico, 3-4 sesiones a la semana de entre 35-45 min/sesión (A)

Ejercicio aeróbico, 3-4 sesiones/semana de entre 35- 45 min/sesión (A)

SOBREPESO/OBE-SIDAD

Reducción de peso hasta IMC 20-25 kg/m2, perímetro abdomi-nal <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres. mejora gluce-mia, TA y perfil lipídico (A)

Reducción de peso hasta IMC 20-25 kg/m2, perímetro abdo-minal <102 cm en hombres y <88 cm en mujeres (A)

Si sobrepeso/obesidad dismi-nuir la ingesta calórica y aumen-tar la actividad física (B)

ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 (AGO-3)

No se recomiendan suplementos de AGO-3 en la población diabé-tica en general (B)

Se puede recomendar incluir alimentos ricos en AGO-3 como pescado azul 3 veces/semana (B)

Se recomienda ingesta de pes-cado como fuente de AGO-3 (D)

RESTRICCIÓN DE SAL

Igual que para población ge-neral

Restricción de sal 5-6 gr/día (A)Igual que para población ge-neral

TABAQUISMOAconsejar dejar de fumar y ofre-cer apoyo (A)

Aconsejar dejar de fumar y ofre-cer apoyo (A)

Aconsejar dejar de fumar y ofre-cer apoyo (A)

cional de Salud1 del que se puede extraer cifras tan llamativas como que a partir de los 25 años de edad más del 40% de la población se declara sedentaria, el 24% de los mayores de 15 años son fumadores y la obesidad se sitúa en torno al 17% en mayores de 18 años (además del sobrepeso, que supera el 36%); estos porcentajes se mantienen en línea ascendente año tras año, y además son mucho más elevados se-gún descendemos en la escala social (más pobreza, menor nivel de estudios). Esto nos lleva a plantear-nos las siguientes cuestiones: ¿Está un estilo de vida saludable al alcance de cualquiera? ¿En qué medida depende de la persona y en qué medida de su en-torno?9 ¿Hasta qué punto podemos incidir desde el centro de salud?.

Se debe reflexionar sobre el reparto de responsabi-lidades a la hora de tratar de invertir estas tenden-cias. Parece injusto trasladar la responsabilidad de

forma individual a la persona, así como tampoco pa-rece razonable que nos culpabilicemos en exceso los sanitarios que trabajamos en primera línea, y que en muchas ocasiones sentimos con impotencia la impo-sibilidad de modificar determinados patrones, debido a las condiciones de vida de nuestros pacientes. La importancia de la cuestión desborda nuestro ámbito, y afrontarla con posibilidades de éxito requiere de-sarrollar políticas y estrategias de Salud Pública de largo recorrido que, con una perspectiva comunita-ria e intersectorial, ataquen las diferentes vertientes del problema: educación, modificación de entornos, actuaciones frente a la pobreza y la exclusión, etc. De no ser así, lo único que vamos a conseguir desde nuestras consultas con gran esfuerzo y seguramente con un elevado coste en medicamentos es, en pala-bras de Marmot, “parchear al paciente para devolver-lo a un entorno hostil”10. Entorno que es responsable en gran medida del problema.



Bibliografia.

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Infor-me Anual del Sistema Nacional de Salud, 2012 Disponible en www.msssi.gob.es.

2. Baena CP, Olandoski M, Younge JO, Buitrago-Lopez A, Darweesh SK, Campos N et al. Effects of lifestyle-related interventions on blood pressure in low and middle-income countries: systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2014;32(5):961-73.

3. Rotaeche del Campo R, Aguirrezabala Jaca J, Balagué Gea L, Gorroñogoitia Iturbe A, Idarreta Mendiola I, Mariñelarena Mañeru E et al. Guía de Práctica Clínica sobre Hipertensión Arterial (actualización 2007). Osakidetza. GPC. Vitoria-Gas-teiz. 2008

4. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideli-ne on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25_PA). doi:10.1016/j.jacc.2013.11.003.

5. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pas-cual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

6. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Dia-betes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Eva-luación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA No 2006/08.

7. San Vicente Blanco R, Pérez Irazusta I, Ibarra Amarica J, Be-rraondo Zabalegui I, Uribe Oyarbide F, Urraca Garcia de Ma-dinabeitia J. et al. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular. Osakidetza. Vitoria-Gasteiz.

8. Ramón Estruch, Emilio Ros, Jordi Salas-Salvadó, Maria-Isa-bel Covas, Dolores Corella, Fernando Arós, et al. Primary Pre-vention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED). N Engl J Med. 2014;368:1279-90.

9. Ana V, Roux D. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003; 80: 569–89.

10. Marmot MG. The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. New York: Henry Holt; 2005.

Información Farmacoterapéutica 13 - san.gva.es · Subdirección General de Promoción de la Salud...

Documents

Transcript of Información Farmacoterapéutica 13 - san.gva.es · Subdirección General de Promoción de la Salud...